第三章 文獻回顧
第一節 影響透析模式選擇之因素
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第三章 文獻回顧
第一節 影響透析模式選擇之因素
影響患者選擇透析方式之因素可分為醫療因素與非醫療因素。醫療因素是指 病患本身是否有不適合做某種透析治療的禁忌症，以血液透析來說：若患有大範 圍血管疾病、動脈硬化或是有低血壓、心肺功能不全、嚴重心律不整而無法承受 體外循環者，即不適合做血液透析；而使用腹膜透析的禁忌症則包括腹膜功能不 佳或喪失、腹腔發炎或黏著、腹部曾動過重大手術或是技術上無法自行操作腹膜 透析等。(王麗玲、楊麗芬，2004；張曉卉，2009)至於非醫療因素，整理文獻後 可歸納出五類，包括：財務誘因與償付制度、資源可獲得性、病患偏好及家庭支 持、醫療提供者角色、社會及文化因素。
一、財務誘因與償付制度：
患者在選擇透析模式時，通常醫師意見是最重要的影響因素，而醫師則會深 受財務誘因與給付制度所影響。許多研究認為財務及保險給付是影響醫療機構和 醫師建議患者選擇透析模式最重要的非醫療因素 (Nissenson et al., 1993;
Diaz-Buxo et al., 2006; Lameire et al., 2006)。 某些國家修正給付制度來支持患者 自行居家操作的治療，包括腹膜透析及居家基礎的血液透析。相較於其他開發中 國家，墨西哥的腹膜透析比例非常高，原因是墨西哥政府對腹膜透析的償付有很 優渥的財務支持(Correa-Rotter, 2001)。在香港，由於政府在1996年推出「PD First」
(腹膜透析優先)政策，規定醫療院所應優先提供腹膜透析治療，只有腹膜透析效 果不佳時，才能改採血液透析，十幾年下來香港的腹膜透析占所有透析病患的比 率，由不到5成增加到8成以上，香港成為全球腹膜透析比例最高的國家(Nissenson et al., 1997)。美國的Medicare也對居家型透析提供不少財務誘因，例如給付醫師 管理監督費、免除90天延滯期等 (Fox, 1993)。加拿大安大略省有「行動計畫」
鼓勵腹膜透析；至於日本，腹膜透析一直只占約3%，但日本政府也在推廣腹膜 透析治療，發展居家健康照護(Paul et al., 2008)。
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二、資源可獲得性：
資源的可獲得性或稱為「資源可近性」是影響病患透析模式的重要因素。根 據 Jung(1999)等人及 Nissenson (1993)等人研究，住家距離透析醫療院所愈遠之患 者比較容易選擇可以居家自行操作的腹膜透析，例如加拿大和中南美洲的病患通 常距離透析機構非常遙遠，因此其腹膜透析比例也比較高。此外，英國也有研究 指出，隨著病患與透析機構距離增加，腹膜透析的使用量也會增加(Little et al., 2001)，英國過去的機構式血液透析可近性不高，因此患者大多採居家型的腹膜 透析治療。不過近幾年血液透析服務有明顯的拓展，建立衛星式的血液透析中心 是目前世界許多地區的趨勢，這些中心通常屬於自我照護或是有限度的照護，並 設置在距離住宅區較近之處，以方便病患、提高可近性(Paul et al., 2008)。
三、病患偏好及家庭是否支持：
在病患自主性方面，若病患偏好比較彈性的日常生活，則容易選擇可自行操 作的腹膜透析，因為患者可依自己的作息進行透析，並可依身體狀況來調整透析 藥水的濃度，若無不適，平時只須定時回院追蹤檢查，不用像血液透析必須在固 定時間每週三次到醫院進行，因此腹膜透析適合偏好自主性的患者。反之，較有 依賴性的患者，可能覺得每天要監測自己身體狀況是件麻煩的事，認為透析是一 項專業的工作，交由醫護人員照顧會比較放心，所以選擇血液透析。(胡、林，
1999; Stack, 2002; Whittaker & Albee, 1996)。其他研究中，也發現「能否自我照 顧」是患者選擇腹膜透析最重要的決定因素(Sarah, 1996; King, 2000; Wuerth et al., 2002)。
血液透析與腹膜透析治療，同樣會造成身體心像(body image)某種程度的改 變，接受血液透析之患者必須在前臂先進行瘻管手術，常留下令人覺得難看的疤 痕或隆起的血管通路；而腹膜透析患者，因為腹腔有 1500 至 2500 毫升的透析藥 水，會造成小腹凸出，也有部份患者擔心選擇腹膜透析後，因吸收透析藥水中的 葡萄糖而引發肥胖(Whittaker & Albee, 1996)。其他研究指出家庭與家人常扮演規
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範的角色，促使對病患的行為產生鼓勵或抑制的作用（Pfister-Minogue, 1993），
若患者身邊有家人可以幫忙照護，通常患者選擇腹膜透析機率較高。
四、醫療提供者角色：
臨床中發現，醫師的建議是影響病人抉擇的重要因素（胡、林，1999；Thamer et al., 2000）。根據研究，紐西蘭及澳洲的腎臟科醫師較偏好病人使用居家腹膜透 析；德國和法國腎臟科醫師傾向於血液透析；日本腎臟科醫師則多建議患者採用 機構式的血液透析(Mehrotra et al., 2002; Nissenson et al., 1997)。但許多患者的初 次透析經驗，常是因為身體感到不適而到醫院時被診斷已經是末期腎臟病，此時 醫師通常會讓患者接受血液透析治療(Jager et al., 2004；Mendelssohn et al., 2001)。
再者，有研究認為醫師的偏見也是影響病患選擇透析模式的原因，因為醫師會就 自己的觀點建議病患選擇透析模式，而忽略了患者的主觀意願，或當病患面臨選 擇透析模式時，醫師會試圖影響患者選擇有利於醫師熟悉的透析模式。
(Venkataraman & Nolph, 1999；梁嘉慧等，2008)。
五、社會及文化：
社會條件及文化因素也會影響病患透析模式的選擇，例如：某些美國病人礙 於年紀大、病情較重或缺乏合適的居住條件而不能自行操作腹膜透析；德國和香 港病患因為家中空間不足而選擇機構式血液透析；紐澳地區的原住民則通常無法 自行在家做血液透析(Nissenson et al., 1993)。 文化習慣也會影響透析模式選擇，
例如：日本人習慣於醫療院所進行血液透析治療，導致日本使用腹膜透析比例非 常低；而香港人恐懼針頭的特性，則使得腹膜透析利用比例很高(Nissenson et al., 1993；鄧安智，2009)。
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第二節 透析模式與存活率