第三章 研究方法
第二節 研究工具
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參與前以電話會談的方式了解其報名來源與理由，作為排除參與者間熟識卻組別 不同之狀況。二、由課程系統控管註冊帳號，只能使用報名時特定帳號的參與者 才予以註冊，避免控制組參與者亦進入線上課程的狀況。
而在完成與否的判斷上，可分為兩種標準依據：一、在日誌部分。需每週至 少填寫 4 天日誌，且未有連續 3 天未填寫的狀況。二、在問卷部分。需填寫完每 一量表，且未有漏題之情形。參與者需同時符合兩種標準，才視為完成者。由目 前進入研究的 60 位參與者中，總計有 38 位（63.3%）完成六週介入課程，並在 扣除資料不完整的 2 位參與者後，34 位（56.7%）完成整個研究過程（含六週課 程與後續追蹤），其中治療組 16 人（53.3 %）、控制組 18 人（60 %），並以此作 為後續日誌與問卷之組別分析人數。完成情形詳見表二。
表二 參與者完成情況
治療組
（n = 30）
控制組
（n = 30）
總和
（n = 60）
資料不完整, n(%) 0 (0%) 2 (13.3%) 2 (3.3%) 完成後測, n(%) 17 (56.7%) 21 (70.0%) 38 (63.3%) 完成一個月追蹤, n(%) 16 (53.3%) 18 (60.0%) 34 (56.7%) 完成三個月追蹤, n(%) 16 (53.3%) 18 (60.0%) 34 (56.7%) 完成六個月追蹤, n(%) 16 (53.3%) -- 16 (53.3%) 完成整個研究流程, n(%) 16 (53.3%) 18 (60.0%) 34 (56.7%)
第二節 研究工具
一、睡眠日誌（Sleep diary）
睡眠日誌是最廣泛被使用的睡眠自我監測工具，常作為失眠相關研究中的結 果測量指標（Lacks & Morin, 1992）。使用者需自行監控與記錄多種與睡眠有關 之項目包含上床關燈時間、入睡需時、夜間醒來的次數與持續時間、早上醒來與 起床時間、日間小睡、含咖啡因物質的使用數量及睡前助眠藥物的劑量等。此外，
參與者需使用五點量表來評估睡眠品質與日間精神。並以這些數據來計算幾個主
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觀睡眠參數：入睡耗時（sleep-onset latency, SOL），為關燈至睡著的時間；夜間 醒來時間（wake after sleep onset, WASO），從睡眠開始到最後醒來之間所有醒來 時間的總和；入睡後醒來次數（number of awakening, NOA），睡眠開始到最後醒 來之間所有醒來次數的總和；睡眠總時數（total sleep time, TST），總躺床時間減 去總醒來時間；躺床總時數（time spent in bed, TIB），定義為關燈後到起床的這 段時間；睡眠效率（sleep efficiency, SE），睡眠總時數除以躺床總時數再乘以百 分比；睡眠品質（sleep quality, SQ），個人對自我睡眠品質的評價。研究已顯示 睡眠日誌的評估與利用多頻道夜間睡眠檢查所獲得的結果有顯著的相關（Morin, Colecchi, et al., 1999）。因此，本研究將睡眠日誌修改為線上填寫的方式，作為參 與者前後測睡眠改善情形之依據，同時也作為每週給予參與者治療建議的指 標 （詳見附錄一）。
二、匹茲堡睡眠品質量表（Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI）
PSQI 是包含 19 個項目的自陳式 4 點量表，以評估睡眠的品質與一個月來的
睡眠干擾情形（Buysse, Reynolds, Monk, Berman, & Kupfer, 1989）。分別由 19 題 自填問題與 5 題由床伴所填寫的題目所組成，問卷內容主要可分為 7 個部分，主觀睡眠品質、入睡需時、睡眠時數、睡眠效率、睡眠干擾、助眠藥物的使用以 及日間功能干擾情形 。分數範圍介於 0 至 21 分， 分數高於 5 分即代表睡眠品質 不佳，受到顯著的干擾。國外研究顯示，該量表有良好的內部一致性（Chronbach’s α = .83）與再測信度（r = .85），對失眠診斷的敏感性為 89.6%，特異性為 86.5%，
表示此量表的信效度頗佳（Buysse et al., 1989）。另針對國內中文版的信效度研究 也顯示，中文版之匹茲堡睡眠品質量表（Chinese version of the Pittsburgh Sleep Quality Index , CPSQI）有好的內部一致性信度（Chronbach’s α = .82-.83）與再測 信度（r = .85），且以 5 分為臨界點時，對於失眠篩選的敏感度為 98%，特異性 為 55%（Tsai et al., 2005）。顯示中文版 PSQI 為穩定的測量工具，故本研究以此 量表做為治療前後、及追蹤期時參與者睡眠品質的評估工具（詳見附錄二）。 三、失眠嚴重度量表（Insomnia Severity Index, ISI）
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ISI 由七個項目的 5 點量表組成，提供整體睡眠干擾的量化指標（Bastien,
Vallières, & Morin, 2001）。個體自評在睡眠開始、睡眠維持、早醒問題、睡眠滿 意度、知覺睡眠困擾對日間功能的干擾、被他人注意及造成的苦惱程度。分數範 圍從 0 至 28 分，分數越高表示失眠情況越嚴重，共可分為 4 個嚴重度類別，並 以 7 分為臨界值：0-7 分屬正常，目前沒有失眠的問題；8-14 分屬於臨界程度的 失眠症狀，需要特別關注，15-21 分屬中度失眠，22-28 分屬嚴重失眠。國外研 究顯示 ISI 有足夠的心理計量屬性，以及對於治療結果的敏感性與好的內部一致 性（Chronbach’s α = .74），且與睡眠日誌及睡眠多頻道檢查具有低到中等的相關（r =.32~.55）（Bastien et al., 2001）。而在國內的研究中也支持 ISI 中文版具有高 度的內部一致性（Chronbach’s α = .93）（楊建銘、許世杰、林詩淳、周映妤、陳 瑩明，2009）。本研究將此量表作為評估使用者在使用課程前、後，一個月、三 個月、及六個月後，失眠嚴重程度的改善情形（詳見附錄三）。
四、睡眠失功能信念及態度量表（Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep
questionnaire, DBAS）
DBAS 由 30 題的自填式量表所組成，測量與睡眠相關的信念、態度、期望
及歸因（Morin, Stone, Trinkle, Mercer, & Remsberg, 1993）。受測者需針對每個描 述評估非常不同意到非常同意的程度，總分越高表示有越高程度的失功能的認 知，此量表可分為五個因素，分別是：1、錯誤歸因或放大失眠的後果；2、對睡 眠的控制力及預測力；3、不切實際的睡眠期望；4、對於失眠原因的誤解；且 5、使用失敗的促進睡眠方法。國外信效度研究，已顯示 DBAS 全量表分數有中等 程度的內部一致性（Chronbach’s α = .72-81）與區辨效度，能有效的區辨出失眠 者與正常睡眠者（Morin et al., 1993; Espie, Inglis, Harvey, & Tessier, 2000）。而國 內 有 關 中 文 版 的 信 效 度 研 究 ， 也 顯 示 全 量 表 有 相 當 良 好 的 內 部 一 致 性
（Chronbach’s α = .86），失眠者的確對睡眠有較多的不適當信念或態度（陳昌 偉、詹雅雯、楊建銘、林詩淳，2009）。雖然 DBAS 的全量表總分有良好的信效 度，但是因素之間的一致性尚未獲得確認，甚至某些因素有不佳的內部一致性
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（Morin et al., 1993）。因此，在本研究中將使用已具有良好一致性與效度的全量 表總分作為受測者睡眠信念之評估（詳見附錄四）。
五、醫院憂鬱與焦慮量表（Hospital Anxiety and Depression Scale, HADS）
此量表由 Zigmond 與 Snaith 於 1983 年編制，用以測量個體憂鬱與焦慮的 程度，共包含 14 題描述憂鬱心情或焦慮擔心的 4 點自陳式量表，並區分為焦 慮與憂鬱兩個分量表，每一分量表的項目各為 7 題，每題得分介於 0 至 3 分間，
其分量表總分為 21 分，分數越高表示憂鬱或焦慮的程度越高，0-7 分屬正常、8-10 分具有疑似傾向、11-21 分表示有明確的憂鬱或焦慮（Zigmond & Snaith, 1983）。
國外研究顯示 HADS 具有佳的信度，在焦慮分量表的內部一致性 Chronbach’s α 為 .68 至.93，而憂鬱分量表 Chronbach’s α 為.67 至.90，且兩個分量表的敏感性 與特異性約為 0.80 ，與其他問卷的相關則為.49-.83（Bjelland, Dahl, Haug, &
Neckelman, 2002）。中文版則由陳美玲 1999 年邀請熟稔英文的專家評估英文版的 HADS 與中文版 HADS 間語意相同的程度，14 個項目中有 13 個項目被評定為語 意完全相同，1 個項目則為語意大致相同（陳珮英等人，1999），針對國內中文 版的信效度研究則顯示，憂鬱分量表的 Chronbach’s α 係數介於.73-.77，而焦慮 分量表的Chronbach’s α 係數介於.72-.83（陳佩英等人，1994；Kuo, Chiu, Liao, &
Hwang, 2006）。此外，針對診斷的敏感性與特異性的分析則顯示，憂鬱分量表的 敏感度為 85.7%，特異性為 33.3%；焦慮分量表的敏感度為 84.2%，特異性為 41.9%
（Juang, Wang, Lin, & Fun, 1999），可見 HADS 具有良好的信度與敏感性，故本 研究以此量表作為憂鬱與焦慮程度的改變測量指標（詳見附錄五）。
六、治療的預期與療效量表（Credibility/Expectancy Questionnaire, CEQ）
CEQ 包含五個項目的 10 點量表所組成，作為臨床研究結果中對治療預期與
有效性的測量，填寫快速且容易使用（Borkovec & Nau, 1972）。研究已指出此量 表中的預期因素與療效因素皆具有良好的內部一致性（Chronbach’s α = .79-.90 與 Chronbach’s α = .81-.86）、再測信度（r = .75 與 r = .82），及區辨效度（Devilly& Borkovec, 2000）。本研究將其修改為更適合線上睡眠治療課程，並於參與者課
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程結束後予以填寫，作為參與者主觀療效評估之參考（詳見附錄六）。
七、線上自助睡眠管理課程
線上自助睡眠管理課程內容主要基於失眠的認知行為治療中所提及的心理
治療重要元素，包括睡眠限制、刺激控制、睡眠衛教、放鬆訓練、及認知治療，其中涵蓋行為、教育、認知及問題因應的層面，本研究將這些治療的元素分為六 週來實施。呈現以闖關遊戲的形式為主軸，學習者扮演遊戲玩家，需進入不同的 睡眠關卡中學習，共包含六個主要關卡，1、「三匹馬」：介紹失眠的成因與治療 的概念。2、「功夫老虎」：睡眠衛教與運動養成計劃。3、「長頸鹿」：助眠技巧介 紹。4、「公雞」：生理時鐘調整。5、「眼鏡蛇」：改變不良的睡眠信念。6、「熊貓」：
睡眠異常介紹，以及一個次要的關卡「寧靜鳥」教導學習者演練放鬆技巧，每次 練習均會提供回饋（詳見表三）。參與者完成每一關卡的課程後，需進入「貓頭 鷹」回答此課程相關的問題，以獲得進入下一關的資格，並每日在「樹人」中填 寫睡眠日誌，由系統自動依據其填寫狀況每天给予適合的行為建議。關卡中課程 的呈現以繪本為主，並搭配各種互動功能、多媒體影音素材，包括圖像、影音及 動畫等，提供視覺化的呈現內容更為生動、有趣，增加學習者的理解（詳見圖一）。
圖一 線上自助式睡眠管理課程使用介面
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表三 線上自助睡眠管理課程內容描述
課程 關卡 描述
睡眠基本認識 三匹馬 簡介治療失眠的重要性，與認知行為治療的療效，並定義何 謂失眠，討論失眠的成因，導入前置因子、促發因子與維持 因子的概念，以及影響睡眠的三個系統。
睡眠衛教 功夫老虎 概述許多的生活方式（咖啡因，尼古丁，酒精，飲食，運動）
與環境因素（房間溫度，噪音，光線，空氣品質，臥室和床 舖舒適度），都是影響睡眠的因素，可能促進或干擾睡眠。提 供如何改變不良的睡眠衛生，以及促進良好的睡眠品質。
助眠技巧 長頸鹿 刺激控制法－重新制定床舖與睡眠間的連結，與一致規律的
睡醒週期，包含只有在想睡時才上床、當睡不著時即離開床 舖、床只被作為睡眠之用途，禁止才床上從事無關睡眠的行 為，例如：閱讀、看電視等、每天固定起床時間、避免日間 小睡。
睡眠限制法－系統化的睡眠剝奪形式，藉由限制睡眠量使身 體累積足夠的睡眠驅力，並透過逐漸的睡眠時間調整以維持
睡眠限制法－系統化的睡眠剝奪形式，藉由限制睡眠量使身 體累積足夠的睡眠驅力，並透過逐漸的睡眠時間調整以維持