線上多媒體自助失眠管理課程之療效研究 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學心理學研究所碩士論文 National Chengchi University Graduate Institute of Psychology Master Thesis. 指導教授：楊建銘博士. 治政大 Advisor: Dr. Yang, Chien-Ming 立. ‧. ‧ 國. 學 y. Nat. er. io. sit. 線上多媒體自助失眠管理課程之療效研究 n. Efficacy Studyaof i v Self-Help l an Online Multimedia. n U engchi Program for Insomnia. Ch. 研究生：周佳蓉 Chou, Chia-Jung. 中華民國一百零四年十二月 December, 2015.

(2) 目次. 第一章前言............................................................................................... 1 第二章文獻探討與回顧 .......................................................................... 2 第一節失眠診斷與流行病學研究 .......................................................................... 2 第二節失眠治療之現況 .......................................................................................... 4 一、藥物治療之療效 ............................................................................................ 4. 政治大. 二、藥物治療之限制 ............................................................................................ 5. 立. 第三節失眠的認知行為治療（CBT-I） ............................................................... 7. ‧ 國. 學. 一、刺激控制療法（SCT） ................................................................................. 8 二、睡眠限制療法（SRT） ............................................................................... 10. ‧. 三、放鬆訓練（RT） ......................................................................................... 11. sit. y. Nat. 四、睡眠衛生教育（SHE）............................................................................... 13. io. er. 五、認知治療（CT） ......................................................................................... 14 六、CBT-I 之限制 ............................................................................................... 16. al. n. v i n C h ........................................................................ 16 第四節自助形式的認知行為治療 engchi U. 一、自助治療的傳遞媒介與療效研究 .............................................................. 17 二、自助治療與傳統面對面心理治療之療效比較 .......................................... 20. 第五節線上學習形式的自助治療 ........................................................................ 22 一、線上自助治療之療效 .................................................................................. 24 第六節研究目的與假設 ........................................................................................ 34. 第三章研究方法 .................................................................................... 35 第一節研究對象 .................................................................................................... 35 第二節研究工具 .................................................................................................... 36 一、睡眠日誌（Sleep diary） ............................................................................ 36 i.

(3) 二、匹茲堡睡眠品質指數（PSQI） ................................................................. 37 三、失眠嚴重度量表（ISI） ............................................................................. 38 四、睡眠失功能信念及態度量表（DBAS） ................................................... 38 五、醫院憂鬱與焦慮量表（HADS） ............................................................... 39 六、治療的預期與療效量表（CEQ） .............................................................. 39 七、線上自助睡眠管理課程 .............................................................................. 40 八、控制組睡眠衛教 .......................................................................................... 42 第三節研究程序 .................................................................................................... 43 第四節資料分析 .................................................................................................... 46. 政治大. 第四章研究結果 .................................................................................... 47. 立. 第一節參與者人口統計資料 ................................................................................ 47. ‧ 國. 學. 一、總參與者人口學資料 .................................................................................. 47 二、兩組參與者基本背景資料分析 .................................................................. 47. ‧. 第二節睡眠日誌 .................................................................................................... 50. Nat. sit. y. 一、日誌填寫狀況 .............................................................................................. 50. n. al. er. io. 二、日誌療效分析 .............................................................................................. 50. i n U. v. 第三節睡眠相關問卷 ............................................................................................ 54. Ch. engchi. 一、PSQI 睡眠品質 ............................................................................................ 54 二、ISI 失眠嚴重度 ............................................................................................ 58 三、DBAS 睡眠信念 .......................................................................................... 59 四、HADS 情緒狀態 .......................................................................................... 62 第四節失眠嚴重度緩解情形 ................................................................................ 63 第五節助眠藥物使用 ............................................................................................ 64 第六節課程滿意程度 ............................................................................................ 65 第七節流失狀況分析 ............................................................................................ 66. ii.

(4) 第五章討論............................................................................................. 72 參考文獻................................................................................................... 88 附錄附錄一、睡眠日誌 ................................................................................................ 101 附錄二、中文版睡眠品質量表 ............................................................................ 103 附錄三、失眠嚴重度量表 .................................................................................... 105 附錄四、睡眠失功能信念及態度量表 ................................................................ 106 附錄五、醫院憂鬱與焦慮量表 ............................................................................ 109. 政治大. 附錄六、治療效果評估 ........................................................................................ 113. 立. 附錄七、線上自助式課程之參與者使用回饋 .................................................... 114. ‧ 國. 學. 附錄八、線上自助式課程操作問題與流失狀況 ................................................ 115 附錄九、線上自助式課程修改建議 .................................................................... 116. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. iii. i n U. v.

(5) 表目次. 表一. 網路自助治療相關研究摘要.................................................................. 31. 表二. 參與者完成情況...................................................................................... 36. 表三. 線上自助睡眠管理課程內容描述.......................................................... 41. 表四. 參與者基本背景資料（類別變項）...................................................... 49. 表五. 參與者基本背景資料（連續變項）...................................................... 50. 表六. 睡眠日誌描述統計.................................................................................. 52. 表七. 睡眠日誌參數之變異數分析結果.......................................................... 52. 表八. 政治大睡眠日誌成對樣本 t 檢定與組內效果量（Cohen’s d） ...................... 53 立 PSQI 睡眠品質描述統計 ........................................................................ 55. 表十. PSQI 睡眠品質之變異數分析結果 ........................................................ 55. 表十一. PSQI 睡眠品質成對樣本 t 檢定與組內效果量（Cohen’s d） ............ 56. 表十二. ISI 失眠嚴重度成對樣本 t 檢定與組內效果量（Cohen’s d） ............ 57. 表十三. HADS 情緒狀態成對樣本 t 檢定與組內效果量（Cohen’s d） .......... 57. 表十四. ISI 失眠嚴重度描述統計 ........................................................................ 58. 表十五. ISI 失眠嚴重度之變異數分析結果 ........................................................ 58. 表十六. DBAS 睡眠信念描述統計 ...................................................................... 60. 表十七. DBAS 睡眠信念之變異數分析結果 ...................................................... 60. 表十八. DBAS 睡眠信念成對樣本 t 檢定與組內效果量（Cohen’s d） .......... 61. 表十九. HADS 情緒狀態描述統計 ...................................................................... 62. 表二十. HADS 情緒狀態之變異數分析結果 ...................................................... 62. 表二十一. 失眠嚴重度改善比例.............................................................................. 64. 表二十二. 參與者課程滿意度變異數分析結果...................................................... 66. 表二十三. 參與者流失率比例與原因...................................................................... 67. 表二十四. 治療組與其流失者之前測睡眠日誌比較結果...................................... 68. ‧. ‧ 國. 學. 表九. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. iv. i n U. v.

(6) 表二十五. 控制組與其流失者之前測睡眠日誌比較結果...................................... 69. 表二十六. 治療組與其流失者之前測問卷比較結果.............................................. 70. 表二十七. 控制組與其流失者之前測問卷比較結果.............................................. 71. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. v. i n U. v.

(7) 圖目次. 圖一. 線上自助式睡眠管理課程使用介面...................................................... 40. 圖二. 研究流程.................................................................................................. 45. 圖三. 睡眠日誌總睡眠時數變化趨勢.............................................................. 74. 圖四. PSQI 量表總分變化趨勢 ........................................................................ 75. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. vi. i n U. v.

(8) 謝誌當真正迎來終點的時刻，才發現原來這條路走了這麼久，這一路上稱不算崎嶇，但也未必事事平順，途中難免波折，突遇風雨，不過總有雨過天青的時候，現在回頭望猶如過眼雲煙，彷彿挫折不曾存在，敬一路走來始終堅持的自己，或許想過要放棄、想過要離去，天真的自信卻讓我勇往直前的邁進，憑著一股毅然決然的傻勁，感謝自己奮不顧身、無所畏懼的作著不知能不能實現的夢。格外幸運的是在這漫長的旅途中，有這麼一群人相信我、陪著我、在各方面. 政治大給予我許多協助，如果沒有你們，也許終究將只是一場白日夢罷了！感謝我的指立. ‧ 國. 學. 導教授楊建銘老師，謝謝您帶領我進入這個有趣的睡眠領域，讓我從對睡眠一知半解，到現在可以獨當一面的進入臨床的領域，在論文上也願意不辭辛勞的花費. ‧. 許多的耐心與時間在教導我，有您的協助才能讓我如此順利的完成研究所的學. sit. y. Nat. io. n. al. er. 業。感謝詩純學姊，願意相信毫無經驗的我，讓我有機會參與如此好玩的計劃，. i n U. v. 在這過程中受到你的幫忙實在是太多太多，不論是你臨床經驗的分享，或是在遇. Ch. engchi. 到困難時的支持上，如果沒有你的協助，實在很難想像會有完成的一天。感謝昭慧學姊，當我對於從事臨床工作感到迷茫時，是你充滿溫暖的關懷與正向的鼓勵讓我有信心繼續這條道路，你的支持讓我在面對個案時放下了擔心。感謝家碩學長，在長庚的日子裡在你幽默風趣的指導下，學到許多實用的臨床技巧，也謝謝你願意在結束後相信與支持我，讓我能有機會能持續接觸臨床的工作。感謝雅雯學姊與小撰，從我入學開始就受到你們的照顧，每當我在課業、論文、或是生活上有問題時，你們都不吝於地幫助我，協助我解決難題。謝謝一起努力的郁秀、 vii.

(9) 諳融、以及裕婷總是給我許多的鼓勵與支持，生活中若是沒有你們的調劑，想必會是多麼的苦悶。謝謝智盈，總在我需要的時候在我身旁，陪我度過許多個低潮。謝謝實驗室的大家，明潔、依凡、凱琪、哲虹、映妤、立瀛、小巴、彥霖學長、昌偉學姊、志寰學長，很開心這段研究所的時光有你們的相伴。也感謝怜均、譽心、孟鈴、正達、愉真、家佳、曉蘭、品竹、于熲、雪玲、藝寧、力綺、婉琳、尹薇、芙華、孝樺、舒涵、詩涵、雨瑾、書涵，這群一直跟我一起瘋狂、一起大笑、一起成長的朋友們，每次跟你們相處時總是充滿了歡笑，很慶幸生活中有你們的舒壓。. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 最重要的是感謝我的家人們，沒有你們就沒有今天的我，你們是我前進的動力與堅持下去的勇氣，謝謝外婆與媽媽，總是在旁給予默默的支持與鼓勵，讓我. ‧. 能毫不猶豫地繼續，不管這條路有多辛苦，我知道背後都還有你們無條件的愛。. y. Nat. al. er. io. sit. 謝謝姊姊與三舅，無論多晚或是下雨都願意來接送我，在生活上也受到你們許多. n. 的照顧。謝謝二舅與舅媽，提供一個棲身的住所，幸虧有你們這段時間的收留，. Ch. engchi. i n U. v. 才能讓我無後顧之憂地完成論文。謝謝麗琴阿姨、淑儒阿姨、心慧、慧旻、怡萱、欣穎，從小到大因為有你們的陪伴，讓我有了愉快的童年，很幸運平常有你們的談天與說笑，就算在遇到難過的事情時，也不覺得孤單。最後，謹將此篇論文送給在天上的阿舅，還記得你最後一次清醒的談話還在關心我論文的進度，如今終於可以大聲的告訴你：「阿舅，我畢業了！」多麼希望這一刻你也能參與，我想你正在當著快樂的天使吧！. 周佳蓉 2015.12.31 viii.

(10) 摘要根據研究調查統計，睡眠問題影響將近六百萬的台灣人口，導致工作產能下降，增加社會經濟與醫療上的負擔。然而，受限於心理治療取得的不易，故自助式的心理治療成為可能的替代性方法，其課程內容常以多樣的形式來傳遞，如郵寄書本、錄影帶、錄音帶，或是網路，其中又以網路相對其他傳遞方式來的成本更低且便利。然而目前卻未有中文版以網路為基礎的失眠自助課程，過往研究中也多以等候治療作為對照組，並未排除療效是否受參與者預期所影響。為此，本研究透過結合網路資源的方式，開發中文的線上自助式 CBT-I 課程，並以多媒體. 政治大機，同時增設睡眠衛教組排除安慰劑的效果。立. 素材結合繪本與遊戲的進行方式來提升課程的趣味性，以增加學習者的學習動. ‧ 國. 學. 本研究共招募 60 位自陳具有顯著失眠、每週至少三天、且已持續一個月以上的成人，並採用隨機分派的方式，將參與者分為線上自助失眠管理組（n=30）. ‧. 與線上睡眠衛教組（n=30），其中自助失眠管理組需進行為期六週 CBT-I 線上課. sit. y. Nat. 程，而睡眠衛教組則給予六個主題的衛教建議，所有參與者均需在治療前、後、. al. er. io. 一個月與三個月的追蹤時完成一週的睡眠日誌與睡眠相關問卷（匹茲堡睡眠品質. v. n. 量表、失眠嚴重度量表、睡眠失功能信念與態度量表、醫院焦慮與憂鬱量表），. Ch. engchi. i n U. 而治療組參與者另須於治療後的六個月完成最後一次的追蹤。由混合設計的變異數分析結果顯示，在主觀的睡眠品質評分、失眠嚴重度得分、以及睡眠信念分數上具有組別與時間的交互作用，治療組在後測相對控制組顯著增加睡眠品質（p <.001）、降低失眠嚴重度（p <.028）以及睡眠失功能信念（p <.001），並在半年後的追蹤仍呈現改善的趨勢。另外，當以失眠嚴重度的改變來評估參與者的失眠緩解狀況，結果發現在介入後，治療組比起控制組有顯著較高的失眠嚴重度的改善比例，治療組中有 81%的參與者失眠嚴重度具有不同程度的緩解，40%的參與者不再符合臨床顯著失眠的準則（失眠嚴重度得分≦7）。在六個月後的追蹤，其失眠嚴重度的緩解呈現持續的進展，有 67%的參與者不再. ix.

(11) 具有臨床顯著失眠。最後，在流失率的分析上，本研究的總流失率為 40%。整體而言，本研究顯示以網路為基礎的線上自助式 CBT-I 課程，具有跨文化的有效性，對於華人的失眠患者而言亦能有效改善其睡眠狀況，並有助於維持一段時間。關鍵字：失眠、認知行為治療、網路、自助. 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. x. i n U. v.

(12) Abstract Insomnia is a common problem with significant psychological, health, and economic consequence. It affects nearly six million Taiwanese. Although psychological and behavioral treatment strategies are proved to be effective, they are unavailable to many people due to limited well-trained professionals to conduct the treatments and financial concerns. Hence, different forms of self-help treatment have been developed in recent years, such as books, videos, tapes, or the internet-based treatment. These treatments were found to be effective in treating insomnia. Among. 政治大 are very few internet-based 立 self-help programs for insomnia in Chinese. Also,. these treatments, internet-based program is the most convenient one. However, there. ‧ 國. 學. previous studies did not have placebo control gourp but used waiting list as a control group. Based on the above limitations, this study aims to develop and test an. ‧. internet-based self-help CBT-I program in Chinese. In this program, we included. sit. y. Nat. multimedia elements, such as picture, games, and interactive system to enhance. n. al. er. io. motivation. The study also used sleep hygiene as control to rule out the placebo effect.. i n U. v. Sixty participants with self-report of insomnia associated with distress or. Ch. engchi. daytime impairment three or more nights per week for at least one months were randomly assigned to an online self-help CBT-I group (CBT-I, n=30) or a online sleep hygiene education systm (SH, n=30). The CBT-I group includes a six-week internet-based CBTI program, and the SH group was given six-week sleep hygiene education information. All participants must complete 1-week sleep diary and sleep-related questionnaire (including Pittsburgh Sleep Quality Index [PSQI], Insomnia Severity Index [ISI], Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep questionnaire [DBAS], Hospital Anxiety and Depression Scale [HADS]) at baseline, posttreatment and at 1, 3 months follow up. But the CBT-I group needed to complete. xi.

(13) the measures at 6 months. Repeated-measures analysis of variance found significant group by time interactions in sleep quality rating, ISI total score, and DBAS scores at posttreatment. Comparing with the SH group, the CBT-I group had significantly higher sleep quality rating (p <.001) and lower ISI score (p <.028 ) and DBAS scores (p <.001). The outcomes maintained at the 6-month follow. After 6-week of treatment, the CBT-I group, compared to the SH group, had significantly higher proportion of participants remitted. Eighty one percent of participants in CBT-I group were in remission at. 政治大 6-month follow-up, 88% of CBT-I participants were in remission and 67% did not 立 posttreatment and 40% no longer met the clinical insomnia criterion (ISI≦7). At. meet the clinical insomnia criterion. At last, the attrition rate in our study was about. ‧ 國. 學. 40%. In conclusion, the study showed that internet-based self-help CBT-I was. ‧. effective for treating insomnia in the Chinese population; the sleep improvements in. sit. y. Nat. participants who received self-help CBT-I were maintained at 6-month posttreatment.. io. n. al. er. Keywords: insomnia, Cognitive behavioral therapy, Internet, Self-help.. Ch. engchi. xii. i n U. v.

(14) 第一章前言隨著經濟成長，生活與工作壓力日與劇增，工業社會裡失眠情形相當普遍，失眠帶來的認知功能、情緒等問題，則深深影響著成年人的每日生活與相關的工作表現，導致病假比例提高、生產力下降，使得社會財政與醫療支出的加重（Godet-Cayré et al., 2006）。國外的研究發現約有三至四成的人，自陳至少出現入睡困難、睡眠中斷等失眠症狀之一種，而符合診斷者約占總人口數的6% （Ohayon, 2002; Morin, LeBlanc, Daley, Gregoire, & Merette, 2006），失眠在台灣也有相當高的比例，約每四人就有一人有失眠症狀的困擾（Kao, Huang, Wang, & Tsai, 2008）。. 立. 政治大. 雖然失眠問題如此嚴重，卻只有極少數的患者尋求治療，且治療多以藥物為. ‧ 國. 學. 主（Thorndike et al., 2008）。過去研究發現藥物在治療短期的失眠上成效極佳，但長期使用卻容易有成癮與耐受性等副作用（Morin & Wooten, 1996）。由於藥物. ‧. 的不利影響，以認知與行為介入的心理治療已替代藥物成為治療長期失眠的首要. Nat. sit. y. 方法之一，研究也顯示有將近八成的患者在治療後有顯著的改善，但由於需要花. n. al. er. io. 費較多的時間與努力、取得受限，以及專業治療者短缺等問題，使得心理治療並. i n U. v. 未普及（Morin, Beaulieu-Bonneau, Leblanc, & Savard, 2005）。. Ch. engchi. 失眠的自助心理治療正是以改善此問題為基礎而發展，提倡更具成本效益與便利性的替代性治療，相關研究已顯示自助治療能顯著改善失眠情形，且療效可維持一段時間。另外，與傳統面對面型式的心理治療相比，兩者具有相似的成效，均能有效改善睡眠問題。近年，網路的普及使線上形式的自助治療成為新的趨勢，相較於過去將課程材料郵寄的方式，則提供更為便利與即時的途徑，多樣的影音材料更能有效的減少使用者的流失率（van Straten & Cuijpers, 2009）。然而，相較於國外線上自助治療的蓬勃發展，在台灣雖然有相當高的失眠人口比率，卻未有中文形式的線上自助治療課程，以適用於台灣的失眠患者，使得心理治療的選擇與資源明顯不足。且根據調查台灣目前網路普及率約為70.58%. 1.

(15) （台灣網路資訊中心，2011），總上網人口高達1700萬人，提供了發展線上課程的良好基礎，高失眠人口與網路使用率顯示線上失眠的自助課程有其發展的潛力。加上國外的自助治療相關研究已驗證有其療效，且當結合多媒體影音素材時能減少參與者中途退出的比例，更能有效提高參與者對於課程的遵守度與學習動機（Thorndike et al., 2008; Ritterband et al., 2009），然過去研究多以等候治療的方式作為對照組，未排除參與者預期的偏誤，故本研究將以失眠的成年人為主要研究對象，並以睡眠衛教作為對照治療組的方式，排除安慰劑的效果，也希望以多媒體素材為課程的主軸，搭配遊戲介面與繪本作為課程的呈現方式，將學習與遊. 政治大. 戲作一結合，藉此增加互動性與課程的有趣性，提升參與者對課程的遵守度與學習的動機。. 立. ‧ 國. 學. 第二章文獻探討與回顧. ‧. 第一節失眠診斷與流行病學研究. y. Nat. sit. 失眠是一種相當普遍的健康問題，個體常會抱怨晚上有較差且不滿意的睡眠. n. al. er. io. 品質，對於日間的警覺性、認知功能、行為或情緒的功能上也出現某種障礙，包. i n U. v. 括白天容易疲勞、難以集中注意力、情緒較為不佳等等（Léger, Massuel, &. Ch. engchi. Metlaine, 2006）。此外，失眠也經常與其他的生理和精神疾患共同發生，像是憂鬱症、焦慮症、酒精濫用等等（Okuji et al., 2002），其中又以憂鬱症與焦慮症為兩個共病率最高的疾患。根據統計，失眠可能會提高罹患情感性疾患的風險，其患者罹患憂鬱症的風險為一般常人的10倍，罹患焦慮症的風險則為17倍（Taylor, Lichstein, Durrence, Reidel, & Bush, 2005），或者作為情感性疾患的附屬症狀，約有六至七成的憂鬱症患者有失眠症狀的抱怨（Walsh, 2004; Ohayon, Caulet, & Lemoine, 1998）。除了影響個體的情緒外，睡眠困擾也容易導致工作相關的問題，例如：提高病假的比例、導致產能的降低、甚至增加工作意外的發生比例（Godet-Cayré et al., 2006; Léger, Massuel, & Metlaine, 2006），使得醫療服務的使 2.

(16) 用率相對提高，增加醫療的成本支出，讓社會承受相當大的經濟負擔。據美國統計，每年因失眠而導致的工作問題其財政支出高達63.2億美元（Kessler et al., 2011）。可見睡眠問題影響的層面相當廣泛，涵蓋情緒、職業、醫療、及社會財政等方面，對個體的日常生活與品質亦產生深遠的影響。根據精神疾病診斷準則手冊第四版（DSM-IV）中對於原發性失眠的診斷標準指出：失眠的主要抱怨為困難入睡、維持睡眠、或是睡眠無恢復性，至少持續一個月；且睡眠障礙（或伴隨的日間疲倦）已造成社會、職業、或其他重要功能的損害（American Psychiatric Association, 1994）。Ohayon（2002）根據診斷準. 政治大式回顧與失眠有關的盛行率研究，結果發現當使用不同的定義時，其數據有相當立. 則中所提及的失眠症狀、頻率、嚴重程度、或是對日間功能干擾等不同的定義方. 大的差異，若以失眠症狀的有無做為盛行率的指標，只要符合難以入睡、睡眠維. ‧ 國. 學. 持困難，或無恢復性睡眠中的任何一項情況，大約有30％至48％的成人人口自陳. ‧. 至少出現上述失眠症狀的一類；但若以一週內出現失眠症狀的頻率作為盛行率指. y. Nat. 標，大約有16%至21%的人口至少有三天出現失眠的情況；而以失眠症狀造成困. er. io. sit. 擾的程度作為盛行率的指標，大約有10%至28%的人認為失眠造成中等到嚴重的困擾；針對失眠症狀干擾日間功能的調查，則大約9%至15%的人認為睡眠問題. al. n. v i n 已影響到日間的功能；且約有8%至18%的人對睡眠的品質或時數感到不滿意， Ch engchi U. 然而真正符合失眠診斷標準的約只有大概6%的人口。可見許多成人雖然有睡眠相關的抱怨，但真正符合失眠診斷的人卻不到一成。另外，台灣的盛行率研究則顯示，超過25%的台灣成人有失眠方面的困擾，且14.6%自陳有入睡的困難、13.9% 有早醒問題，以及13.4%則難以維持睡眠，表示每四個台灣人就有一人有失眠的困擾，影響近六百萬的人口（Kao et al., 2008）。由上述研究可知，不論是在歐美抑或是在台灣，睡眠方困擾極其普遍，目前證據也顯示，失眠是一種經常復發的問題，嚴重度時常會隨著許多因素而改善或惡化，往往易發展成慢性的情況（Morin et al., 2011）。因此，從流行病學的相關研究得知，睡眠問題影響了相當大的人口，常使個 3.

(17) 體白天的日常功能、情緒、或職業層面受到干擾，進而增加社會上的負擔，甚至容易有復發或發展成慢性的情況。故基於經濟與社會成本上的考量，以及慢性失眠的高發生率，對於睡眠問題的早期介入格外顯得重要。. 第二節失眠治療之現況儘管失眠有很高的盛行率，且增加社會成本的花費，卻很少失眠患者主動尋求幫助，大約少於15％的長期失眠患者有接收任何形式的治療（Thorndike et al., 2008），而當中約只有5％的患者是特別針對睡眠問題來尋求醫療方面的協助. 政治大與接受治療間的不一致情形，Stinson、Tang 及 Harvey （2006）調查具有失眠立. （Morin, LeBlanc, et al., 2006; Vincent & Lewycky, 2009）。因此，基於失眠人口. ‧ 國. 學. 困擾的成人，以探討其未尋求治療的理由，以及延遲治療或治療失敗的原因，結果發現，有57%的人相信不佳的睡眠能自行解決，或相信自己有能力管理失眠；. ‧. 38%表示對失眠的治療方法認識不足；31%的人認為治療無效或缺乏吸引力；17%. sit. y. Nat. 表示會被冠上污名的標籤；11%則是一些其他的個人限制，如：自覺經濟上無法. al. er. io. 負擔、未有多餘的時間、治療未提供便利的時間等。由此可知，超過半數有睡眠. v. n. 困擾卻未尋求治療的成人，其最普遍的理由是認為睡眠的問題會自行消失，或者. Ch. engchi. i n U. 自身可以管理。顯示對於治療失眠而言，自我管理形式的失眠治療有潛在的發展契機，能提高患者對於治療的意願與動機。一、藥物治療之療效在尋求治療的失眠患者中，大多數所接受的治療並非是行為與心理方面的協助，而是以藥物治療的形式為主（Morin, Bootzin, et al., 2006; Morin et al., 2011），特別是針對失眠共病重鬱症的患者而言，藥物更為治療的首選，因為這類患者通常缺乏動機以完成行為介入的要求（Stepanski, 2005）。助眠藥物的研究指出，比起安慰劑組，使用藥物的組別顯著增加總睡眠時數、減少入睡需時與夜間醒來時間，降低夜間睡眠中斷的情形，提升整體睡眠品質與睡眠效率（Nowell et al., 1997;. 4.

(18) Buscemi et al., 2007）。另一個利用eszopiclone比較安慰劑的研究也發現，使用藥物的組別在一週內其失眠情形即獲得顯著的改善，40%參與者也自覺服用藥物後隔日的功能獲得提升，增加了主觀日間安適感，且在服用藥物的六個月期間，藥物組的平均入睡時間為30分鐘、夜間醒來時間為20分鐘，相較於控制組的60分鐘與45分鐘，顯示較為長期的藥物使用對睡眠與日間功能的依然具有療效（Krystal et al., 2003），對照患者主觀報告與利用睡眠多頻道檢測儀的評估，其睡眠改善的結果相一致（Morin, Colecchi, Stone, Sood, & Brink, 1999）。另外，Holbrook等人（2000）回顧苯二氮平類助眠藥物（ benzodiazepine, BZD，如： triazolam、. 政治大二氮平類助眠藥物對於治療短期、急性的失眠上相當有效，能夠在短時間內發揮立. flurazepam、temazepam、midazolam、estazolam）與安慰劑的相關研究發現，苯. 顯。顯示助眠藥物的確有利於睡眠問題的改善。. ‧. 二、藥物治療之限制. 學. ‧ 國. 藥效，平均增加61.8分鐘的睡眠時數，且入睡平均只需要4.2分鐘，其成效相當明. y. Nat. 雖然研究已證實助眠藥物有助於短時間內讓失眠情形獲得顯著的改善，然長. er. io. sit. 期使用往往會有一些副作用的產生。Krystal等（2003）將長期失眠患者分為助眠藥物使用組（使用eszopiclone）與安慰劑組，結果顯示助眠藥物組在睡眠相關的. al. n. v i n 參數上有顯著的改善，但伴隨有胃口不佳與頭痛的副作用。其它相關則指出，與 Ch engchi U. 控制組相比使用助眠藥物（ zolpidem 、 triazolam 、 temazepam 、 brotizolam 及 flurazepam ）的患者在日間產生顯著較高的困倦與嗜睡程度（ Leppik, Roth-Schecheter, Gray, Cohn, & Owens, 1997; Mamelak, Csima, Buck, & Price, 1989），而使用zolpidem與triazolam也顯示增加夜間夢魘的比例與情緒的煩躁（Roger, Attali, & Coquelin, 1993）。Glass等人（2005）針對老年人使用助眠藥物的整合分析研究則顯示，助眠藥物組（包含BZDs類與non-BDZ）比起安慰劑組，高於4.78倍會出現認知功能的受損、2.61倍會有心理動作（包涵暈眩、失去平衡、跌倒）的問題，而3.82倍自陳日間會感到疲勞，增加交通意外事故的比例，其他的副作用像是嗜睡、頭痛、噩夢、噁心或腸胃功能干擾，這些副作用中又以跌倒 5.

(19) 與失去平衡對老年人的生命威脅最為顯著，可能導致骨頭的斷裂或撞擊頭部。相關的研究也指出長期使用BZDs類藥物的失眠患者比起健康的控制組在語言學習、記憶、視覺動作與視覺概念的能力上有顯著的損害，但在停藥的六個月後，認知功能有明顯的恢復情形，且接近控制組的表現程度，顯示長期使用藥物可能會影響神經心理的功能，但這些功能上的缺陷在停藥後是可逆的（Tata, Rollings, Collins, Pickering, & Jacobson, 1994）。另外，比較停藥後與使用藥物前睡眠情況的研究則顯示，停藥後除了睡眠的改善可能會消失外，也容易產生使睡眠更加惡化的情形。一項調查 1507 位已使用助眠藥物（ zopiclone 、 triazolam 、或. 政治大睡需時、總睡眠時數、夜間醒來次數）與日間安適感參數（包含早晨的恢復感、立 flunitrazepam）一個月的失眠者，在藥物戒斷後兩周內的睡眠品質參數（包含入. 日間疲勞、焦慮)中的改變情形，結果顯示藥物戒斷組的整體惡化的比率顯著高. ‧ 國. 學. 於安慰劑組，有四分之一的失眠者抱怨每天至少出現一項睡眠品質或日間安適感. ‧. 參數不佳的情形（Hajak, Clarenbach, Fischer, Rodenbeck, & Bandelow, 1998）。對. y. Nat. 照利用睡眠多頻道生理檢測儀的測量，也顯示在停藥後睡眠受到顯著的干擾. er. io. sit. （Roehrs, Merlotti, Zorick, & Roth, 1992）。這些結果表明，停藥後的幾天內可能會使睡眠惡化，影響睡眠的持續性與效率，而有反彈性失眠的產生（Hedner,. al. n. v i n C h2000; Elie, Frenay, Yaeche, Emilien, Farr, & Salinas, Le Morvan, & Bourgouin, engchi U. 1990）。此外，藥物與死亡率相關的研究指出，比起控制組，失眠患者自陳在過去的一個月內服用處方安眠藥達30次以上，其死亡率為2.82至3.18，而當控制其他危險因素與併發症的風險後，每月使用藥物30次以上的患者死亡率雖降為1.22 至1.35，但與控制組相比仍具有顯著的差異，顯示過量的助眠藥物使用可能與死亡率的增加有關（Kripke et al., 1998）。近期，一篇針對BZDs類藥物長期使用的研究也已指出某些類型與癌症的風險有關，在回顧台灣過去12年來被診斷為癌症的 42,500 位個案的健保資料庫後發現，長期且每日使用 BZDs 類藥物中的 clonazepam特別與提高癌症的風險有關。然而，不論是哪種類型的BZDs類藥物，在跟非BZDs類的藥物相比時，均顯著增加腦癌、直腸癌、以及肺癌等特定癌症 6.

(20) 的發生率（Iqbal et al., 2015）。上述研究顯示助眠藥物對於改善睡眠具有顯著的成效，能在短時間內改善睡眠的情形，但需要注意可能伴隨的副作用，包括容易有依賴或成癮的風險、中斷使用時易產生反彈性的失眠，使睡眠問題更加惡化，對日間的功能也會有不利影響，容易疲勞與嗜睡等等（Morin & Wooten, 1996），長期使用也與癌症的發生風險有關，甚至在過量使用下容易增加致死率。此外，對老年人而言，跌倒或失去平衡等副作用可能具有致命的風險，因此在使用助眠藥物時應從最低劑量開始使用，也要密切監控所產生的副作用。. 政治大第三節失眠的認知行為治療（CBT-I）立. ‧ 國. 學. 基於藥物的這些副作用，許多人開始尋找非藥物的替代療法，目前對於失眠的心理治療主要以行為和認知的介入為主，針對失眠所設計的認知行為療法. ‧. （Cognitive behavioral therapy for insomnia, CBT-I），旨在修正個體非適應性的睡. sit. y. Nat. 眠習慣並教育正確的睡眠衛生、減少生理與心理的激發、及改變對於睡眠的失功. al. er. io. 能信念或態度。相關研究顯示 70% 至 80%的失眠患者在接受心理治療後顯著改. v. n. 善失眠的情況（Morin, Hauri, et al., 1999）。部份心理治療與藥物相比的療效研究. Ch. engchi. i n U. 也證實心理治療的優勢性，例如 Jacobs 等人（2004）將至少持續六個月具有入睡開始困難的成年人隨機分派到 CBT-I 治療組、zolpidem 藥物治療組、合併治療組（CBT-I+藥物治療）、以及安慰劑治療。睡眠日誌與客觀夜間紀錄的結果均顯示，CBT-I 組比起其他三組為最有效的治療方式，有較多的失眠患者不再符合失眠的診斷，77%的參與者在治療後的入睡需時少於 30 分鐘，69%的參與者的睡眠效率高於 85%以上，且治療的成效在 12 個月後持續維持。此研究結果也顯示合併治療組並未有利於單獨的認知行為治療組，而藥物治療只在藥物使用時產生中等程度的改善，但中止藥物使用後，改善的效果即回到測量的基準值。另一個類似的研究則使用符合失眠診斷的病人，其結果也發現 CBT-I 組在睡眠多頻道生. 7.

(21) 理檢測儀的改善程度明顯優於 zopiclone 藥物組與安慰劑組，在夜間醒來時間平均減少 52%、睡眠效率從治療前 81.4%增加為 90.1%、也有較高的慢波睡眠比例，在六個月之後依舊顯示出較佳的睡眠效率，藥物組在則未顯示出明顯高於治療前的改善效果（Sivertsen et al., 2006）。顯示心理介入式的治療在治療失眠上與藥物療效相當，甚至更為有效，尤其助於維持長時間的療效（Irwin, Cole, & Nicassio, 2006; Morin, Bootzin, et al., 2006; Murtagh & Greenwood, 1995; Smith et al., 2002）。不僅如此，比起藥物治療，失眠患者顯示出較偏好使用認知與行為的介入來治療失眠，並自覺認知行為治療是較為有效且令人滿意（Morin, Hauri, et al.,. 政治大生，目前並未有研究指出心理治療有任何嚴重的副作用問題。因此，認知行為立. 1999）。對於藥物治療可能涉及的各種負面影響，例如：成癮、耐受等問題的產. 治療已被推薦為首選治療慢性失眠的方法。. ‧ 國. 學. 根據 AASM （American Academy of Sleep Medicine）回顧過去失眠的行為. ‧. 與心理治療之相關研究，並依照每篇研究中是否具有良好的隨機分派與錯誤率來. y. Nat. 訂定等級，以提供可適用於臨床場域中的治療元素之參考，其結果已將 CBT-I. er. io. sit. 核心元素中的刺激控制法、睡眠限制法、放鬆訓練視為治療長期失眠的摽準性建議（Standard recommmedation），能高度被接受使用於臨床環境中，且結合多樣. al. n. v i n 元素（刺激控制、睡眠限制、放鬆訓練、睡眠衛教、認知治療）的心理與行為介 Ch engchi U 入方式對治療原發性失眠與共病醫學或精神疾病、物質濫用疾患、其他睡眠疾患等次發性失眠、及特殊的失眠族群，像是老年人與長期助眠藥物使用者也被視為標準的治療建議（Morgenthaler et al, 2006）。可見，當治療中涵蓋心理與行為的元素時，對不同種類的失眠均有其成效，因此以下將略述治療時常使用的元素與其相關的療效研究。一、刺激控制療法（Stimulus Control Therapy, SCT）刺激控制療法由 Bootzin 於 1972 年基於古典制約理論所發展而成，認為睡前心理與生理上的過度激發與睡眠和床舖或臥室環境所產生的制約反應有關，這些激發往往干擾睡眠，使入睡變得更加困難，此情況特別與個體在床上從事閱 8.

(22) 讀、飲食等容易引起激發的非睡眠活動有關，導致床舖與睡覺間的連結被這些與睡眠無關的活動所取代，不知不覺讓每晚的睡眠變成特定的壓力源。因此，刺激控制法嘗試阻斷臥室環境刺激與激發反應間對於睡眠干擾的聯結，透過反制約的過程，讓臥室環境重新被建立作為睡眠的線索。（Bootzin & Perlis, 1992; Smith & Neubauer, 2003）。刺激控制療法為最多實徵研究支持的 CBT-I 元素，幾個早期的臨床測試已證實刺激控制療法對改善睡眠是一個有療效的單一治療法。Zwart 與 Lisman（1979）將有入睡困難的大學生隨機分派到刺激控制組或是等候治療組以進行四週的治. 政治大未有任何改善。Riedel 等（1998）則使用有服用助眠藥物與無服用藥物的失眠者，立療，結果顯示只有刺激控制組在治療後顯著的減少入睡的時間，而等候治療組則. 將其隨機分派到刺激控制組或控制組。治療後，刺激控制組比起控制組顯著減少. ‧ 國. 學. 藥物的使用，且沒有伴隨增加睡眠、憂鬱、及焦慮的惡化情形，在總睡眠時間、. ‧. 睡眠效率、睡眠品質上也獲得較大的改善，自陳日間有較少的嗜睡感。由此可知，. y. Nat. 刺激控制除了改善睡眠干擾外，對於長期使用助眠藥物者能有助於減藥。. er. io. sit. 對於刺激控制療法應用於臨床情境（包括私人診所、醫院與社區醫療機構）的相關研究指出，個別的刺激控制治療，能讓 80%的住院病患顯著減少入睡的時. al. n. v i n 間，86%的病患減少或終止助眠藥物的使用，治療效果在三個月與六個月持續維 Ch engchi U. 持，顯示刺激控制療法即使被使用在變異性極高的臨床醫療情境中也有其療效（Baillargeon, Demers, & Ladouceur, 1988）。一項大型的前瞻性研究則是調查德國境內 550 個照護機構，共 2690 位長期使用藥物的失眠病患，其治療方式為五天服用藥物，另二天則接受刺激控制法。三個星期後，63%的失眠患者每週服藥量明顯減少，平均藥物劑量減少 28%，入睡時間也從 74 分鐘縮短為 27 分鐘，總睡眠時數則從 5 小時增為 6.8 小時，有 93%的患者相當滿意此種治療。顯示對於藥物依賴的患者，藥物搭配刺激控制法的治療方式有助於漸進式的減少患者藥物的使用，且能減少其排斥感與增加滿意度（Hajak, Bandelow, Zulley, & Pittrow, 2002）。 9.

(23) 除此之外，相較於其他 CBT-I 元素的研究也指出刺激控制療法是個相當有效的治療取向。Lacks 等人（1983）比較漸進式肌肉放鬆、刺激控制、矛盾意向法、以及安慰劑組四種處理情境對不同嚴重程度的失眠改善情形，結果顯示三種治療取向都優於安慰劑組，但是刺激控制療法的改善程度顯著高於其他兩個取向，不論失眠程度如何，個體均表現出最短的入睡時間、夜間醒來次數、患者自評難以入睡的程度，甚至顯著減少病患對睡眠的抱怨、增加早上的精神，這三種形式的治療改善在 17 個月後的追蹤依然維持（Lacks, Bertelson, Gans, & Kunkel, 1983; Espie, Lixdsay, Brooks, Hood, & Turvey, 1989）可見，刺激控制療法與其他 CBT-I. 政治大二、睡眠限制療法（Sleep Restriction Therapy, SRT）立元素相比時，均顯示出較高且持續的改善程度。. 睡眠限制法是以系統化的方式，藉由限制個體花在床上的時間來增加實際的. ‧ 國. 學. 睡眠時間，其原理認為過多的躺床時間在失眠的持續上扮演關鍵的因素。由於長. ‧. 期失眠的患者常會花過多的時間躺在床上以渴望入眠，卻容易招致反效果使睡眠. y. Nat. 變得片段，因此藉由限制躺床時間來創造出輕微的睡眠剝奪，以增進睡眠驅力的. er. io. sit. 累積，提供更快入睡與較為穩固睡眠之目的（Spielman, Saskin, & Thorpy, 1987）。在臨床實務與相關的研究上，睡眠限制療法常搭配刺激控制療法或其他的介. al. n. v i n 入方式來實施，但一些單獨使用睡眠限制療法的療效研究已經證實睡眠限制療法 Ch engchi U. 是有效的單一治療方式。Spielman 等（1987）利用睡眠限制療法來治療 35 個有長期失眠的患者，結果顯示在八週的治療後，病患的總睡眠時間顯著的增加，並伴隨睡眠效率、夜間醒來時間、睡眠延遲，以及對失眠的主觀評估上的改善。且在治療後的 36 週，有 66%的患者其睡眠改善顯著維持。另外，Morin、Kowatch 及 O'Shanick（1990）報導一位罹患重鬱症且共病長期疼痛的嚴重失眠患者，以評估睡眠限制療法對精神科住院病人的睡眠改善成效，結果顯示在一個月的治療後顯著的增加總睡眠時數，從起初每晚的 2.5 小時增加到 6 小時。效果在 4 個月後持續維持。顯示睡眠限制療法不只對於治療長期失眠的患者是有效的治療形式，對於共病其他精神或身體情況的患者而言也能發揮其效用，且療效均可維持 10.

(24) 一段時間。另一研究也發現睡眠限制療法能有效增加睡眠時間與減少約一小時的入睡所需時間（Hoelscher & Edinger, 1988），雖然要遵守睡眠限制的時程對某些病患是困難的，但若病患能確切執行治療上的建議，均能從治療中使睡眠獲得顯著的改善（Riedel & Lichstein, 2001）。相較於其他的認知元素，將年老的失眠患者隨機分派到放鬆訓練、睡眠限制法、及安慰劑的情境，結果指出睡眠限制與放鬆治療的效果顯著高於安慰劑組，均能有減少入睡時間、夜間醒來次數與時間、增加總睡眠時數、睡眠效率、及睡眠品質。一年後的追蹤也顯示效果持續維持，但兩者在維持改善的人數與型態上. 政治大改善上有較好的維持。放鬆訓練則在維持睡眠時數的增加上成效較佳。由此可立具有差異，睡眠限制組有較高比例的患者維持改善，且對夜間醒來次數與時間的. 知，雖然睡眠限制與放鬆訓練均對改善睡眠上具有顯著療效，但比較兩者的成效. ‧ 國. 學. 時，則顯示睡眠限制療效優於放鬆訓練，一年後的追蹤，放鬆訓練在成效的維持. ‧. 上也低於睡眠限制（ Friedman, Bliwise, Yesavage, & Salom, 1991; Riedel &. io. er. 三、放鬆訓練（Relaxation Training, RT）. sit. y. Nat. Lichstein, 2001）。. 放鬆訓練的觀點認為過度激發的心理與肌肉張力是睡眠干擾與維持長期失. al. n. v i n 眠的主因之一，失眠患者不論是在夜間或是日間都容易顯示出較高程度的激發， Ch engchi U 而使自己處於緊繃的狀態，故放鬆技術的原理在於減少個體心理與生理的過度激發，降低因情緒的緊張而產生的能量消耗，讓身心獲得放鬆以幫助入睡。放鬆取向涵蓋相當多的技術種類，常見的像是：腹式呼吸（diaphragm& breathing），利用腹部的方式來驅動呼吸，使呼吸變得較緩慢、較深沉（Borkovec & Fowles, 1973）。漸進式肌肉放鬆（progressive muscle relaxation），透過將注意力關注在身體上拉緊與放鬆肌肉的感覺，讓個體學會察覺自己的緊張狀態，達到能在壓力情境下讓自己控制肌肉以達放鬆之目的（Nicassio & Bootzin, 1974; Matsumoto & Smith, 2001）。想像式訓練（Imagery training），要求個體閉上雙眼，並跟著指導語的指示逐步的想像中性的刺激或物體，並將焦點集中在這些想像內容中的特 11.

(25) 徵、顏色、移動等，此方式在於透過冥想來轉移個體對緊張感覺的注意力（Morin & Azrin, 1987）。或是透過生理回饋（biofeedback），利用儀器來測量生理上與壓力相關的訊息，像是心跳、血壓、膚電反應等，讓個體可以透過這些反應來調整並控制自己的緊張程度。近期，利用音樂來達到放鬆的方式也已經被廣為發展，透過具有平靜且鎮靜的音樂來減緩睡前的焦慮，進而放鬆緊繃的肌肉，將注意力干擾睡眠的想法中轉移，達到和緩身心的效果（Harmat, Takacs, & Bodizs, 2008; de Niet, Tiemens, Lendemeijer, & Hutschemaekers, 2009）。幾個研究已經發現不論是何種放鬆技術對於治療失眠有獨立的效果，比起控. 政治大上獲得顯著較大的改善（Steinmark & Borkovec, 1974; Woolfolk & McNulty, 立. 制組或是安慰劑組在入睡所需的時間、夜間醒來次數、睡眠效率、及疲倦的評估. 1983），除此之外，放鬆訓練也有助於減少助眠藥物的使用量與相關的戒斷症狀，. ‧ 國. 學. 在治療後減少約 47%-80%的藥物劑量，也未出現嚴重的睡眠惡化情形（Lichstein. ‧. & Johnson, 1993; Lichstein et al., 1999）。結果支持放鬆治療的確能有效改善失眠. y. Nat. 情況，對於減少藥物而言更是具有臨床上的成效。相較於治療師的直接引導，以. er. io. sit. 錄音帶來帶領患者放鬆，其結果也顯示出對改善失眠有正向的效果，82%的失眠患者在入睡、維持睡眠、以及睡眠藥物的攝取量均有改善（Gustafson, 1992）。除. al. n. v i n 了長期失眠的患者外，放鬆訓練對於失眠共病其他醫學情況的患者也能顯著的改 Ch engchi U. 善其睡眠情形。Cannici、Malcolm 及 Peek（1983）利用漸進式肌肉放鬆訓練來治療癌症共病失眠的患者，結果顯示平均的入睡所需時間，從治療前 124 分鐘降低到 29 分鐘。而控制組則未有顯著的改善，三個月後效果持續維持，類似的研究則使用酒癮共病失眠的患者，也顯示放鬆治療的正面效果（Greeff & Conradie, 1998）。但與其他 CBT-I 的元素相比，放鬆治療的效果相較刺激控制法和睡眠限制法其成效較低（Turner & Ascher, 1979; Lacks et al., 1983; Friedman et al., 1991; Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Marsh, & Quillian, 2001a; Lichstein, Riedel, Wilson, Lester, & Aguillard, 2001）。. 12.

(26) 四、睡眠衛生教育（Sleep Hygiene Education, SHE）睡眠衛生教育主張一些行為習慣與環境因素，包括一般的健康行為準則，例如：運動、刺激性物質，像是酒精、尼古丁、咖啡因飲品的使用等；睡眠有關的行為習慣，例如：作息、睡前的活動、試圖入睡；以及環境因素，例如：臥室溫度、光線、噪音，均可能會對睡眠產生危害或助益，並藉由改變患者這些可能會干擾睡眠的環境、生活型態、及行為因素，來增進睡眠的品質（Petit, Azad, Byszewski, Saeazan, & Power, 2003; Yang, Lin, Hsu, & Cheng, 2010）。國際睡眠疾患分類手冊第二版（ICSD-2）也將睡眠衛生習慣不足（Inadequate Sleep Hygiene）. 政治大與心理激發、在床上從事與睡眠無關的活動、以及睡眠環境的舒適度不佳會干擾立視為是一個獨立的診斷，認為睡眠作息的不規律、刺激性物質的使用、睡前生理. 睡眠（American Sleep Disorders Association, 2005）。. ‧ 國. 學. 然而，針對睡眠衛生教育對失眠患者的療效研究卻有不一致的結果，Hauri. ‧. （1993）發現當給予 62 位失眠患者 90 分鐘單一次有關日常生活習慣與躺床時間. y. Nat. 等睡眠衛生教育的諮詢，大多的患者在後續追蹤自陳睡眠獲得改善。LeBourgeois. er. io. sit. 等人（2005）探討睡眠品質與睡眠衛生間的關聯，其參與者包括 776 位意大利青少年與 572 美國的青少年，結果發現在這兩個群體中，睡眠衛生和睡眠品質間具. al. n. v i n 有的中度至強度的線性關係，且當控制了睡眠衛生的影響後，文化只解釋睡眠品 Ch engchi U. 質中 0.8％的變異。細察睡眠衛生的項目時，顯示不規律的睡眠作息、噪音干擾、. 睡前的口渴與擔心對能有效預測整體睡眠品質（ Brown, Buboltz, & Soper, 2002），這些因素也與失眠的持續性有關（Ellis, Hampson, & Cropley, 2002）。可見睡眠衛教育對改善睡眠有正向的效果，且對睡眠品質與維持失眠上是重要的因素。Schoicket、Bertelson 及 Lacks（1988）則將有長期失眠的患者隨機分派到睡眠衛教、冥想、以及刺激控制療法三種治療情境，發現三種治療組均能有效減少患者在夜間醒來的時間，但睡眠衛教組顯示出對治療成效的滿意度較低，仍然對睡眠情況有較多的抱怨。另外，利用睡眠活動腕錶來測量睡眠衛教對睡眠改善的研究，顯示出單獨睡眠衛教在治療後未能顯著改善睡眠的情況（Guilleminault et 13.

(27) al., 1995）。近期，Reid 等（2010）則比較睡眠衛教合併其他方式對失眠的改善，將長期失眠的老年人分派到睡眠衛教合併有氧運動與單獨睡眠衛教這兩種治療方式，在 16 週的治療後，只有合併有氧運動組在入睡時間、睡眠持續性、睡眠效率、及日間的功能與精神上均有顯著改善，對於憂鬱的症狀與日間的嗜睡度有顯著的減少。顯示睡眠衛生雖能增進睡眠的品質，但以單獨的形式出現時其治療效果多半不佳，這可能與未有一致的同意要將何種建議納入睡眠衛教的準則中有關， Stepanski 與 Wyatt（2003）回顧睡眠衛教的相關文獻，並未發現有任兩個研究使. 政治大上的建議並非針對個人睡眠特性所量身訂製，像是因生理時鐘延遲而導致入睡困立用相同的準則，顯示不同研究中所使用的睡眠衛教建議相當分歧，另外這些行為. 難的患者，給予減少咖啡因攝取的建議並無法真正的解決其失眠的問題，因此對. ‧ 國. 學. 許多失眠患者而言，有時一些行為的方式難以貼切到自身的睡眠情況，上述因素. ‧. 可能是睡眠衛教無法有效昨為單一治療方法的原因。. y. Nat. 整體而言，睡眠衛教對改善睡眠確實有其重要性，尤其是特定睡眠衛生向度. er. io. sit. 可被視為原發性失眠產生的原因之一（Morgenthaler et al., 2006），雖然目前研究尚未提供充足證據證明睡眠衛教可作為有效的單一治療形式（Engle-Friedman,. al. n. v i n Bootzin, Hazlewood, & Tsao,1992; C hMorgenthaler et al.,U2006），但當睡眠衛教合併其 engchi 他形式的行為介入，像是刺激控制、睡眠限制、及放鬆取向等，已被證實能有效改善主觀的睡眠參數、增加睡眠的深度與連續性，對於早起時的情緒與藥物的使. 用量也有正向的效果（Hoch et al., 2001），且這些睡眠的改善可維持長達一年（Taylor, Schmidt-Nowara, Jessop, & Ahearn, 2010）。五、認知治療（Cognitive Therapy, CT）失眠患者往往在睡前表現出極大的擔憂，擔心自己無法入睡或睡眠品質不佳，並嘗試要控制自己的睡眠，甚至對失眠的後果抱持著災難性的預期（Harvey, 2000），這些對睡眠所產生的情感反應與負向預期，導致失眠越趨嚴重，而日益嚴重的失眠將進一步造成更多的擔憂，不知不覺便落入失眠的惡性循環中。認知 14.

(28) 療法的目的在於中止情緒擔憂與非適應性的認知思考對於睡眠干擾間的惡性循環，以減少患者在接近就寢時間的焦慮，並幫助病人挑戰這些信念的真實性，重新建構對睡眠的預期，進而改變失眠患者對於睡眠所產生的非適應性信念與態度。常見的非適應性想法包括：1、不切實際的睡眠期待；2、失眠的錯誤歸因； 3、失眠後果的擴大與災難性思考；以及4、嘗試對睡眠有過多的控制（Morin, Hauri, et al., 1999）。幾個認知治療的技術已經被發展來重建個體的非適應性認知，像是去災難化假設測試（decatastrophizing hypothesis testing）、再歸因訓練（reattribution training）（Morin, Hauri, et al., 1999; Reid et al., 2010; Smith & Neubauer, 2003）。. 政治大信念的改變程度（Edinger, Wohlgemuth, Radtke, Marsh, & Quillian, 2001b），且對立研究已經證實失眠患者對認知行為治療的反應與成效，取決於失功能態度與. 於入睡困難型患者的失眠情況，認知治療能有效改善入睡所需的情形（Ascher &. ‧ 國. 學. Turner, 1979; Shoham-Salomon & Rosenthal, 1987; Broomfield & Espie, 2003），除. ‧. 此之外，當與放鬆技術合併時，更有助於降低與睡眠相關的擔心與睡前的過度激. y. Nat. 發（Harvey & Payne, 2002）。然而，即使認知治療能有效的減少入睡所需時間，. er. io. sit. 對於難以入睡型的失眠患者有極佳的治療成效，但與刺激控制法或睡眠限制法相比時其療效較低，且效用可能被侷限於一小部分的患者，對於是否能類化到睡眠. al. n. v i n 維持或混合型的失眠者上值得存疑（Ladouceur & Gras-Louis, 1986; Morgenthaler Ch engchi U. et al., 2006）。因此，如同睡眠衛教，認知治療普遍被整合至其餘的 CBTI 元素，例如：刺激控制、睡眠限制、及放鬆訓練等來使用（Morgenthaler et al., 2006）。系統化回顧失眠的非藥物治療取向之相關研究顯示，刺激控制與睡眠限制對入睡與夜間醒來時間是最佳的臨床預測因子，具有大的效果量，治療後能顯著縮短入睡時間與夜間醒來時間至 30 分鐘內，而認知治療也對減少夜間的醒來時間有預測性。放鬆技術則有中等的效果量，有 79％的患者感到滿意且認為容易操作（Harvey & Payne, 2002）。當結合多樣元素的認知行為治療，也顯示出大的. 效果量，可見多樣的 CBT-I 元素的確能有效治療失眠（de Niet et al., 2009）。相關的研究也發現多元素的 CBT-I 對於長期失眠患者的睡眠可以產生有效且持久 15.

(29) 的改變。甚至，效果可以維持長達 2 年之久，且似乎隨著時間的推移而略有增強（Murtagh & Greenwood, 1995）。睡眠衛教與認知治療雖未有足夠的證據支持其單一治療的成效，但對於促進良好的睡眠品質卻是必要的，且當與其他 CBT-I 元素合併使用時，往往能增加治療的成效。故本研究將以多取向的 CBTI 作為改善睡眠情形的介入方式，並以睡眠衛教作為控制組降低安慰劑之影響。六、CBT-I 之限制然而，儘管有這些優勢，對失眠的心理治療仍然未有充分的利用，大多數的失眠患者還是選擇以藥物作為治療失眠的方式，這與心理治療的幾個限制有關，. 政治大二、成效是緩慢的，大多需要一段時間後失眠才會有明顯改善，這對心急的患者立第一、對於大多數的失眠患者而言，心理治療常需要花費較多的時間與精力；第. 而言可能是偏好選擇藥物的原因；第三，受過專業訓練的治療師短缺為另一個限. ‧ 國. 學. 制，訓練費用可能是原因之一，其他尚包含取得不易的問題，病人容易受到交通. ‧. 及地理上的限制，因心理治療所多位於市區，對於居住在較為偏遠地區的患者而. y. Nat. 言，光是接受治療的往返就需花費許多時間，相當不方便（Bastien, Morin, Ouellet,. n. al. er. io. sit. Blais, & Bouchard, 2004; Strom, Pettersson, & Andersson, 2004）。. Ch 第四節自助形式的認知行為治療 e. ngchi. i n U. v. 基於心理治療的限制，也為了解決失眠的高患病率與低心理治療使用率這兩者之間的差距，近年來許多降低成本的替代性的心理治療形式已經被發展出來。失眠的自助治療（self-help therapy for insomnia），已作為一種更具成本效益、更容易取得，不用受到交通和地理因素影響，以替代當無法實施面對面心理治療時的方式。自助治療定義為標準化的治療，患者可以自行在家裡接受心理治療，通常課程內容涵蓋多項的教育、行為及認知的元素，像是刺激控制、睡眠限制、認知治療、睡眠衛教、放鬆訓練（Morin & Wooten, 1996）。簡而言之，自助治療被視為是 CBT-I 一種更為便利的形式。根據 Espie（2009）針對認知行為治療所. 16.

(30) 提出的失眠階梯式照護模型（model of stepped care for insomnia），此模式被概念為金字塔的形式，隨著階層的上升越增加介入的複雜性與成本，而取得性與便利性則相對降低，藉此提供符合成本效益的失眠治療，並主張患者一開始應該先接受低強度的治療，故在金字塔的最底端，代表最易取得、成本最低、及對患者而言便利性最高的治療，例如：自我管理的 CBT-I，提供與睡眠相關的書籍與網路資訊。而對此治療未改善的患者，則需要給予較高強度與個別化的治療，例如：諮詢專業醫療人士，像是心理學家。但若在諮詢專業醫療人士後，睡眠情況依舊未獲得臨床改善的患者，應考慮進一步轉介至睡眠專家，以提供最為個別化的治. 政治大. 療。因此，失眠的自助治療可作為低門檻的治療選項，以提供第一步驟的介入措施，減少醫療上的成本支出。. 立. 一、自助治療的傳遞媒介與療效研究. ‧ 國. 學. 基於提供治療課程的便利性原則，自助治療常使用多樣的課程傳遞方式，電. ‧. 話可能是最為簡單的型式，有研究利用電話提供有關睡眠習慣和失眠行為的建. y. Nat. 議，結果有超過 25%的來電者睡眠情形獲得改善（Verbeek, Declerck, Knuistingh &. er. io. sit. Coenen, 2002）。另外，Bjorvatn、Fiske 及 Pallesen（2011）則利用書面的方式來傳遞課程資料，將 155 位符合失眠診斷的患者隨機分派到書面形式的自助治療組. al. n. v i n 與睡眠衛教組，結果顯示書面自助治療組顯著改善睡眠相關的信念與助眠藥物的 Ch engchi U 使用劑量，將近五分之一的患者不再符合失眠的診斷標準，而睡眠衛教組卻出現. 負面的改變，增加非適應性睡眠信念與藥物的攝取。其他傳遞教材的方式，包括錄音帶、錄影帶、電視和廣播，以及網路，根據 Gould 與 Clum（1993）的建議，結合不同型式的自助治療媒介，像是書面材料加上錄影帶，可能是最有效的方式。因此這些媒介通常也會給予補充性的書面材料，另外，在大部份的研究中，除了給予治療的教材外，也會定期給予使用者一些睡眠上的回饋和建議，以增強治療的效果（Mimeault & Morin, 1999），依自助治療形式的差異可分為不同的回饋方式，例如，給予電話的諮詢或者電子郵件的回覆。雖然不同的研究可能在治療的內容上會有一些差異，但是自助治療包含有幾個核心元素，1、教育材料： 17.

(31) 認知行為治療的核心，像是有關失眠的資訊、良好的睡眠衛生習慣、以及行為技巧；2、放鬆技術；3、關於睡眠信念和態度之調整（Morin, et al., 2005; van Straten, Cuijpers, Smit, Spermon, & Verbeek, 2009）。研究已指出單只是將每週關於失眠的資訊，健康的睡眠練習，行為睡眠的計畫和認知策略等書面教材郵寄給學習者，相較於未給予任何治療的控制組，顯著改善睡眠相關參數，平均減少 18 至 36 分鐘的入睡需時、37 至 66 分鐘的夜間醒來時間，增加 11%至 15%的睡眠效率、以及主觀睡眠品質，改善可維持至少六個月（Bastien et al., 2004; Currie, Clark, Hodgins, & El-Guebaly, 2004; Jansson & Linton, 2005; Morin et al., 2005）。另外，. 政治大者拍攝成錄影帶，結果也顯示與書面教材有同等的效果，一樣也能有效的改善睡立一些研究則使用影音的素材作為課程的媒介，像是將課程內容收錄成錄音帶、或. 眠的困擾（Morawetz, 1989; Riedel, Lichstein, & Dwyer, 1995; Rybarczyk, Lopez,. ‧ 國. 學. Benson, Alsten, & Stepanski, 2002）。利用大眾媒體則是近期用來傳遞自助課程的. ‧. 新方式，提供了相對容易就可以達到治療一大群人的優勢。在荷蘭，由當地的. y. Nat. 教育廣播公司所發展的六週的失眠自助治療課程，內容包含課程書籍與每次 25. er. io. sit. 分鐘的電視節目所組成。有趣的是，在此研究中除了治療組，就連等候治療的控制組其睡眠也具有改善，但只有治療組在睡眠信念、憂鬱症狀，以及生活品質有. al. n. v i n 顯著改善（van Straten et al., 2009） C h。顯示自助治療能有效改善對於睡眠的因應， engchi U 且控制組的改善則說明在等待治療的期間參與者可能會自行監控本身的睡眠，隱含自助治療中自己管理睡眠的概念。早期與失眠相關的自助治療研究，多半只使用認知行為治療元素中的一兩項策略，最常使用的為放鬆技巧與刺激控制，研究指出，比起沒有任何介入的控制組，有給予刺激控制與放鬆訓練指導手冊、及錄音帶的實驗組能有效增進睡眠的品質（Alperson & Biglan,1979; Morawetz, 1989），故從早期的自助治療研究中可發現，自我管理睡眠的治療方式能有效改善睡眠，即使課程只包含放鬆訓練和刺激控制這兩項元素，依然能顯著改善睡眠的情形。然而，失眠是相當複雜的情況，非由單一因素所造成，其原因通常是許多不同的面向間彼此的相互影響與作用而 18.

(32) 產生，難以明確釐清所有因素，因此在治療時應採用多元取向，盡可能將影響因素列入治療課程中，才能全面性達到治標之目的（Morin, Bootzin, et al., 2006）。而過去失眠的心理治療研究也顯示，結合多樣元素的認知行為治療比起只使用單一項元素，如放鬆訓練，顯示出較大的效果量（Harvey, 2002; de Niet et al., 2009）。可見當使用多種認知與行為元素作為治療的策略時，往往能增加治療的成效，故近幾年有關於自助治療的療效研究，其內容均以涵蓋多項認知行為治療的元素作為課程編排的方式。 van Stratenm 與 Cuijpers（2009）針對失眠自助治療的整合分析結果顯示，. 政治大都顯著有改善，另外在一些像是睡眠信念、焦慮與憂鬱症狀的心理評估，以及生立. 發現自我幫助的介入在睡眠效率、入睡需時、夜晚醒來的時間、以及睡眠品質上. 活品質上都有顯著改善，顯示自助治療不只在主觀的睡眠參數上有改善，對於心. ‧ 國. 學. 理上的症狀也有其療效。另外效果量分析顯示，自我幫助的效果量Cohen’s d =. ‧. 0.36，顯示出對失眠而言自助治療約可達到中等的成效，不過值得注意的是此分. y. Nat. 析只納入10個研究，可能有潛在的出版偏誤，但單從效果量看來，自助治療顯然. er. io. sit. 有相當大的發展潛力，有待後續更多的研究。近期，Ho等人（2015）同樣針對失眠的自助治療進行整合分析研究，並擴大所納入的隨機對照組研究，以減少出. al. n. v i n 版偏誤的影響，在分析20篇失眠自助治療的研究後，其結果亦一致顯示自助式的 Ch engchi U. 治療相較於對照組顯著改善睡眠相關參數、信念、以及焦慮與憂鬱等症狀，在分析入睡、夜晚醒來的時間、以及效率等日誌參數的效果量後發現，其Cohen’s d = 0.55至d = 0.80，具有中度至高度的效果量。此外，對於失眠且合併其他生理上的醫學情況（例如，癌症、糖尿病、高血壓等），相關研究也顯示出自助治療能提供有效的介入（Rybarczyk et al., 2002; Ritterband, et al, 2011; Savard, Villa, Simard, Ivers & Morin, 2011）。因此，回顧早期與近期的研究可以得知，自助治療的確能有效改善睡眠相關參數與心理相關的評估，像是睡眠信念、憂鬱、焦慮症狀，或是生活品質等方面，甚至對共病其他生理狀況的失眠患者也同樣有效。. 19.

(33) 二、自助治療與傳統面對面心理治療之療效比較在傳統的面對面認知行為治療裡，不論是個人還是團體的形式，治療師均扮演舉足輕重的角色，引導團體的動力發展，而治療師的支持與立即的建議更被視為是治療的關鍵。相較於此，自助治療卻因本身的限制，治療師難以給予立即上的回饋，因此有研究試著探討是否回饋在自助形式的治療裡，類似於傳統的認知行為治療都是影響成效的重要因子。相關研究指出，將原發性失眠的患者隨機分派到每週給予書面課程資料並搭配 15 分鐘的電話諮詢組，其治療師可透過電話給予個別專業指導，或是單純只給予書面課程資料，而未給予指導的書面資料. 政治大有顯著的改善，減少半夜醒來時間、早醒次數、助眠藥物的使用頻率，以及提高立. 組，以及等候治療的控制組，結果顯示兩組治療組在睡眠相關的參數均比控制組. 睡眠效率與總睡眠時數，另外在睡眠品質、睡眠相關信念、憂鬱與焦慮的症狀上，. ‧ 國. 學. 兩組治療組也呈現顯著的改善，且改善上沒有顯著的差異。然而，有給予電話諮. ‧. 詢的組別則在治療後對睡眠的改善程度較大，入睡所需時間減少了 24 分鐘、總. y. Nat. 醒來時間也減少了 83 分鐘、以及增加了 14%的睡眠效率，相對於單純給予書面. er. io. sit. 資料組，入睡需時與總醒來時間分別減少 18 分鐘與 61 分鐘，以及增加 10%的睡眠效率，但在三個月之後兩組治療組的改善程度相近（Mimeault & Morin,. al. n. v i n 1999）。Riedel 等（1995）則利用長期失眠的老年人研究對象，一半的參與者給 Ch engchi U. 予治療師的指導並給予書面搭配教育錄影帶，另一半只接受書面與教育錄影帶，也顯示出相似的結果，所有參與者在睡眠相關變項上都有改善，但給予指導則增加治療效果。此外，針對共病其他醫學情況，如過敏、疼痛、及憂鬱的長期失眠患者而言，即使只給予 CBTI 的相關資訊而未給予其睡眠回饋也能產生明顯的改善，只是相對於接受回饋的組別，自評睡眠的嚴重程度稍高（Jernelöv et al., 2012）。這些研究結果表明，對傳統的認知行為治療而言，治療師的帶領與回饋是不可或缺且重要的，但不同的是，在自助形式的治療裡其重要性相對降低，甚至非必要因素，不論是否給予專業的指導，都對治療失眠是一種有效的介入，給予建 20.

(34) 議則會增加治療效果。也許對於一些問題較為嚴重的個案而言，專業的指導是必須的，但研究結果顯示，多數的患者即使在沒有指導下都能有效的改善失眠情形，甚至是長期使用助眠藥物的使用者也有相當的改善，並幫助減少藥物的使用頻率（Belleville, Guay, Guay, & Morin, 2007）。雖然加入治療師的指導能增加改善的成效，但也可能增加患者對於治療師的依賴（Cheng & Dizon, 2012）。如同上述提及，自助治療的發展歷史主要是基於成本效益的觀點，如何減少金錢上的支出、時間上的花費，提供更為彈性和便利的方式，以幫助財政上受限制的個體、居住在遙遠地區的人們作為可代替傳統面對面心理治療的形式，進一. 政治大且不可或缺的因素，過去許多的研究皆已驗證，自助治療能顯著改善個體的睡眠立. 步增加個體對於失眠的治療動機。因此，除了低成本的考量外，療效是極其重要. 問題（Thorndike et al., 2008; Ritterband et al., 2009; Vincent & Lewycky, 2009; van. ‧ 國. 學. Straten & Cuijpers, 2009）。然而，若是作為替代傳統心理治療的形式，在治療成. ‧. 效上就需具有與傳統形式治療相比擬的成效。一些比較自助治療與傳統心理治療. y. Nat. 的相關研究已紛紛發表，Jansson 與 Linton（2005）探討自助治療與團體治療在. er. io. sit. 療效上的差異，將失眠患者分為自助治療組與團體治療組，實施為期六週的治療，自助治療組利用郵寄方式將每週教材寄給參與者；團體治療組則為六到十人. al. n. v i n 一組，每週進行兩小時的治療，並在治療結束後一年追蹤，結果發現團體治療組 Ch engchi U. 的成效明顯大於自助治療組，另一研究，則額外增加了控制組，但也顯示出類似的研究結果，團體治療組有較高的治療效果，且在四個月後，團體治療組的改善比率 54%，也顯著高於自助治療組的 35%（Rybarczyk et al., 2002）。此外，Currie 等人（2004）則使用 60 位曾有酒精濫用歷史但已復原的失眠參與者，並將其隨機分派至個別治療組、自助治療組、以及等候治療的控制組，其中個別治療組需接受每週一小時的治療；自助治療組，每週郵寄睡眠相關的手冊加上每次 20 分鐘的電話諮詢，所有參與者均需配戴睡眠活動腕錶與填寫睡眠日誌，睡眠日誌的結果顯示在七週的治療後，兩組治療組在與臨床診斷相關的睡眠參數、失眠嚴重度、以及憂鬱症狀上均比起等候治療組具有顯著的改善，且沒有組間的差異，個 21.