安寧療護社會工作者的悲憫經驗與因應

128  Download (0)

全文

(1)

國立臺灣大學社會科學院社會工作學系 碩士論文

Department of Social Work College of Social Sciences

National Taiwan University Master Thesis

安寧療護社會工作者的悲憫經驗與因應

Compassion Experience and Coping Strategies among Palliative Social Workers

葉 翎 Ling Yeh

指導教授:熊秉荃 博士 Advisor: Ping-Chuan Hsiung, Ph.D.

中華民國 109 年 8 月

Aug 2020

(2)

謝誌

撰寫碩士論文是繁瑣而且勞累的過程,但是因為有許多人協助,例如一開 始研究就幫忙穿針引線的每一位家人、朋友、同學和素昧平生的陌生人,還有 一路參與研究歷程的重要他人,我還是覺得受幸運眷顧的日子比慌張的時間多 一些。

我要先感謝願意參與這項研究的每一位社工前輩。在我們短暫相逢的一個 多小時中,您們的真誠相待讓我倍感溫暖。醫務社工這個行業是從極為邊緣的 位子,歷經社工前輩們數十年耕耘和爭取,才能讓越來越多的社會工作者在醫 院中發揮專業才能,讓健康照護能逐步拓展到社會心理服務。很多理論知識需 要經過多年實務練習才能領會,也由於助人工作需要不斷與人對話、連結情 感,有時候甚至需要社工的生活歷練、生命階段正好相呼應時,才能夠將理論 內化、得心應手。我沒有特別詢問社工們參與研究的原因,但從言談間我感覺 到的出發點與悲憫或同理心概念中的「利他精神」有關,有些時候他們希望自 己的實務經驗能幫助我完成碩士論文,來回聯繫的過程總是鉅細靡遺地補充相 關資訊;有時則是希望自己在職場受創的經驗能幫助其他社工不用再經歷痛苦 的歷程,短短的訪談濃縮了社工們在服務領域的辛酸和收穫,還有對於將來可 能進入相同領域的工作者的疼惜與祝福。訪談您們不只讓我更認識安寧療護,

也讓我更相信每個人都能將自己的特質轉化為助人工具。

和指導教授秉荃老師的師生緣始於大三選修課,沒有想到就這樣一路延續 至研究所。很謝謝老師給我許多發揮空間跟支持。因為老師反覆追問許多研究 細節,引導我整合自己對健康照護和自我照顧的觀點,我才能更周延地呈現研 究參與者經歷的故事。我對這篇研究的執著,有一部分就是來自老師多年來在 健康照護領域的熱忱與堅持,聽著老師苦樂參半地分享一路走來開拓社會心理 服務的歷程,才能讓我重新把翻閱多次的文字資料當作有溫度的故事看待。

(3)

同時是質性研究授課教師和口試委員的Ciwang,讓我對質性研究有更深厚 的認識。主題分析法雖然是相對基礎的質性研究方法,可是能夠熟悉還有操作 整個過程,如果沒有老師課堂上的討論以及提點,研究的過程可能會變得照本 宣科、極其無趣,所幸總是能在半閒聊半討論的過程中獲得新的觀點。

開始探索安寧療護領域時讀的就是口試委員蔡佩真老師寫的文章,很榮幸 最後能有機會向老師學習。謝謝老師分享自己當安寧社工的經驗,給我許多關 鍵的提點和鼓勵,老師對安寧療護的深厚情感也感染了我詮釋資料的方式。

經常見面的戰隊同仁、跨屆碩班好友們和助教,能夠和你們一起玩耍、吃 飯、抱怨跟互相支持,都是我非常珍惜的記憶。因為有你們的陪伴,我才能在 日復一日的研究生活中仍然保持自己的樣子。

最後,要特別感謝一路都支持我的爸爸、媽媽跟妹妹。雖然多數時候,我 並沒有分享自己研究的進展,但是你們無條件地在生活各個層面給我支持,太 久沒見面時總會記得問我回家的時間,是我能夠順利完成論文、拿到學位的重 要動力。

葉翎 2020.08.18

(4)

摘要

悲憫疲憊意指由於助人工作者長期付出同理心(empathy),卻無適當途徑 紓解自身因應案主苦難時所產生的壓力,因而造成工作者願意付出的同理心程度 日益減少,最後終致不願或不能同理病人的狀態。自Figley(1995)正式提出悲 憫疲憊以來,國外已有研究探討悲憫疲憊對安寧照顧者、精神醫療社工、醫務社 工、醫師、安寧療護社工、安寧療護專業工作者等的影響,但臺灣的研究多來自 護理領域,或是針對整個安寧療護團隊。

本研究採立意取樣,考量不同的安寧體系、不同年資以及職位,邀請5 位曾 於或現於安寧療護體系服務的社會工作者參與半結構式訪談。以主題分析法分析 訪談資料後發現同理心是研究參與者建立專業關係的關鍵,但是悲憫和同理心這 兩者在概念上的些微差異,卻也讓安寧社工的悲憫經驗與過往研究有差異。悲憫 指的是承接以及緩解他人苦難的能力,本次研究參與者的經驗中有部份確實與悲 憫他人的歷程相關,但若加上同理所強調的「感受他人整體狀態」、「區別自身 與他人的經驗」以及外在工作環境對工作者的影響後,才能更全面呈現安寧社工 經驗的實務困境及收穫。

本研究的研究參與者多能以情緒覺察、個人網絡資源應對因同理心而生的情 緒,但是過高的工作量、斷裂的安寧經驗傳承還有未臻健全的督導制度依然是安 寧社工調適或預防悲憫疲憊時的困境。因此本研究建議:(一)跳脫病床比的限 制,以實際工作量安排安寧社工的職務內容、(二)管理安寧社工的人員應有一 定時數的安寧訓練,以使管理人員理解安寧服務並制定符合實況的規則、(三)

建立醫院內部完整的安寧經驗傳承機制以及(四)增設督導管道以回應安寧社工 同理他人還有團隊合作的工作需求。

關鍵字:同理心、悲憫、悲憫疲憊、安寧療護、社會工作者

(5)

Abstract

Compassion fatigue is seen as a cost of empathizing with others, especially when helping professionals continually work with clients’ suffering and while lacking proper coping strategies to relieve the resulting stress or emotions. When helping professionals undergo compassion fatigue, their capacity to empathize reduces. Ever since Figley(1995) proposed the theory of compassion fatigue, there have been increasing research among various professions. The concept has been mostly studied by nursing professions and explored with the experiences of the entire palliative care teams in Taiwan. This, therefore, results in an absence of insights of palliative social workers.

With purposive sampling, five social workers specialized in palliative care were interviewed using a semi-structured interview guide. Thematic analysis was then performed to analyze verbatim transcripts. Results suggested that the concept of compassion could only partly explain their experiences when providing palliative care services. The overall work experiences of palliative social workers include their compassion experience toward their clients and supportive and stressful situations in their work context. The empathetic tactics used by palliative social workers are

“opening oneself to other’s experience” and/or “distinguish between self- and other- oriented experiences.”

Most of the time, research participants adopted the concept of emotion awareness and relied on their personal network to soothe the emotions after empathizing with others. But further steps should still be taken to fully support palliative social workers:

(1) It is suggested that the job duties of palliative social workers should be reallocated in line with their actual work-load;

(2) The administrators of palliative care departments are recommended to also complete training relating to palliative care so that they could implement reasonable policies;

(3) The administrators should set up mechanisms for passing down the experiences of senior staff;

(4) Palliative social workers should be able to access their supervisors when needed.

Keywords: empathy, compassion, compassion fatigue, palliative care, social workers

(6)

目錄

第一章、 緒論 ... 1

第二章、 文獻探討 ... 3

一、 名詞解釋 ... 3

二、 臺灣安寧療護起源 ... 4

三、 臺灣安寧療護工作者的工作內容 ... 5

四、 悲憫疲憊概念起源:照護的代價 ... 7

五、 悲憫疲憊的預防與療癒 ... 11

六、 悲憫疲憊與相似概念 ... 12

七、 悲憫疲憊的爭論:必然的照護代價? ... 13

八、 安寧社工與悲憫疲憊的關聯 ... 15

九、 小結與研究問題 ... 17

第三章、 研究方法 ... 18

一、 招募方式、抽樣方法與研究參與者 ... 18

二、 資料蒐集方法 ... 19

三、 資料分析方法 ... 20

四、 研究的信實度與真實性 ... 24

五、 研究倫理 ... 26

六、 研究者反身性 ... 28

七、 訪談大綱 ... 30

第四章、 研究分析與結果 ... 32

一、 研究參與者簡介 ... 34

A ... 34

B ... 36

C ... 38

D ... 39

E ... 40

二、 大致工作內容 ... 41

三、 過去經歷對安寧社工實務樣貌的影響 ... 43

(一) 生命經歷 ... 43

(二) 求學與工作經歷 ... 45

四、 建立專業關係以及核心理念 ... 46

(一) 專業關係的開始:同理 ... 46

(二) 尊重案主的步調與決定 ... 52

(7)

(三) 生死兩相安 ... 54

五、 安寧工作的特殊情境 ... 57

(一) 照顧議題經常是會談切入點 ... 57

(二) 安寧服務的時間壓力 ... 60

(三) 矛盾的祝福 ... 62

(四) 案主社經地位影響服務層面 ... 63

六、 悲憫疲憊 ... 66

(一) 直覺想法 ... 66

(二) 免於悲憫疲憊的可能途徑 ... 71

(三) 工作環境中的助力 ... 76

(四) 工作環境中的阻力 ... 80

七、 體制樣態和安寧服務理念的矛盾 ... 85

(一) 人員流動難以達到深耕 ... 85

(二) 安寧強調全人卻處在破碎的體系 ... 88

(三) 安寧的高成本遇上醫院營利目標 ... 89

八、 調適管道 ... 91

(一) 個人因應途徑 ... 91

(二) 體制中既有的協助 ... 92

九、 可行的體制調整方向 ... 94

(一) 專責或專任的難題 ... 94

(二) 工作分工以及管理文化的調整 ... 96

(三) 將主管安寧的工作者納入安寧培訓體系 ... 98

(四) 設立針對安寧的督導 ... 98

十、 小結 ... 101

第五章、 討論與建議 ... 103

一、 研究討論 ... 103

二、 研究建議 ... 105

(一) 分配適當的業務量 ... 105

(二) 安寧主管應受相關安寧訓練 ... 106

(三) 建立院內安寧社工經驗傳承的機制 ... 106

(四) 增設安寧的督導管道 ... 107

三、 研究限制 ... 108

(一) 研究參與者中較少帶有主管職的工作者參與 ... 108

(8)

(二) 未招募到悲憫疲憊程度較為嚴重的安寧社工 ... 108

(三) 研究設計僅能呈現部分歷程 ... 109

參考文獻 ... 110

附錄一、研究參與者招募海報(文字檔) ... 117

附錄二、研究參與者同意書 ... 118

(9)

圖目錄

1 研究者整理後自繪 Figley 悲憫疲憊模型………..8 2 前置因子與後果的悲憫疲憊模型……….10

資料來源:傅家芸、陳幸眉(2011)。悲憫疲憊之概念分析。護理雜誌,58(2),98-103。

3 Stamm 專業生活品質模型………..……...11

資料來源:Stamm, B. (2010). The concise manual for the professional quality of life scale. 取自 https://proqol.org/uploads/ProQOLManual.pdf

(10)

表目錄

1 研究參與者簡介(研究者自繪)………...19

(11)

第一章、 緒論

從大學到研究所,晃眼之間也讀了近七年的社會工作。社會工作為了要回 應人終其一生可能面臨的轉折,因此針對處於不同生命階段的群體,發展了諸 多專業領域。在初學社會工作的前兩年,多元而細碎的學科分類著實讓我感到 困惑,也經常沒辦法將不同課程中的知識整合到自己的思考架構中。

大三那年上了醫務社會工作的課程後,我突然覺得原先模糊的知識體系開 始變得清晰,我一直以為會有這樣的感受,是因為醫務社工在大多數人的第一 印象中,是比較有「結構」、「固定工作內容」的社工專業1。但在往後四年透 過課程和實習的自我覺察,我才發現真正的原因無關乎這個專業的發展狀態,

而是因為我本來就對人的生老病死有所疑問,接觸醫療體系變成我尋求答案的 歷程之一。尋求解答讓我充滿熱忱,同時也感受到除了分門別類的專業領域 外,社會工作有一個很重要的目標是要貼近人群、關懷人群。我一邊學習醫務 社會工作者必備的技能,一邊也覺得我能夠更貼近自己的生命經驗,並因為更 了解這些經歷帶給我和家庭的影響,而能更自然地關心身邊的家人。醫務社會 工作還有安寧療護對於我而言具有兩個重要的意義,一是專業能力的培養,二 是個人成長的開端。

若要簡單描述我對於安寧療護的理解,我認為除了學習當一個有哲學觀 點、對生命意義有所看法的社工外,我還需要學習如何與案主談論與他相關的 臨終庶務、如何與他一起整理生命歷程,也需要找到與團隊、案主的重要他人 協調臨終醫療計畫的方式(蔡美惠、溫信學,2001)。在眾多實務工作技巧 中,有一個核心能力從我大一入學時就不斷被提及,幾乎每一個老師都會強調

「同理心(empathy)」的重要性。同理心指的是能夠與案主的想法、感受甚至

1 我認為因為有不同的比較基準點,所以其實難以界定什麼是比較有「結構」的專業。從一個 學生的觀點出發,一門課會不會讓人覺得能夠理解,和選定的教材、老師授課方式、學生投入 程度等等,而有不同的感受。

(12)

是生命意義產生共鳴的能力(鄭維瑄,2017);透過同理的溝通,也就是貼切 地說出案主話語背後隱含的意思,社工能夠與案主建立更貼近的連結(林萬 億,2015)。同理的互動不只是一個更理想的溝通模式,同時也更能幫助社工 看見案主獨特之處,並依此規劃個別化的服務(謝秀芬,2011)。如果運用在 安寧療護領域,我認為安寧社工需要同理的除了有疾病本身帶來的痛楚,也有 面臨死亡時的不確定感、悲傷、遺憾,但或許還有對生死兩方的祝福、對生命 的頓悟,又或是感謝此生能和許多人互有牽絆。

和臨終患者互動的過程中,社工可能因此擴充自己對生命的想法與視野,

但安寧工作因為「患者會死亡」產生的時限壓力,有時讓社工害怕休假,這些 常態出現的死亡情境,除了考驗社工如何在短時間內整理哀傷並投入下一段服 務關係外,也考驗他們如何不在工作中涉入過多私人情感,特別是當病人與家 屬的故事勾起了社工自身喪親經驗的時候(李閏華,2010)。工作中過大的壓 力或創傷經驗,可能在社工試著對病人的苦痛感同身受時,造成替代性創傷

(李玉嬋,2008)。這些經驗有可能阻礙社工繼續同理自己的服務對象,又或 是讓他們必須選擇離開安寧療護這個工作領域。

這是我所理解的安寧療護、同理心和社會工作。同理心作為社會工作其中 一個核心概念,每每接觸新的知識、不同的個案都會讓我對於這個詞語有新的 理解,而有幸與實務工作者對談的過程中,我一遍又一遍看到社會工作者進入 他人生命末期時所展現的真心。除了紀錄社工的真心外,我認為許多辛勞、幽 微之處以及應對途徑,也應該被更多人理解、閱讀和珍惜。因此,我希望藉由 這份碩士論文,紀錄安寧療護社會工作者身處的工作情境、瞭解同理他人可能 帶給社工的負擔,而又是什麼機制能讓社工把負擔轉換成陪伴的動能。

(13)

第二章、 文獻探討

本章首先簡短定義常用名詞,回顧台灣安寧療護社會工作的發展概況、社 會工作者具體工作內容。本研究意欲討論同理他人對安寧療護社會工作者的影 響,因此將探討以同理心為核心發展的接著概念「悲憫疲憊(Compassion Fatigue)」並介紹相關研究發展,最後提出研究問題。

一、 名詞解釋

(一)安寧療護

安寧療護(hospice care)最初傳入臺灣時,仍專指提供給生命 末期病人的臨終照護(end-of-life care),當醫學逐漸發展出更多舒 緩的醫療方式後,緩和醫學(palliative medicine)、安寧緩和療護

(hospice palliative care)或緩和療護(palliative care)則更全面地指 稱當一個病人得知自己生命受到威脅時,醫療單位能緩和病人症狀 的服務(李閏華,2013)。本文的安寧療護一詞採取涵蓋緩和

(palliative)的定義,並將研究場域集中在住院安寧療護服務、安 寧共同照護、甲類安寧居家療護以及乙類社區安寧照護之中。

(二)安寧療護社會工作者

本研究指稱之安寧療護社會工作者(簡稱安寧社工)意指於住 院安寧療護服務、安寧共同照護、甲類安寧居家療護以及乙類社區 安寧照護體系中服務的社會工作人員。

(三)安寧療護專業人員

本研究指稱之安寧療護專業人員,意指於住院安寧療護服務、

(14)

安寧共同照護、甲類安寧居家療護以及乙類社區安寧照護體系中提 供安寧服務的專業工作者,如:醫師、護理師、社會工作者、心理 師、物理治療師、藥師、長期照顧工作者、靈性照顧人員等。

(四)同理心(empathy)

指能夠理解和貼近他人的經驗、情緒及價值體系,但也能夠區 隔他人與自身經驗的不同,並以對方狀態為出發點以言語、行動或 其他方式回應對方。

(五)悲憫疲憊(compassion fatigue,CF)

意指由於安寧社工長期付出同理心(empathy),卻沒有適當途 徑抒發自身因應病人的苦難時所產生的壓力,因而造成工作者願意 付出的同理程度日益漸少,最後終致不願或不能同理病人的狀態。

(六)悲憫滿足(compassion satisfaction,CS)

本研究指稱之悲憫滿足一詞,將採用Bride、Radley 與 Figley

(2007)的說法,亦即因為能夠做好工作、確實幫助他人,而感到 愉悅的一種狀態。

二、 臺灣安寧療護起源

1990 年,馬偕紀念醫院淡水分院設立全臺灣第一家安寧病房,同時運 用捐款成立了安寧照顧基金會,臺灣開始在醫療體系中提供住院安寧療護 服務;1993 年,康泰醫療教育基金會則正式開始以居家護理的模式提供服 務(賴允亮,1998)。1996 年,健保局試辦安寧居家療護,2000 年通過試 辦安寧住院療護方案以及安寧緩和醫療條例,並正式將安寧療護納入健保

(15)

給付(衛生福利部,2009),原先的服務對象僅包含癌症末期患者及漸凍 人,至2009 年開始擴大服務八大類非癌症末期的患者:「老年期及初老期 器質性精神病態」、「其他大腦變質」、「心臟衰竭」、「慢性氣道阻塞,他處 未歸類者」、「肺部其他疾病」、「慢性肝病及肝硬化」、「急性腎衰竭,未明 示者」及「慢性腎衰竭及腎衰竭,未明示者」(衛生福利部,2018),2011 年啟動「全民健康保險安寧共同照護試辦方案」(衛生福利部,2011),至 2014 年增設乙類社區安寧照護2,希冀能增加民眾在地善終的機會(衛生福 利部,2014)。

三、 臺灣安寧療護工作者的工作內容

臺灣目前明列在衛生福利部中央健康保險署的安寧服務有住院安寧療 護、安寧共同照護、甲類安寧居家療護和乙類社區安寧照護,除了乙類社 區安寧照護未明定需編列社工人力外,其他三類的服務項目都需有社工參 與。

住院安寧療護由在特定的安寧病房中提供服務,團隊成員通常包含醫 師、護理師、社工師、心理師、宗教師和志工等等,臺灣至今辦理住院安 寧療護服務的院所共有78 家(衛生福利部中央健康保險署,2019d)。安寧 共同照護則是在醫院中的一般病房提供服務,由安寧團隊與原病房團隊共 同規劃有助於紓緩症狀的服務內容,目前共有158 家醫院提供此一形式的 服務(衛生福利部中央健康保險署,2019a)。甲類安寧居家療護則是由醫 院中的安寧醫療團隊進入社區中提供服務,目前計有119 家醫院提供這一 類服務(衛生福利部中央健康保險署,2019c)。此三類的安寧社工需要參

2 2019 年,乙類社區安寧照護被監察委員江綺雯、瓦歷斯˙貝林、田秋堇提案糾正,糾正案文 提及乙類社區安寧照護的專業人員訓練時數不足,訓練完成後未實際執業的比例過高,傷害台 灣安寧療護的品質。糾正案文:https://www.cy.gov.tw/CyBsBoxContent.aspx?n=134&s=6866

(16)

與安寧療護教育訓練八十小時以上,其中包含40 小時的病房見習,每年還 另需接受繼續教育20 小時(衛生福利部中央健保署,2016)。乙類社區安 寧照護則是由住家附近的基層醫療院所的醫療團隊到家中提供服務,若瀏 覽衛福部所公布的院所名單,可以發現目前有衛生所、私人診所、居家護 理所等共計333 家單位提供服務(衛生福利部中央健康保險署,2019b),

提供此類服務的醫師及護理師須接受13 小時安寧教育訓練以及臨床見習 8 小時,並由辦理安寧緩和醫療的醫院擔任後援醫院(衛生福利部中央健保 署,2016)。

安寧療護教育訓練以及實務操作經常強調「五全照顧」和「四道人 生」。五全照顧意指安寧療護重視完整的身、心、靈照顧(全人),並以病 人與家屬需求為中心設計服務(全家),照顧時間則從收案直到案主過世後 的喪親輔導(全程);為了要提供全面的照顧,會由不同背景的安寧療護專 業人員(全隊)共同提供服務,服務形式也透過安寧居家照護延伸至社區 之中(全社區)(臺北榮總員山分院,2019)。四道人生則是趙可式教授提 出的道謝、道歉、道愛和道別,安寧服務希望協助病人與家屬互相表達內 心想法,讓雙方的生命能留下更多情感與意義(方俊凱、蔡惠芳,2018)。

一般來說,安寧療護社工會協助病人整理自己的生命歷程,讓他們看 到自己在病痛中的韌力和生命價值,也會協助病人與家屬調適因為死亡漸 近而產生的心理壓力與情緒反應;在社會適應層面,亦會考量家庭是否會 因為家庭成員生病及去世,而在經濟來源、生活照顧、教育資源、休閒活 動等等層面有所變動,並依此連結適當資源;有些社工還會負責安寧療護 志工的管理以及向社會大眾介紹安寧療護的理念(李閏華,2013)。但在不 同安寧療護服務體系中的社工,面對截然不同的工作環境及挑戰,例如:

住院安寧療護服務和安寧共同照護雖然都是在醫療院所內提供服務,但是 前者有固定的病房而且服務的方案或空間都已經有一定的規模,而後者則 是要在原有的一般病房中,由兩個團隊共同討論服務的形式,若要進行會

(17)

談或特殊的活動都要特別協調病房空間運用。又例如:安寧居家療護的優 勢之一是能夠觀察實際的家庭互動,理論上應更能規劃最貼近病人以及家 屬的服務,但實際執行時,社工卻也感受到接案的時間影響了他們實際能 提供的協助(江穗燕、林育如、潘彥辰與尤雅芬,2016)。

四、 悲憫疲憊概念起源:照護的代價

悲憫疲憊最初被用於形容護理人員須不斷回應患者需求而產生的結 果。Joinson(1992)認為護理人員會傾向於將患者需求放在第一位,這種 忽略自身需求的工作型態讓護理人員更容易陷入悲憫疲憊(compassion fatigue),作為一種耗竭的特殊形式(a unique form of burnout),護理人員 會承受一系列生心理的症狀。

有別於Joinson 的現象敘述,Figley(1995)提出了更具體的定義。他 認為當專業工作者(caring professions)間接經歷創傷經驗,例如:當他們 感受了案主因重大意外而產生的情緒時,大多會很希望好好協助案主,但 單獨處理案主創傷經驗的無力感,也可能會使他們感到消沈、情緒疲乏或 以其他不同以往的方式呈現,他原稱此情況為耗竭的一種形式(a form of burnout)、次級創傷的一種形式(a form of secondary victimization)3,但同 時他也認為悲憫疲憊(compassion fatigue)一詞會減少專業工作者的烙 印,悲憫一詞則貼近他們的工作本質,最終便改以悲憫疲憊稱之。悲憫的 定義是「承受苦難」(The meaning of compassion is to bear suffering),專業 工作者透過同理案主的處境,做出更符合案主實際需求的評估和處遇,但 也因此須將自己同理案主而產生的感受置於一旁,若長期忽略自身感受而

3 在 Figley(2002)一文中,他將 secondary traumatic stress 視為 compassion fatigue 的同義詞,

p.1435 中的段落“In the first example, Jane is experiencing secondary traumatic stress reaction called compassion fatigue associated with both her mother and her client.”

(18)

未有適當的應對方式則會進入悲憫疲憊的狀態,讓工作者承受苦難的能力 降低,因此減低工作者同理他人的程度(Figley,2002)。

圖1 為 Figley 最初提出的模型,臺灣則由楊琳琪等人(2012)取得同 意後翻譯為中文。同理能力(empathic ability)讓專業工作者能夠注意到他 人承受的痛苦,而當專業工作者接觸到案主因苦難而累積的情緒

(exposure to client)4,以及自己內心有一股動機想要回應案主的需求時

4 楊琳琪等人(2012)翻譯為接觸到苦難(exposure to client),應是因為 Figley 原文的假設為

“experiencing the emotional energy of the suffering of clients through direct exposure. ”

同理能力 empathic ability

殘留悲憫壓力 residual compassion stress

殘留悲憫壓力

悲憫疲憊 compassion fatigue 同理反應

empathic response

關心 empathic concern

滿足 Satisfaction

創傷記憶 traumatic memories 分離

disengagement 接觸到苦難

exposure to client

長期接受苦難 prolonged exposure

生活事件 degree of life

disruptions

3 4 7

1 5 8 10

2 6 9

1:研究者整理後自繪 Figley 悲憫疲憊模型

資料來源:

(1)Figley, C. R. (2002). Compassion fatigue: Psychotherapists' chronic lack of self care.

Journal of clinical psychology, 58(11), 1433-1441.

(2)楊琳琪、林采蓉、余月里、楊禮謙、蔡素華、洪志秀(2012)。醫院護理人員的 悲憫疲憊及其因應策略。護理雜誌,59(3)93-99。

(19)

(關心,empathic concern),工作者會產生同理反應(empathic response),

Figley(2002)認為如果沒有同理的過程則少有機會引發悲憫疲憊,但工作 者也就沒有機會真正看見案主的需求並提供更高品質的服務。

Figley(2002)所指的同理反應是專業工作者願意透過同理的理解

(empathic understanding)試圖減輕案主的痛苦,也因此專業工作者會聽 到、感受到案主所經歷的所有情緒,「間接」承受案主承受的痛苦;這些痛 苦即便在會談過後,都有可能繼續影響專業工作者,因此被稱為殘留悲憫 壓力(residual compassion stress)。分離(disengagement)和滿足(sense of achievement)是兩個可能減少悲憫壓力的方式,前者是專業工作者能夠將 前一個工作中所體會到的情緒與下一個工作或是私人生活切割,後者則是 工作本身帶給專業工作者的正向回饋。如果悲憫壓力不斷累積,則不論專 業工作者花再多心力試圖分離和獲取成就感,都有可能進一步發展成悲憫 疲憊(compassion fatigue),而長期接受苦難(prolonged exposure)、創傷 記憶(traumatic recollections)、生活事件影響(life disruption)則會增加悲 憫壓力發展成悲憫疲憊的風險。處於悲憫疲憊狀態的專業工作者則會出現 較多關於生理症狀的抱怨、工作表現下降、較易怒、無法專注、無法再協 助案主的痛苦( Coetzee & Klopper, 2010)、較容易感到焦慮、做惡夢

(Kapoulitsas & Corcoran, 2015)。

傅家芸與陳幸眉(2011)以概念分析的方式引用 27 篇悲憫疲憊期刊論 文與書籍文章後,提出前置因子與後果的悲憫疲憊模型,此模型的概念大 致與Figley 的概念相似,只是特別強調能夠從悲憫疲憊回復到充滿悲憫的 狀態,同時也建議悲憫疲憊雖說是照護病人下的產物,難以避免,但能事 先被注意、預防及改善。與社會工作領域最為相關的研究是汪淑媛

(2014)翻譯的「助人工作者憐憫疲乏自我檢測量表5」,他認為助人工作

5 憐憫疲乏與悲憫疲憊同義。此期刊論文的題目雖為「替代性創傷」,但內文提及「與重大創傷 受害者一起工作的專業助人工作者,會感染類似受害者的創傷,包括絕望感、憤怒、恐懼、惡

(20)

者因為同理他人而累積的衝擊,應該透過自我覺察才有療癒的可能性。

最後,經常與悲憫疲憊同時出現的是悲憫滿足(Compassion

Satisfaction, CS),此一概念最初應是出現在 Stamm(2010)發展的專業生 活品質模型以及其相應的量表(Professional Quality of Life Scale,

ProQOL)。專業生活品質指的是專業工作者如何從工作環境(work

environment)、個案所處的環境(client environment)和個人環境(Person environment)三大要素評價他們整體的工作表現,當工作者滿意自己的工 作表現並樂於繼續付出時,即為悲憫滿足的狀態;當工作者過度暴露在案 主的創傷經驗中,會使他們經歷悲憫疲憊的狀態,並呈現出諸如疲憊

(exhaustion)、挫折和憤怒等情緒;而他也強調工作者的任職機構若提出 一些預防計畫能有效提升工作者的悲憫滿足。

夢、擔心個人的安全等,統稱替代性受創(vicarious traumatization)或次級創傷 (secondary traumatic stress),源自工作者對服務對象創傷事件與情節的同理投入,以及助人者或照顧者與 服務對象之間的情感連結,乃是與創傷者一起工作不可避免的職業風險。」內文並引用多篇 Figley 的著作及量表。

2:前置因子與後果的悲憫疲憊模型

資料來源:傅家芸、陳幸眉(2011)。悲憫疲憊之概念分析。護理雜誌,

58(2),98-103。

(21)

但Stamm 將悲憫疲憊描述成耗竭與次級創傷的結合體,除了與 Figley 最初發展的定義有出入外,也並未非常清楚地解釋他如此定義的原因,反 而讓悲憫疲憊的概念更加模糊,而上述的概念模型也幾乎都沒有解釋悲憫 疲憊的發展歷程(Coetzee & Laschinger, 2018)。

五、 悲憫疲憊的預防與療癒

在個人調適的層面,如果助人工作者能夠學習自我肯定、重視自身需 求、與個人親友網絡有所聯繫、運動還有同儕及資深人員互相支持能預防 與療癒悲憫疲憊(Kapoulitsas & Corcoran, 2015;蔡佩渝等人,2015)。

機構能夠提供給助人工作者的協助則可能有:體察個人差異並適時調 整工作內容(蔡佩渝等人,2015)、透過督導制度建議實務技術、討論情緒 對於社會工作者的影響、討論受創經驗的開放氛圍、工作環境中規劃給工 作者的復原空間還有提供額外休假都是有幫助的策略(Joubert, Hocking, &

Hampson, 2013)。

3:Stamm 專業生活品質模型

資料來源:Stamm, B. (2010). The concise manual for the professional quality of life scale. 取自 https://proqol.org/uploads/ProQOLManual.pdf

(22)

六、 悲憫疲憊與相似概念

針對專業人員身心狀態的討論,還有另外兩個經常被提及的概念——

反移情(countertransference)和耗竭。反移情雖然也討論專業人員因為案 主而引發的感受,但是這些感受與專業人員的原生家庭、個人關係的經驗 相關,和悲憫疲憊源自於同理心的反應不同(Figley, 2002)。當一個人容易 有較為激烈且不同以往的情緒反應、變得比以前還要固執或做事效率變得 低落時,他很有可能已經陷入耗竭的狀態(Freudenberg,1974)。這個現象 後來發展成三大主軸:情緒耗竭(emotional exhaustion)、去個人化

(depersonalization)和成就感低落(reduced feelings of personal

accomplishment)。情緒耗竭指的是當專業人員感覺自己的情緒似乎被工作 榨乾;去個人化則是工作者開始對案主產生負面態度;而工作者在耗竭狀 態時,也傾向於自我評估無法勝任工作或是效率低下的,這三個面向都能 透過Maslach Burnout Inventory(MBI)這個施策工具測量(Maslach &

Jackson,1981)。Freundenberg(1974)最初提出耗竭的構想時,就已經觀 察到幾點可能的成因:單位主管無法回應下屬的期待、超量的工作負荷 等,而後續的研究更指出,工作者和督導間若能充分溝通,有助於減少耗 竭發生;但若工作者較沒經驗、未婚、較年輕或身處一個較不結構化的工 作場所,則較可能產生耗竭(Gillespie & Numerof,1991)。有研究較不贊 同以個人特質當作耗竭的主因,他們認為模糊的專業角色、不同專業間的 價值衝突和過多的工作量才是最主要的危險因子(Lloyd, King, &

Chenoweth,2002)。

耗竭和悲憫疲憊確實有重疊的概念,這兩者都有可能導致照護品質下 降,但耗竭主要仍然是來自於慢性的外在耗損,例如:過高的工作量;但 悲憫疲憊強調內在本質,亦即人的同理傾向所產生的結果。而MBI 被期待 能廣泛運用於不同領域的專業工作者之間,近年的研究也更加強調外在工

(23)

作狀態對於耗竭狀態的影響;相反的,悲憫疲憊則是更容易發生在與重大 創傷案主工作的專業工作者身上。因此,也有文獻指出在應用悲憫疲憊的 限制在於:它原先並不期待被廣泛運用在不同領域的健康照護者身上,因 為不同領域的健康照護者面臨迥異的工作情境(Sinclair et al., 2017)。

七、 悲憫疲憊的爭論:必然的照護代價?

Figley(1995)提出悲憫疲憊的模型後,陸續有學者將此概念應用在不 同類型的助人工作者身上,如:安寧照顧者(Keidel,2002)、精神醫療社 工(Sprang, Clark & Whitt-Woosley,2007)、醫務社工(Badger, Royse &

Craig,2008)、醫師(Nimmo & Huggard,2013)、安寧療護社工(Quinn- Lee, Olsen-McBride & Unternerger,2014)、安寧療護專業工作者

(Hotchkiss,2018)等。雖然都應用在不同族群,在研究假設上也稍有差 異,但是這些研究都強調「同理」他人「創傷經驗」而造成負向的壓力跟 症狀。

早期同理心的定義強調工作者試圖理解和回應案主的感受與想法,但 不著重工作者如何在專業關係中處理自身感受,關係文化取向(relational- cultural approach)相關理論出現後,才從工作者單向同理的型態漸轉為案 主與工作者雙方投入的過程,工作者要有能力正視還有仰賴自己因為同理 案主而生的情緒,同時考量雙方在種族、性別、社經地位等因素對同理心 還有專業關係造成的影響(Freedberg, 2007)。

至今同理心的各家學說大致都涵括兩個部分,一是工作者會專注體會 案主整體的情緒與經驗,二是透過不斷練習得以區分自我與他人的經驗,

除了真誠接納案主所有的主觀經驗外,也能夠正視還有調適自己因為同理 而生的情緒與想法,自由在雙方經驗中轉換視角,並設下界線不強加自身 價值觀到案主身上(Gerdes & Segal, 2011)。也有學者彙整更細微的四個面

(24)

向:(1)情感性/情緒性同理心(affective empathy/ emotional empathy)指 能夠感受他人情緒;(2)認知性同理心(cognitive empathy)意指可以有意 識地轉換理解他人經驗的距離,不會因為同理他人而觸發個人情緒反應;

(3)行為性同理心(behavioural empathy)則是與他人確認和溝通自己所 理解的內容是否精確;(4)道德性同理心(moral empathy)的意思則是發 自內心想要理解他人並且有緩解他人痛苦的意願(Jeffrey, 2016)。

綜合而言,同理心不是上對下的「幫」,也不是由工作者角度出發的指 導角色,而是工作者主動改變觀看、參與事件的位置,從遠處移轉至與案 主更為親近的地方,和案主一同面對生活中的大小事、重視案主的需求;

當然工作者與案主在過程中磨合生命經歷、面對關係與情感的方式等等差 異之處時,的確可能讓工作者感到不快、有負擔,但是工作者正視雙方差 異以及自身的不適,因而調整服務位置的過程,是實踐同理心很重要的一 步(鄭怡世、蕭琮琦、張緡鏐、周千郁,2015)。工作者須要透過練習,才 能在同理時保持適當距離卻又能貼近案主經驗,除了個人努力內化這個同 時區辨和連結的能力外,實際能提供服務的時間、能沈澱想法的時間與空 間、職場文化如何看待情緒表達、有什麼樣的前輩可以效仿等因素都會影 響工作者發展同理能力(Krishnasamy, Ong, Loo, & Thistlethwaite, 2019)。

在Jeffrey(2016)的觀點中,悲憫和道德性同理心是近似的概念,兩 者皆包含對工作者在道德層面的要求以及發自內心的利他精神,但是悲憫 可能並不像同理心有這麼多複雜的程序,例如:感受他人整體狀態、區別 自身與他人。悲憫特別強調敏感於他人的苦難且有意願協助他人擺脫痛 苦,而充分感受他人整體狀態並不是悲憫的要件,但在悲憫的同時如能做 到區分自己與他人的經驗以及良好工作環境有助於工作者維持他們的悲憫

(McNally, Charlton, Ratnapalan, & Dambha-Miller, 2019)。

綜合而言,Figley(1995)最終採用悲憫疲憊一詞,是因為他強調工作 者因為看見他人苦難萌生替他人緩解苦難的意願,因此在悲憫疲憊模型中

(25)

特別列出「接觸到苦難」,但也因為他同時列出了「同理能力」以及「同理 反應」,會使他人質疑悲憫疲憊的現象,因為同理心是強調感受各式各樣的 狀態,而不像悲憫強調承擔苦難、緩解苦難。Nilsson(2014)就認為同理 心和悲憫對專業社會工作者並不全是負面影響,也不一定會引發悲憫疲 憊。Ledoux(2015)也指出悲憫疲憊的核心概念「悲憫」未被充分討論,

護理人員是不是真的出自悲憫的動機而想要更投入自己的工作尚未被證 實。而Wagaman, Geiger, Shockley, & Segal(2015)的研究中,雖然並未批 判悲憫疲憊6是源自於同理心的理論假設,但研究建議當社會工作者在同理 他人時,若能夠以清楚的自我-他人意識(self-other awareness)區分專業界 線、能夠與案主共享各式情感或是能夠調適自己的情緒,則能降低悲憫疲 憊的風險,情緒在此扮演的角色並不像Figley(1995)所假設的必然是苦 難的化身。

八、 安寧社工與悲憫疲憊的關聯

即便悲憫疲憊此一概念仍處於爭論階段,我仍認為應該繼續研究與討 論。首先,同理心是臺灣社工教育中經常被提及的概念,悲憫疲憊的核心 概念正是探討同理過程中可能帶給工作者的影響。一篇國外的研究發現,

約有一半以上參與研究的安寧社工7是中、高等程度的悲憫疲憊,其中工作 超負荷量(work overload)的程度增加、過去 12 個月有憂鬱診斷時,有較 高程度的悲憫疲憊;但同時他們也有半數以上的人處於中、高等程度的悲 憫滿足,當社工的悲憫滿足程度越高時,悲憫疲憊的程度就越低;這個研 究最重要也是最特別之處,是社工的同理心程度並未與悲憫疲憊有顯著關 聯,這點與Figley(2002)最初發展概念時,認為悲憫疲憊是因為專業工

6 原文使用 Secondary Traumatic Stress,與 compassion fatigue 同義。

7 這些社工專門負責臨終階段的服務。

(26)

作者付出同理能力而引發的現象非常不同,理論上應該是同理程度越高,

就會有越高程度的悲憫疲憊,此篇研究的作者認為研究結果之所以不顯 著,是由於過往多數的研究都以負責安寧業務的護理師為研究對象,並未 考慮社工教育的獨特性,或許社工重視移情、反移情和專業關係界限的訓 練方式,是幫助社工維持適當情緒界限的關鍵(Pelon,2015)。臺灣的研 究現況同樣也以護理領域出版的成果為多,即使是以整個安寧療護團隊作 為施測對象,安寧社工所佔的比率也遠低於護理人員,因此更需要進行安 寧社工的研究,以此凸顯安寧社工實際的工作內容以及其所帶來的影響。

研究發現,臺灣醫務社會工作發展專業成長期中8,主要讓社工人員備 感壓力的是未來生涯發展機會受限,如:社工升遷不易、缺乏專業認同以 及任職機構缺少關於社會工作服務的長期計劃,而他們的社會支持主要仍 來自個人人際網絡,如:同事、朋友,由督導提供的社會支持則較不顯 著;在整體的職業倦怠感中,低於30 歲的工作者顯著高於 31 歲以上的工 作者(楊蓓,1989)。台灣專注於探討安寧療護專業人員壓力問題的研究,

最早見於蕭仁釗(1998)以 Cartwright 與 Cooper 之架構分析安寧病房專業 人員的壓力源,不過並未將各個專業職類獨立討論;後有蔡佩真(2011)

針對38 家安寧病房專業人員9的耗竭狀況和人力維護做的研究發現,安寧 專業工作者工作時經常接觸的人員當中,前三名的壓力來源是同事、院方 及主管,病人與家屬反而帶給專業人員較少的壓力,北部及中部地區醫院 的情緒耗竭程度顯著大於位於東部的醫院,而有宗教信仰或是年紀較長的 工作者10則有較低的情緒耗竭,社工人員的情緒耗竭程度位於第四,排在 心理師、護理人員和醫師之後。

8 引用秦燕於〈醫務社會工作定位、工作內容與學生實習〉一文中的分類,1981-1990 年為專業 成長期(秦燕,2011)。

9 護理人員占總受試人數的 69.8%,醫師 9.8%,社工人員 6.8%,牧靈人員 3.4%,心理師 0.9%

以及其他人員9.4%。

10 在婚姻狀態的分析中發現,未婚者的耗竭程度亦高於已婚者、離婚者還有寡居者,但可能也 源於未婚者的年齡通常也較低,因此有較高程度的情緒耗竭。

(27)

這些相關研究皆有助於我們了解生涯發展、同儕、醫院地域等帶給社 會工作者的影響,但仍少有研究從社工內在運作的因素做為出發點設計研 究,我認為若要提出更有利於安寧社工預防悲憫疲憊的方式,也需要進一 步理解他們在工作情境中產生了什麼樣的心理反應,以及他們慣常運用的 調適方法帶來的結果。

九、 小結與研究問題

根據以上的文獻探討,我將以Figley(2002)最初始所提出的定義與 模型進行研究設計,並提出以下五個研究問題:

1. 在安寧社工的主觀經驗中,如何描述同理他人的經驗?

2. 在安寧社工的主觀經驗中,如何描述悲憫疲憊?

3. 安寧社工所特有的工作情境,讓安寧社工的悲憫疲憊有什麼樣的特 性?

4. 在個人層面的調適途徑中,安寧社工慣常採用哪些方式因應悲憫疲 憊?

5. 他們調適過程的哪些時間點,希望有主管、任職機構等外界助力提 供資源?

(28)

第三章、 研究方法

本研究考量臺灣的社會工作領域尚未普遍使用悲憫疲憊此一概念,且也尚 未有足夠專門針對安寧療護社工作相關探討的文獻,因此選用質性研究。考量 安寧體系、服務年資以及工作職位進行立意抽樣後,以半結構式深度訪談徵集 5 位安寧社工的意見。

一、 招募方式、抽樣方法與研究參與者

我以下列文字介紹研究內容以及目的,並透過自己的社群網絡招募受 訪者:

「同理」在一個社會工作者從學習到實際執業的歷程中,一直都扮演 很重要的角色。同理是一種需要投入高度心力的溝通方式,也是一個在學 理上與他人建立理想專業關係的途徑。我關注安寧療護工作者在同理服務 對象的過程中,可能對於自身身心狀態產生的影響、調適的途徑以及在安 寧療護工作環境中能做的適當調整。(詳見附錄一)

由於目前臺灣並沒有針對安寧療護社工的悲憫疲憊研究,因此在招募 條件中,考慮一般熟稔工作內容的時間約是一年左右,只要是任職或曾任 職於住院安寧療護、安寧共同照護、甲類安寧居家療護或乙類社區安寧照 護體系的社會工作者,且滿一年者,皆符合研究參與者的條件。

我於2020 年 3 月至 5 月期間,共邀請 5 位服務於不同安寧體系的安寧 療護社工參與訪談,他們的安寧年資分別是2 年以下、2~5 年間以及 5 年 以上。因為這5 名研究參與者的經歷都有很特殊之處或許會讓人很容易辨 認,例如:擔任主管職、甫離職、轉換安寧單位等等,因此最後我決定以 A~E 的代碼方式代表他們,而不以化名代替,避免化名又參雜研究參與者 的特質或我對他們的想法,因而增加他們被辨識出的風險。我認為提供年

(29)

資是使讀者理解研究參與者的資歷對他們提供服務的影響,但同時為了避 免過於具體的數據揭露研究參與者的身份,因此選擇2 年與 5 年這兩個區 間呈現。

1:研究參與者簡介(研究者自繪)

研究參與者 安寧體系 安寧服務年資 工作職位 A 主要服務安寧病

房,參與安寧共 照會議、安寧居 家訪視。

5 年以上 安寧病房社工

B 安寧病房 2 年以下 安寧病房社工

C 安寧病房 2~5 年間 安寧病房社工 D 主要服務安寧居

家,偶爾負責安 寧共照。

2~5 年間 安寧居家社工兼任 主管

E 安寧共照及安寧 居家

5 年以上 安寧共照社工

二、 資料蒐集方法

我以半結構式進行深度訪談,原先預計當面訪談所有研究參與者,但 因時值COVID-19 疫情高峰期,A、D 與 E 的訪談改用通訊軟體視訊進 行。我閱讀第一位研究參與者A 的逐字稿後發現有些訊息需要澄清而邀請 他進行第2 次訪談,其餘每位研究參與者皆僅訪談 1 次,每次訪談由 50 分 鐘至90 分鐘不等。訪談前,我皆會再詳細說明研究內容、研究參與者的權 益、後續研究進行的方式等,取得研究參與者的同意後錄音,於訪談後自

(30)

行謄打逐字稿,並邀請受訪者透過逐字稿確認內容無誤或補充語意不足之 處。

三、 資料分析方法

本研究採用主題分析法分析訪談資料。主題分析法的特長是能夠辨識 出文本中的主題,並找出各主題間合理的關聯性(Maguire & Delahunt, 2017),我認為透過主題分析的此一特性,以及主題分析清楚的編碼方式,

能夠更精準辨識社會工作者所敘述的工作情境,以及此一工作情境如何與 悲憫疲憊的概念產生關聯。

形成質性編碼的過程,需倚靠研究者的相關知識、解讀文本隱含意義 的能力,有時候甚至需仰賴研究者對於相關聯意涵的直覺,為了使分析過 程盡可能依據架構進行以利後續的反思和撰寫,資料分析過程將遵循 Vaismoradi、Jones、Turunen 與 Snelgrove(2016)的架構,我將具體步驟 依照他們的說明整理如下,並援引少部分其他學者的說法作為補充:

(一)初始階段(initialization phase):採用開放性編碼(open-coding)

主題分析法非常強調熟悉文本,因此第一步是讓自己沈浸在文本中。

我先將原始訪談錄音檔謄寫為逐字稿,在反覆閱讀完整逐字稿時標示關鍵 訊息、因閱讀而產生的想法、數度被受訪者提及、與研究問題相關或與我 的先備知識理解相異的重點內容等。反覆閱讀與標示,直到沒有新的編碼 出現為止。同時也還不加入研究者個人的詮釋,但會詳實將我的想法寫入 研究日誌中,作為後續階段以及研究者反思時的參照內容。

我在這一階段的編碼採用開放性編碼,因為目前臺灣還沒有針對安寧 療護社工做詳細的悲憫疲憊研究,因此我並不想要使用先前已有的理論架 構作預設的編碼,而是希望盡可能使用此次訪談文本中的資訊。運用前3

(31)

份訪談逐字稿11作開放性編碼並刪除重複、相似的編碼後,我共以約400 個編碼進入下一步驟的建構階段。

(二)建構階段(construction phase):從編碼中逐步產生主題

建構階段的程序有分類(classifying)、比較(comparing)、標籤

(labelling)、翻譯與音譯(translating and transliterating)和定義與描述

(defining and describing),我先將前三份逐字稿中所得的 400 多個編碼 整合成編碼簿初稿,再運用此編碼簿初稿完成後續兩份逐字稿的編碼。

分析後續兩份逐字稿時,新增了約30 多個編碼,此 30 多個編碼再加入 編碼簿初稿進行後續五個程序後,完成編碼簿定稿。詳述如下:

1. 分類

首先,將前一階段的編碼依據相似性歸類。

2. 比較

重新審視前一步驟形成的編碼分類,詳細查看是否有編碼應該 調整所屬分類。

3. 標籤

將足以代表受訪者原意的單詞、語句作為標籤,標示出每個編 碼分類中的重要大意,這一階段建議能盡量以語句作為標籤,以充 分描述分類的核心意義。

11 我共訪談 A 兩次,但合併為同一份逐字稿。

(32)

4. 翻譯與音譯

這個步驟的用意是希望標籤可以透過適當的文字敘述,以方便 讀者了解研究者在分類過程的思路;其中特別針對雙語翻譯提出實 作建議,例如:若需翻譯A、B 語言,請兩個雙語專家分別從 A 翻至B 以及 B 翻至 A,再從中找出最適當的描述方式。本研究可 能遭遇的情況為社工使用閩南語、客家話等常見的臺灣方言敘述某 情況,若其中有我不確定該如何翻譯成中文的部分,將請教嫻熟該 語言的專家。

本次的研究參與者大多使用中文進行訪談,僅有A 與 C 在敘 述案主故事時,因為案主慣用語言為閩南語,因此以閩南語陳述案 主當時的對話或想法。但在以閩南語敘述後,研究參與者會再以中 文敘述意思,因此我並沒有再針對內容作翻譯與音譯。

5. 定義與描述

這一步驟根據標籤產生主題、給予各個主題明確定義,並思考 主題間的關聯性。

(三)修正階段(rectification phase):運用主題回應研究問題

我以編碼簿定稿進行修正階段的程序。在這一階段,我借助研究問題 以及以下的三個程序反思編碼簿的分類是否得當,並將原先超過10 項的主 題合併為7 個主題,分別為:「安寧社工業務內容」、「過去經歷對安寧社工 實務樣貌的影響」、「社工個人特質」、「社工服務理念」、「安寧服務具體服 務過程」、「悲憫疲憊」、「體制樣態和安寧服務理念的矛盾」以及「體制因 應方式」。

(33)

1. 融入與抽離(immersion and distancing)

主題分析的修正有賴於研究者不斷轉換和文本間的距離,除了融 入文本以充分了解受訪者的觀點外,希望研究者可以稍微抽遠距離,

以旁觀者的觀點(outsider perspective)檢視自己先前設下的編碼與主 題。在此步驟可用下列問題作為參考提問(Maguire & Delahunt, 2017):

(1) 這個主題放在此處合理嗎?

(2) 我的訪談資料支持這個主題嗎?

(3) 我是否硬性將某些資料放入某個主題中,而不是從資料中 生成一個主題?

(4) 這些主題是否有重疊之處?有沒有哪些主題其實可以合併 為同一類?

(5) 主題之間有哪些子主題?

(6) 我所蒐集的資料中,還存在尚未被辨認的主題嗎?

2. 借助相關知識(relating themes to established knowledge)

第一階段形成編碼時,相關知識或許會因為希望達到開放性的編 碼,而被暫時擱置,但這時候可以重新運用相關知識檢視編碼與主題 是否被過度詮釋。

3. 穩定框架(stabilizing)

這一步驟需要研究者更詳細描述主題與子主題間的關聯,以及運 用主題和子主題解釋文本的現象,同時做適當的調整。

(34)

(四)最終階段(finalization phase):闡述合理的故事

經過前三個階段反覆循環的閱讀、修正與定義,我在最終階段時已經 非常清楚主題、子主題之間的關聯性,並且對照研究問題、現有文獻、訪 談文本,將各個主題串連並形成「條理清晰且可信(coherent and

plausible)」的故事。我在闡述故事時,特別強調安寧社工服務案主的經 歷,以及社工個人與他們的工作職場的互動關係,引用安寧社工個人經歷 時,我盡可能融入敘述職場環境、案主背景等的故事脈落,希望讀者注意 到環境帶給社工的影響,例如:與同事/主管間的互動如何影響社工同理案 主、職場的慣例或規範如何影響社工同理案主等。

四、 研究的信實度與真實性

本研究將採用Guba(2001)所列出的指標,檢驗研究的信實度基準

(trustworthiness criteria)和真實性基準(authenticity criteria),並以 Manning(1997)的說明補充真實性基準:

(一)信實度

1. 透過研究設計增加可信性(credibility)

可信性指的是當不同人看到研究者詮釋的資料時,認同這個 詮釋貼近原意、現況,例如:受訪者認同研究者的整理與分析充 分反映他的發言內容。

我預計在抽樣時即納入變異案例分析(negative case analysis)的設計、多次邀請受訪者針對內容進行成員檢核

(member checking)、建立研究日誌記錄自我的省思,不斷正視 研究者的反身性(reflexibility)以提高可信性。

(35)

2. 透過厚實的描述(thick description)增加可轉移性

(transferability)

我在研究成果中挑選最合適的段落,呈現安寧社工面對的工 作情境以及因之而來的心境轉折,讓讀者藉由完整的背景脈絡判 斷是否可以將研究成果推論至自己的經驗中。

3. 藉由研究日誌提升可靠性(dependability)與可驗證性

(confirmability)

我運用研究日誌詳實紀錄研究細節,例如:研究對象招募的 進度、資料留存的方式、編碼分類的轉變、定義主題的理由等 等,亦在逐字稿中加註受訪者的表情、聲音、肢體動作等。

當我用研究日誌盡可能紀錄整體的研究細節,有助於事後檢 驗研究方法與思考過程的可靠性。研究日誌和逐字稿的紀錄,則 有助於我呈現詮釋結果,有足夠的內容讓讀者判斷原始資料與詮 釋結果間的關聯,達到可驗證性(confirmability)。

(二)真實性

1. 透過研究日誌提升公平性(fairness)

我的研究日誌亦詳實整個資料分析過程的思路轉變,以作為 最後撰寫成果時檢視自己是否公平呈現不同安寧社工的觀點,以 及他們受訪時各自反覆提及的重要面向。

2. 本體的真實性(ontological authenticity)

在訪談聯繫階段或訪談開頭,我藉由表明研究目的、自身立 場以及未來可能的發表平台,讓研究參與者在分享經驗前,有足

(36)

夠資訊選擇分享的內容。而在訪談中,透過邀請研究參與者更詳 細描述他們的工作情境,也讓我在分析時更針對他們的工作場景 詮釋,而不是硬性套用既定理論或自身想法。逐字稿謄打完畢、

分析結果初稿完成後、分析結果最終版本完成後、修改成投稿版 本前,我皆提供稿件給研究參與者審閱,並與他們討論是否詮釋 得當。

3. 教育的真實性(educative authenticity)

藉由徵集主管級安寧社工的意見,希望能夠讓主管職以及非 主管職這兩類在工作場所中經常有所交集的工作者,能夠分享自 身的立場以及經驗。

4. 催化的真實性(catalytic authenticity)

研究參與者皆同意我將本研究改寫為期刊論文投稿,以使更 多相關人士可以公開閱覽、討論以及從事後續研究。

5. 策略的真實性(tactical authenticity)

本研究除了呈現研究參與者的心境轉折,也著重呈現外在工 作環境對他們的影響還有現行體制的可行調整方案。我希望透過 研究過程的討論,讓研究者看到自身努力、工作環境對他們的影 響,以及改變現況的可能性。

五、 研究倫理

(一)取得研究參與者的知情同意

由於悲憫疲憊談論的是工作者感受他人悲痛後的影響與調適,

(37)

受訪者回憶時必須再度回想沈重的經歷,因此在訪談前提供研究參 與者大致訪談方向、訪談流程、可能發表的平台等,並清楚告知他 們有隨時停止參與研究的權益後,才開始正式的深度訪談。

(二)確保匿名與保密原則

由於國內的醫療機構經常都會發展特有的專案名稱或是服務形 式,即便院所眾多仍可能使受訪者透過這些資訊而被辨認出來。因 此在呈現受訪資料時,我認為性別、過往工作的單位、安寧社工所 主責的一般科別病房、工作地區、醫院層級、服務方案名稱、研究 參與者的一些習慣動作等,並不是了解研究參與者處境的必要資 訊,也不影響研究的信實度和真實性,因此全數以代號或模糊化處 理。

請研究參與者確認逐字稿的過程中,有些段落讓他們擔憂暴露 自己的身份,我也將這些段落加註在研究參與者同意書的備註欄,

並以不引用或是經研究參與者同意後的描述方式引用。

(三)確保研究參與者獲知詮釋結果的權利

如「本體的真實性」段落中所述,我在多個重要階段將研究成 過提供受訪者審閱並再次與他們釐清我所詮釋的意思,是否與他們 所表達之意義相符。

(38)

六、 研究者反身性

首先,我目前僅在醫院實習兩次,一次是腫瘤科加上安寧居家服務,

而另一次則是在精神科。而帶領我的社工督導都未兼任主管職務,多數時 候我都是以不具備主管身份的社工角度認識業務內容,因此我認為自己較 會以一個「被管理者」的角度看待現有體制。與身兼主管職的受訪者D 對 談時,雖然曾問及他身為主管的考量,但對於管理者所負擔的績效壓力以 及職務內涵較沒有深刻體會。第二,也正因為我未有全職工作的經歷,一 個基層社工與同事、主管間的關係如何影響他的工作表現,以及社工如何 詮釋這些關係網絡對他的意義,我都要特別仔細確認研究參與者的語意,

以及分析時不帶入太多自己對於工作的想像。

第二,如緒論中所言,投入安寧療護領域與我自身生命經驗相關。這 些經歷讓我體會關係中愛恨並存的難解,但當一個人能有另一人試圖了解 他的處境時,往往就是關係轉變的開始,也更有機會在無常的生命中留下 少一點遺憾。「同理」是我在社會工作中看見的核心元素,實習時曾經相遇 的案主讓我或多或少能夠理解研究參與者談及的同理過程,但透過研究日 誌反思,我也發現自己的分析有一度太專注於同理過程,而後再加上安寧 工作本質、醫療體制相關規定等等影響,才能將安寧社工實際面對的工作 處境完整呈現。有三位研究參與者提及他們是因為個人生命經驗因此開始 從事安寧服務工作,若是考量我個人也經歷過喪親的歷程,其實我對於他 們生命經驗與工作選擇的關聯性有很多好奇,但站在研究者的立場,最後 我還是選擇將訪談焦點放在同理心、悲憫疲憊以及職場環境的討論之中,

而非研究參與者如何轉化喪親經驗為服務理念的過程。

第三、不論是研究參與者個人的狀態或是整體工作環境的現況,都沒 辦法用線性思考歸納來龍去脈,這對於我而言是研究與寫作的一大挑戰。

透過研究日誌的紀錄,我發現自己會猶豫該如何呈現A 面對的職場環境,

但又不會讓他在我的描述下變成一個好像只會抱怨的工作者,所以我在內

(39)

文段落選擇引文時,即便有其他研究參與者有相似經驗,我還是選擇放入 A 因為生命經驗選擇安寧工作還有工作中額外付出的段落,以及他在轉換 新單位遇到管理風格較為公正的管理者後,他在工作中的委屈馬上就被安 撫的情境。又或是如B 是唯一一個在研究中明確經歷悲憫疲憊的安寧社 工,但因為我看待社工工作的觀點本來就涵括個人以及環境的交互影響,

因此我盡可能呈現在B 的工作處境中,他已經很努力調適自己當下的狀 態,但是不斷同理他人的難處、安寧團隊合作中的壓力,使他還是歷經痛 苦的歷程,但他仍很勇敢地辭去工作並且在旅行中找回自己的工作信念。

最後,我在實習經驗中發現自己也並不是那種典型的、大眾想像中很 有愛心、熱忱跟散發溫暖的社工。但是我仍然重視案主應該在社工服務中 獲得保障的權益,也有自己擅長的工作方式與會談步調。對我而言,沒有 哪一種形象的社工是最標準、最好的助人者樣貌。因此當C 說他並不覺得 社工應該要很有愛心跟很正向時,其實感到非常有共鳴。而我也忠實呈現 C 透過陪伴與豐富的實務經驗,協助許多案家度過別離,而且也因為這份 工作有所觸動。D 在訪談中給我的感覺和 C 比較類似,感覺上比較冷靜、

善於分析,但當他和我分享自己不會因為案主過去的事蹟評斷案主時,我 覺得在那份冷靜之下其實下了很多功夫。對於案主的故事產生感受還有評 價是非常直覺的反應,但是D 能夠透過專業訓練、專業理念要求自己暫時 忽略個人觀感,而只專注在案主的狀態、案主的需求,對我而言是對自己 要求非常嚴謹的社會工作者。

(40)

七、 訪談大綱

(一)工作內容

1. 您好,請您簡述您曾經/現在待過的安寧療護工作單位?以及您大致的 工作內容?

(二)同理與悲憫疲憊的關聯

1. 在您的工作經驗中,您透過什麼方式更理解案主(家)的背景/故事/處 境?

2. 當您對案主(家)的敘事產生「感同身受」的感覺時,你當下會是什麼 樣的狀態?

2.1 什麼樣的敘事,特別讓您感同身受?

2.2 當您和案主(家)的敘事有共感時,自己的狀態、情緒是什麼?

2.3 您如何回應這些特別讓您有共感的敘事?

3. 在您的經驗中,會不會有一些時刻察覺自己即便很努力,但仍然不想要 理解案主(家)的處境?

4. 當您察覺自己「不想理解案主(家)」時,您會形容自己是什麼樣的社 工?

4.1 當您的狀態是「一個想要理解案主(家)的社工」,您會如何形容 自己?

5. 您會如何調適自己「不想理解案主(家)」的狀態?

(三)調適管道

1. 在您工作的過程中,有哪些事件的發生可能會紓緩較為負面的感受?

2. 您如何調適自己在工作中遇到的困難,例如方才所提及的某情況?

2.1 您在工作中遇到困難時,除了您自己努力調適外,您還希望得到什 麼樣的協助嗎?

2.2 您在工作中遇到困難時,得到多少來自主管、任職機構的支持?

(41)

2.3 您的主管、任職機構知悉您所面臨的困難時,通常會給什麼樣的回 應?

2.4 您希望您的主管、任職機構提供什麼樣的協助嗎?

(四)結尾

1. 很謝謝您願意分享這麼多的工作經歷,請問您還有沒有任何想到需要補 充或回應的部分?

(42)

第四章、 研究分析與結果

從2020 年 03 月 31 日至 2020 年 5 月 3 日止,我共訪談 5 位在安寧療護領 域有工作經驗的安寧社工。本章節將先介紹研究參與者的大致工作內容,以及 他們的工作樣貌受到生命經驗、工作經驗還有求學歷程的影響。

在「建立專業關係以及核心理念」的段落,首先回應第一個研究問題,彙 整了研究參與者以同理心建立專業關係的過程,從「看見案主的需求」、「與 案主有同步的感受」到「共鳴後的區別與啟發」。接著再闡述「尊重案主的步 調與決定」會如何協助研究參與者規劃服務內容,段落最後則介紹安寧社工如 何達到生死兩相安的服務目標。

「安寧工作的特殊情境」彙集了研究參與者經常提到的工作情境。「照顧 議題經常是會談切入點」介紹照顧議題在社工會談中扮演的角色,同時也提及 獨居、在宅往生的照顧困境。「安寧服務的時間壓力」及「矛盾的祝福」則紀 錄了研究參與者面對案主死亡的心境轉折。段落末尾的「案主社經地位影響服 務層面」則發現案主的生活型態、家庭動力會影響家中的醫療決策,而研究參 與者需要根據案家的情況調整會談方向與照顧計畫。

「悲憫疲憊」是本研究的核心討論議題。研究參與者的「直覺想法」回應 前第二和第三個研究問題,也就是安寧社工如何描述悲憫疲憊,以及安寧社工 的悲憫疲憊有什麼特性。「免於悲憫疲憊的可能途徑」回應第四個研究問題,

主要探討安寧社工如何以個人力量調適悲憫疲憊。「工作環境中的助力」與

「工作環境中的阻力」則為第五個研究問題鋪陳,彙整安寧工作環境中的安寧 團隊、安寧主管、社工同儕、案主還有督導管道等如何影響研究參與者。「體 制樣態和安寧服務理念的矛盾」同樣紀錄外在環境對研究參與者的影響,但是 將範圍擴大到醫療體系的規定與安寧理念的扞格。

「調適管道」與「可行的體制調整方向」回應第五個研究問題,也就是主 管與任職機構可以如何協助安寧社工。調適管道分為「個人因應途徑」與「體 制中既有的協助」,前者是補充安寧社工曾經嘗試過的調適管道,後者是肯定

(43)

體制中諸如足夠的專業裁量權、安寧療護相關課程有效協助研究參與者預防或 療癒悲憫疲憊。可行的體制調整方向則在「專責或專任的難題」和「工作分工 以及管理文化的調整」中記錄安寧社工對於調整工作量的想法,以及「將主管 安寧的工作者納入安寧培訓體系」會如何影響管理的方式。最後在「設立針對 安寧的督導」此一段落,彙整研究參與者對於修改現行督導制度的想法。

數據

圖 1  研究者整理後自繪 Figley 悲憫疲憊模型……………………………………..8  圖 2  前置因子與後果的悲憫疲憊模型…………………………………………….10

圖 1

研究者整理後自繪 Figley 悲憫疲憊模型……………………………………..8 圖 2 前置因子與後果的悲憫疲憊模型…………………………………………….10 p.9
圖 3:Stamm 專業生活品質模型

圖 3:Stamm

專業生活品質模型 p.21

參考文獻

Updating...

相關主題 :