悲憫疲憊

針對專業人員身心狀態的討論，還有另外兩個經常被提及的概念——

反移情（countertransference）和耗竭。反移情雖然也討論專業人員因為案 主而引發的感受，但是這些感受與專業人員的原生家庭、個人關係的經驗 相關，和悲憫疲憊源自於同理心的反應不同（Figley, 2002）。當一個人容易 有較為激烈且不同以往的情緒反應、變得比以前還要固執或做事效率變得 低落時，他很有可能已經陷入耗竭的狀態（Freudenberg,1974）。這個現象 後來發展成三大主軸：情緒耗竭（emotional exhaustion）、去個人化

（depersonalization）和成就感低落（reduced feelings of personal

accomplishment）。情緒耗竭指的是當專業人員感覺自己的情緒似乎被工作 榨乾；去個人化則是工作者開始對案主產生負面態度；而工作者在耗竭狀 態時，也傾向於自我評估無法勝任工作或是效率低下的，這三個面向都能 透過Maslach Burnout Inventory（MBI）這個施策工具測量（Maslach &

Jackson，1981）。Freundenberg（1974）最初提出耗竭的構想時，就已經觀 察到幾點可能的成因：單位主管無法回應下屬的期待、超量的工作負荷 等，而後續的研究更指出，工作者和督導間若能充分溝通，有助於減少耗 竭發生；但若工作者較沒經驗、未婚、較年輕或身處一個較不結構化的工 作場所，則較可能產生耗竭（Gillespie & Numerof，1991）。有研究較不贊 同以個人特質當作耗竭的主因，他們認為模糊的專業角色、不同專業間的 價值衝突和過多的工作量才是最主要的危險因子（Lloyd, King, &

Chenoweth，2002）。

耗竭和悲憫疲憊確實有重疊的概念，這兩者都有可能導致照護品質下 降，但耗竭主要仍然是來自於慢性的外在耗損，例如：過高的工作量；但 悲憫疲憊強調內在本質，亦即人的同理傾向所產生的結果。而MBI 被期待 能廣泛運用於不同領域的專業工作者之間，近年的研究也更加強調外在工

作狀態對於耗竭狀態的影響；相反的，悲憫疲憊則是更容易發生在與重大 創傷案主工作的專業工作者身上。因此，也有文獻指出在應用悲憫疲憊的 限制在於：它原先並不期待被廣泛運用在不同領域的健康照護者身上，因 為不同領域的健康照護者面臨迥異的工作情境(Sinclair et al., 2017)。

七、 悲憫疲憊的爭論：必然的照護代價？

Figley（1995）提出悲憫疲憊的模型後，陸續有學者將此概念應用在不 同類型的助人工作者身上，如：安寧照顧者（Keidel，2002）、精神醫療社 工（Sprang, Clark & Whitt-Woosley，2007）、醫務社工（Badger, Royse &

Craig，2008）、醫師（Nimmo & Huggard，2013）、安寧療護社工（Quinn-Lee, Olsen-McBride & Unternerger，2014）、安寧療護專業工作者

（Hotchkiss，2018）等。雖然都應用在不同族群，在研究假設上也稍有差 異，但是這些研究都強調「同理」他人「創傷經驗」而造成負向的壓力跟 症狀。

早期同理心的定義強調工作者試圖理解和回應案主的感受與想法，但 不著重工作者如何在專業關係中處理自身感受，關係文化取向（relational-cultural approach）相關理論出現後，才從工作者單向同理的型態漸轉為案 主與工作者雙方投入的過程，工作者要有能力正視還有仰賴自己因為同理 案主而生的情緒，同時考量雙方在種族、性別、社經地位等因素對同理心 還有專業關係造成的影響（Freedberg, 2007）。

至今同理心的各家學說大致都涵括兩個部分，一是工作者會專注體會 案主整體的情緒與經驗，二是透過不斷練習得以區分自我與他人的經驗，

除了真誠接納案主所有的主觀經驗外，也能夠正視還有調適自己因為同理 而生的情緒與想法，自由在雙方經驗中轉換視角，並設下界線不強加自身 價值觀到案主身上（Gerdes & Segal, 2011）。也有學者彙整更細微的四個面

向：（1）情感性/情緒性同理心（affective empathy/ emotional empathy）指 能夠感受他人情緒；（2）認知性同理心（cognitive empathy）意指可以有意 識地轉換理解他人經驗的距離，不會因為同理他人而觸發個人情緒反應；

（3）行為性同理心（behavioural empathy）則是與他人確認和溝通自己所 理解的內容是否精確；（4）道德性同理心（moral empathy）的意思則是發 自內心想要理解他人並且有緩解他人痛苦的意願（Jeffrey, 2016）。

綜合而言，同理心不是上對下的「幫」，也不是由工作者角度出發的指 導角色，而是工作者主動改變觀看、參與事件的位置，從遠處移轉至與案 主更為親近的地方，和案主一同面對生活中的大小事、重視案主的需求；

當然工作者與案主在過程中磨合生命經歷、面對關係與情感的方式等等差 異之處時，的確可能讓工作者感到不快、有負擔，但是工作者正視雙方差 異以及自身的不適，因而調整服務位置的過程，是實踐同理心很重要的一 步（鄭怡世、蕭琮琦、張緡鏐、周千郁，2015）。工作者須要透過練習，才 能在同理時保持適當距離卻又能貼近案主經驗，除了個人努力內化這個同 時區辨和連結的能力外，實際能提供服務的時間、能沈澱想法的時間與空 間、職場文化如何看待情緒表達、有什麼樣的前輩可以效仿等因素都會影 響工作者發展同理能力（Krishnasamy, Ong, Loo, & Thistlethwaite, 2019）。

在Jeffrey（2016）的觀點中，悲憫和道德性同理心是近似的概念，兩 者皆包含對工作者在道德層面的要求以及發自內心的利他精神，但是悲憫 可能並不像同理心有這麼多複雜的程序，例如：感受他人整體狀態、區別 自身與他人。悲憫特別強調敏感於他人的苦難且有意願協助他人擺脫痛 苦，而充分感受他人整體狀態並不是悲憫的要件，但在悲憫的同時如能做 到區分自己與他人的經驗以及良好工作環境有助於工作者維持他們的悲憫

（McNally, Charlton, Ratnapalan, & Dambha-Miller, 2019）。

綜合而言，Figley（1995）最終採用悲憫疲憊一詞，是因為他強調工作 者因為看見他人苦難萌生替他人緩解苦難的意願，因此在悲憫疲憊模型中

特別列出「接觸到苦難」，但也因為他同時列出了「同理能力」以及「同理 反應」，會使他人質疑悲憫疲憊的現象，因為同理心是強調感受各式各樣的 狀態，而不像悲憫強調承擔苦難、緩解苦難。Nilsson（2014）就認為同理 心和悲憫對專業社會工作者並不全是負面影響，也不一定會引發悲憫疲 憊。Ledoux（2015）也指出悲憫疲憊的核心概念「悲憫」未被充分討論，

護理人員是不是真的出自悲憫的動機而想要更投入自己的工作尚未被證 實。而Wagaman, Geiger, Shockley, & Segal（2015）的研究中，雖然並未批 判悲憫疲憊⁶是源自於同理心的理論假設，但研究建議當社會工作者在同理 他人時，若能夠以清楚的自我-他人意識（self-other awareness）區分專業界 線、能夠與案主共享各式情感或是能夠調適自己的情緒，則能降低悲憫疲 憊的風險，情緒在此扮演的角色並不像Figley（1995）所假設的必然是苦 難的化身。

八、 安寧社工與悲憫疲憊的關聯

即便悲憫疲憊此一概念仍處於爭論階段，我仍認為應該繼續研究與討 論。首先，同理心是臺灣社工教育中經常被提及的概念，悲憫疲憊的核心 概念正是探討同理過程中可能帶給工作者的影響。一篇國外的研究發現，

約有一半以上參與研究的安寧社工⁷是中、高等程度的悲憫疲憊，其中工作 超負荷量（work overload）的程度增加、過去 12 個月有憂鬱診斷時，有較 高程度的悲憫疲憊；但同時他們也有半數以上的人處於中、高等程度的悲 憫滿足，當社工的悲憫滿足程度越高時，悲憫疲憊的程度就越低；這個研 究最重要也是最特別之處，是社工的同理心程度並未與悲憫疲憊有顯著關 聯，這點與Figley（2002）最初發展概念時，認為悲憫疲憊是因為專業工

6 原文使用 Secondary Traumatic Stress，與 compassion fatigue 同義。

7 這些社工專門負責臨終階段的服務。

作者付出同理能力而引發的現象非常不同，理論上應該是同理程度越高，

最早見於蕭仁釗（1998）以 Cartwright 與 Cooper 之架構分析安寧病房專業 人員的壓力源，不過並未將各個專業職類獨立討論；後有蔡佩真（2011）

這些相關研究皆有助於我們了解生涯發展、同儕、醫院地域等帶給社 會工作者的影響，但仍少有研究從社工內在運作的因素做為出發點設計研 究，我認為若要提出更有利於安寧社工預防悲憫疲憊的方式，也需要進一 步理解他們在工作情境中產生了什麼樣的心理反應，以及他們慣常運用的 調適方法帶來的結果。

九、 小結與研究問題

根據以上的文獻探討，我將以Figley（2002）最初始所提出的定義與 模型進行研究設計，並提出以下五個研究問題：

1. 在安寧社工的主觀經驗中，如何描述同理他人的經驗？

2. 在安寧社工的主觀經驗中，如何描述悲憫疲憊？

3. 安寧社工所特有的工作情境，讓安寧社工的悲憫疲憊有什麼樣的特 性？

4. 在個人層面的調適途徑中，安寧社工慣常採用哪些方式因應悲憫疲 憊？

5. 他們調適過程的哪些時間點，希望有主管、任職機構等外界助力提 供資源？

第三章、 研究方法

本研究考量臺灣的社會工作領域尚未普遍使用悲憫疲憊此一概念，且也尚 未有足夠專門針對安寧療護社工作相關探討的文獻，因此選用質性研究。考量 安寧體系、服務年資以及工作職位進行立意抽樣後，以半結構式深度訪談徵集 5 位安寧社工的意見。

一、 招募方式、抽樣方法與研究參與者

我以下列文字介紹研究內容以及目的，並透過自己的社群網絡招募受 訪者：

「同理」在一個社會工作者從學習到實際執業的歷程中，一直都扮演 很重要的角色。同理是一種需要投入高度心力的溝通方式，也是一個在學

「同理」在一個社會工作者從學習到實際執業的歷程中，一直都扮演 很重要的角色。同理是一種需要投入高度心力的溝通方式，也是一個在學