實務應用

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降低憂鬱情緒。

第四節 實務應用

本研究在探討憂鬱者的認知行為模式，發現具有失功能態度的憂鬱者，將透 過反芻的認知特性，以及與問題解決有關的因應策略，影響憂鬱情緒。失功能態 度乃一組與自我、世界以及未來有關的負向信念，反芻乃透過對於負向情緒的反 覆思索，試圖發現其意涵、原因與結果，以進行問題解決。因應策略則為個人對 於壓力所採取的認知或行為方法。因此，當個人的失功能態度被引發時，將對自 我、世界或者未來，持有負向觀點，個人在對負向情緒進行反覆思索時，將透過 負向情緒繼續增強這些負向觀點，因而，個人原先欲透過反覆思索，以釐清負向 情緒的意涵、原因與結果，卻被這些受到增強的負向觀點干擾，而無法有效解決 問題，反而因著問題而自我批評、自我責備，並且降低自信、樂觀以及主觀控制 感，對於情境有偏誤的負向解釋、對問題評估較為嚴重且無法解決、對未來的正 向事件更為悲觀(Lavender & Watkins, 2004; Lyubomirsky & Nolen-Hoeksema, 1995; Lyubomirsky et al., 1999; Ward et al., 2003)。這些負向想法再進行 影響個人的行為，因而，憂鬱者將易於採取被動的因應策略，或者自我設障的問 題解決方法。

本研究結果得出的失功能態度、反芻、因應與憂鬱之認知行為模式，說明個 人在對負向情緒進行反覆思索時，存在較為適應與較不適應二種的反芻型態，前 者為反省式反芻，僅在對負向情緒進行分析，例如：分析最近的事件，試圖了解 為何你會感到憂鬱；後者為自責式反芻，容易因為對負向情緒進行分析，而落入 對自我的負向想法中，例如：想到「我做了什麼而有如此下場？」研究結果發現，

失功能態度愈高的人，愈容易採取自責式反芻，而無論失功能態度的程度為何，

皆可能採取反省式反芻，並且採取反省式反芻的人，可能轉變為自責式反芻，影 響個人的憂鬱情緒。實徵研究的結果中，反芻為一種無彈性且不斷重複的認知型

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態(Davis & Nolen-Hoeksema, 2000)，並且自責式反芻對於與自我有關訊息的注 意力控制困難有關，反省式反芻則不具此特性(Daches, Mor, Winquist, &

Gilboa-Schechtman, 2010)。因而，失功能態度愈高的人，在具有負向情緒或者 具壓力的情況下，將易於落入此種與自我有關的負向訊息中，且固著於此，而經 驗到注意力難以脫離的狀態。此種認知型態將可能直接增加憂鬱情緒，或者透過 物質使用、行為脫離、否認與自責等方式影響憂鬱。另一方面，根據本研究結果，

減緩憂鬱情緒的方法僅存在於，當個人能夠在對負向情緒進行分析時，不落入對 於自我負向觀感的窠臼中，又能夠實際採取正面積極的行動。因此，在對負向情 緒進行反覆思索欲進行問題解決時，需同時包含二大要素，一為不陷入負面想法 的客觀分析，另一為須配合正面積極的問題解決行動，例如，計畫、正向重釋、

幽默、接受、或者主動因應。

在現今對憂鬱的心理治療中，二大主要的治療學派，分別為認知行為療法 (cognitive behavior therapy, CBT)，以及內觀療法(mindfulness therapy)，

前者在透過個人的自動化想法(automatic thoughts)，發掘背後潛藏不適應的信 念，也就是失功能態度，在治療過程中，透過證據檢核而挑戰之，並且以一個較 合理、具功能性的信念代替之；後者則在教導個案，將自我批評的負向想法視為 來來去去的心理事件，它只是一種想法，而不必然是事實，因而不用固著於此。

Williams (2008)認為憂鬱的心理模式在於，憂鬱者特定的脆弱性受到過去記憶 伴隨的負向情緒所引發，因而產生與自我有關的負向態度，負向的自我概念在當 下將被視為具有真實性，個人將以此與欲達到的理想標準進行比較，試圖達到理 想的自我並逃避負向結果，此時，個人將進行認知性的反芻或分析，以對負向情 緒或負向自我進行問題解決，並試圖抑制或逃避負向想法或過去的負向影像，但 結果卻未能縮短負向自我與理想自我之間的差距。

Williams (2008)的觀點陳述了憂鬱者如何落入了試圖問題解決的心理模 式，但最後卻未能實際解決所知覺到的問題。在反芻的研究中，強調此種不適應

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認知歷程的無彈性以及難以抑制的特性。因此，當憂鬱者落入此種認知模式中，

將如同 Teasdale (1999)所主張，憂鬱者具有一組負向想法型態，以及憂鬱病性 (depressogenic)的訊息處理循環。而過去的治療觀點，其目的即在改變此種負 向想法型態，例如 CBT，或者避開此種憂鬱病性的訊息處理循環，例如內觀療法。

此外，Teasdale 強調對於負向情緒的"經驗(experiencing)"而非分析，又被稱 作經驗性反芻，以及 Nolen-Hoeksema (1987, 1991)所主張的分心

(distraction)，其目的亦在於避免落入此種分析式憂鬱病性的訊息處理循環中。

然而，上述的治療方法仍存在限制。強調改變負向想法的 CBT，在過去研究 中，其療效與其他心理治療方法相當，但卻具有較高的中斷治療比例(drop-out rate)(Cuijpers, van Straten, Andersson, & van Oppen, 2008)，且其治療效 果被視為憂鬱者可以不再固著於負向想法(decentered way)，而非真正改變了負 向想法(Fresco, Segal, Buis, & Kennedy, 2007; Hargus, Crane, Barnhofer,

& Williams, 2010; Teasdale, Moore, Hayhurst, Pope, Williams, & Segal, 2002)，因此，其療效發生的機制與內觀療法相當。然而，內觀療法的療效卻主 要發生在復發三次以上的憂鬱患者(Helen & Teasdale, 2004; Piet & Hougaard, 2011; Williams, Russell, & Russell, 2008)。

根據這些結果，可知憂鬱病性的訊息處理循環要能有效改變，並非易事，它 屬於一種無彈性且難以停止的認知狀態。內觀療法主要對於復發三次以上的憂鬱 患者較為有效，若根據過去文獻，慢性憂鬱者具有較高的失功能態度(Riso et al., 2003)，因而，可能由於此種不適應的認知型態更為明顯易辨，或者，透過經常 受此不適應的負向認知型態干擾而發生憂鬱情緒，個人較易經由治療發現此種認 知型態的失功能性，進而能夠將其僅視為一種想法，而不具真實性。在本研究中，

自責式反芻的發生，可透過二種途徑，一為較高的失功能態度，另一為反省式反 芻，因此，個人可能最初試著較客觀中立的分析負向情緒，最後卻落入對於負向 自我想法的糾纏中。因此，在治療上，一項重要的問題仍然在於：如何有效的避

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免落入此種假問題解決之名，卻滋長煩惱之實的錯誤認知路徑中。治療上的另一 項問題在於，若經由上述文獻的整理，至今對於憂鬱者較有效的心理介入，皆建 立在如何避免落入此種惡性循環的認知路徑中，例如，內觀療法、CBT、經驗性 反芻，或者分心，但此種避免落入錯誤認知路徑的介入方式，雖則能減緩個人因 此增強的憂鬱情緒，卻未能真正有效進行問題解決，亦即，當個人具有負向情緒，

或者主觀知覺到對自己、對未來或者對環境具有負向狀況時，若僅只是不落入此 負向想法中，或者採取分心，或者直接感受負向情緒，則當這些負向情緒或者負 向想法真實反映外界問題時，個人反而未能採取有效的行動解決。

因此，透過本研究所發現憂鬱者具有的認知行為模式，對於憂鬱者進行臨床 介入時，存在二項重要問題，一者為如何有效避免落入錯誤的心理模式中，二者 在於如何有效的實際進行問題解決。由於個人可能透過對於負向情緒的分析，進 而引發與負向自我有關不適應的分析型態，因而，反芻適應性的關鍵，不在於其 是否為一分析性想法，而在於其是否落入對於負向自我觀點的分析。近期研究在 探討反芻的適應性時，同樣主張非評價式(non-judging)的反省式反芻，將與憂 鬱情緒無關，例如，將「獨自去某些地方思考自己的感受(Go to someplace alone to think about your feelings)」之陳述，置換為「去安靜的地方仔細想想自 己的感受(Go someplace quiet to reflect on your feelings)」。此外，對於 自我相關的事件與情緒，以觀察者的角度來經驗事件，而非以第一人稱的主觀方 式經驗，將能有效降低憂鬱情緒(Kross & Ayduk, 2008; Kross, Gard, Deldin, Clifton, & Ayduk, 2012)。因此，在對自我相關的事件以及情緒進行分析時，

非評價式以及非主觀式的分析內容，可能為避免落入自責式反芻的重要參照標 準。

另一方面，有效的降低憂鬱情緒，在於以非評價以及非主觀性的方式進行問 題分析後，實際採取問題解決行動。然而，在本研究將反芻作為一種因應策略，

探討憂鬱與因應之間的關係時，發現具有認知脆弱者最難以採取主動因應的方

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式。因此，在臨床的介入時，非但要讓憂鬱者了解何種型態的分析性思考為具有 適應性的，還要強調主動因應的重要，並且教導有效的主動因應策略，如此，才 能讓憂鬱者在面對平常的生活問題時，採取適應性的分析思考方式，將問題想清 楚，而不落入負向想法的思考窠臼中，並且採取有效的問題解決行動，讓憂鬱者 能夠實際有效解決日常生活問題，從而提供問題解決的正增強效果，增加促進系 統(promotion system)的自我調節功能。