第四章、 研究分析與結果
七、 體制樣態和安寧服務理念的矛盾
當考慮更廣層面的體制樣態時，人力常態輪調、醫院以營利為目的、
破碎的體系設計這些因素，可能難以達成安寧服務理念，因此造成社工工 作上的困難與挫折感。
（一）人員流動難以達到深耕
安寧社工不只有和案主談談情緒、連結照顧資源的線性工作，因為 生活涵蓋非常寬廣的議題，社工必須要能應對生活中所有的庶務。
A：社工是社會的醫生。我們專門解決社會問題，可是我們很好 笑，我們只跟你說，我們的專業是偏個案會談什麼什麼，方向擺錯了，
社會的醫生是在處理別人生活的問題，生活有沒有很多元？食、衣、
住、行、育、樂你要懂耶。你不是只跟我說「喔我只重視他心靈的問 題」，不好意思那是心理學。法規你要懂，而且不是只有社福法規，燃料
稅、牌照稅、遺產稅務繼承你都要懂，經濟學的東西都要懂。（A-595）
從生活庶務到近乎哲學式的服務概念「陪伴」，A 是從過往不同性質 的工作累積而成，C 則是在兩間醫院安寧病房歷經不同服務型態後才漸 漸體會。有些服務環節是需要透過實務經驗不斷累積，才能真正了解意 涵並隨機應用概念，例如：接受安寧訓練時，講師用了許多方式講授C 提及的「陪伴」，但是C 發現要學會這件事情，只能從實務操作中慢慢 感受，他覺得「要有點時間，要有點經歷，我覺得你慢慢每個人都會越
做越好（C-582）。」C 也談到他印象非常深刻的案主，除了因為他們的
專業關係維持很長一段時間外， C 當時已經比較能夠掌握陪伴的要點，
所以他也能夠非常切合這名案主的步調，而案主也很信任他們的陪伴。
C：他覺得他現在也看不到我們（C與共同前往會談的心理師）了，他 可能時間也沒有很多了這樣子，而且就是他現在越來越累了，就是他到 後期之後。我們就說「沒關係你就休息，我們在這裡陪你」，然後他就伸
手，我們兩個就是握著他的手，握著他的手，我們就也都沒有講話，然 後就陪著他大概半個小時這樣。就是熟的程度是真的到他聽我們的腳步 聲就知道是誰來了，然後就放心休息，讓我們在旁邊這樣。所以那個病
人真的是照顧了很久，印象很深刻的。（C-517）
安寧服務非常強調團隊合作，但安寧社工本來就不是醫療體系的主 導者、也相對接受較少醫護相關訓練，因此又更需要累積年資和服務成 果，讓團隊成員熟悉社會工作的服務範疇，社工才有能力及聲量影響團 隊決策，例如：工作一段時間後，醫師開始指定家庭會議需要社工協助 安撫家屬情緒（E-458）。
E：其實大家都大概知道說，如果工作一段時間，相對的你在這個團隊 裡面，你大概可以幫忙什麼，團隊也相信你可以幫忙什麼的時候，其實
你自己也不會覺得好像就是一個局外人。（E-445）（中略）
我：那你會怎麼形容譬如說，恩，你一開始當安寧社工比較資淺的狀 態，跟你現在其實是一個比較熟練也很知道自己能夠幫上團隊什麼，你
會形容自己是什麼樣的社工啦？就是以前跟現在？
E：以前喔，就是一個，我也不知道怎麼形容我自己耶。但以前就真的 很菜，就是應該是會被欺負的那種吧！就是旁人在跟你說什麼，你都會 覺得「好好好，是是是，這都是社工的工作。」可是，可能工作一段時 間，你就會開始懂的分別說，這是病人的需求嗎？還是團隊的需求？如 果這是團隊的焦慮，這是團隊的需求，我反而是反過來問團隊說「你為 什麼覺得他有這樣的需要？」對，因為有時候反而是團隊在為病人擔
心，而不是病人本身跟團隊講的，「誒他有這樣的需求」。（E-488）
安寧社工需要時間改變不同專業背景的人的想法，但是有些醫院的 常態性輪調，或許並沒有等到社工累積足夠的信任度，就已經更換了服 務單位。另外，安寧服務通常只設立單一人員負責，人才流動也可能會 導致醫院內找不到可以諮詢的資深安寧前輩，導致經驗傳承和督導的困 難。
A：所以我會覺得在醫院當安寧worker，真的比較辛苦的是，你在自己 的內在團隊是找不到像這樣的前輩有一個指引或是依循，或是可以做個 督的。那即便有，也會被醫院內部的體制搞到就是，彼此互相不信任，
因為同事之間會鬥，就會彼此不服啊；因為醫院，我跟你講，醫院是最 多社工師的地方，所以他就會覺得你也是師，我也是師啊。（A-227）
（二）安寧強調全人卻處在破碎的體系
A 從工作經歷、求學經歷談到破碎的體系，其實讓安寧服務的全人 觀點難以實行。因為現在的分科制度讓社工可能只專精某些領域，但實 際上卻要處理綜融的問題。部分的醫院透過常態輪調，希望讓社工熟悉 各科別的業務，但另一方面也衍生前述安寧經驗難以累積的難題。
A：你看我對分科社工這件事情，其實我是不認同的。社工本來就是綜 融的一個東西，你要強調的是跨域，而不是在分科了。那你沒有，那就 回到醫療啊，所以為什麼有時候，我覺得這個制度很好笑的就是，這個 制度就是回到醫療體制啊。你是肝膽腸胃科醫師，你是什麼科醫師，所 以我只會看肝膽腸胃，我不會看肺部。所以他們很鄙視家醫科醫生，但 是很妙的是，家醫科醫生跟精神科醫生往往卻又都是安寧醫師的主導。
因為他強調的是全人。那你社工是不是應該要強調的是全社會，一個家 庭的組成他所遇到的問題，會只是兒童問題、婦女問題、還是醫療問題 嗎？這些都是他通通會遇到的問題啊。可是如果你沒有跨域的知識，然 後你又不太願意跨域的合作，就是我看到社工界是文人相輕，從我的老
師的那一代開始就是這樣。（A-603）
另一個較為零散的部分來自不同安寧團隊成員的合作。安寧病房的 團隊成員雖然各有專長，也被期待能夠合作並服務案主不同層面的需 求，但在三個文化相異的安寧職場工作過的C 表示，很多安寧病房都共 同面對「重複會談」的問題。雖然安寧服務的重要目標是和病人談論靈 性議題，但當每個專業人員都想要談論這麼深層的主題，團隊卻不一定 詳細討論應該如何分工時，病人就面臨重複敘述的情況。C 偶爾會同心 理師和案主會談，但並沒有完全解決重複會談的情形，各有專長的團隊
成員該如何達到理想的全人照顧，而不讓案主在有限時間內重複討論一 樣的需求，就需要更多專業人員的反思與協調。
C：就是他們就是各種專業，大家都要跟病人談社心靈的狀況，我 那時候有一度，其實這個問題到C1醫院的時候其實還是有恩，我自己會
覺得其實有的時候，會很打擾。喔！還有志工，志工也會跟你聊靈性，
everyone都要跟你聊靈性，那病人每天其實蠻忙的，這麼多人要去看
他。所以後來，有一陣子我會覺得這個重複性很高，那這個重複性很 高，對病人跟家屬到底是幫忙還是打擾，那當然如果這個中間團隊的合 作是成熟有默契的，那或許，的確在安寧病房大家會有很多的資源，大
家可以去做分工。（C-105）
（三）安寧的高成本遇上醫院營利目標
如果不想要社工角色只侷限在福利資源連結、經濟評估的話，就需 要更紮實地提供貼近案主靈性層面的服務，例如C 所言「我們陪伴時間 夠長，那或許你可以協助他的部分就比較會是偏向在，面向就會比較不 一樣，會偏比較是靈性方面的陪伴，那可以做的事情當然還是會有點差
啦！（C-227）。」又或是協助案主完成生命最後的心願是非常常見的安
寧服務，但安排這一類的服務就需特別注意安寧病人病況急轉直下或是 突然往生的可能性，因此要在短時間內排除其他工作內容，密集投入人 力和資源。
E：其實你要做這件事情，你真的要非常有能量，因為你可能要中斷你 所有的工作，他是非常有時效性的，因為安寧病人他們病況的變化通常 都很大，有可能今天清醒，明天又不清醒。所以我們通常往往會希望這
個你想要完成這個夢想的話，可能這一兩天我們就要去執行，對。那當 然如果你，當然目前我個人還是會排除萬難，如果病人有告訴我說他想 要做這件事情，然後我們團隊也都覺得這個 ok，他的病況 ok 穩定，家 屬也都覺得 ok，我目前都還有辦法就是排除萬難去說，譬如說「那就明
天早上，一早就去吧！」這樣子。（E-352）
比起可以設立許多自費項目的科別，安寧服務要投入大量人力與資 源，和多數醫院以營利為目標的經營方針相斥。因此即便社工實際投入 每一床安寧病人的心力，通常比 1 床普通病房的床位還要多，有些醫院 仍未減低社工負責的床位。或許某些醫院做了很有效益的社工人力分 配，但犧牲的可能是實際的醫療照顧品質，或是讓負責安寧業務的社工 承受過大的工作壓力。
A：安寧本身在醫院體制裡面，又算是虧錢的，就是他要做很多，那但 是他能夠賺錢的部分，沒有像別人開一台刀，或是用自費就可以賺更 多。他沒有什麼自費啊，因為我就沒有要積極治療，可是我付出的，譬 如說人力13跟物力配比就會高很多（A-91）因為你看嘛，我可以這樣子，
我可以用專任的方式，你看我兩個內科樓層的病房，就多少床位了，至 少有沒有40個床位，那你安寧病房怎麼樣多收，開15床好了，可是你
我可以用專任的方式，你看我兩個內科樓層的病房，就多少床位了，至 少有沒有40個床位，那你安寧病房怎麼樣多收，開15床好了，可是你