孕期的失落

壹、 多胞胎與減胎

一、國內外接受生殖科技女性在胚胎植入上的現象

我國為使人工生殖機構在植入胚胎數方面有所依循，避免植入過多胚胎，造 成多胞胎的機率增加，於 96 年公布施行之人工生殖法中，明定機構實施人工生 殖時，每次植入 4 個以下之胚胎為之，明確限縮胚胎的植入數目，且訂有相關罰 則。根據 101 年的統計，人工生殖治療週期之胚胎植入數目，以植入 3 個胚胎的 34.7%佔所有植入週期之最大比例，其次為植入 4 個胚胎之 28.5%，及植入 2 個胚 胎之 26.9%分別列居第二、三位。在 4,394 個活產週期中，68.0%為單胎生產、31.3%

為雙胎生產、0.6%為三胎生產（衛生福利部國民健康署，2014）。可見在我國人 工生殖在植入胚胎的考量上，仍以植入超過 3 個以上的胚胎為主流。

依國民健康署 100 年全國統計資料顯示，所有人工生殖週期中，僅植入 1-2 個胚胎者，在歐洲為 75.6％，但我國僅有 31.7％。近年來，國人使用人工生殖而 懷孕之比率增加（人工生殖生產婦女佔全國生產婦女之百分比在 96 年為 1.1％、

100 年已升到 2％），人工生殖子女之多胞胎率，雖由 96 年 55.7％下降至 100 年

23

51.6％，但是因人工生殖產生的活產多胞胎佔全國活產多胞胎的比率，卻已由 96 年 28.3％上升至 100 年 33.3％。國民健康署表示，目前 2 個人工生殖子女中，就 有 1 個是多胞胎，而每 3 個人工生殖活產多胞胎中約有 2 個為早產兒（多胞胎早 產率達 68.3％），其早產率約為單胞胎的 4.9 倍，在低體重部分，同樣約每 6 個活 產多胞胎中有 5 個為低體重兒（多胞胎低體重率達 83.7％），其低體重率約為活 產單胞胎的 7 倍，顯見多胞胎、早產及低體重等健康問題在人工生殖子女身上發 生的比率相當高。台灣的人工生殖植入週期活產率為 31.7％，而歐洲人工協助生 殖 2008 年總結報告計算其植入週期活產率約 23.1％，雖然活產率己超過先進國 家水準，但是我國胚胎植入數也相對的偏高，同時活產週期中多胞胎週期佔 34.6

％，歐洲則為 21.7％，多胞胎週期明顯高於歐洲（引自衛生福利部國民健康署，

2014 年 2 月）。

日前許多歐洲國家，尤其是北歐的瑞典(Thurin et al., 2004)，因為醫療保險給 付給單一胚胎植入的試管嬰兒療程，紛紛鼓勵並推行選擇性單一胚胎植（Elective single embryo transfer, eSET），目的在於完全防止，經由試管嬰兒療程所致的多胞 胎妊娠。2002 年歐洲生殖醫學會曾於荷蘭發表共識宣言認為：

一、試管嬰兒的基本目標是健康的單胞胎。

二、雙胞胎理論上應視為併發症。

三、如果是 36 或小於 36 歲而且有好的胚胎時，建議做選擇性單一胚胎植入。

四、應將單胞胎活產率視為主要的評估標準。

由於許多歐洲國家保險制度全部或部分給付試管嬰兒，因此民眾較能接收單 一胚胎植入。比利時，以及瑞典等國家率先立法實施，隨後在歐洲迅速被排廣。

美國由於試管嬰兒治療是自費的，較慢接受這觀念，但也在 2006 年的美國生殖 醫學會的指導綱領中，建議預後好的病人只植入一個胚胎。所謂預後好的病人是 指下列狀況之一：第一次做試管嬰兒治療、胚胎品質好、有多餘的好胚胎可以冰 凍保存或先前試管嬰兒已成功過（引自祈心婦產科）。

然而，試管嬰兒療程費用高昂，且在一些國家或地區（包括台灣在內），這

24

類療程並沒有健康保險提供給付。以台灣目前的醫療法規與制度而言，患者仍然 需要自行負擔試管嬰兒療程所有費用，並不像韓國或部分歐陸國家的健康保險或 政府補助，已經將全部或部分試管嬰兒療程的費用包含在內。因此台灣並沒有辦 法或缺乏足夠的誘因來強迫患者接受單一胚胎植入；相反的，試管嬰兒療程的患 者會因為這筆經濟上不小的負擔，容易盲目追求懷孕成功率越高的生殖醫學中心 來就醫，甚至接受療程之後，特別期望雙胞胎更勝於單胞胎，因為他們希望花一 次的費用就可以解決生育的問題，不希望花兩次的費用。但多胞胎所帶來的妊娠 高血壓、早產兒等併發症卻會威脅到母親及胎兒的健康（李宗賢，2012）。 為順應世界各國努力減少多胞胎率之潮流，國民健康署於 2014 年修正人工 生殖機構許可辦法，新增 35 歲以下一次植入 2 個以下胚胎達 55％之規定，以減 少一次胚胎植入數，避免多胞胎之發生，修正活產率計算方式為治療週期累積活 產率，將冷凍胚胎活產率及新鮮胚胎活產率併入計算，以鼓勵植入冷凍胚胎，欲 將現況一次植入 3 個以上胚胎之比率降低，希望可以減少 300 個低體重兒的出生，

而且此規定不僅可減少低體重兒的出生及後續治療費用，並可減少因多胞胎妊娠 可能發生的早產、子癲前症(妊娠毒血症)、妊娠糖尿病及產後出血等併發症，對 於提升婦幼健康確有助益（引自衛生福利部國民健康署，2014 年 2 月）。。

二、多胞胎懷孕的風險

李宗賢（2012）提到在試管嬰兒治療過程中，經常為了提高懷孕成功率而增 加胚胎植入的數目（Schieve et al., 1999），但如此做法同時也提高多胞胎妊娠的機 會（Jain et al.,2004）。不孕婦女在接受試管嬰兒治療時，最大的期望是生育子女，

要達到這個目的，以為一次要植入多個胚胎將提高懷孕機率，然相對也會導致多 胞胎（雙胞胎或以上）懷孕。而多胞胎妊娠及生產，對母親而言，出現貧血、高 血壓、產前或產後出血、敗血症、子癇前症(妊娠毒血症)、妊娠糖尿病等併發症 的風險都較單胎懷孕高，且懷孕早期如有多胞胎，則可能有減胎的風險包括約有 3-7％流產機率、早產、出生胎兒體重較輕、早期破水、母體凝血功能不良、感 染甚至敗血症死亡等，對新生兒而言，早產、低體重及新生兒缺陷或死亡方面均

25

有較高的危險性。而懷有胎兒的數目越多，發生早產(懷孕滿 37 週以前生)及生 出低體重兒的機率也就越大，而早產一直是產科最大的問題，也是胎兒最大的死 亡原因（衛生福利部國民健康署，2014：2）。

據 2006 年美國的統計數據，該年出生的雙胞胎中（共 137,085 胎），有 60%

（78,824 胎）為早產或體重低於 2500 克（82,799 胎），所有雙胞胎中更是有 10%

在懷孕 32 週前即出生（16,597 胎），並且體重小於 1500 克（13,983 胎）屬於低體 重早產兒，發生嚴重合併症的比率非常高，需要長期的後續治療（李宗賢，2012）。 然而雙胞胎發生早產之比例為單胞胎 6 倍之高，早產兒常見之併發症包含：呼吸 窘迫、心血管問題、感染、敗血症、視網膜病變、腦部病變及長期之神經學後遺 症。神經學後遺症所帶來之問題，例如腦性麻痺，對整個社會及早產兒家庭來說，

在經濟、生理或心靈各方面都是最沉重的負荷（古，李，2012）。所以，部分學 者甚至將多胞胎妊娠，視為不孕症治療的合併症，故提倡盡量減少胚胎植入的數 目，以降低多胞胎妊娠的發生機率（李宗賢，2012）。

由於，多胞胎妊娠將導致孕婦及胎兒生命危險，而且一旦生下多胞胎後，容 易造成產生照顧及經濟上的負荷，故目前改善的方法僅有兩種：一、是預防多胞 胎妊娠的發生。二、進行選擇性減胎術。然而，在仍無法完全預防及避免多胞胎 妊娠發生的今天，選擇性減胎術是重要的解決方法（王惠蘭，2001，Ormont &

Shapiro，1995）。

三、減胎術

台灣首例的減胎術是於 1989 年在台大醫院施行（中華民國周產期醫學會，

1995）。由於早期的減胎術是採用經腹部低解析超音波，故胎兒的流產率較高為 53~78%，直到引進了高解像度超音波後，減胎術的流產率已低於 10%（楊友仕，

1993）。

減胎的機時通常在 10 週（CRL>3.5cm）之後，此時一大部份有缺陷的胎兒 已自然淘汰了，可以降低減掉正常胎兒的機會。優先減胎的對像以羊水稀少，發 育較慢或同卵雙胞胎。整個過程要注意無菌操作，否則可能引起敗血性流產跟孕

26

婦敗血症。減胎一定要在超音波的連續監視之下，以無菌操作技術將 22 號的長 針插入胎兒之胸腔，注射 0.5-2ml 左右的 KCl，要確定胎兒心跳停止才拔針。孕 婦在休息 15-20 分鐘之後，要再以超音波仔細確定減胎已經完成，才讓孕婦離開。

減胎之後胎兒會逐漸萎縮，但其體內的甲型胎兒蛋白會持續釋放一段相當長的期 間，會引起母血甲型胎兒蛋白濃度的大幅偏高。這些孕婦如接受母血唐氏症篩檢，

得到的報告一定是胎兒神經管缺損機率很高，這些假陽性的結果常引起孕婦很多 不必要的恐慌，因此建議減胎之後不要再作含 AFP 的母血篩檢。減胎術也有流 產的風險存在，但無論如何，即使未經減胎的單胞胎或雙胞胎還是有其自然的流 產率，單一胎兒死亡率和極端早產率。

接受人工輔助生殖科技的孕婦有相當大的一部份屬於高齡孕婦，胎兒罹患染 色體異常的機率較高，另外有少部份的個案夫妻可能為某些單一基因疾病的帶因 者，胎兒可能有 25%或 50%的機率罹病。對於這些高危險群的個案，Wapner 等 人早在 1993 年即報告了 161 例雙胞胎的個案，在懷孕 10 至 12 週之間接受絨毛 採樣，除了 0.3%的誤診率之外，其安全性與懷孕中期的羊膜穿刺相仿。2001 年 Brambati 又發表了 198 組雙胞胎和 9 組參胞胎在接受減胎前先進行絨毛採樣的經 驗，其對照組為 63 組沒有接受絨毛採樣的雙胞胎。結果顯示研究組和對照組在 胎兒流產率和周產期胎兒死亡率方面，都沒有差異。他認為絨毛採樣可以讓夫妻 在懷孕初期即有機會選擇淘汰掉染色體異常或罹患重大單一基因疾病的胎兒；在 與家屬討論減胎時，應該把產前診斷的可能性列入遺傳諮詢的一部份，尤其是如 果要減為單胞胎時為然（柯滄銘，不明）。

接受人工輔助生殖科技的孕婦有相當大的一部份屬於高齡孕婦，胎兒罹患染 色體異常的機率較高，另外有少部份的個案夫妻可能為某些單一基因疾病的帶因 者，胎兒可能有 25%或 50%的機率罹病。對於這些高危險群的個案，Wapner 等 人早在 1993 年即報告了 161 例雙胞胎的個案，在懷孕 10 至 12 週之間接受絨毛 採樣，除了 0.3%的誤診率之外，其安全性與懷孕中期的羊膜穿刺相仿。2001 年 Brambati 又發表了 198 組雙胞胎和 9 組參胞胎在接受減胎前先進行絨毛採樣的經 驗，其對照組為 63 組沒有接受絨毛採樣的雙胞胎。結果顯示研究組和對照組在 胎兒流產率和周產期胎兒死亡率方面，都沒有差異。他認為絨毛採樣可以讓夫妻 在懷孕初期即有機會選擇淘汰掉染色體異常或罹患重大單一基因疾病的胎兒；在 與家屬討論減胎時，應該把產前診斷的可能性列入遺傳諮詢的一部份，尤其是如 果要減為單胞胎時為然（柯滄銘，不明）。