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居多。另在分組與其流失者的比較上，治療組與其流失者在助眠藥物的使用比例
（流失者>治療組）與每週失眠天數（流失者>治療組）具有顯著的差異。而控制 組與其流失者則在夜晚醒來時間與次數（流失組>控制組）、入睡需時（控制組>
流失者）、以及PSQI白天功能干擾（流失組>控制組）上具有明顯的組別差異，
由此可知治療組與控制組參與者在流失上具有不同的理由與特徵。
第五章 討論
本研究探討以網路為基礎的中文自助式CBT-I療效研究，並以睡眠衛教作為 控制組，排除安慰劑效果與受試者預期對效果的影響。從日誌的結果發現對於失 眠的成人而言，在六週的線上課程後相較於控制組顯著增加自評的睡眠品質與呈 現大的改善效果（d = 1.71），且於半年後的追蹤仍持續維持（d = 2.37），然在其 他主觀睡眠參數上，則未發現具有組別間的顯著差異。但就效果量的結果來看，
治療組在六週介入後呈現小到大的效果，在入睡需時上，平均減少11.2分鐘（d = 0.76）；夜晚醒來時間與次數上，平均減少3.5分鐘（d = 0.28），次數則約平均減 少0.5次（d = 0.47）；睡眠效率上，平均增加3.6%（d = 0.71），且上述參數的下降 趨勢在課程後六個月仍持續維持（d = 0.29 ~ d = 0.76）。相較於相關睡眠參數的 改善效果，總睡眠時數在六週後卻有減少狀況，平均減少5.5分鐘（d = -0.10）。
對照過去以網路為基礎的自助式CBT-I研究，亦發現治療組在睡眠相關參數 上有所改善，入睡需時平均減少11至55分鐘；夜晚醒來時間，平均減少13.8至48.4 分鐘；夜晚醒來次數平均減少0.3至2.4次；睡眠品質平均增加0.4至0.7分；睡眠效 率平均增加4.4%至25.9%；然在總睡眠時間上也呈現增加的趨勢，平均增加8.2 至55分鐘（Strom, 2004; Ritterband et al., 2009; Vincent & Lewycky, 2009; Lancee et al., 2012; Espie et al., 2012; Anderson et al., 2014; Ho et al., 2014; Holmqvist et al., 2014; van Straten et al., 2014; Kaldo et al., 2015），上述睡眠相關參數的效果量介於
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中到大之間（d = 0.44 ~ d = 1.15）（Cheng & Dizon, 2012; Espie et al., 2012;
Thorndike et al., 2013; Blom et al., 2015）。
綜合本研究與過去研究的睡眠日誌結果顯示，在失眠者的入睡需時、夜晚醒 來時間與次數、睡眠品質、以及睡眠效率的參數上，皆呈現改善的趨勢，雖然在 總睡眠時數、以及睡眠效率等多項參數的改善幅度來得較低，但睡眠品質上卻有 較大的提升，此改善幅度上的差異可能由於本研究的參與者相較過去研究，在前 測時普遍有較佳的睡眠狀況（SOL & WASO≦30分鐘；SE≧85%），使得在介入 後的改善幅度有限，連帶影響到與控制組相比時難以呈現組別間的顯著差異。即 便如此，仍可發現有56%的治療參與者在介入後其睡眠效率具有明顯的改善，且 睡眠效率已達良好標準（SE > 90%）的參與者從原本的31%增加到75%，對照控 制組則只有28%的參與者其睡眠效率具有顯著改善，已達良好標準的比例從22%
略為增加到28%。而在睡眠品質上，如同過去研究在基準期時即有較差的品質，
故在介入後相對而言有較大的改善空間，顯示若是參與者在前測有較差的睡眠狀 況，本課程似乎能相較過去研究有較大幅度的改善。此外，針對總睡眠時間與過 去研究結果相比，在六週介入後反而有減少的狀況，然因減少的平均分鐘數約只 有六分鐘，且參與者每晚的睡眠時數仍可維持在七小時左右，或許只是受到隨機 生活事件的影響而些微減少總睡眠時間。也可能與介入的治療元素有關，對於 CBT-I而言，睡眠限制法是重要的治療元素之一，主要透過暫時縮短睡眠時數的 方式來提升睡眠品質與效率，因此總睡眠時間的減少可能受過程中執行限眠法之 影響（Kyle et al., 2014），可以發現在介入後，即使睡眠時數減少，但睡眠品質 與睡眠效率卻相對獲得提升，且在課程後的一個月追蹤顯示總睡眠時數已有明顯 的增加，比起後測增加了13分鐘，甚至亦回復至與前測相似的狀況；詳見圖三。
可見在治療結束後一個月，睡眠限制對睡眠時數的影響已漸趨微弱，參與者能在 兼顧睡眠品質下增加睡眠時數。顯示課程即使對於失眠困擾較為輕微者，仍有效 增進其睡眠品質，且整體的睡眠情況也能獲得增進。
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圖三 睡眠日誌總睡眠時數變化趨勢
另在 PSQI 量表的結果上，發現在六週的線上自助式課程後，無論是在 PSQI 量表總分，或是其七個向度（主觀睡眠品質、入睡需時、睡眠時數、睡眠效率、
夜間睡眠干擾、助眠藥物的使用、白天功能干擾），皆未有顯著的組別與時間交 互作用。進一步分析單組的效果量時，顯示治療組在 PSQI 量表總分與其各向度 均相較基準期有小到大的降低趨勢，干擾減少的幅度從 0.07 至 3.3 分，其中除助 眠藥物使用、睡眠時數、以及睡眠效率等變項呈現較小的效果量（d = 0.08 ~ d = 0.36）外，在量表總分、主觀睡眠品質、入睡需時、夜間與白天功能干擾皆有中 到大的效果量（d = 0.61 ~ d = 1.42）。
對照過去研究則顯示，線上自助式治療對於改善 PSQI 量表的干擾參數上具 中等的效果，能顯著提升睡眠的品質（Suzuki et al., 2008）。然而，在本研究中即 使治療組在整體的 PSQI 量表呈現減少的傾向，但與控制組相比卻未有明顯差 異，一來可能與研究中的控制組參與者在 PSQI 量表上亦有改善有關，加上受到 參與者普遍於各參數的干擾程度較輕微（每一向度得分≦5 分）之影響，因此在 控制組亦改善的狀況下，改善幅度難以造成組間差異。先前的失眠研究也已指 出，當人數較少時便可能產生天花板或地板效應，容易降低常態分配，減少整體 治療的效果（Yeung et al., 2015）。二來可能與 PSQI 量表的填答特性有關，由於
分鐘
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此量表需參與者回想這一個月的睡眠狀況以進行評分，對於短期幾週的課程而 言，較難直接反應當下的睡眠品質改善情形，因此在效果的偵測上可能有些敏感 不足的狀況（Suzuki et al., 2008），但當以 ISI 量表做為評估參與者短期的睡眠改 善狀況時，的確可發現治療組相較控制組有明顯的改善效果。即便如此，在三個 月的追蹤時，接受線上自助式治療的參與者其 PSQI 量表仍具有干擾減少的趨 勢，對照控制組容易出現干擾程度增加的情形。詳見圖四。顯示在介入後，雖然 可能受到控制組亦有改善與治療組干擾程度較輕微等因素而使組別的差異難以 被突顯，但在一段時間後控制組改善的效果逐漸消失，相對治療組卻仍持續維 持，可見本線上課程仍有助於減少整體睡眠品質的干擾情形，並可維持一段時間。
圖四 PSQI量表總分變化趨勢
在評估治療的有效性時，一部分可從睡眠相關參數上的改善來評估，另一部 分則以整體失眠嚴重程度的改變作為指標。在六週的介入後，可以發現線上自助 治療組相較控制組顯著減少失眠嚴重度，治療組平均減少 6.3 分，控制組則減少 2.5 分。而在分析失眠嚴重度緩解的狀況時，介入前治療組中有 94%的參與者平 均失眠嚴重度多落於中度到輕度的範圍，治療後則有 81%的參與者獲得輕度至重 度的改善，甚至 40%已未再符合臨床顯著失眠的症狀，並於六個月後的追蹤仍有 62%維持緩解，67%不再具有臨床顯著性的失眠。相較於控制組在 89%具有顯著
得分
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失眠的參與者比例中，卻只有 39%獲得改善，甚至有 17%在六週後反而出現睡 眠變差的狀況。從過去針對 CBT-I 的研究中，也發現失眠嚴重度是良好的療效指 標，在介入後有 18%到 50%的參與者在治療後未再有臨床顯著的失眠（Espie et al., 2012）。顯示本研究與過去一致，具有良好臨床療效顯著性，能有效改善失眠患 者的嚴重程度，有四成的患者在介入後未再有顯著的失眠。
不只主要的睡眠變項，如睡眠日誌與失眠的嚴重度發現具有改善外，在次級 的結果變項上亦顯示有其效果。在六週的線上自助式課程後，治療組相較控制組 能顯著改善整體的睡眠失功能信念（平均減少46.0分）、睡眠的錯誤歸因或放大 失眠後果信念（平均減少12.4分）、使用失敗睡眠促進方法的信念（平均減少15.8 分）、以及對睡眠的控制力及預測信念（平均減少14.2分），而睡眠相關信念的改 善在半年後的追蹤仍持續維持。由過去網路形式的自助式CBT-I研究也一致的發 現在介入後睡眠相關的失功能信念可顯著獲得改善（Strom et a., 2004; Vincent &
Lewycky, 2009; Vincent et al., 2010; Hofman & Kumar, 2010; Espie et al., 2012; Ho et al., 2014）。
特別的是，當 Vincent 等人（2010）比較線上自助式與面對面形式的 CBT-I 的療效時，發現即使線上自助式與面對面形式中所採用的元素相同、納入的受試 者特徵也相似，然而對睡眠的控制力信念卻在線上自助式治療中與睡眠改善間具 有較強的關聯性，網路形式的自助治療相較之下更能顯著增加對睡眠的自我控制 感，促使個體產生較多睡眠可以透過自身行為改變來獲得控制的信念，並傾向自 陳有較少的失眠嚴重度與入睡需時。也許當中的差異可能跟課程內容的呈現與進 行方式有關，由於線上自助式治療的目標是強調使用者須注意自身行為上的改變 而導致正向睡眠結果，治療者只是扮演提醒的角色，從中鼓勵使用者留意行為改 變跟睡眠改善間的關聯，參與者則可依自己的意願決定睡眠改善的面向，不需服 從外在其他團體成員的評論，或將睡眠改善的貢獻歸功於治療師，這些線上自助 式課程的專屬特色，將有助於增加使用者掌握睡眠的自主性與控制力（Vincent et
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al., 2010）。對照本研究之設計同樣保留課程進行的自主性，透過此特點讓參與者
al., 2010）。對照本研究之設計同樣保留課程進行的自主性，透過此特點讓參與者