孕期遭逢失落經驗女性的自我敘說

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(1)國立臺灣師範大學教育心理與輔導學系碩士論文. 指導教授：蔡順良博士. 孕期遭逢失落經驗女性的自我敘說. 研究生：吳貞儀撰. 中華民國一零四年一月.

(2) 誌謝詞. 我從沒有想到能夠走到這裡，因為實踐了，站在這裡，所以感動溢乎言表。這本論文是我八年的青春歲月中，期待懷孕卻不孕，再度懷孕卻減胎，並遭逢摯友罹癌過世的失落經驗。我想感謝的人很多，謝謝外子，總是在我的背後督促，並做我溫暖的依靠，謝謝三個孩子，能夠理解媽咪在「做功課」，並總是熱情地愛著我，因為你們，媽咪苦盡甘來。謝謝我的父母親，賜給我生命中愛人的能力，並做我的後盾，協助照料我和孩子們。謝謝我的公婆，讓我成為你們的家人。謝謝昭瑛、婉鈴、仲蓉、育紋、韋姍和之珮對我在論文寫作和口試上的協助，陪伴我面對人生如此重要的關卡。還有許多同學和朋友的鼓勵，也讓我不斷前行。謝謝我的指導教授蔡順良老師，您是我生命中的貴人，等待著並協助著我完成我的碩士論文。謝謝口試委員李佩怡教授和田秀蘭教授與我生命經驗的對話，讓我對生與死有更進一步的思索，並提供我修正論文的方向。最後，我要謝謝我自己，雖然慢了一點，我還是提起了勇氣，追尋我的夢想，完成了論文。這份論文並不完美，但卻是我真實走過失落的聲音，我想表達的是失落能夠讓人窺見內心的真實渴望，而貼近自己，而悲傷底下蟄伏著蓄勢待發的養份，正等待著一朵心蓮的綻放。. i.

(3) 中文摘要本研究採自我敘說的方式，描述我身為一位接受不孕症治療並順利懷孕的女性，在孕期遭逢失落經驗的生命故事。本文以我的原生家庭及家族之社會脈絡，以生命故事敘說的方式描述我在婚後期待懷孕卻不孕，第二胎懷孕時面臨減胎及摯友罹癌過世的失落經驗。本研究結果主要以故事來書寫我以一位不孕症女性的角色，於文中的生命故事中呈現有關原生家庭、家族期待、不孕與失落、減胎與失落及好友罹癌影響生命意義等議題。我在自我敘說研究的歷程中，透過書寫增進了追尋生命意義的自我覺知，並尋找從失落復原的療癒方法，也在回顧生命歷程中，進而找到一些生命經驗中所面臨的解答。本研究主要貢獻是我透過自我敘說，藉由生命故事探索失落經驗返回自身的意義，並提供不孕女性和相關的心理和醫療專業人員在面臨不孕、減胎及面對死亡議題的建議。. 關鍵詞：不孕症、不孕婦女、失落、減胎、自我敘說. ii.

(4) Title of Thesis：The Self-narrative Research of infertile women of loss Abstract This study adopts self-narrative, it’s my story of a female suffering infertility. This study explores infertile woman suffering the loss of hope for a child, multifetal pregnancies who receive fetal reduction in initial period, and one best friend suffer and died of terminal-cancer. Furthermore, the researcher discusses and explores issues about infertility and loss, praying for a son, social pressure and life meanings, etc. During the process of research narrating, I reveals the process of self-awareness and self-healing through self-narrating and interpretation. The contributions of my study is reconstructing and redefining the meanings of loss. I also provide suggestions of assisting infertile woman to associated professional person.. Keywords: infertility, infertile women, loss, fetal reduction, self-narratives. iii.

(5) 目次誌謝詞................................................................................................................................ i 中文摘要........................................................................................................................... ii 英文摘要.......................................................................................................................... iii 目次.................................................................................................................................. iv 圖次................................................................................................................................... v 第一章緒論…………………………………………………………………………1 第一節研究動機………………………………………………………………1 第二節研究目的………………………………………………………………8 第三節名詞解釋………………………………………………………………9 第二章文獻探討…………………………………………………………………..11 第一節不孕症與失落………………………………………………………. 11 第二節孕期的失落…………………………………………………………..22 第三章研究方法…………………………………………………………………..31 第一節研究方法的選擇……………………………………………………..31 第二節研究參與者…………………………………………………………..31 第三節研究歷程……………………………………………………………..32 第四節研究工具……………………………………………………………..38 第五節研究嚴謹度與倫理…………………………………………………..40 第四章研究結果......................................................................................................43 第一節家的起點……………………………………………………………..43 第二節家族生命殞落的衝擊..........................................................................49 第三節求子的故事…………………………………………………………..52 第五章討論：回看故事中的自己………………………………………………..79 第一節理解不孕在我生命中的意義…………………………………..…....79 第二節學習面對死亡......................................................................................81 第六章建議與反思………………………………………………………………..91 第一節提供面對不孕議題的建議…………………………………….….....91 第二節提供面對死亡議題的建議………………………………………..…95 第三節研究者的心路歷程與反思………………………………………......95 參考文獻中文部分………………………………………………………………………..99 西文部分………………………………………………………………………101. iv.

(6) 圖次圖 3-1 研究階段一的文本主題……………………………………………………34 圖 3-2 研究階段二的文本主題……………………………………………………34 圖 3-3 研究階段三的文本主題一…………………………………………………35 圖 3-4 研究階段三的文本主題二…………………………………………………35 圖 3-5 研究階段三的文本主題三…………………………………………………36 圖 3-6 研究者故事文本的生命故事大事紀………………………………………37. v.

(7) 第一章緒論第一節. 研究動機. 壹、藉由自我失落經驗的整理，檢視個人的生命意義 2002 年，我二十五歲，我踏入了婚姻的生活。2002 年-2003 年，在我婚後的頭兩年，我與外子對生育孩子這件事始終是抱著隨緣的態度，而隨著婚姻生活的適應，我慢慢地萌生想成為並準備好成為一位母親的夢想，但由於年輕，總也未思索一些積極懷孕的方法。直到 2003 年，外子與我的家族中產生了結構的變化， 2004 年婆婆罹患憂鬱症，對傳宗接代的關切，慢慢從良性的關切演變到許多生活層面的介入後，我開始發覺到自己擺盪在謹守孝道和脫離控制的內在聲音裡猶疑著，我們的夫妻關係也在拿捏分寸中，開始經歷考驗。2006 年，我二十九歲，是我踏入婚姻的第四年，開始思考自己是否有可能是不孕症，經歷輸卵管檢查的誤判，及輕微多囊卵巢症的確定，決定以人工受孕的方式協助懷孕。「早婚」，讓我游刃有餘的享受夫妻新婚的關係，隨著「期待懷孕」卻「沒有懷孕」的疑惑，到在醫療中「確認不孕」中，帶來「我很年輕，但生育很難」，和「我很努力，卻沒有成功」的挫折和內在衝突，這在我的成長過程中，甚少出現這般努力後，沒有任何回報的成果。而「積極求子」也讓我對婚姻中全心為了生子目標努力的現象，產生了對自己是否只是生子機器的自我懷疑，並常企圖想了解外子在沒有孩子下是否能夠依然地愛我，但外子並沒有辦法思索這種假設性的問題，我發現到他也很無助，原來有著獨立個性和思考能力的他，原來也有承襲家族期待的壓力，這讓我害怕失去我的先生和我的婚姻。決定以人工受孕的方式協助懷孕的過程中，我和外子可以說是確立了我們想要個孩子的目標，雖然這是一張白紙黑字，卻意含著人工受孕的過程需要夫妻雙方的承諾與共識。 2007 年 7 月，我成為一個母親，從「無子」到「有子」，從「不孕」到「有孕」，我掙脫了「努力下沒有結果」的魔咒，所以，「繼續努力成為一個母親」變成了接下我的主題曲。我在 2007 年 8 月到 2009 年 7 月兩年中，在工作單位辦理 1.

(8) 了復職和育嬰假，而在研究所辦理了休學。在一個鼓勵餵母奶的年代，我自然閱讀並信仰了哺育母乳對孩子的好處，因為請育嬰假，所以選擇了親餵的方式進行哺乳，經歷了沒有乳水，到因為乳房腫塊導致發燒的乳腺炎，到隨時隨地能夠餵奶。更不用說，2008 年 2 月 1 日，我得到急性腸胃炎，掛著點滴躺在醫院，還是很「堅持」地持續哺育五個月以母奶為主食的大女兒。我深信著早期依附關係對孩子建立安全感的重要性，而親子哺乳和照顧孩子真是最實際的實踐之路了，我迫不及待地想實踐 Winnicott 所認為的一個夠好的母親（good enough mother）的道路，想看著孩子從「絕對依賴」發展到「相對依賴」的階段，進而逐漸獨立的喜悅。我期待自己的不只是夠好而已，一個有著心理學知識的新手媽媽，渴望有一個成功的實習經驗，所以弔詭的是，我常會覺得「我不夠好」。而我和大女兒「離乳的進行」，也就是戒夜奶的部分，是到我上班後的前幾天開始進行，這是一段非常平和的離乳過程，兩歲一個月的女兒卻看起來早已經準備好。2009 年 10 月 22 日，Doris 兩歲兩個月，我寫下了「謝謝妳，這樣從容地跟我說再見」的日記：「今天是 Doris 爸拔值班的隔天清晨，也是外公外婆來接送瑜婕的日子。我的寶貝還在睡夢中，就被媽咪抱到車上外婆的懷抱，但今天似乎還想多在媽咪的懷裡依偎，所以我就這樣珍惜幾分鐘的時間將妳抱在懷裡拍拍妳，並在妳耳邊說『媽咪很愛妳』『媽咪等一下要去坐火車上班喔』。到火車站後，媽咪把妳抱給外婆，妳就睜開眼睛了，媽媽深知即便不捨也要給妳大大的微笑、揮手和一聲爽朗的再見，看到妳睡眼惺忪地說『媽媽再見』，感謝妳讓媽咪放下一顆心，能夠更有力量面對更多的青少年，穩穩地展開一天的精實生活。」。這才發現，我孩子的安全感比我這一個當母親的還夠。 2007 年 5 月 22 日，我在「開始思考復職與否」日記中寫著，「時間好快，我已經留職停薪三年了（研究所加實習），現在懷孕，預計八月生產，論文一點都還沒有動工。現在也該是要開始思考復職與否的問題了，復職申請要在回單位 20 天前提出，生完小公主後，有產假 42 天（不含週六日及假日），然後呢？小公主的爸拔覺得我專心照顧小公主也不錯，而我也覺得能夠專心照顧陪伴小孩和 2.

(9) 寫論文也是很重要的。不過，我也實在是很懷念工作時的成就感、和同事打屁和有薪水拿的日子。請育嬰假？總覺得已請了三年再繼續請下去良心有點不安？！離開？未來生涯要如何安排？總覺得在學校工作有單純的快樂，能拉年輕的學生一把，讓我有很多的希望感，但也覺得自己在能力興趣上不僅僅滿足於單一領域的助人工作，這也是我想去念研究所考心理師執照的原因之一。所以呢，我還是要好好思考一下。」，我把照顧女兒和寫論文當作可以並行的想像，但是在經歷一個新手的全職母親的實戰經驗中，縱身投入的我，根本沒有辦法想到寫論文的這一條選項。2009 年 8 月，我結束了兩年的育嬰假選擇復職，半年的適應和與我的指導教授重拾討論論文的時間，但我們僅停留在論文題目討論的階段。 2010 年 3 月，我三十三歲，大女兒兩歲七個月，有了第一次生育的經驗，再加上我與外子即便在不避孕的情況下，也沒有受孕的消息，只得再回到 T 大醫院諮詢 C 醫師，一同爭取女人黃金的生育時間，兩次的人生受孕失敗後，毅然決然地直接跳到懷孕機率更高的試管嬰兒療程的選擇上，我順利懷上三胞胎，卻又面對減胎的事件，而需要固守腹內的雙胞胎的情況，我只能說以自己第一胎人工受孕的經驗出發，原本以為試管嬰兒療程也是個面對「有」懷孕或「沒有」懷孕的結果，但是卻因為多胞胎的問題，始我的生命和割捨一個生命倫理議題產生了衝撞，更不用說因為求子得來不易下的心理反應只能專注在養胎的目標上。 2010 年 10 月 13 日，我滿懷愧疚，也正處在想忘記減胎事件的情緒中，寫信給指導教授，「蔡老師，您好：先跟老師報告一下，我現在懷第二胎剛滿三個月，這胎因為是雙胞胎，且還繼續在校擔任輔導教師，所以論文寫作變得比較困難，目前還在思索該怎麼辦，只有先以懷孕休學（不計入休業年限）之方式處理」，蔡老師很快地回覆一封諒解與包容我的信件，「貞儀，你好，生育是人生的重大任務與貢獻，的確很難與論文同時兼顧。我個人認為孕育新生命比較重要，注意自己的身體喔，也注意就學的有效年限，等你一切比較穩定後，有需要討論論文時再與我聯絡。最後祝一切順利平安。順良」，我如釋重負地又再度擱下了論文。我在懷雙胞胎的過程，比起懷第一胎時遭遇的困難多了不少，經歷提前宮縮、 3.

(10) 皮膚搔癢症等問題和一些不在預期內的意外事件，我在 2011 年 4 月 3 日的晚上十一點十二分，也就是在我懷孕三十六周又三天的時候，在外子任職的醫院以剖腹產的方式，先後生下了雙胞胎的哥哥和妹妹。產後，我展開了三年留職停薪的育嬰假，直到我復職，大女兒Ｄoris 上小學，而雙胞胎哥哥 Regis 和雙胞胎妹妹 Misha 開始上小班，我的研究所修業年限即將結束，我的心理和腦袋，才開始有了空間，重新回來看看我自己該往哪個方向走。綜上所述，我面對著求子困難的和兩次採取不同的不孕症治療而成功懷孕的歷程，當中不但影響我如何看待自己和婚姻關係，也感受到雙方家族重要事件和自身生命故事間的影響，而婆婆對生子的期許，也讓我與外子掙扎於孝道與自我界限的挑戰。但最重要的是，當我稍稍能夠在母職中喘息時，回到自己本身時，我好奇著自己為何如此投入於二十七歲到三十四歲這段八年求子歲月為何優於我所有的人生道路選擇的順序？我想起考研究所的初衷，我不只是想成為一個輔導教師，我也期待可以碩士班順利畢業，獲得考取心理師考試的資格，但我只能不斷地因為「求子」和「育兒」的議題，撿起論文，又放下論文。我希望能夠發現不孕對我的生命意義，因為我相信每個人的不孕故事都是獨特的，不孕的故事結局和選擇都不一樣，而不孕象徵著失落的議題，我希望能夠尋找出故事與自己的關聯性，並賦予意義，讓失落經驗才能回歸到主體本身，成為我的一部分，超越不孕故事中「有子」或「無子」的結局。貳、不孕女性面臨減胎的議題甚少被探討我在第二胎進行試管嬰兒療程時，是植入三個胚胎。第二胎懷孕成功後，我定期回到醫院進行驗血，指數的數值指出我可能懷有多胞胎，而後續產檢確定三個胚胎順利在我的子宮內著床和有了心跳後，我被宣告懷了三胞胎。雖然，我想提高懷孕機率而接受了植入三個胚胎，但懷孕困難的我，卻沒有預料到三個受精卵都能夠順利地在我的子宮內紮了根。於是，我的婦產科醫師再度坦言表示希望我進行減胎手術，原因是懷孕多胞胎威脅母親及寶寶的風險。C 醫師告知我可以到 K 醫師的婦產科診所進行減胎手術，幾經考量下，我做了減胎手術，以一位 4.

(11) 懷了雙胞胎的母親身份，繼續我的孕程。從三胞胎減胎成雙胞胎的過程，是很簡易的手術，但我卻面臨著困難的決定。我在植入胚胎前知道有可能會面對減胎的問題，但對於什麼是減胎手術，卻沒有自覺到需要去了解相關的資訊，更是從未聽聞過懷多胞胎母親面對減胎的抉擇歷程，和陳述對心理的衝擊或生活層面的影響為何，國內論文僅有王惠蘭（民 90）在「多胞胎妊娠婦女於接受減胎術初期之經驗感受及因應行為研究」及邱碧玉（民 92）在「割捨與維護孕育的經驗歷程－多胞胎孕婦接受減胎手術的生活經驗與因應行為」針對減胎議題作探討。一旦發生在自己身上，即便外子是醫療從業人員，但不同科別專業的涉獵各有分工，他僅能尊重以對和陪伴我。由於減胎需要在懷孕第十到十三週進行最合適，能夠做決定的時間很短暫，我也很煎熬。而減胎完畢後，我一邊要面對減去一胎的失落感與罪惡感，一邊卻要以大局而重的維持雙胞胎孕程的順利，因為懷雙胞胎的孕程，對於母體的安全和要面臨寶寶的早產風險只是相較於多胞胎時降低了一些。順利產下雙胞胎後，減胎的陰影就可以自此揮別了嗎？當時的我，真的沒有辦法好好地整理這些感覺，只覺得一件又一件的挑戰接踵而來。我希望自己可以把這些記錄下來，甚至是能夠思索如何協助遭遇減胎情境的母親，降低衝擊，或是提供如何度過失落情緒的策略，和重新看待這個經驗的眼光。衛生福利部國民健康署（民 103），在「多胞胎問題多！政府人工生殖法規解套」的新聞中提及，我國於 96 年施行人工生殖法，該法規定實施人工生殖之植入胚胎數以每次植入 4 個以下為上限。然而，國際已逐漸朝向每次僅植入 1～ 2 個為目標。依國民健康署 100 年全國統計資料顯示，所有人工生殖週期中，僅植入 1-2 個胚胎者，在歐洲為 75.6％，但我國僅有 31.7％。由此可知，醫界因為關心多胞胎懷孕威脅母親與寶寶安全的議題，已有思考人工生殖法中，對於植入胚胎個數的適當性議題，但是在新聞中卻缺乏由專業心理從業人員的角度，以減胎對母親心理健康的觀點切入，補足對試管嬰兒植入數的考量和建議。母親，是一位身為與幼兒建立安全依附關係的主要對象，母親的身心健康便 5.

(12) 是能夠帶領幼兒身心健康的關鍵，身為一個母親，如同我們在進行諮商時享有的知後同意權，在醫療院所植入胚胎或進行減胎的手術前，醫師是不是能夠和病人充分討論或提供進行選擇的考量，或者民眾能不能自發地多徵詢相關的知識建議，也是我從自身減胎經驗中，希望可以提供接受生殖醫療科技的族群、心理專業及醫療人員參考的建議。參、孕期遭逢好友罹患末期癌症而過世，使我再度對生命的意義產生疑問 2010 年 8 月，我最要好的朋友，也是大女兒的乾媽 Rita 得到了肺腺癌，我的第二胎懷孕過程，也等同是一個看著她經歷化療對抗癌症的過程。2011 年 6 月 1 日，Rita 因為癌症轉移到腦部而過世，我十分地悲痛，卻只能祝福在她生前虔誠信仰的上帝已領她回到天家離苦得樂。Rita 回到天家三年來，我也還在尋找屬於我生命的意義，而這份好友首席的缺口，也始終懸缺著，無法補進，偶爾想到她的離開，總會熱淚盈眶。Rita 的先生和我總在一些節日前夕交換對彼此孩子的關心，更多的是對 Rita 的想念。另外，在 Rita 罹癌的過程中，她也考上了心理師，可是因為她的罹癌與癌症治療，工作停擺，執照也未能在有限的生命中有所發揮，連最愛的兒子也因為自己的體力無法負荷而無法住在一起，我看著我的論文，對於寫論文的耗時費日，和考上一紙心理師執照的夢想，突然覺得很不切實際，對我來說，踏實地過日子是最重要的事，照顧好我的雙胞胎和家人，似乎才是最實際的路，而從坐月子到照顧雙胞胎，和第一胎比起來又是不太一樣的經驗，這一路下來又是三年了。當時的我邊工作還邊擔心安胎是否保得住胎兒，雖然想出了一些協助他的方法，但是我一樣只能讓這些感受和對生命意義的思索匆匆滑過。我孕育生命，而她以樂觀對抗生命殞落的可能性，讓我在面對生與死經驗的衝突感受。生命為什麼要受苦？歷經數次安胎的我，可以為她做些什麼？陪伴她些什麼？這些對生命存在意義的疑惑，就這樣盤旋到了我的心上。我思索著，這或許也是好友想為我的生命帶來的禮物，我期待著自己能夠去尋找並領會這份摯友過世的失落，對我的生命意義是什麼。 6.

(13) 肆、書寫讓我有前行的力量，我希望寫出自身的經驗，給予不孕女性陪伴的力量 2006 年 10 月 1 日，在我二十九歲生日的這天，我開始在親子社群網站 Babyhome，以日曆的方式記錄求子的醫療過程和心情點滴。Babyhome 這個網站有許多的討論區可以上去發問，或是參考網友的經驗和意見，像是「等待送子鳥」就是有關於註生、祝生、助生、孕前討論和準備的討論區，「送子鳥敲我家門」就是媽媽孕事討論區，而生下寶寶後，就有「母乳哺育」和「寶寶話題」的討論區。我在 2006 年 10 月 1 日到 2011 年 5 月的時間，我從關注「等待送子鳥」進階到「送子鳥敲我家門」討論區，生下老大後，就轉而關注「寶寶話題」和「母乳哺育」的討論區。而我在日記記錄的部分，一路從「求子日記」轉換到「懷孕日記」的書寫，接著是「寶寶日記」的書寫，直到第二胎又經歷這個過程，直到順利產下雙胞胎。最初的書寫，是我積極想成為一個母親的吶喊、渴望和夢想，也是期待一條希冀走上求子成功的的路程。我按照時間，除了記錄在生殖醫療中做了什麼事情，也記下心情，就這樣越寫越無法停止，這就像是我的一方空間可以讓我記錄過程、宣洩心情、思考下一步的行動和期待未來，也因為逐年逐月的紀錄，甚至在第二胎進行人工受孕時，還可以觀察出不同年齡身體的變化，而在這次我寫論文的過程中，也成了我回憶過往事件最好的資料庫來源。而留職停薪時，我則是記錄著孩子不同發展階段的進展、帶孩子參與什麼活動的流水帳、育兒甘苦談和趣聞。從我一路開始記錄求子、懷孕和育兒的過程中，也有許多現實生活中的同事、好友和同學或是網友會來到我的留言版留言，這些朋友們大多是已成為媽媽、懷孕中或想要成為母親的朋友，因為同為理解身為一個女人或母親的辛苦，我們在彼此的日記留言板中交流，提供意見和鼓勵對方，我在這樣的交流互動中也找到許多鼓勵我和支持我的力量。我覺得書寫像是一場超越時間和空間的時空旅行，也是一段開啟內心自我對話的旅程。特別在書寫中，常常有著面臨自我懷疑、質疑和痛苦的時刻，當我寫到停頓，感覺心上一震，彷彿被開啟了甚麼，眼淚就滑落了，剎那間懂得，在痛 7.

(14) 什麼，此時此地的時空和彼時彼地的時空相接了，於是，我有機會踏進去彼時彼地的時空，拾起遺落的自己而前行。我想到最近看過的一部影片「星際效應」，片中傳遞著父親對女兒的愛是超越宇宙的概念，這讓我很有感觸，藉由書寫，我能從痛苦中釋放情緒，找到痛苦中想要對自己述說的意義，回到人與人之間最單純的連結，在愛與成長的議題找到向前行的力量。所以，我採取自我敘說的方式，希望透過寫出那屬於我八年的不孕故事和失落經驗，了解自己的生命軌跡，勇敢地面對自己。而從事助人工作的我，也總覺得耕耘滋養自己的最佳方式，就是好好梳理自己的生命經驗，才能引領陪伴著個案梳理自己的生命經驗，找到力量前行。. 第二節. 研究目的. 基於以上的研究動機，本研究目的如下：一、探討期待懷孕的失落及不孕到懷孕的求子歷程對我的影響。二、探討孕期減胎及好友罹癌等失落經驗對我的影響。三、藉由本研究自我失落經驗的回顧整理，給予不孕女性陪伴的力量。. 第三節. 名詞釋義. 一、不孕症（Infertility）在沒有避孕的情況下，經過 12 個月以上的性生活，而沒有成功受孕，即稱為不孕症，這裡所謂的「不孕」係指「不易受孕」。不孕症一般分為兩種，一種為「原發性不孕症」，指從來不曾懷孕過。另一種為「次發性不孕症」，指曾經懷孕過，但是後來因為某些原因無法再懷孕。二、失落（Loss）失落的概念從 Bowly 的依附理論發展而來，依附是來自人類在早期生命發展階段中對安全與保證的需要。Bowlby 認為我們對死亡的因應和風格和最早的主要照顧者息息相關，所以早期的依附關係品質會影響到往後對分離、失落的反應；而悲傷是依附關係被破壞所引發的情緒與反應（Worden﹐1991）。D’andrea 8.

(15) （1990）認為失落（loss）是當個人經驗到某些屬於自己的部分被搶奪，而失去的部分是具有重要意義或個人熟悉的。Corr, Nabe& Corr（1997）提到不論是什麼形式的失落，其相同的部分就是依附（attachment）的結束，可能是與人依附關係的結束，或是某些物體的連帶關係結束，端看個人如何看待他所失去部分（李佩怡，2000）。而本研究中的失落，是我在婚後期待懷孕卻不孕，第二胎懷孕時面臨減胎及摯友罹癌過世的失落。三、自我敘說（Self-Narrative）自我敘說是質性研究的方法之一，翁開誠（1997）提到敘說者必須去思考自己的生命經歷，重新組織自己的故事，並從故事中找出主題，這些過程可以幫助敘說者面對、思考自己的生命歷程，而這些形成的主題會帶出個人生命的意義感，讓敘說者產生新的頓悟、洞見、覺察與行動力。經由敘說，敘說者不但可能領悟出自己過去生命的動向、發現影響自己的生命歷程的起伏以及演變的意義脈絡，還有機會建構出自己未來生命的方向與力量，找出個人生命的立足點和生命力。本研究是我婚後期待懷孕卻不孕，到第二胎懷孕時面臨減胎及摯友罹癌過世的生命故事。. 9.

(16) 10.

(17) 第二章. 文獻探討. 本研究旨在，在進入研究之前，本章回顧歷來相關文獻對這個主題的關心與貢獻，以期在前人的基礎上，使本研究能更精緻且深入地對此議題做全面性的探索。以下共分兩節：第一節是「不孕症與失落」；第二節是「孕期的失落」。. 第一節. 不孕症與失落. 壹、不孕症（Infertility）的定義在沒有避孕的情況下，經過 12 個月以上的性生活，而沒有成功受孕，即稱為不孕症，這裡所謂的「不孕」係指「不易受孕」。年齡超過 35 歲的婦女，懷孕能力明顯下降，若超過半年無法受孕，可以考慮提早就診。不孕症一般分為兩種，一種為「原發性不孕症」，指從來不曾懷孕過。另一種為「次發性不孕症」，指曾經懷孕過，但是後來因為某些原因無法再懷孕（衛生福利部國民健康署，2011）。貳、不孕症（Infertility）的成因與治療一、不孕症的成因根據 101 年台灣地區人工生殖施行結果分析報告顯示，接受人工生殖治療個案不孕之原因，其中以女性輸卵管因素以外的其他女性因素所佔的比例 40.8%為最高，多種因素 21.8%佔第二位，男性因素 20.0%及女性輸卵管因素 13.4%，分別列居第三、四位（衛生福利部國民健康署，2014）。由於男性因素所佔比例並不低，因此，不孕症發生時，男性、女性應同時檢查。以下針對女性因素、男性因素、混合因素及不明原因做說明（衛生福利部國民健康署，2011）：（一）女性因素： 1、排卵功能異常及荷爾蒙失調。 2、子宮頸黏液分泌異常，使精子無法順利進入子宮腔內。 3、子宮腔結構異常，子宮內膜粘連或功能異常。 4、輸卵管因發炎或感染（感染一定發炎、發炎不一定有感染）造成粘連或阻塞。 5、腹腔內因素（如子宮內膜異位症，或骨盆腔、卵巢、輸卵管感染粘連)。 11.

(18) （二）男性因素： 1、精液異常：精子數目減少、形狀異常或活動力減弱。 2、睪丸製造精子障礙：有先天性異常、染色體異常、荷爾蒙異常、感染性疾病、精索靜脈曲張、慢性疾病、外傷、環境毒素、睪丸腫瘤、藥物影響等病因。 3、精子運輸系統異常：包括先天性無輸精管症或後天輸精管阻塞。 4、性功能障礙：如陽萎、早洩或無法射精、尿道下裂等。（三）混合因素：男女雙方皆有一些問題。（四）不明原因：不孕夫妻在接受一定範圍的檢查評估後，仍然找不到特定病因，則可歸類為不明原因的不孕，亦即用現有醫學技術無法輕易診斷的不孕症。找不到原因，並非代表正常。高齡婦女生育能力下降的情況一般也驗不出來，因此三十五歲以上的婦女即使找不到原因，也應積極面對不孕問題。，不明原因的不孕症，多數病例經過適當治療仍可成功受孕。在「我們好想懷孕（上天最美的禮物）」手冊（衛生福利部國民健康署，2008，頁 4-5）中也提到，影響懷孕的因素如下：（一）健康的生活型態： 1、避免煙、酒及藥物之濫用，以免影響精卵的製造與成熟，導致不孕。 2、調適工作、情緒及壓力，以減少排卵障礙、性慾減低、性功能失常、精子製造減少等等現象。 3、均衡營養，保持理想體重，避免過胖及過瘦。 4、遠離環境中高溫、化學及放射性物質等污染。（二）安全單純的性生活： 1、單純的性關係及正確使用保險套，可減少感染性病與感染的機會。若陰道有異常分泌物、解尿或下腹疼痛等病菌或性病感染的症狀時，應趕緊就醫。如併發性病時，性伴侶應一同接受徹底治療。有部分性病，如披衣菌感染，多數沒有明顯的自覺症狀致不易發現，只有靠安全、單純的性關係，以及嚴格使用保險套才 12.

(19) 能減少感染的機會。 2、有效避孕，減少施行墮胎手術，以避免併發症的發生；若尚未生育過，或還要生育，則儘量不使用子宮內避孕器來避孕。（三）子宮內膜異位症： 1、懷疑子宮內膜異位症時，應儘早就醫，並應定期追蹤。 2、有子宮內膜異位症狀或家族史時，宜及早計劃生育，提防受孕能力受影響。（四）維護精子的品質： 1、勿使陰囊長期曝露在高溫環境中，或長時間穿著緊身褲。 2、正確的使用保險套，以預防感染，若發現有泌尿生殖道的感染時，應提早就醫，以避免影響精子品質，或造成輸精管阻塞，而導致不孕。（五）適孕年齡勿蹉跎：女性與男性的生育能力係隨著年齡的增長而有下降的趨勢，女性生殖的高峰期是在 21-30 歲之間，35 歲之後明顯逐年衰退；男性生殖能力也是一樣，主要因年齡越大，精子數量則越少，而且接觸環境中污染物質越頻繁，精子的 DNA 受損導致基因產生突變的機會也就越大。近年來男性精子的平均數量已經大不如前且有逐年減少的趨勢。因此夫妻若有不孕的困擾時，應儘快尋求不孕的治療，勿蹉跎歲月而錯過懷孕契機。二、不孕症的治療在「我們好想懷孕（上天最美的禮物）」手冊（衛生福利部國民健康署，2008，頁 12-21）中介紹了「各種不孕症檢查方法」如下：（一）不孕症的檢查方法 1.基礎體溫測量：基礎體溫是指人體經過足夠的睡眠之後，身體的代謝速度會和緩下來，這時候量得的體溫稱之基礎體溫。正常的基礎體溫有低溫期與高溫期兩部分；在月經來潮一直到排卵之前這段時間是濾泡成長的階段，這時候體溫比較低，稱為低溫期。而一旦排卵之後，體內會產生大量黃體荷爾蒙，因此體溫隨之升高，這時候稱為高溫期；通常高溫期可以持續 12～16 天左右，一直到下次月 13.

(20) 經來潮前後才逐漸下降至低溫，因此如果能夠出現這種正常的高低溫，通常代表有排卵。測量基礎體溫可以了解是否有排卵、大約何時排卵、黃體荷爾蒙功能是否健全以及是否懷孕。醫師檢視基礎體溫測量表，可以回溯判斷夫妻同房或人工授精的時間是否接近排卵期。 2.基本精液檢查：因直接或間接的男性因素所造成的不孕症，約佔所有不孕原因中的 40%，因此基本精液檢查應及早執行。有些人認為應先檢查女性配偶，沒問題之後才需檢查男方，這是不正確的觀念。精液檢查的結果可以作為醫師後續治療方式之重要參考；檢查方法是以收集精液，然後精液檢查與判讀的方式進行。 3.超音波掃描檢查：超音波掃描是不孕症的常規檢查工具，除了可以檢查出是否有子宮肌瘤、子宮內膜瘜肉、巧克力囊腫、與卵巢瘤等等病灶之外，同時可以追蹤子宮內膜狀況與卵泡成長等重要資訊。超音波掃描檢查可分兩種：一種是經腹部的超音波，執行掃描時需漲滿膀胱檢查才比較精確，這種方式可以對腹腔內器官與病灶的相對關係做一個整體觀察，檢視的範圍也比較大，但是對於病灶的微細構造較難掌握。另一種方式是經陰道超音波，患者毋需漲膀胱，檢查時醫生使用超音波探頭伸入陰道，來觀察子宮與卵巢等器官與病灶；這種方式觀察之範圍與距離比較受限，但是對於病灶的細部結構易於分辨，物體尺寸的測量也比較精確。例如誘導排卵過程中，測量卵泡的大小或子宮內膜厚度就時常需使用經陰道超音波。超音波檢查是一種相當安全的檢查工具，在適當的時機，由專業人員來執行時，過去並沒有文獻報告有造成併發症之病例。 4.子宮輸卵管攝影：導致不孕症的原因中，源於輸卵管與子宮異常的病例相當常見。而要判斷是否這兩類問題引起，常用的檢查方法是子宮輸卵管攝影。這個檢查是把顯影劑注射入子宮與輸卵管內，然後執行 X 光攝影。因此醫師藉由 X 光片，可以了解輸卵管是否有病變、阻塞與積水、子宮是否先天畸形、子宮腔是否有粘連與擠壓變形等等。檢查的最佳時機是在月經乾淨後且排卵之前。執行檢查時，婦女躺在檢查檯上，檢驗人員先固定好子宮頸並安置注射顯影劑的裝置，然後婦女依循指導來改換身體位置，在這同時檢驗人員注射顯影劑並照數張 X 光， 14.

(21) 如此即可完成。子宮輸卵管攝影是一種相當安全的檢查項目，不過因為需要把顯影劑注入體內，因此除了進行過程中會有程度不一的疼痛感之外，少數可能的併發症包括對顯影劑過敏、出血、與骨盆腔發炎等等。 5.子宮鏡檢查：子宮腔方面的病灶或其引起不孕的原因，除了超音波與子宮輸卵管攝影之外，如果病況仍未明確或診斷無法確立時，醫師可以進一步使用子宮鏡深入子宮腔，直接目視並確認其實際狀況。經由這個檢查，子宮腔裡的瘜肉、黏膜下肌瘤、子宮腔粘連、與子宮腔中隔等病灶，皆可一覽無遺。因此子宮鏡檢查的適應症包括：其他檢查（如子宮輸卵管攝影）無法確定診斷的子宮腔病變、或是不明原因不孕症等等。而如果在設備與情況適合時，有時候在子宮鏡檢查之同時，也可以一併處理病灶（如此是兼具診斷與治療的子宮鏡手術）。 6.腹腔鏡檢查：不孕症的原因許多是源於子宮與骨盆腔裡的病灶，包括子宮內膜異位症、骨盆腔黏連、輸卵管阻塞、子宮肌瘤、與子宮畸形等等。而除了超音波掃描與子宮輸卵管攝影之外，如前述子宮鏡可以檢視子宮腔的內部，而腹腔鏡則是深入腹內，可以檢視腹腔、骨盆腔與子宮的表面、輸卵管與卵巢等器官。因此腹腔鏡檢查的適應症包括其他檢查（例如超音波掃描或子宮輸卵管攝影）無法確定診斷時、懷疑有骨盆腔內病灶例如子宮內膜異位症或骨盆腔黏連、以及不明原因不孕症等。同樣的腹腔鏡檢查在設備與情況適合時，有時可以同時執行治療，一樣可以兼具診斷與治療的目的。 7.血液檢查：為了探討不孕症的可能病因，醫師會在適當時機安排驗血檢查。常用的檢查項目包括篩檢與追蹤子宮內膜異位症的指標 CA125、檢查排卵功能有關的荷爾蒙，如 FSH、LH、estradiol（E2）、testosterone 等、確認排卵與黃體功能的 progesterone（P4）、以及泌乳素（prolactin），促甲狀腺激素(TSH)等等；例如醫師有時會在月經初期（約月經來潮第 3 天前後）檢查 FSH、E2 數值（稱為基礎荷爾蒙值），以判斷卵巢功能是否正常。此外有時醫師懷疑有特殊病因存在時，還會檢驗 TSH、cortisol、insulin、與 17OHP 等等，這些檢查項目會由醫師根據患者個別情況予以選擇。而且由於這些檢查項目大部分屬於荷爾蒙，有些數值也會受 15.

(22) 到月經週期點之不同而變化，因此檢查時機應嚴格遵行醫囑，可能檢查次數會不只一次，需要有些耐心。驗血所需的血液量不多，不會影響身體健康。（二）不孕症的治療不孕症的一般治療，可由生活療法、男性不孕因素之治療、女性不孕因素之治療、人工受孕及精子捐贈與卵子捐贈五個方式來做說明（衛生福利部國民健康署，2008，頁 22-29）： 1.生活療法：指的是減少生活壓力、促進身心健康和促進受孕的方式進行，像是解除工作及情緒的壓力；控制良好體重勿過度肥胖及太瘦；減少菸、酒、藥物的使用；保持良好的身心健康、減少熬夜；多攝取高蛋白與維他命的食物；避免長期處在高溫的環境、避免穿著太緊的褲子、須持續運動，以維持精液品質；鼓勵適齡婚育，因 35 歲以後懷孕機會將顯著下降和偵測排卵時間。 2.男性不孕因素之治療：透過藥物治療手術治療或人工授精的方式，協助性功能異常之治療及因為精蟲數量不足、活動力不夠、精蟲型態異常、甚至無精症等造成精液品質異常之治療。 3.女性不孕因素之治療： (1)排卵異常之治療：找出影響排卵異常的原因之後予以治療，包括排卵藥合併使用。 (2)輸卵管阻塞、粘連、子宮內膜異位症等骨盆腔疾病之治療：可選擇手術療法；若程度太過嚴重也可直接作試管嬰兒。 (3)子宮內膜異位症之治療：透過藥物治療、手術治療或以加強排卵的方式，施行人工授精、試管嬰兒。 4.人工受孕：泛指利用人工生殖技術來協助受孕的方法，包括「人工授精」及「試管嬰兒」兩大類。 (1)人工授精：「人工授精」就是在妻子排卵的時候，將丈夫的精蟲取出洗滌之後，由子宮頸的開口將活動精蟲注射入子宮內，以提高受孕的過程。若無法進行同房的夫妻、精液輕度異常的男性、已嘗試簡單治療仍無法自然懷孕 16.

(23) 的不孕症夫妻、不明原因的不孕症或不孕有一段時間的夫婦，均可以考慮人工授精。每週期平均成功率一至兩成左右。一般治療 3 次的累計懷孕率可達 30~40%（依個人狀態包括年齡等條件，而有不同），治療 3 次以上若無法達到懷孕目的，需考慮進一步進行腹腔鏡或子宮鏡探討是否其他疾病，或直接考慮作試管嬰兒。 (2)試管嬰兒：不孕症檢查出原因後，應針對原因治療，例如多囊性卵巢症候群造成不排卵，可用排卵藥治療；腦下垂體功能過低者，可用促性腺激素；泌乳素過高者，可用降泌乳素藥物；較輕程度之輸卵管阻塞或粘連，可嘗試腹腔鏡輸卵管整形手術等。如果檢查都正常，對於年紀較輕的夫婦，可以努力嘗試自然受孕，或用人工授精的方式，如果經過一段時間後，仍未能懷孕時，則須考慮進一步的治療。有些狀況人工授精並不容易成功懷孕，包括：精蟲品質很差、妻子的骨盆腔有輸卵管雙側阻塞、嚴重之輸卵管病變、嚴重之子宮內膜異位症（如兩側巧克力囊腫，合併輸卵管、卵巢粘連）、嚴重粘連等嚴重的疾病、妻子年齡大於 39 歲、嚴重之男性因素（如先天性無睪丸、睪丸炎造成睪丸萎縮、無精子症、染色體異常或原發性睪丸生殖細胞未發育），需要考慮接受試管嬰兒的治療。另外，妻子卵巢機能衰竭，須接受捐卵者，須作試管嬰兒。而不明原因之不孕症或較輕之男性不孕症，已多次接受人工授精治療失敗者，也可考慮試管嬰兒。「試管嬰兒」又稱體外授精及胚胎植入，會經過控制排卵，將體內卵子取出，在體外受精並分裂(約 2-5 天)形成胚胎，再經陰道植入子宮內的過程。試管嬰兒的治療，女方因須接受較多的藥物注射，且須將卵子取出體外受精，形成胚胎後再植回母體子宮內。故一般平均費用約在台幣 10 萬至 14 萬上下，包括前期準備、針劑、抽血等約 4 萬上下的費用及取卵、培養、植入約 6 萬上下的費用。 5.精子捐贈與卵子捐贈：考慮捐贈精子的情況有，睪丸功能衰竭（睪丸萎縮、發 17.

(24) 育不全、染色體異常…等）、手術切除睪丸（睪丸惡性瘤、意外傷害……等）或是精蟲製造能力缺損（無精症、精蟲外型重度異常，並多次無法使卵子在體外正常受精）。而考慮卵子捐贈的情況有，早發性卵巢衰竭、年齡較大引起之排卵功能不良、兩側卵巢全部或部分切除、或接受化學治療、或接受放射性治療導致卵巢機能衰竭者。或者有嚴重遺傳性疾病者。 2011 年台灣地區人工協助生殖施行結果分析報告（衛生福利部國民健康署， 2014）中指出，所有治療週期所使用的人工生殖治療方法中，以單獨使用 IVF/ET （試管嬰兒）方法的比例為最多，佔 98.2%，使用其他方法佔 0.8%，其餘方法含 GIFT（精卵輸卵管植入術）、ZIFT/TET（受精卵/胚胎輸卵管植入術）及 AID（使用捐贈精子的人工授精）等方法之比例均不超過 1%。接受人工生殖治療者之年齡分布，大多數接受治療之婦女其年齡介於 32 歲到 39 歲之間（分別為累積百分比 25 和 75），而所有接受人工生殖治療週期中，以 35 歲的婦女最多，佔所有治療週期之 9.8%，其次為 34 歲婦女，佔所有治療週期之 8.8%。蘇燦煮（2004）指出婦女的生育能力隨年齡的增長而降低，35~39 歲以上的治療受孕率較 34 歲以下者低，40 歲以上的治療受孕率更是明顯下降。而 101 年間，配偶間採行 IVF/ET 方式進行人工生殖的週期共 15,022 週期。其懷孕率為 36.3%，活產率為 26.9%，其中單胎比例佔 68.3%，雙胞胎佔 31.1%，三胞胎則佔 0.6%。若針對 35 歲以下女性，排除男性因素而不孕的個案，其懷孕率可提高到 43.4%，而活產率則提高為 33.8%。由此可見，35 歲是不孕症婦女治療成功率的分界點。三、不孕婦女的失落（一）失落（Loss）的定義失落的概念從 Bowly 的依附理論發展而來。D’andrea（1990）認為失落（loss）是當個人經驗到某些屬於自己的部分被搶奪，而失去的部分是具有重要意義或個人熟悉的。Corr, Nabe & Corr（1997）提到不論是什麼形式的失落，其相同的部分就是依附（attachment）的結束，可能是與人依附關係的結束，或是某些物體的連帶關係結束，端看個人如何看待他所失去部分（李佩怡，2000）。當依個人主 18.

(25) 觀知覺判斷自己所失去的某些部分並不重要或無意義而不在意時，那就稱不上失落了（李玉嬋，2002）。（二）不孕婦女的失落 Berg 和 Wilson 在 1950 年最早提出「心因性不孕假說」，主張非器質性的不孕是因為個體的潛意識防衛機轉的運作之下，其衝突未解決時所引起焦慮感所導致。1970 年代，學者們將不孕視為一種失落事件，不孕婦女的自我感，因為不孕的失落，內化成為一種缺損的自我，伴隨無望、憂鬱與罪惡感。有些學者則是依據 Erickson 的心理社會發展理論，將不孕視為在成人其發展親密感與生產階段時的危機（Meanning，1980）。女性對於母親角色的期待與動機源自於身心社會發展成熟的現象（引自 Gerson, et al.,1990），孕育與教養下一代是個體心理社會發展邁向。許多婦女認為「成為母親」意指自己邁向成熟獨立階段，並且具備撫育心生命的能力；在照顧教養新生命的過程中，與孩子的親密關係或各種新的、異於以往單身或妻子時的經驗，常可以讓婦女體驗到成為母親的成就感；被另一個生命完全依賴，讓母親可感受到自己的能力與控制感。因此，對某些婦女而言，成為母親是自我實現的一部份（王郁茗、徐畢卿，2008）。在重視家庭結構的社會，會傳遞出成為一個母親是成年女性的心理發展任務之一，暗示某種程度的性別角色成熟與性別認同，不多不孕婦女因此背負社會歧視（Munro, et al., 1992）。而強調傳宗接代的華人社會，常將生兒育女視為婚姻中的重要職責，生殖功能的未達成象徵著無法延續後代，「斷香火」連結著不孝的意涵。呂伯杰（2014）的研究，整理了「來自長輩親友的關注與壓力」、「理想家庭圖像：有小孩的家庭才『完整』」、「不能說的秘密：不孕是夫妻的共業」、「文化賦予性別角色期待上的不平等」等四項文化概念影響著不孕症夫妻的關係。 Mahlstedt（1985）認為長期不孕經驗者常經歷著八種類型的失落，像是關係的失落、健康的失落（如造成身體的不舒服、性交感覺的失敗、覺得身體有缺陷、身體意向的失落等）、地位或名望的失落（認為已婚夫妻沒有孩子是低人一等的）、自尊的失落、自信的失落（喪失對對生活的控制感或打擊了相信只要努力就會成 19.

(26) 功的信念）、安全感的失落、夢想失落或達成重要夢想的希望失落（失去成為父母的理想成人角色）和具有極大象徵意義的某人或某事的失落（比較的失落），以上這些所組成的任何一項的失落或任何失落的結合都會導致沮喪、憂鬱的感受。楊智筠（2006）在研究中整理不孕婦女的經驗的失落有，懷孕的失落（如就懷孕婦女終止妊娠/引產/胎死腹中、面臨新生兒死亡等失落經驗）、母職失落、情緒失落、關係失落（夫妻關係、性關係和社會關係）、治療經驗的失落、身體的失落和生活的失落。呂伯杰（2014）的研究整理了不孕症對於夫妻生活的影響，分為「生活型態改變：以治療為重心」、「情緒波動的增加：夫妻衝突的導火線」、「不被理解與支持的孤軍奮戰」、「自責與指責」、「治療費用所帶來的經濟壓力」、「溝通的困難：逃避、冷戰與衝突」、「性生活：從歡愉變成壓力」、「社交壓力：在傷口上撒鹽」等八個層面的影響。綜合以上，不孕婦女的失落要面對來自於關係失落上，所衍生而來的身體、心理、靈性與社會等面向的影響。四、不孕婦女的悲傷反應（一）悲傷的定義 Bowlby（1980）認為悲傷是對失落感受而產生的心理、社會及身體反應的歷程。Worden（1991；1995）悲傷是失落後的個人經驗，由情感、生理感覺、認知及行為等四方面所組成的複雜反應。李佩怡（2000）提到我們在了解悲傷的意義時，從狹義來看，是單純指悲傷反應的部分；而廣義的定義則是包含身體的、感受的與行為的成分。換句話說，悲傷包含感受，但我們不可認為悲傷只是感受。雖然我們在悲喪者身上看到許多悲傷的反應多是情緒上的，但我們應該了解悲傷是更廣泛、複雜，且深沉的身心靈（精神）反應。（二）不孕婦女的悲傷 Doka（1989）提出「被剝奪權利的悲傷」（disenfranchised grief）的概念，強調文化中有些人由於不具有被社會認可的角色、權利或能力，當個人在某個失落後，經驗到的悲傷是無法或不能公開被承認、公開的哀悼，或被社會支持（李佩 20.

(27) 怡，2000；林綺雲，2005）。詹豐毓（2009）認為由於不孕非具體的失落，不像死亡、房屋傾倒等屬於具體可見的損失，能清楚的被他人看見，不孕是無法成功的懷孕，無法成功的在身體中孕育胎兒，無法達成成為母親角色的夢想，這樣的失落不容易被看見及理解，且不孕是帶有社會污名的、是帶有羞愧感的，無法被公開承認及哀悼的，因此研究者認為不孕亦屬於「被剝奪權利的悲傷」之一，不孕者無法言喻內心的悲傷常常只能獨自垂淚、暗自神傷。 Kulber-Ross（1969），將瀕死過程分成五個階段，分別為否認、生氣、磋商、憂傷、接受。Menning (1977)、Rosenfeld 和 Mitchell（1979）、Shapiro（1982）等學者運用 Kulber-Ross 的觀點來解釋不孕者的哀悼歷程，認為不孕者哀悼失落的歷程有五個階段（Shapiro,1988）： 1.否認：不孕打擊了人生的夢想、自尊等，以否認方式處理不孕最初的衝擊。 2.生氣：失去控制感而無助，對不孕的原因、隱私的性生活受影響等生氣。 3.磋商：無法接受不孕的結果，努力尋求醫療，相信努力就能解決不孕問題。 4.憂傷：對無法成為生育及養育孩子的生理上父母角色的失落等而悲傷。 5.接受：不再被悲傷佔據，能尋找其他可行之路、準備好迎向新的人生方向。 Fermandes 等（2006）觀察到當不孕婦女想要孩子的夢想無法達成及不孕的治療失敗時，常對某些族群會產生生氣的情緒反應，特別是對懷孕的朋友、生育的朋友、不瞭解自身經歷者、忽略及虐待兒童者、墮胎者等對象。而接受生殖科技治療失敗的不孕婦女，會對付出努力而還是無法順利懷孕的情況感到不公平和無奈（蘇燦煮等，1997），夫妻間也會進入期待下次懷孕的循環，如果還是不能成功受孕就會產生無助、無力及失去控制等的感受（Forrest ＆ Gilbert, 1992）。五、不孕婦女成功受孕的反應蘇燦煮等（1997）探究接受生殖科技治療婦女於確定懷孕時之經驗感受與調適歷程，其經驗感受共歸為五類，包括：（一）對幸運受孕感到興奮（二）對治療歷程備感艱辛 21.

(28) （三）對胚胎的存在缺乏真實感（四）對胚胎是否正常與持續成長發育缺乏信心（五）對身體上的不適感到難以忍受。不孕婦女難得知幸運懷孕之後，懷孕所帶來的衝擊，也會造成婦女期待又怕受傷害的矛盾心理，因為擔心流產而無法保留住孩子，所以尋找資源以求解決懷孕初期的問題；在懷孕初期時，則開始想像及展現身為母親的種種心境及行為（王琳華，1998），因此，接受生殖科技治療的婦女可能對胎兒的想像超出實際，亦可能對自己扮演母親的角色期待過高。但是，若是不孕的過程中缺乏支持，而影響到自尊或自我效能的婦女，則可能對自己成為母親會產生困惑，或是延遲認同母親角色的過程（王郁茗、徐畢卿，2008）。. 第二節. 孕期的失落. 壹、多胞胎與減胎一、國內外接受生殖科技女性在胚胎植入上的現象我國為使人工生殖機構在植入胚胎數方面有所依循，避免植入過多胚胎，造成多胞胎的機率增加，於 96 年公布施行之人工生殖法中，明定機構實施人工生殖時，每次植入 4 個以下之胚胎為之，明確限縮胚胎的植入數目，且訂有相關罰則。根據 101 年的統計，人工生殖治療週期之胚胎植入數目，以植入 3 個胚胎的 34.7%佔所有植入週期之最大比例，其次為植入 4 個胚胎之 28.5%，及植入 2 個胚胎之 26.9%分別列居第二、三位。在 4,394 個活產週期中，68.0%為單胎生產、31.3% 為雙胎生產、0.6%為三胎生產（衛生福利部國民健康署，2014）。可見在我國人工生殖在植入胚胎的考量上，仍以植入超過 3 個以上的胚胎為主流。依國民健康署 100 年全國統計資料顯示，所有人工生殖週期中，僅植入 1-2 個胚胎者，在歐洲為 75.6％，但我國僅有 31.7％。近年來，國人使用人工生殖而懷孕之比率增加（人工生殖生產婦女佔全國生產婦女之百分比在 96 年為 1.1％、 100 年已升到 2％），人工生殖子女之多胞胎率，雖由 96 年 55.7％下降至 100 年 22.

(29) 51.6％，但是因人工生殖產生的活產多胞胎佔全國活產多胞胎的比率，卻已由 96 年 28.3％上升至 100 年 33.3％。國民健康署表示，目前 2 個人工生殖子女中，就有 1 個是多胞胎，而每 3 個人工生殖活產多胞胎中約有 2 個為早產兒（多胞胎早產率達 68.3％），其早產率約為單胞胎的 4.9 倍，在低體重部分，同樣約每 6 個活產多胞胎中有 5 個為低體重兒（多胞胎低體重率達 83.7％），其低體重率約為活產單胞胎的 7 倍，顯見多胞胎、早產及低體重等健康問題在人工生殖子女身上發生的比率相當高。台灣的人工生殖植入週期活產率為 31.7％，而歐洲人工協助生殖 2008 年總結報告計算其植入週期活產率約 23.1％，雖然活產率己超過先進國家水準，但是我國胚胎植入數也相對的偏高，同時活產週期中多胞胎週期佔 34.6 ％，歐洲則為 21.7％，多胞胎週期明顯高於歐洲（引自衛生福利部國民健康署， 2014 年 2 月）。日前許多歐洲國家，尤其是北歐的瑞典(Thurin et al., 2004)，因為醫療保險給付給單一胚胎植入的試管嬰兒療程，紛紛鼓勵並推行選擇性單一胚胎植（Elective single embryo transfer, eSET），目的在於完全防止，經由試管嬰兒療程所致的多胞胎妊娠。2002 年歐洲生殖醫學會曾於荷蘭發表共識宣言認為：一、試管嬰兒的基本目標是健康的單胞胎。二、雙胞胎理論上應視為併發症。三、如果是 36 或小於 36 歲而且有好的胚胎時，建議做選擇性單一胚胎植入。四、應將單胞胎活產率視為主要的評估標準。由於許多歐洲國家保險制度全部或部分給付試管嬰兒，因此民眾較能接收單一胚胎植入。比利時，以及瑞典等國家率先立法實施，隨後在歐洲迅速被排廣。美國由於試管嬰兒治療是自費的，較慢接受這觀念，但也在 2006 年的美國生殖醫學會的指導綱領中，建議預後好的病人只植入一個胚胎。所謂預後好的病人是指下列狀況之一：第一次做試管嬰兒治療、胚胎品質好、有多餘的好胚胎可以冰凍保存或先前試管嬰兒已成功過（引自祈心婦產科）。然而，試管嬰兒療程費用高昂，且在一些國家或地區（包括台灣在內），這 23.

(30) 類療程並沒有健康保險提供給付。以台灣目前的醫療法規與制度而言，患者仍然需要自行負擔試管嬰兒療程所有費用，並不像韓國或部分歐陸國家的健康保險或政府補助，已經將全部或部分試管嬰兒療程的費用包含在內。因此台灣並沒有辦法或缺乏足夠的誘因來強迫患者接受單一胚胎植入；相反的，試管嬰兒療程的患者會因為這筆經濟上不小的負擔，容易盲目追求懷孕成功率越高的生殖醫學中心來就醫，甚至接受療程之後，特別期望雙胞胎更勝於單胞胎，因為他們希望花一次的費用就可以解決生育的問題，不希望花兩次的費用。但多胞胎所帶來的妊娠高血壓、早產兒等併發症卻會威脅到母親及胎兒的健康（李宗賢，2012）。為順應世界各國努力減少多胞胎率之潮流，國民健康署於 2014 年修正人工生殖機構許可辦法，新增 35 歲以下一次植入 2 個以下胚胎達 55％之規定，以減少一次胚胎植入數，避免多胞胎之發生，修正活產率計算方式為治療週期累積活產率，將冷凍胚胎活產率及新鮮胚胎活產率併入計算，以鼓勵植入冷凍胚胎，欲將現況一次植入 3 個以上胚胎之比率降低，希望可以減少 300 個低體重兒的出生，而且此規定不僅可減少低體重兒的出生及後續治療費用，並可減少因多胞胎妊娠可能發生的早產、子癲前症(妊娠毒血症)、妊娠糖尿病及產後出血等併發症，對於提升婦幼健康確有助益（引自衛生福利部國民健康署，2014 年 2 月）。。二、多胞胎懷孕的風險李宗賢（2012）提到在試管嬰兒治療過程中，經常為了提高懷孕成功率而增加胚胎植入的數目（Schieve et al., 1999），但如此做法同時也提高多胞胎妊娠的機會（Jain et al.,2004）。不孕婦女在接受試管嬰兒治療時，最大的期望是生育子女，要達到這個目的，以為一次要植入多個胚胎將提高懷孕機率，然相對也會導致多胞胎（雙胞胎或以上）懷孕。而多胞胎妊娠及生產，對母親而言，出現貧血、高血壓、產前或產後出血、敗血症、子癇前症(妊娠毒血症)、妊娠糖尿病等併發症的風險都較單胎懷孕高，且懷孕早期如有多胞胎，則可能有減胎的風險包括約有 3-7％流產機率、早產、出生胎兒體重較輕、早期破水、母體凝血功能不良、感染甚至敗血症死亡等，對新生兒而言，早產、低體重及新生兒缺陷或死亡方面均 24.

(31) 有較高的危險性。而懷有胎兒的數目越多，發生早產(懷孕滿 37 週以前生)及生出低體重兒的機率也就越大，而早產一直是產科最大的問題，也是胎兒最大的死亡原因（衛生福利部國民健康署，2014：2）。據 2006 年美國的統計數據，該年出生的雙胞胎中（共 137,085 胎），有 60% （78,824 胎）為早產或體重低於 2500 克（82,799 胎），所有雙胞胎中更是有 10% 在懷孕 32 週前即出生（16,597 胎），並且體重小於 1500 克（13,983 胎）屬於低體重早產兒，發生嚴重合併症的比率非常高，需要長期的後續治療（李宗賢，2012）。然而雙胞胎發生早產之比例為單胞胎 6 倍之高，早產兒常見之併發症包含：呼吸窘迫、心血管問題、感染、敗血症、視網膜病變、腦部病變及長期之神經學後遺症。神經學後遺症所帶來之問題，例如腦性麻痺，對整個社會及早產兒家庭來說，在經濟、生理或心靈各方面都是最沉重的負荷（古，李，2012）。所以，部分學者甚至將多胞胎妊娠，視為不孕症治療的合併症，故提倡盡量減少胚胎植入的數目，以降低多胞胎妊娠的發生機率（李宗賢，2012）。由於，多胞胎妊娠將導致孕婦及胎兒生命危險，而且一旦生下多胞胎後，容易造成產生照顧及經濟上的負荷，故目前改善的方法僅有兩種：一、是預防多胞胎妊娠的發生。二、進行選擇性減胎術。然而，在仍無法完全預防及避免多胞胎妊娠發生的今天，選擇性減胎術是重要的解決方法（王惠蘭，2001，Ormont & Shapiro，1995）。三、減胎術台灣首例的減胎術是於 1989 年在台大醫院施行（中華民國周產期醫學會， 1995）。由於早期的減胎術是採用經腹部低解析超音波，故胎兒的流產率較高為 53~78%，直到引進了高解像度超音波後，減胎術的流產率已低於 10%（楊友仕， 1993）。減胎的機時通常在 10 週（CRL>3.5cm）之後，此時一大部份有缺陷的胎兒已自然淘汰了，可以降低減掉正常胎兒的機會。優先減胎的對像以羊水稀少，發育較慢或同卵雙胞胎。整個過程要注意無菌操作，否則可能引起敗血性流產跟孕 25.

(32) 婦敗血症。減胎一定要在超音波的連續監視之下，以無菌操作技術將 22 號的長針插入胎兒之胸腔，注射 0.5-2ml 左右的 KCl，要確定胎兒心跳停止才拔針。孕婦在休息 15-20 分鐘之後，要再以超音波仔細確定減胎已經完成，才讓孕婦離開。減胎之後胎兒會逐漸萎縮，但其體內的甲型胎兒蛋白會持續釋放一段相當長的期間，會引起母血甲型胎兒蛋白濃度的大幅偏高。這些孕婦如接受母血唐氏症篩檢，得到的報告一定是胎兒神經管缺損機率很高，這些假陽性的結果常引起孕婦很多不必要的恐慌，因此建議減胎之後不要再作含 AFP 的母血篩檢。減胎術也有流產的風險存在，但無論如何，即使未經減胎的單胞胎或雙胞胎還是有其自然的流產率，單一胎兒死亡率和極端早產率。接受人工輔助生殖科技的孕婦有相當大的一部份屬於高齡孕婦，胎兒罹患染色體異常的機率較高，另外有少部份的個案夫妻可能為某些單一基因疾病的帶因者，胎兒可能有 25%或 50%的機率罹病。對於這些高危險群的個案，Wapner 等人早在 1993 年即報告了 161 例雙胞胎的個案，在懷孕 10 至 12 週之間接受絨毛採樣，除了 0.3%的誤診率之外，其安全性與懷孕中期的羊膜穿刺相仿。2001 年 Brambati 又發表了 198 組雙胞胎和 9 組參胞胎在接受減胎前先進行絨毛採樣的經驗，其對照組為 63 組沒有接受絨毛採樣的雙胞胎。結果顯示研究組和對照組在胎兒流產率和周產期胎兒死亡率方面，都沒有差異。他認為絨毛採樣可以讓夫妻在懷孕初期即有機會選擇淘汰掉染色體異常或罹患重大單一基因疾病的胎兒；在與家屬討論減胎時，應該把產前診斷的可能性列入遺傳諮詢的一部份，尤其是如果要減為單胞胎時為然（柯滄銘，不明）。四、減胎與失落李佩怡（2000）認為失落對於一個人而言，是經驗到或意識到屬於自己的部分或事物被奪去，而失去的部分對他是具有重要意義與價值的。不論是什麼形式的失落，其實都是一種依附關係的結束。成功懷孕多胞胎的母親，在順利懷孕的那刻開始，便和腹中的胎兒產生了「母與子」的連結，而面對減胎，就像是要剝奪部分的連結，代表一段母與子緣份短暫的結束，減胎和失落的關係由此可見。 26.

(33) 接受人工生殖治療成功懷孕多胞胎的母親，決定減胎術時，會面臨另一種形式的失落，對其心理社會的影響是持續的（Bryan, 2002; Collopy, 2004）。人工生殖過程需使用藥物刺激排卵，且植入多個胚胎，因此治療成功的母親多胞胎懷孕的比例高於自然懷孕母親。然而多胞胎懷孕對母體和胎兒有不利的影響，為了母親安全和增加胎兒存活的機會，醫師常建議婦女採用減胎術，僅保留一或兩個胎兒。從醫療的角度來看，人工生殖治療成功懷孕多胞胎的婦女透過減胎術可以提高活產的機會。這些婦女在經歷不孕治療的身心痛苦後，雖然成功懷孕，面對減胎術之醫療建議時，陷入一個兩難卻無從選擇的複雜情緒。他們在很短的時間內從懷孕成功的喜悅進入必須減胎的焦慮，即便是減胎為正常且必須的決定，大多數的母親還是會處在焦慮的情緒中（Britt, Risinger, Mans, & Evans, 2003）。懷孕的婦女心裡雖然捨不得任何一個胚胎，卻要配合醫療說服自己，為了胎兒存活必須犧牲某些胚胎。至於要犧牲或保留哪一個胚胎並非自己能掌控的，就算能參與決策的過程，也陷入苦惱，同時也會擔憂自己的決定所欲保留的胚胎是否能順利長大（王、徐，2008）。蘇燦煮（1994）並提到孕婦在接受減胎手術當時，會強烈感到自己的身體受到傷害，對胎兒的安全更深感威脅，以致於她們突然的想放棄減胎術，以保護自己的身體及胎兒的安全。減胎要面對的是腹中胎兒的失去，由於它是一種預期性的失落，所以在作減胎初期的決策時，便會開始出現相關的經驗感受，作為一種心理的預備，但又因為減胎的心理預備期短暫，加上胎兒與懷孕的婦女關係密切，所以會帶來失落悲傷的反應，如果沒有機會透過一個哀悼的過程走過，便有可能為個人的復原帶來影響。王慧蘭（2001）歸納多胞胎妊娠婦女於接受減胎術初期之經驗感受，共有八類，為：一、意外而難以接受懷有多胞胎；二、憂心多胎妊娠的危險及影響，考慮減胎；三、為求生產順利與小孩健康，決定減胎；四、對胎兒產生情感連結，減胎覺罪惡；五、對減胎術的技術起疑惑而焦慮難安；六、面臨減胎術的威脅身心難捱。七、陷於孕程生變及內心難安的恐懼中；八、疑雲漸落，回歸正常產程。 27.

(34) 王慧蘭（2001）而對應於經驗感受，孕婦產生的因應行為有：一、逐步的調整心緒，權衡現況面對減胎；二、以心理建設不斷的強化自我，準備減胎：三、尋求精神支持以努力支撐熬過減胎；四、再定位孕況重新調整自己，回復自我控制；五、重新把關孕況，建立信念再出發。每個懷孕婦女接受減胎術的反應是受其人格、生命處境、與配偶的關係、宗教觀點與個人的應因應特質有關（Ormont & Shapiro，1995），故有其個性別的差異，但因為曾有的連結，在減胎後還是會出現想念的反應（McKinney，1995），或覺得悲傷或有罪惡感（Schreiner-Engel, 1995; Garel, 1997）。胡美連（2003）提到如果母親也可能因為宗教或道德因素而發生抉擇衝突或低自尊，或者是因為重男輕女的文化中，被犧牲的胚胎是男嬰時，母親也可能會有罪惡感，甚至為未來是否要在面臨求男嬰的情況而焦慮。所以，減胎的選擇，也會影響懷孕母親在面對減胎事件上的復原力。貳、預期的悲傷與失落 Lindemann（1944）提出「預期的悲傷」（anticipatory grief），來解釋當死亡發生時，遺族因已經驗了正常的悲傷階段，興死者的感情連結也已自由釋放，因而未呈現過度的悲傷反應。預期的悲傷是指在實際失落未發生前出現的悲傷，在死亡的發生前有先前的警訊。在預期到來之前，就開始了哀悼的任務，也開始經驗各種不同的悲傷反應。有時這種情形會發生某些問題而須特別處理，雖然意外死亡容易導致創傷，但過長的預期悲傷也可能造成恨意而導致內疚。大多研究顯示死前預知有機會較早開始傷慟的過程，也就是事前就悲傷的人較在逝者死後能更有效、費時較少地處理他的悲傷，但決定悲傷的原因還是和許多影響哀悼的因素有關（Worden，2011）。「預期的悲傷」哀悼過程，像是第一項任務：「接受死者即將去世的事實」，已提早進行。然而，承認死亡的不可避免，往往還是和否認交互作用。在所有的任務中，或許第一項任務是最能經預期悲傷催化的，特別當死亡緊隨某種逐漸衰退的疾病之後，家人目賭病人身體的敗壞，自然會逼近現實，並看到死亡的不可 28.

(35) 避免。不過，Worden（1995）也見過一些人罔顧眼前的事實，仍以堅強的否認機轉心懷盼望，抗拒死亡將來臨的事實。預期失落在哀悼的第二個任務，所引發的情緒感受很多，和悲傷反應大同小異。我們常在這階段看到焦慮増加。多數人一旦在預期悲傷拖太長或在接近死亡時，都會增加焦慮。除了分離焦慮以外，在這種情況下，存在的焦慮也會因個人死亡意識提升而增加(Worden，1976)。比如目賭某人因病逐漸衰退，很自然地會認同這個過程，而思考到自己的命運；同時，當面對自己父母的死時，更易聯想到自己即將級升成為年長的一代，並在整體的順序中，成為下一個面對死亡的人。哀悼的第三項任務是「適應沒有逝者的新環境」。預期死亡時，遺族常會在心裡進行角色預演，思考接下來該怎麼辦。然而，有時旁人視其為不能被社會接受的行為，有些生者侃侃而談親人死後他們的計畫，可能被認為太不敏感或太早而而不當。但是當預期的時間拖得太長，生者可能在死者去世前就過早地將情感撤退，而造成尷尬的關係，而覺得內咎。這種情形常常在逝者長期纏綿病榻，需要很多照顧時出現。Weisman 和 Hackett(1961)指出，這類家人的撤離行為(如粗聲粗氣地說話、態度不自然等)均可能傳遞家人已經投降、放棄，且在死來臨前進行埋葬了。相反的行為也可能出現。家人非但未將情緒抽離，準備病人的逝去，反而靠得過近。他們為了消除自己的內疚和失落感。有時會試圖過分干擾病人的醫療照顧。當事人若試圖處理對將逝者的矛盾心情，及相關的愧疚時，更容易造成這種情形。家人可能過度地照顧或尋求秘方，而造成病人乃至醫護人員的困擾。遺族如能善用死前的時間，處理生者、死者間的未竟之事，對後續悲傷影響重大，未竟之事不止是遺囑，後事的交待，而是利用最後的機會表達彼此心中的感謝或失望，包括一切在死前需說的話。病人本身也會經驗預期的悲傷，雖然可能與遺族的悲傷略有差異。遣族失去的是一個心愛的人，而面對死亡的人在他生命中卻往往有很多牽掛、依附，對他來說，一時要面對失去許多重要他人，這樣 29.

(36) 的預期失落讓他不堪負荷，病人常常以退縮 · 面壁不語來因應內心的衝撃。 Worden（2011）提到支持性團體的重要性。因為對某些人而言，預期的悲傷十分困難，需要大量的支持，像是面臨瀕死孩子的父母，子女的死亡會帶來時間的錯亂感，或認為子女是不該死在父母之前。這一類的經驗，以及其他無數的經驗，通常包括病中長期治療，也都會為家人：父母和家中的孩子帶來巨大壓力 (Davies，Gudmund-sdottir, Worden, Orloff, Sumner, & Brenner, 2004) 。. 30.