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第六章 結論與建議
使用血液透析與腹膜透析病人的健康情形原本就有差異，身體較為健康及自 我照護能力高者比較傾向使用腹膜透析；健康狀況較差、較無法自我照護者，則 比較可能使用血液透析。因此透析病人存活議題存在根本上的選擇性偏差 (selection bias) 問題，通常只能透過實驗的設計來解決或降低干擾，並且隨不同 研究設計而有不一樣的結果。
本文利用 2005 至 2011 年洗腎病人門診處方及治療明細檔、洗腎病人門診處 方醫令明細檔、承保資料檔及醫事機構基本資料檔等檔案來建構血液透析與腹膜 透析病人資料與相關變數。研究方法上，先以等比例危險模型(Cox Proportional Hazard Model) 做估計，而為了解決因內生性所引發的選擇性偏誤，我們藉由工 具變數(IV)以線性機率模型和兩階段最小平方法(2SLS)來看血液透析與腹膜透 析對末期腎臟病患的存活影響。
首先全部樣本中，在沒有控制內生性的情況下，以等比例危險模型估計的結 果發現血液透析相對腹膜透析有較高的死亡風險，且呈統計上顯著。另外，若以 線性機率模型 OLS 估計，我們發現採用血液透析的病人其一年存活率相較腹膜 透析病人低了 1%左右，且達統計上顯著；但此模型中血液透析對三年及五年存 活率影響未達到統計上顯著。因此，在本模型及其他變數設定下，我們僅能推測 腹膜透析病患在一年內存活率較高，至於腹膜透析病人在透析時間超過一年後的 存活率可能低於血液透析病患、或其實與血液透析沒有顯著差異的討論上，因為 缺少統計上證據，我們可能無法輕易下定論。
本文對農民及地區人口利用工具變數及兩階段最小平方法(2SLS)來估計，
第一階段結果顯示病人所在地區的血液透析院所數目愈多，選擇做血液透析的機 率愈高；若病人所在地區的腹膜透析院所數目愈多，選擇做血液透析的機率則愈 低，符合我們的預期。在第二階段中，由於估計出的標準差過大，使得透析方式 對各年存活率影響未達到統計上顯著，所以我們沒有明確證據來對血液透析或腹
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膜透析病人的存活率高低做進一步推論。
推測其原因，首先是我們設定的實證方法可能有缺失，或許以工具變數及兩 階段最小平方法並不合適。再來是資料的限制，本文的資料年份不夠長，使得以 線性機率模型估計五年存活率時，只有 2005、2006 兩年可以追蹤，在統計上可 能無法得到有力的結果。至於透析病人樣本認定上面，本文認定的血液透析病人 是以該病患進入透析當年採用血液透析比腹膜透析多次來判定其為血液透析病 患；腹膜透析病人則是以該病患進入透析當年採用腹膜透析比血液透析多次來判 定其為腹膜透析病患。建議後續研究可以考慮病人轉換透析模式對存活率的影響。
另外，我們以病患最常就診的就診醫院為研究對象，沒有考慮病人是否轉換就診 醫院的影響。
本文受限於資料，只能控制影響存活情形的部分因素。建議後續研究者可以 將病患更詳細的原發病因及疾病嚴重度，甚至是醫師特性變數也加以控制。在研 究方法上可以使用傾向分數配對，提高血液透析與腹膜透析病患存活的可比較性，
並利用傾向分數做為可能的工具變數之一。研究議題也可以延伸至血液透析與腹 膜透析病患的就業狀況，健保資料中的承保資料檔有記錄病人的投保類別，且健 保規定有工作者需自行投保，進而可以從中推估病人就業與否。
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