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第三節 正式服務之使用─居家服務
承上節，居家服務的照顧本質以及工作場域為「家」，其主要目的是讓老人留在社 區當中，協助他們維持原有的生活型態，提供基本但非全部之服務，以增進老人的生活 技巧和自主。而使用居家服務會涉及決定的過程，故本節將以服務使用因素、服務使用 成效以及何謂好的居家服務，進一步探討面對失智症的特殊性，未來居家服務的可能發 展，以作為後續擬定處遇及滿足其需求之支持性福利措施或方案之參考。
一、服務使用之決定因素 (一) 家庭成員的重要性
家庭選擇照顧服務的決定過程中，由於家庭成員立場、失能狀況、家庭需求、
經濟能力、教育程度、宗教背景、老人在家中地位及親子關係等因素不同，都可能 影響到失能老人與家人選擇不同的照顧服務(劉雅文，2005)。在有關服務使用的現 有文獻中，大多數的論著係在探討哪些因素會促使個人使用服務，而其中尤以安德 遜模式(Andersen Model)廣被使用。自安德遜模式提出後，學者對於服務使用的研究 大都將焦點放置在尋找決定因素上(determinants)，而較不重視「服務使用是基於個 人選擇的自由裁量抑或他人代做決定的非自由裁量」此一層面的探討(Wolinsky, 1994)。安德遜模式的立論係基於「個人有自主權決定去使用或不使用服務」的前提 上，然而，老人在做決定時，其自主性可能會受到他人影響，特別是家庭成員的介 入(引自呂寶靜，2007)。
安德遜模式最常被用在健康服務的使用上，其包含三個面向：(1)前傾因素：包 含人口學變項、社會結構變項與態度因素(如女性比男性較會使用服務等)；(2)使能 因素：包括個人因為自己、社區或社會資源而獲取服務之能力(如健康保險)；(3)需 求因素：反映出疾病的性質與嚴重度(如日常生活功能的表現)(Gill et al., 1998)。此模 式被廣泛運用於各類的研究中，而需求因素為三者當中最強的服務使用預測因子 (Coulton and Frost, 1982; Wolinsky and Johnson, 1991，引自 Gill et al., 1998)。
上述三類變項可謂是服務使用研究中眾所關注的焦點，亦是多項研究探討正式 健康照顧服務的參考架構。此模式的特點是能系統性的提供人們為何使用正式照顧 服務的分析路徑，但除了功能障礙者本身需求相關因素會影響服務的使用意願外，
主要照顧者本身亦是長期照護服務使用的關鍵，而這也是此模式對服務使用影響因 子研究中所忽略之處(Bass and Noeiker, 1987; Travis, 1995，引自陳正芬、吳淑瓊，
2005)，因此許多學者紛紛提出批評與修正建議。歸納來說，一般認為此模式忽略了
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對下列三個因素的考量：(1)家庭成員對老人使用服務的影響；(2)需求因素的多樣 性；及(3)服務認知的必要性。由於從老人自主性的研究中發現，家庭成員(特別是 配偶和子女)會參與老人的決策過程，Bass 等人(1992)及 Calsyn 和 Roades(1993)即提 出修正的模式，認為應將老人的認知功能障礙和身體功能障礙兩項因素放入模式 中，認知功能障礙較嚴重、身體功能障礙較嚴重者，使用較多的社會服務；另外，
家庭成員對老人提供的支持也會影響老人對正式服務的使用，而除了家庭支持資源 的可獲性會影響老人對正式服務的使用外，家庭成員對正式服務的態度及其對使用 正式服務有用性的信念等因素亦不容忽視(引自呂寶靜，2007)，爰此，近年來安德 遜模式因為考量了患者與家庭因素而被廣泛運用(Gill et al., 1998)。
由於家庭成員會參與老人的決策過程，因此國內學者呂寶靜認為家庭成員在整 個服務過程中的重要性應該被看見，因而主張將「家庭成員的需求」及「家庭成員 的態度和信念」納入考量。其在「老人使用日間照護服務的決定過程」之研究中，
發現家庭成員的參與情形有：(1)家人的喘息照顧需求而不是老人本身的需求，驅使 老人使用日間照顧服務；(2)家人因目睹老人在家無人照顧或在家無聊的情景，故比 老人較先產生使用日間照顧服務的需求感；(3)服務訊息的提供者：許多家人比老人 先知道日間照護服務的訊息，而將日間照護服務介紹給老人；及(4)家人的行為及態 度會影響老人服務的使用(呂寶靜，2007)。
(二) 居家服務使用之相關因素
由於安德遜模式並未探討時間或階段的過程，因此若從服務使用的流程來看，
有些障礙因素的存在會影響對服務的使用，如「缺乏知識、認知與動機」是使用服 務首先要克服的障礙。換句話說，即使老人或家庭成員覺知到有尋求外在正式服務 的需求，但因為不知道正式服務方案的存在，就不可能使用該項服務，因此服務認 知乃是服務使用的必要條件。Krout(1984)就指出，老人的服務認知是預測服務使用 的重要因素，而 Calsyn 和 Roades(1993)的研究也發現服務認知會顯著影響服務的使 用(引自呂寶靜，2007)。呂寶靜(2007)之研究亦發現，在服務使用上老人和家庭成員 可能會有心理障礙而成為服務使用的障礙，如老人可能擔心被遺棄、不認老不覺得 自己需要他人照顧，或覺得使用日間照顧服務就是養老的開始；家人會覺得使用正 式服務會使其陷於棄養父母、不孝之名等。
於此，研究者將正式服務的項目更特定化，試圖瞭解影響居家服務的使用因素 為何，因此在檢視相關的文獻(羅佩思，2004；徐思媺，2006；紀玫如等，2006； Roelands et al., 2008)後，將服務使用之相關因素歸納如下：
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1. 前傾因素：
陳正芬、吳淑瓊(2006)之研究發現，在控制其他變項後，顯著影 響居家式服務使用的前傾因素包括有照顧者年齡較高、與功能障礙者 的關係為配偶、認為照顧者責任並非家庭責任、功能障礙者的教育程 度為初中以上以及居住地為鄉村等。
2. 使能因素：
國內部分的研究顯示，居家服務之使用者多數都有家庭照顧者提 供照顧服務(羅佩思，2004；曾淑芬等，2004)，而家中可提供照顧的 成員愈少，使用服務的需求也會增加(林敬程，2000)。林玉琴(2006) 之研究亦發現有五分之一的人是因為親人無法提供照顧，可見失能者 生活照顧的需求滿足會造成家庭沉重的生活壓力，而照顧者擔負不起 全部之責任。
3. 需求因素：
Noelker(1987)的研究發現負荷會影響正式服務的使用，而其中又 以照顧者自身的負荷為最，原因在於正式服務所提供的項目(如居家 服務清潔或照顧服務)較能改善照顧者因照顧病患所欠缺的自我活動 時間，而人際間的負荷(如缺乏時間與親友聯絡等)則需要情緒方面的 支持(引自邱啟潤等，2005)。家庭照顧者在照顧過程中產生的負荷會 引發對居家支持性服務之需求，當主要照顧者的身體、情緒與經濟上 的負荷程度愈高時，其對居家服務的需求亦愈高(林敬程，2000；徐思 媺，2006；陳正芬、吳淑瓊，2006)。林玉琴(2006)之研究亦發現為分 擔照顧者壓力，大多數失能者會基於減輕照顧者負擔而使用服務。另 ADL、IADL、認知功能與疾病狀況會和居家服務的使用有關(紀玫如 等，2006；陳正芬、吳淑瓊，2006)，而 Thorslund(1991)與 KorbinLiu 等人(2000)之研究結果顯示 ADL 和 IADL 障礙或依賴項目較多者，其 使用服務的時數有增加之趨勢(引自徐思媺，2006)。
4. 對服務預期效用之看法：
紀玫如等人(2006)之研究發現，無論是自己決定或他人代為決 定，在控制重要因素後，對居家服務的預期效用為使用服務的顯著相 關因素，認為效用高者是個案願意使用居家服務的促進因子。
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5. 對服務員的接受度：
在家人代決的樣本中，傳統觀念顯著的影響家人決定是否使用外 來服務，顯見傳統家庭照顧倫理依然存在(紀玫如等，2006)。
從上述之研究，大致可將居家服務的使用因素歸納為：(1)家庭照顧者相關因素，
如照顧者年齡較高、為配偶、家中可提供照顧的成員少、身體、經濟及情緒負荷高 及認為照顧為己任等；及(2)被照顧者相關因素，如 ADL 及 IADL 障礙或依賴項目較 多，而對於服務預期效用之看法則納入在前述兩因素當中。
(三) 失智症患者使用居家服務之因素
由於失智症患者認知能力缺損，故家屬在服務使用的決定過程中，可能涉入較 多(代決)或可能有不同之影響因素，因此為進一步瞭解失智症患者使用居家服務之 因素，檢視國內外失智症服務的相關文獻後，發現國內針對失智症與家屬使用相關 服務之文獻多半是以失智症患者使用服務相關因素探討及照顧者需求之研究為 主，而國外的研究中，多數的研究都是在詢問照顧者對於特定服務的使用情形，如 居家服務或喘息服務(Gill et al., 1998)，故以下聚焦在失智症使用居家服務的影響因 素之探討。
1. 前傾因素：
陳秀玫(2004)針對失智症患者使用社區式服務之研究即發現，失 智症患者的性別、年齡、教育程度、家庭月收入、照顧者性別、年齡、
教育程度等為使用社區式或居家式長期照護服務的重要預測因子。
Gill 等人(1998)之研究亦發現，照顧者之教育程度、是否與失智症患者 同住等為使用居家服務之預測因子。而 Toseland 等人(2002)之研究更 指出，配偶照顧者亦為服務使用的影響因素。
2. 使能因素：
Toseland 等人(2002)則認為接觸服務的障礙、對其他未使用服務的 障礙等亦是使用服務的影響因素，而對於服務的認知愈少則較少使用 服務。而鄭秀容(2005)針對居家失智老人家屬照顧者需求的研究中則 發現，「失智症長期照顧機構的需求」以及「政府提供居家照顧服務」
均被列入最未被滿足的前五項需求當中，這透露出政府其實未能提供 足夠的長期照顧機構或居家服務等正式支持性服務，或是照顧者不知
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道有此服務以及不知道如何得到服務等。
3. 需求因素：
陳秀玫(2004)之研究發現，失智症患者之 ADL 功能障礙程度、疾
陳秀玫(2004)之研究發現，失智症患者之 ADL 功能障礙程度、疾