第二章 文獻探討與回顧
第五節 線上學習形式的自助治療
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別治療組平均減少 18 分鐘的入睡需時、增加 10%的效率，而自助治療組的數據 則分別為 18 分鐘以及 7.5%，但在客觀的測量上，三組在治療前後未顯示出差異 存在。3 個月與 6 個月後的評估，兩治療組在主觀睡眠參數上的改善效果持續維 持，但個別治療組比起自助治療組維持改善的程度較大，個別治療組有 50%的參 與者匹茲堡睡眠品質指數（PSQI）小於六分，相對於自助治療組的 14%。然而 在睡眠行動腕錶的資料則顯示出兩組均出顯著減少夜間的活動量，也未有組間差 異。另一研究使用符合原發性失眠診斷的患者，以比較自助治療、個別治療以及 團體治療的改善程度。個別治療組，每週給予一次 50 分鐘的治療；團體治療組，
為四到六人一組，每週一次每次 90 分鐘；電話諮詢的自助治療組，每週給予 20 分鐘的電話諮詢，並評估在八週的治療後，三組睡眠困擾的改善情形。結果發現，
這三組的治療在睡眠參數上的改善沒有顯著差異，且療效可維持半年，不過個別 治療組在睡眠效率、入睡所需時間、以及總睡眠時數上有較佳的維持率（Bastien et al., 2004）。
總結自助治療與傳統心理治療的療效研究，可發現自助治療與個別和團體形 式的心理治療，都能有效的改善睡眠，且改善的程度相近，雖然療效的維持上，
傳統的心理治療略勝一籌，但作為以成本效益的替代性治療而言，自助治療仍具 有其優勢。
第五節 線上學習形式的自助治療
隨著近年網際網路的蓬勃發展，據聯合國國際電信聯盟的統計全球網路使用 的總人口數已超過 20 億，每三人就有一人是網路使用者（ITU, 2011），網路正 日益被用來做為提供各種行為和心理健康課程的資源（Barak, Hen, Boniel-Nissim,
& Shapira, 2008）。 此外，以網路作為介入方式更能增加患者獲得醫療保健的資 源，使越多的人能接受治療 。故利用網路的失眠自助治療已經被發展，此形式 有幾點特色：1、先給予參與者一組帳號跟密碼，以供上網學習之用。2、睡眠的
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E 日誌。參與者需利用線上系統或電子郵件來繳交睡眠日誌，並報告每日的睡眠 品質，以及與睡眠相關的行為。3、電腦程式每日發送自動化的個人訊息。當參 與者有良好表現，以及從事有助於睡眠的良好行為時給予鼓勵，同時，自動化訊 息也會按時提醒參與者日誌的繳交。4、參與者可透過線上系統或電子郵件來詢 問課程相關問題。5、治療師可隨時監控參與者的學習和繳交日誌的情形，以及 線上給予行為的建議（Suzuki et al., 2008）。
一般而言，網路形式的自助治療與透過書面材料的自助治療或面對面心理治 療一樣有效（van Straten & Cuijpers, 2009）。Lancee、van den Bout、van Straten 及 Spoormaker（2012），比較網路與書面形式的自助治療在睡眠改善上的差異，並 評估兩種方法在短期和長期的有效性。此研究將長期失眠的患者分為網路治療 組、書面治療組、及等候治療的控制組，兩組治療組均使用相同課程材料，其唯 一的差異只有課程材料是以網頁還是以書面的方式呈現，為能明確指出兩組的差 異單純只是因為不同的傳遞方式所導致，結果發現六週治療後，兩組治療組都比 起控制組顯著的提高約 22 到 26 分鐘的總睡眠時數、7%的睡眠效率，減少 13 分 鐘的入睡需時、及 22 至 25 分鐘的夜晚醒來時間，且治療效果在不同的傳遞媒介 間並未有顯著差異，兩組的改善可維持長達一年。顯示網路形式的自助治療與其 他形式的自助治療具有相等的療效，但是比起郵寄相關的書面與影音教材，或利 用電話給予回饋和諮詢而言，網路相對擁有成本更低、便利程度更高、更不受距 離限制程度的優勢，不只如此，網路的自助治療也使治療師在回饋上較為即時，
也更能立即監控使用者的遵從情形。另外，針對網路自助式與面對面形式在失眠 認知行為治療上的研究，也同樣顯示以網路為基礎的治療方式能有效改善失眠。
Blom 等人（2015）將 48 位符合失眠診斷的成人隨機分派至網路自助治療組與團 體治療組。在八週的治療後，兩組均在失眠嚴重度的改善上具有大的效果量（團 體治療組Cohen’s d = 2.1；網路自助治療組 Cohen’s d = 1.8），其中未再符合臨床 顯著失眠（ISI< 7 分）的比例上，團體治療組為 75%，網路自助治療組則為 63%。
而在睡眠效率、入睡需時、總睡眠時間、以及睡眠品質等日誌參數上，兩組皆在
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改善上具有小到大的效果量（團體治療組Cohen’s d = 0.5-1.8；網路自助治療組 Cohen’s d = 0.1-1.5），且不論是在失眠嚴重度或是日誌的改善上，均未有組別間 的顯著差異，在六個月的追蹤時，兩組仍持續維持改善並未有顯著差異。此結果 跟過去自助式治療與面對面治療形式的發現一致，雖然網路自助相對面對面形式 的治療在整體睡眠改善上的效果稍低，但就便利性與維持性的考量而言仍具有其 發展的效益。由於網路的種種優勢，已經有越來越多的自助治療的課程內容透過 網路來傳遞，使得網路形式的自助治療成為目前療效研究中常使用的方式之一
（Strom et al., 2004; Suzuki, 2008; Thorndike, Ritterband et al., 2008; Ritterband et al., 2009; Vincent & Lewycky, 2009; Hofman & Kumar, 2010; Vincent, Walsh, &
Lewycky, 2010; Espie et al., 2012; Lancee et al., 2012; Thorndike, Saylor et al., 2013;
Anderson, Goldsmith, & Gardiner, 2014; Holmqvist, Vincent & Walsh, 2014; Ho, Chung, Yeung, Ng & Cheng, 2014; van Straten et al., 2014; Blom et al., 2015; Kaldo et al., 2015。詳見表一）。
一、線上自助治療之療效
相關的網路自助治療的研究中可發現，比起控制組，使用網路型式的自助治 療能有效改善失眠的嚴重程度，增進心理的健康與生活品質等，且如同傳統面對 面的治療形式，線上自助治療形式亦具有跨文化的療效性，故以下將針對各國線 上自助治療的研究做一回顧。Suzuki 等人（2008）以希望改善睡眠品質的年輕 成人工作者為對象，課程中會要求參與者選擇自身感興趣且能增進睡眠品質的行 為，並填寫所希望會獲得的回饋。一旦參與者練習特定次數的選擇行為後，會給 予虛擬代幣來換取想要給自己的回饋，例如：打高爾夫球、購物、吃大餐等，藉 此增加對於課程的遵守度。在兩週課程結束後，治療組相對於未給予任何治療的 控制組能顯著提高睡眠品質與增加有助於睡眠的行為，顯示自助治療不只對失眠 患者有療效，針對想要改善睡眠品質的工作者也有實質上的幫助，而且短短兩個 星期即有明顯成效，效果在三周後依然維持。另外，Strom、Pettersson 及 Andersson,
（2004）將符合診斷的失眠患者分配到治療組或等候治療組，以評估線上自助治
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療的成效。並於課程中提供幻燈片顯示與錄音檔下載來幫助參與者放鬆。結果顯 示在五周的治療後，無論是接受線上課程的治療組或是等待治療的控制組，在治 療後均顯著改善睡眠的主觀參數，包括入睡所需時間、夜間醒來時間與次數、早 醒問題、睡眠效率，及減少躺床時間，且兩組間並沒有差異存在。但在藥物劑量 與非適應性的睡眠信念上，治療組比控制組顯著減少這兩個變項上的得分，而控 制組與治療組分別在課程後六個月與九個月的追蹤時，兩組的睡眠改善仍持續維 持。顯示即使被分配到等候治療的控制組，可能也會自行去尋求治療失眠的相關 資訊，以幫助改善自身的睡眠情形，且改善亦可維持一段時間。
雖然許多研究已證實自助治療能有效改善睡眠困擾，但卻容易有流失的問 題，有將近四分之一的參與者會在研究中途退出（van Straten & Cuijpers, 2009），
這與傳統面對面心理治療的22%的流失率相近（Wang，2007）。不僅如此，有進 近三分之一的參與者並未確切遵守課程的指示（van Straten & Cuijpers, 2009）。
因此，在介入課程內容中結合多樣的素材、影音的媒介、及互動式學習以增加使 用者對於課程的遵從性與動機，進而減少流失的比例，是目前以網路為基礎的自 助治療之發展趨勢。幾個重視互動與視聽素材的睡眠管理課程網站已經被建立，
像是Somnio（http://www.somnio.eu./）、SHUTi（Sleep Healthy Using The Internet）、 以及Sleepio（https://www.sleepio.com/）等，這些課程相當強調個人化設定與回 饋系統，學習者可依照自己的喜好設定屬於自己的介面，課程內容涵括大量的互 動媒材，像是圖像、插畫、影音、動畫，以及搭配小遊戲來幫助課程的學習，例 如：參與者可以透過改變課程中虛擬臥室內的環境變化，像是把窗簾拉下來阻擋 路燈、改變臥室空調，或是以牛奶代替酒杯等，來幫助居住於此臥室的人得到更 好的睡眠，也會針對使用者每週的睡眠日誌，給予量身訂製 的睡眠建議。
Thorndike等 （2008）利用22位符合失眠診斷且具有十年以上失眠歷史的成人，
參與SHUTi網路自助治療的課程，以評估治療前後睡眠的改善情形。結果發現在 六週的治療後，95%的參與者在睡眠效率與品質、及日間的警覺性、效能、情緒 等都獲得改善，提升整體的生活品質；90%認為課程的內容與從醫生中獲得的資
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訊相一致；81%認為治療能有效產生長期的改變，且有73%的參與者自評課程有 助於減少助眠藥物的使用量。課程結束後只有一人於治療中途退出。Anderson、
Goldsmith、及Gardiner（2014）同樣評估涵蓋影音互動的線上CBT-I治療對於失 眠改善的效果，在排除共病睡眠或精神相關疾患的參與者後，共計75位符合失眠 診斷的成人進入線上課程。結果發現，在六週的介入後睡眠效率與入睡需時有顯 著的改善，79%的參與者睡眠效率增加20%以上，65%的參與者睡眠效率已達到
Goldsmith、及Gardiner（2014）同樣評估涵蓋影音互動的線上CBT-I治療對於失 眠改善的效果，在排除共病睡眠或精神相關疾患的參與者後，共計75位符合失眠 診斷的成人進入線上課程。結果發現，在六週的介入後睡眠效率與入睡需時有顯 著的改善，79%的參與者睡眠效率增加20%以上，65%的參與者睡眠效率已達到