第二章 文獻探討與回顧
第四節 自助形式的認知行為治療
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的改變。甚至，效果可以維持長達 2 年之久，且似乎隨著時間的推移而略有增強
（Murtagh & Greenwood, 1995）。睡眠衛教與認知治療雖未有足夠的證據支持其 單一治療的成效，但對於促進良好的睡眠品質卻是必要的，且當與其他 CBT-I 元素合併使用時，往往能增加治療的成效。故本研究將以多取向的 CBTI 作為改 善睡眠情形的介入方式，並以睡眠衛教作為控制組降低安慰劑之影響。
六、CBT-I 之限制
然而，儘管有這些優勢，對失眠的心理治療仍然未有充分的利用，大多數的 失眠患者還是選擇以藥物作為治療失眠的方式，這與心理治療的幾個限制有關，
第一、對於大多數的失眠患者而言，心理治療常需要花費較多的時間與精力；第 二、成效是緩慢的，大多需要一段時間後失眠才會有明顯改善，這對心急的患者 而言可能是偏好選擇藥物的原因；第三，受過專業訓練的治療師短缺為另一個限 制，訓練費用可能是原因之一，其他尚包含取得不易的問題，病人容易受到交通 及地理上的限制，因心理治療所多位於市區，對於居住在較為偏遠地區的患者而 言，光是接受治療的往返就需花費許多時間，相當不方便（Bastien, Morin, Ouellet, Blais, & Bouchard, 2004; Strom, Pettersson, & Andersson, 2004）。
第四節 自助形式的認知行為治療
基於心理治療的限制，也為了解決失眠的高患病率與低心理治療使用率這兩 者之間的差距，近年來許多降低成本的替代性的心理治療形式已經被發展出來。
失眠的自助治療（self-help therapy for insomnia），已作為一種更具成本效益、更 容易取得，不用受到交通和地理因素影響，以替代當無法實施面對面心理治療時 的方式。自助治療定義為標準化的治療，患者可以自行在家裡接受心理治療 ， 通常課程內容涵蓋多項的教育、行為及認知的元素，像是刺激控制、睡眠限制、
認知治療、睡眠衛教、放鬆訓練（Morin & Wooten, 1996）。簡而言之，自助治療 被視為是 CBT-I 一種更為便利的形式。根據 Espie（2009）針對認知行為治療所
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提出的失眠階梯式照護模型（model of stepped care for insomnia），此模式被概念 為金字塔的形式，隨著階層的上升越增加介入的複雜性與成本，而取得性與便利 性則相對降低，藉此提供符合成本效益的失眠治療，並主張患者一開始應該先接 受低強度的治療，故在金字塔的最底端，代表最易取得、成本最低、及對患者而 言便利性最高的治療，例如：自我管理的 CBT-I，提供與睡眠相關的書籍與網路 資訊。而對此治療未改善的患者，則需要給予較高強度與個別化的治療，例如：
諮詢專業醫療人士，像是心理學家。但若在諮詢專業醫療人士後，睡眠情況依舊 未獲得臨床改善的患者，應考慮進一步轉介至睡眠專家，以提供最為個別化的治 療。因此，失眠的自助治療可作為低門檻的治療選項，以提供第一步驟的介入措 施，減少醫療上的成本支出。
一、自助治療的傳遞媒介與療效研究
基於提供治療課程的便利性原則，自助治療常使用多樣的課程傳遞方式，電 話可能是最為簡單的型式，有研究利用電話提供有關睡眠習慣和失眠行為的建 議，結果有超過 25%的來電者睡眠情形獲得改善（Verbeek, Declerck, Knuistingh &
Coenen, 2002）。另外，Bjorvatn、Fiske 及 Pallesen（2011）則利用書面的方式來 傳遞課程資料，將 155 位符合失眠診斷的患者隨機分派到書面形式的自助治療組 與睡眠衛教組，結果顯示書面自助治療組顯著改善睡眠相關的信念與助眠藥物的 使用劑量，將近五分之一的患者不再符合失眠的診斷標準，而睡眠衛教組卻出現 負面的改變，增加非適應性睡眠信念與藥物的攝取。其他傳遞教材的方式，包括 錄音帶、錄影帶、電視和廣播，以及網路，根據 Gould 與 Clum（1993）的建議，
結合不同型式的自助治療媒介，像是書面材料加上錄影帶，可能是最有效的方 式。因此這些媒介通常也會給予補充性的書面材料，另外，在大部份的研究中，
除了給予治療的教材外，也會定期給予使用者一些睡眠上的回饋和建議，以增強 治療的效果（Mimeault & Morin, 1999），依自助治療形式的差異可分為不同的回 饋方式，例如，給予電話的諮詢或者電子郵件的回覆。雖然不同的研究可能在治 療的內容上會有一些差異，但是自助治療包含有幾個核心元素，1、教育材料：
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認知行為治療的核心，像是有關失眠的資訊、良好的睡眠衛生習慣、以及行為技 巧；2、放鬆技術；3、關於睡眠信念和態度之調整（Morin, et al., 2005; van Straten, Cuijpers, Smit, Spermon, & Verbeek, 2009）。研究已指出單只是將每週關於失眠的 資訊，健康的睡眠練習，行為睡眠的計畫和認知策略等書面教材郵寄給學習者，
相較於未給予任何治療的控制組，顯著改善睡眠相關參數，平均減少 18 至 36 分鐘的入睡需時、37 至 66 分鐘的夜間醒來時間，增加 11%至 15%的睡眠效率、
以及主觀睡眠品質，改善可維持至少六個月（Bastien et al., 2004; Currie, Clark, Hodgins, & El-Guebaly, 2004; Jansson & Linton, 2005; Morin et al., 2005）。另外，
一些研究則使用影音的素材作為課程的媒介，像是將課程內容收錄成錄音帶、或 者拍攝成錄影帶，結果也顯示與書面教材有同等的效果，一樣也能有效的改善睡 眠的困擾（Morawetz, 1989; Riedel, Lichstein, & Dwyer, 1995; Rybarczyk, Lopez, Benson, Alsten, & Stepanski, 2002）。利用大眾媒體則是近期用來傳遞自助課程的 新方式，提供了相對容易就可以達到治療一大群人的優勢。 在荷蘭，由當地的 教育廣播公司所發展的六週的失眠自助治療課程，內容包含課程書籍與每次 25 分鐘的電視節目所組成。有趣的是，在此研究中除了治療組，就連等候治療的控 制組其睡眠也具有改善，但只有治療組在睡眠信念、憂鬱症狀，以及生活品質有 顯著改善（van Straten et al., 2009）。顯示自助治療能有效改善對於睡眠的因應，
且控制組的改善則說明在等待治療的期間參與者可能會自行監控本身的睡眠，隱 含自助治療中自己管理睡眠的概念。
早期與失眠相關的自助治療研究，多半只使用認知行為治療元素中的一兩項 策略，最常使用的為放鬆技巧與刺激控制，研究指出，比起沒有任何介入的控制 組，有給予刺激控制與放鬆訓練指導手冊、及錄音帶的實驗組能有效增進睡眠的 品質（Alperson & Biglan,1979; Morawetz, 1989），故從早期的自助治療研究中可 發現，自我管理睡眠的治療方式能有效改善睡眠，即使課程只包含放鬆訓練和刺 激控制這兩項元素，依然能顯著改善睡眠的情形。然而，失眠是相當複雜的情況，
非由單一因素所造成，其原因通常是許多不同的面向間彼此的相互影響與作用而
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產生，難以明確釐清所有因素，因此在治療時應採用多元取向，盡可能將影響因 素列入治療課程中，才能全面性達到治標之目的（Morin, Bootzin, et al., 2006）。
而過去失眠的心理治療研究也顯示，結合多樣元素的認知行為治療比起只使用單 一項元素，如放鬆訓練，顯示出較大的效果量（Harvey, 2002; de Niet et al., 2009）。 可見當使用多種認知與行為元素作為治療的策略時，往往能增加治療的成效，故 近幾年有關於自助治療的療效研究，其內容均以涵蓋多項認知行為治療的元素作 為課程編排的方式。
van Stratenm 與 Cuijpers（2009）針對失眠自助治療的整合分析結果顯示，
發現自我幫助的介入在睡眠效率、入睡需時、夜晚醒來的時間、以及睡眠品質上 都顯著有改善，另外在一些像是睡眠信念、焦慮與憂鬱症狀的心理評估，以及生 活品質上都有顯著改善，顯示自助治療不只在主觀的睡眠參數上有改善，對於心 理上的症狀也有其療效。另外效果量分析顯示，自我幫助的效果量Cohen’s d = 0.36，顯示出對失眠而言自助治療約可達到中等的成效，不過值得注意的是此分 析只納入10個研究，可能有潛在的出版偏誤，但單從效果量看來，自助治療顯然 有相當大的發展潛力，有待後續更多的研究。近期，Ho等人（2015）同樣針對 失眠的自助治療進行整合分析研究，並擴大所納入的隨機對照組研究，以減少出 版偏誤的影響，在分析20篇失眠自助治療的研究後，其結果亦一致顯示自助式的 治療相較於對照組顯著改善睡眠相關參數、信念、以及焦慮與憂鬱等症狀，在分 析入睡、夜晚醒來的時間、以及效率等日誌參數的效果量後發現，其Cohen’s d = 0.55至d = 0.80，具有中度至高度的效果量。此外，對於失眠且合併其他生理上的 醫學情況（例如，癌症、糖尿病、高血壓等），相關研究也顯示出自助治療能提 供有效的介入（Rybarczyk et al., 2002; Ritterband, et al, 2011; Savard, Villa, Simard, Ivers & Morin, 2011）。因此，回顧早期與近期的研究可以得知，自助治療的確能 有效改善睡眠相關參數與心理相關的評估，像是睡眠信念、憂鬱、焦慮症狀，或 是生活品質等方面，甚至對共病其他生理狀況的失眠患者也同樣有效。
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二、自助治療與傳統面對面心理治療之療效比較
在傳統的面對面認知行為治療裡，不論是個人還是團體的形式，治療師均扮 演舉足輕重的角色，引導團體的動力發展，而治療師的支持與立即的建議更被視 為是治療的關鍵。相較於此，自助治療卻因本身的限制，治療師難以給予立即上 的回饋，因此有研究試著探討是否回饋在自助形式的治療裡，類似於傳統的認知 行為治療都是影響成效的重要因子。相關研究指出，將原發性失眠的患者隨機分 派到每週給予書面課程資料並搭配 15 分鐘的電話諮詢組，其治療師可透過電話
在傳統的面對面認知行為治療裡，不論是個人還是團體的形式，治療師均扮 演舉足輕重的角色，引導團體的動力發展，而治療師的支持與立即的建議更被視 為是治療的關鍵。相較於此，自助治療卻因本身的限制，治療師難以給予立即上 的回饋，因此有研究試著探討是否回饋在自助形式的治療裡，類似於傳統的認知 行為治療都是影響成效的重要因子。相關研究指出，將原發性失眠的患者隨機分 派到每週給予書面課程資料並搭配 15 分鐘的電話諮詢組，其治療師可透過電話