第二章 文獻探討與回顧
第三節 失眠的認知行為治療（CBT-I）
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的發生率（Iqbal et al., 2015）。
上述研究顯示助眠藥物對於改善睡眠具有顯著的成效，能在短時間內改善睡 眠的情形，但需要注意可能伴隨的副作用，包括容易有依賴或成癮的風險、中斷 使用時易產生反彈性的失眠，使睡眠問題更加惡化，對日間的功能也會有不利影 響，容易疲勞與嗜睡等等（Morin & Wooten, 1996），長期使用也與癌症的發生風 險有關，甚至在過量使用下容易增加致死率。此外，對老年人而言，跌倒或失去 平衡等副作用可能具有致命的風險，因此在使用助眠藥物時應從最低劑量開始使 用，也要密切監控所產生的副作用。
第三節 失眠的認知行為治療（CBT-I）
基於藥物的這些副作用，許多人開始尋找非藥物的替代療法，目前對於失眠 的心理治療主要以行為和認知的介入為主，針對失眠所設計的認知行為療法
（Cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I），旨在修正個體非適應性的睡 眠習慣並教育正確的睡眠衛生、減少生理與心理的激發、及改變對於睡眠的失功 能信念或態度。相關研究顯示 70% 至 80%的失眠患者在接受心理治療後顯著改 善失眠的情況（Morin, Hauri, et al., 1999）。部份心理治療與藥物相比的療效研究 也證實心理治療的優勢性，例如 Jacobs 等人（2004）將至少持續六個月具有入 睡開始困難的成年人隨機分派到 CBT-I 治療組、zolpidem 藥物治療組、合併治療 組（CBT-I+藥物治療）、以及安慰劑治療。睡眠日誌與客觀夜間紀錄的結果均顯 示，CBT-I 組比起其他三組為最有效的治療方式，有較多的失眠患者不再符合失 眠的診斷，77%的參與者在治療後的入睡需時少於 30 分鐘，69%的參與者的睡 眠效率高於 85%以上，且治療的成效在 12 個月後持續維持。此研究結果也顯示 合併治療組並未有利於單獨的認知行為治療組，而藥物治療只在藥物使用時產生 中等程度的改善，但中止藥物使用後，改善的效果即回到測量的基準值。另一個 類似的研究則使用符合失眠診斷的病人，其結果也發現 CBT-I 組在睡眠多頻道生
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理檢測儀的改善程度明顯優於 zopiclone 藥物組與安慰劑組，在夜間醒來時間平 均減少 52%、睡眠效率從治療前 81.4%增加為 90.1%、也有較高的慢波睡眠比例，
在六個月之後依舊顯示出較佳的睡眠效率，藥物組在則未顯示出明顯高於治療前 的改善效果（Sivertsen et al., 2006）。顯示心理介入式的治療在治療失眠上與藥物 療效相當，甚至更為有效，尤其助於維持長時間的療效（Irwin, Cole, & Nicassio, 2006; Morin, Bootzin, et al., 2006; Murtagh & Greenwood, 1995; Smith et al., 2002）。 不僅如此，比起藥物治療，失眠患者顯示出較偏好使用認知與行為的介 入來治療失眠，並自覺認知行為治療是較為有效且令人滿意（Morin, Hauri, et al., 1999）。 對於藥物治療可能涉及的各種負面影響，例如：成癮、耐受等問題的產 生，目前並未有研究指出心理治療有任何嚴重的副作用問題。因此， 認知行為 治療已被推薦為首選治療慢性失眠的方法。
根據 AASM （American Academy of Sleep Medicine）回顧過去失眠的行為 與心理治療之相關研究，並依照每篇研究中是否具有良好的隨機分派與錯誤率來 訂定等級，以提供可適用於臨床場域中的治療元素之參考，其結果已將 CBT-I 核心元素中的刺激控制法、睡眠限制法、放鬆訓練視為治療長期失眠的摽準性建 議（Standard recommmedation），能高度被接受使用於臨床環境中，且結合多樣 元素（刺激控制、睡眠限制、放鬆訓練、睡眠衛教、認知治療）的心理與行為介 入方式對治療原發性失眠與共病醫學或精神疾病、物質濫用疾患、其他睡眠疾患 等次發性失眠、及特殊的失眠族群，像是老年人與長期助眠藥物使用者也被視為 標準的治療建議（Morgenthaler et al, 2006）。可見，當治療中涵蓋心理與行為的 元素時，對不同種類的失眠均有其成效，因此以下將略述治療時常使用的元素與 其相關的療效研究。
一、刺激控制療法（Stimulus Control Therapy, SCT）
刺激控制療法由 Bootzin 於 1972 年基於古典制約理論所發展而成，認為睡 前心理與生理上的過度激發與睡眠和床舖或臥室環境所產生的制約反應有關，這 些激發往往干擾睡眠，使入睡變得更加困難，此情況特別與個體在床上從事閱
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讀、飲食等容易引起激發的非睡眠活動有關，導致床舖與睡覺間的連結被這些與 睡眠無關的活動所取代，不知不覺讓每晚的睡眠變成特定的壓力源。因此，刺激 控制法嘗試阻斷臥室環境刺激與激發反應間對於睡眠干擾的聯結，透過反制約的 過程，讓臥室環境重新被建立作為睡眠的線索。（Bootzin & Perlis, 1992; Smith &
Neubauer, 2003）。
刺激控制療法為最多實徵研究支持的 CBT-I 元素，幾個早期的臨床測試已證 實刺激控制療法對改善睡眠是一個有療效的單一治療法。Zwart 與 Lisman（1979）
將有入睡困難的大學生隨機分派到刺激控制組或是等候治療組以進行四週的治 療，結果顯示只有刺激控制組在治療後顯著的減少入睡的時間，而等候治療組則 未有任何改善。Riedel 等（1998）則使用有服用助眠藥物與無服用藥物的失眠者，
將其隨機分派到刺激控制組或控制組。治療後，刺激控制組比起控制組顯著減少 藥物的使用，且沒有伴隨增加睡眠、憂鬱、及焦慮的惡化情形，在總睡眠時間、
睡眠效率、睡眠品質上也獲得較大的改善，自陳日間有較少的嗜睡感。由此可知，
刺激控制除了改善睡眠干擾外，對於長期使用助眠藥物者能有助於減藥。
對於刺激控制療法應用於臨床情境（包括私人診所、醫院與社區醫療機構）
的相關研究指出，個別的刺激控制治療，能讓 80%的住院病患顯著減少入睡的時 間，86%的病患減少或終止助眠藥物的使用，治療效果在三個月與六個月持續維 持，顯示刺激控制療法即使被使用在變異性極高的臨床醫療情境中也有其療效
（Baillargeon, Demers, & Ladouceur, 1988）。一項大型的前瞻性研究則是調查德國 境內 550 個照護機構，共 2690 位長期使用藥物的失眠病患，其治療方式為五天 服用藥物，另二天則接受刺激控制法。三個星期後，63%的失眠患者每週服藥量 明顯減少，平均藥物劑量減少 28%，入睡時間也從 74 分鐘縮短為 27 分鐘，總睡 眠時數則從 5 小時增為 6.8 小時，有 93%的患者相當滿意此種治療。顯示對於藥 物依賴的患者，藥物搭配刺激控制法的治療方式有助於漸進式的減少患者藥物的 使用，且能減少其排斥感與增加滿意度（Hajak, Bandelow, Zulley, & Pittrow, 2002）。
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除此之外，相較於其他 CBT-I 元素的研究也指出刺激控制療法是個相當有效 的治療取向。Lacks 等人（1983）比較漸進式肌肉放鬆、刺激控制、矛盾意向法、
以及安慰劑組四種處理情境對不同嚴重程度的失眠改善情形，結果顯示三種治療 取向都優於安慰劑組，但是刺激控制療法的改善程度顯著高於其他兩個取向，不 論失眠程度如何，個體均表現出最短的入睡時間、夜間醒來次數、患者自評難以 入睡的程度，甚至顯著減少病患對睡眠的抱怨、增加早上的精神，這三種形式的 治療改善在 17 個月後的追蹤依然維持（Lacks, Bertelson, Gans, & Kunkel, 1983;
Espie, Lixdsay, Brooks, Hood, & Turvey, 1989）可見，刺激控制療法與其他 CBT-I 元素相比時，均顯示出較高且持續的改善程度。
二、睡眠限制療法（Sleep Restriction Therapy, SRT）
睡眠限制法是以系統化的方式，藉由限制個體花在床上的時間來增加實際的 睡眠時間，其原理認為過多的躺床時間在失眠的持續上扮演關鍵的因素。由於長 期失眠的患者常會花過多的時間躺在床上以渴望入眠，卻容易招致反效果使睡眠 變得片段，因此藉由限制躺床時間來創造出輕微的睡眠剝奪，以增進睡眠驅力的 累積，提供更快入睡與較為穩固睡眠之目的（Spielman, Saskin, & Thorpy, 1987）。
在臨床實務與相關的研究上，睡眠限制療法常搭配刺激控制療法或其他的介 入方式來實施，但一些單獨使用睡眠限制療法的療效研究已經證實睡眠限制療法 是有效的單一治療方式。Spielman 等（1987）利用睡眠限制療法來治療 35 個有 長期失眠的患者，結果顯示在八週的治療後，病患的總睡眠時間顯著的增加，並 伴隨睡眠效率、夜間醒來時間、睡眠延遲，以及對失眠的主觀評估上的改善。且 在治療後的 36 週，有 66%的患者其睡眠改善顯著維持。另外，Morin、Kowatch 及 O'Shanick（1990）報導一位罹患重鬱症且共病長期疼痛的嚴重失眠患者，以 評估睡眠限制療法對精神科住院病人的睡眠改善成效，結果顯示在一個月的治療 後顯著的增加總睡眠時數，從起初每晚的 2.5 小時增加到 6 小時。效果在 4 個月 後持續維持。顯示睡眠限制療法不只對於治療長期失眠的患者是有效的治療形 式，對於共病其他精神或身體情況的患者而言也能發揮其效用，且療效均可維持
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一段時間。另一研究也發現睡眠限制療法能有效增加睡眠時間與減少約一小時的 入睡所需時間（Hoelscher & Edinger, 1988），雖然要遵守睡眠限制的時程對某些 病患是困難的，但若病患能確切執行治療上的建議，均能從治療中使睡眠獲得顯 著的改善（Riedel & Lichstein, 2001）。
相較於其他的認知元素，將年老的失眠患者隨機分派到放鬆訓練、睡眠限制 法、及安慰劑的情境，結果指出睡眠限制與放鬆治療的效果顯著高於安慰劑組，
均能有減少入睡時間、夜間醒來次數與時間、增加總睡眠時數、睡眠效率、及睡 眠品質。一年後的追蹤也顯示效果持續維持，但兩者在維持改善的人數與型態上
均能有減少入睡時間、夜間醒來次數與時間、增加總睡眠時數、睡眠效率、及睡 眠品質。一年後的追蹤也顯示效果持續維持，但兩者在維持改善的人數與型態上