血液透析與腹膜透析對末期腎臟病患之存活影響 - 政大學術集成

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(1)國立政治大學社會科學院財政學系碩士論文. 指導教授：連賢明. 立. 博士. 政治大. 血液透析與腹膜透析對末期腎臟病患之存活影響. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 研究生：龎婷. i n U. v. 撰. 中華民國 102 年 12 月.

(2) 謝辭畢業時刻終於來臨，回首研究所兩年多的日子，除了學習到不少財政專業知識，更令人高興的是認識了許多教導我的老師及朋友。使我能夠完成論文並順利從政大財政所畢業，首先我要感謝指導教授連賢明老師的諄諄教導，同時也要謝謝口試委員韓幸紋老師及羅光達老師提出的一些建議，讓本篇論文能夠更加充實完備。在醫療經濟學的課堂上，連老師介紹很多國內醫療領域的現況與面臨問題，也教導我們該怎麼以實證方法來做研究，感受得到連老師對教學的熱忱及認真負責的態度。自己開始寫論文後，才發現做研究實在不是件容易的事，每當陷入複. 政治大總會明確地幫我釐清方向，並且一次又一次耐心地教導我，使我能夠繼續將論文立. 雜的健保資料與陌生的 STATA 指令中而感到沒有頭緒甚至沮喪的時候，連老師. ‧ 國. 學. 完成。另外，也非常謝謝連老師時常約我們去爬學校後山，藉由運動和聊天舒緩寫論文的壓力。. ‧. 接著，感謝鈴宜學姐在資料整理上的幫助，學姐總是不厭其煩地解答我的所有問題，並且耐心地教我怎麼整理資料，謝謝最厲害的鈴宜學姐！還有我的大學. y. Nat. sit. 同學秉潔，感謝妳幫我解答論文的大小難題，以及跟連老師討論前的幾次電話求. er. io. 援，沒有妳，我可能無法順利完成這篇論文。另外，寫論文的過程中難免有所怠. al. v i n Ch 的妳在我口試當天的幫忙！此外，更要感謝仲林助教幫忙處理電腦問題、芷璇在 engchi U n. 惰，感謝和我有著極深緣分的珮涵一直以來對我的關心與督促，也特別謝謝可靠. 洗腎資料上的提供，及亞梵學姐、佳韻學姐、幸紋學姐、佳宜、建誠對我的關心和鼓勵，你們的溫暖問候是我能夠完成論文的最大動力。. 最後，感謝媽媽總是包容我的壞脾氣和偶爾失控的情緒，在此要向您說聲抱歉。也要謝謝哥哥，幫忙解決論文格式上的問題，以及不時叮嚀督促我的論文進度，真的很感謝哥哥從小到大對我的照顧。還有爸爸，雖然總是很擔心我的畢業時間，但當我太緊張、太害怕的時候，還是會讓我知道爸爸永遠站在自己這邊。寫作論文的過程常會有力不從心的時候，但因為有大家的鼓勵，讓我即便像個蝸牛一樣，步步走得緩慢又辛苦，最後還是走到了終點，謝謝你們！. I.

(3) 摘要台灣末期腎臟病發生率於 2001 至 2008 年間排名世界第一，疾病盛行率更於 2001 年起至今持續位居世界首位，居高不下的盛行率使得末期腎臟病透析治療花費亦隨之高漲。事實上，為了節省透析醫療費用，健保曾於 2006 年起推行一系列政策鼓勵腹膜透析。然即便如此，目前台灣末期腎臟病病患使用腹膜透析的比例仍只有一成左右，因此本文想瞭解是否血液透析與腹膜透析兩者治療效果有明顯差異？本研究以血液透析與腹膜透析病患的存活情形做為透析治療品質指標。在研究方法上，未控制內生性時以 Cox 等比例危險模型及線性機率模型 OLS 來估計，. 治政大，本文採用線性機率模型以透析方式與存活率間產生的選擇性偏誤(selection bias) 立工具變數(IV)及兩階段最小平方法(2SLS)來分析。經估計後發現無論是否使用工結果皆顯示血液透析相對腹膜透析病患的存活情形較差。為了解決病人自我選擇. ‧ 國. 學. 具變數，我們僅能猜測血液透析病人一年存活率相較腹膜透析病人低；而血液透析病人三年存活率相較腹膜透析病人則比較高，但礙於統計上不顯著，本文尚不. ‧. 能做進一步推論。. n. er. io. al. sit. y. Nat. 關鍵詞：末期腎臟病、血液透析、腹膜透析、工具變數. Ch. engchi. II. i n U. v.

(4) 目次謝辭.................................................................................................................................I 摘要............................................................................................................................... II 目次.............................................................................................................................. III 圖表目錄......................................................................................................................IV 第一章緒論................................................................................................................ 1 第二章研究背景........................................................................................................ 4 第一節. 末期腎臟病及治療................................................................................ 4. 第二節. 台灣透析治療現況................................................................................ 8. 治政大第三章文獻回顧...................................................................................................... 17 立第一節影響透析模式選擇之因素.................................................................. 17 健保透析給付制度及政策.................................................................. 11. 第二節. 透析模式與存活率.............................................................................. 20. ‧ 國. 學. 第三節. 第四章資料.............................................................................................................. 26. ‧. 資料來源.............................................................................................. 26. 第二節. 敘述統計.............................................................................................. 30. sit. y. Nat. 第一節. io. er. 第五章模型及實證結果.......................................................................................... 36 第一節. Cox 等比例危險模型 (Cox Proportional Hazard Model).................. 36. 第二節. 工具變數及線性機率模型.................................................................. 41. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 第六章結論與建議.................................................................................................. 48 參考文獻...................................................................................................................... 50. III.

(5) 圖表目錄圖 2：世界各國末期腎臟病(ESRD) 每百萬人口發生率及盛行率比較 .................. 8 圖 4-1：血液透析與腹膜透析存活率曲線 ............................................................... 34 圖 4-2：透析模式與糖尿病分組存活率曲線 ........................................................... 35. 表 2-1：2002 年美國 NKF-KOQI 準則對慢性腎臟病的分期定義 ........................... 4 表 2-2：透析模式比較 ................................................................................................. 7 表 2-3：2004 至 2011 年台灣血液透析與腹膜透析人數 .......................................... 9 表 2-4：2004 至 2011 年台灣血液透析與腹膜透析費用點數 ................................ 10. 政治大表 2-6：健保血液透析支付制度沿革 ....................................................................... 12 立表 2-5：推估台灣血液透析與腹膜透析平均每人透析費用點數 ........................... 10. ‧ 國. 學. 表 2-7：健保腹膜透析支付制度沿革 ....................................................................... 14 表 2-8：本研究血液透析與腹膜透析平均每人每年費用 ....................................... 15. ‧. 表 4-1：本文使用之健保資料庫子檔及主要變數 ................................................... 29 表 4-2：變數名稱及定義 ........................................................................................... 30. Nat. sit. y. 表 4-3：2006 至 2010 年長期透析治療新增病患數 ................................................ 31. er. io. 表 4-4：各年血液透析與腹膜透析新增病人特性 ................................................... 33. al. v i n C h........................................................................... 表 5-1：等比例危險模型估計結果 40 engchi U n. 表 4-5：本研究與國內文獻透析病人存活率比較 ................................................... 34. 表 5-2：農民、地區人口與全體新增病人特性 ....................................................... 43 表 5-3：線性機率模型 OLS 估計結果 ...................................................................... 45 表 5-4：工具變數及兩階段最小平方法估計結果 ................................................... 47. IV.

(6) 第一章緒論全民健保實施後，將洗腎納入重大傷病給付範圍，免除病患的部分負擔，這對於末期腎臟病(End-Stage Renal Disease，ESRD)而需要長期洗腎的患者來說可謂經濟上一大幫助；然而就健保本身而言，每年昂貴的透析醫療支出則對健保財務造成衝擊。根據健保統計資料，即便 2003 年透析總額實施後，洗腎費用仍然逐年攀升，2005 年健保洗腎治療支出是 260 億元；2006 年所花費用占健保核定總額(4,200 億元)的 6.5%，約 273 億元，是所有單一治療項目中比率最高者。(健保雙月刊，2007) 到了 2010 及 2011 年，洗腎治療花費更分別高達 365 與 380 億點，皆是重大傷病醫療利用門診申報點數占率最高者。(健保局全民健康保險統. 政治大健保每年在透析治療的巨額花費儼然已成為沉重的財務負擔。立. 計，99 及 100 年) 儘管健保試圖節省對洗腎的醫療支出，但節流效果實在有限，. ‧ 國. 學. 造成健保洗腎治療費用逐年攀高的主要原因是國內末期腎臟病患者的疾病盛行率或發生率皆在世界排名前位。根據健保局公布資料，以 2008 年為例，2008. ‧. 當年新增透析治療病患為 8,765 人，1 末期腎臟病病患共 62,048 人，換算成每百萬人洗腎發生率和盛行率，則為 380 人和 2693 人。2 若與國際比較，根據美. y. Nat. sit. 國腎臟病資料登錄系統(United States Renal Data System, USRDS)年度報告統計，. al. er. io. 我們發現從 2001 至 2008 年間，台灣末期腎臟病患者無論是疾病發生率或盛行率. v i n Ch 過洗腎維持腎臟功能，該病患就必須持續接受長期透析治療。加上國內透析醫療 engchi U n. 皆名列世界第一。3 另外，由於末期腎臟病患的腎功能無法復原，一旦病患需透. 技術進步，透析照護品質良好，死亡率低於歐美各國，卻也因此導致病患人數累積性增加，使得台灣洗腎盛行率居高不下。根據健保局資料統計，截至 2011 年底，洗腎人口已達到 7 萬 1 千餘名。另一個原因在於末期腎臟病患的透析治療費用非常昂貴。以台灣最普遍的血. 液透析來說，血液透析病患每月平均需進行 13 次透析治療，根據 2005 年以前健保局對血液透析每月每次 4100 點的給付來計算，加上點值影響，每人每月約需 1. 此新增人數為健保局公布之首次申請重大傷病卡「慢性腎衰竭(尿毒症)必須定期透析治療」之領證數。 2 根據內政統計年報的人口年齡分配，2008 年台灣總人口為 23,037,031 人，以 2008 年全台新增病患除以台灣總人口數並以每百萬人口來看其比例，則得(8,765/23,037,031)*1000000=380 3 2008 年疾病發生率前三名國家分別是台灣，墨西哥，美國；疾病盛行率前三名國家則為台灣，日本，與美國。 1.

(7) 花費五萬多元，每人每年就要 55~60 萬左右。(常逸平等，2007) 事實上，洗腎人口每年五、六萬多人，僅佔台灣總人口的 0.2%，但卻需要花費約 6%~7%的健保預算。然而在龐大洗腎費用壓力下，另一個途徑是採用較便宜的透析治療方式。根據本文所使用的健保資料計算，2005 及 2006 年血液透析病患每人每年約花費 57 萬多元；腹膜透析病患每人每年則是 46 萬左右，腹膜透析費用明顯較低，約為血液透析的八成。此外，根據美國腎臟病資料登錄系統(USRDS)統計，台灣末期腎臟病患者使用腹膜透析比例在 2006 年前僅約 7%左右，4 是除了日本以外，亞洲開發國家中腹膜透析比例最低的。由於透析方式決定常取決於醫生意見(胡、林，1999；Thamer et al., 2000；Mendelssohn et al., 2001；Jager et al., 2004)，而醫師又深受財務誘因. 政治大國能效法香港和加拿大，由政府訂定政策來提高病患選擇腹膜透析的機會。立. 與給付制度所影響(Nissenson et al., 1993; Lameire et al., 2006)，因此，外界希望我 5. ‧ 國. 學. 為此，健保局從 2006 年開始推廣腹膜透析。除了由調高支付標準並保障追蹤處置費每點點值來支持腹膜透析之外，健保局於 2006 年起也開始採取其他政. ‧. 策鼓勵腹膜透析治療，首先是放寬腹膜透析藥水使用袋數及紅血球生成素(EPO) 使用限制，2008 年 5 月更增列全自動腹膜透析機租金費用，每月支付點數為 2,000. y. Nat. sit. 點。6 再來是「腹膜透析推廣獎勵計畫」，此計畫實施於 2006 至 2008 年，經費. n. al. er. io. 來源是「門診透析服務品質保證保留款」，7 2006 年於門診透析總額中提撥 20%. v. 品質保證款用於腹膜透析推廣獎勵計畫，2007 及 2008 年則提撥 10%。希望透過. i n C 提高財務誘因，來獎勵醫師鼓勵病患選擇腹膜透析。 hengchi U. 然而即便健保局大力推廣腹膜透析，近年來台灣透析病患使用腹膜透析的比. 例仍不到一成五，約九成的透析病患還是採用血液透析(全民健康保險總額支付制度協商參考指標要覽，100 年)，一個可能解釋是相較於血液透析，腹膜透析的 4. 2005 年香港腹膜透析比例為 8 成左右、南韓約為 2 成、日本為 3.6%。香港政府發現，末期腎臟病病患每年接受血液透析的費用約 4 到 6 萬美元，幾乎是腹膜透析的 2 到 3 倍，於是在 1996 年推出「PD First」(腹膜透析優先)政策，規定醫療院所應優先提供腹膜透析治療，唯有腹膜透析效果不佳時，才能改採血液透析。加拿大安大略省的行動計畫，則希望 2010 年前腹膜透析患者能占所有透析患者的三成以上。 6 健保局，醫療服務給付項目及支付標準查詢。 7 依據全民健康保險醫療費用協定委員會 95 年 1 月 18 日費協字第 0955900077 號公告，門診透析服務品質保留款實施目的有五個：1，降低末期腎臟疾病發生率；2，提升醫療品質，減少門診透析治療病人之併發症、病患之住院率、死亡率及腹膜炎發生率等；3，加強推動 PRE-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫：4，推廣腹膜透析治療；5 配合成本分析，合理調整血液透析支付標準。 2 5.

(8) 治療效果較差。因此除了高漲的透析費用值得討論，透析治療品質也是大家關注的焦點，本文以存活率做為透析治療品質指標，藉此研究血液透析與腹膜透析病患的存活情形。國內現有文獻普遍顯示血液透析及腹膜透析患者在長期的存活率上沒有顯著差異，若以年紀和身體健康狀況來區分，則較為年輕(55 歲以下)和非糖尿病病患使用腹膜透析的存活較好，但此優勢會隨著年齡、糖尿病和透析時間增加而遞減。(Huang et al., 2008；鄧安智，2009) 楊五常 (2009) 也以台灣資料比較腹膜透析和血液透析病患存活率，發現在第一年到第二年半期間，腹膜透析存活高過血液透析，以後則相同。然由於存活議題會受到許多因素干擾，影響透析方式選擇之因素亦同時影響病患存活。例如，身體較為健康者較傾向使用腹膜透析，但是身體較為健康者其. 政治大膜透析治療使得病患存活較好，或僅是因為其身體比較健康使得存活較佳。也就立存活本來就較佳，直接比較選擇腹膜透析和血液透析病患的存活，無法得知是腹. ‧ 國. 學. 是說，腹膜透析與血液透析病人在某些干擾因素上存在顯著差異，因此會有選樣偏差(selection bias)的問題。鄧安智(2009) 利用傾向分數(Propensity Score, PS)找. ‧. 出特質相近的病患並進行配對與分層，原理是可以想成兩個同樣的個體但使用不同透析方式，再做比較，達到類隨機分派實驗的效果。其研究發現無論是否納入. y. Nat. sit. 傾向分數來估計，各模型結果都十分接近。結論是與血液透析相比，腹膜透析在. er. io. 較年輕(49 歲以下)和非糖尿病病患中存活較好，然而隨透析時間增加，腹膜透析. al. n. v i n C 本研究利用健保資料庫 2005h至e2011 年洗腎患者資料來比較血液透析與腹膜 ngchi U. 的相對死亡危險性逐漸提高。. 透析病患的存活情形，在未控制內生性的情況下，先以等比例危險模型(Cox. Proportional Hazard Model) 來估計血液透析與腹膜透析病患的相對死亡風險，結果顯示使用血液透析的病人與腹膜透析病人比較，有較高的相對死亡風險。若以線性機率模型及 OLS 來估計存活率，則發現血液透析病人的一年存活率相較腹膜透析病人低了 1%左右，表示腹膜透析病患在一年內存活率較高。另外，本文進一步採用線性機率模型以工具變數及兩階段最小平方法(two stage least squares, 2SLS)來估計，希望消除因內生性所引發的選擇性偏誤 (selection bias)。經估計後，由於未達到統計上顯著，本文僅能猜測血液透析病人一年存活率相較腹膜透析病人低；血液透析病人三年存活率相較腹膜透析病人則比較高，但可能無法肯定的做進一步推論。 3.

(9) 第二章研究背景第一節. 末期腎臟病及治療. 腎臟疾病分為急性腎臟病與慢性腎臟病，急性腎臟病是由於某種突發因素 (例如：其他器官病變)或突發疾病使腎臟突然失去功能，通常這種急性腎臟病患在接受治療後可以恢復正常腎功能。而一旦腎臟組織長期受損達數個月甚至數年之久，並已受損超過 70%以上，導致腎臟結構或功能無法恢復正常，即稱為慢性腎臟病(Chronic Kidney Disease, CKD)，必須透過腎臟替代療法(Renal Replacement Therapy)8 來維持生命。. 治政類型大. 表 2-1：2002 年美國 NKF-KOQI 準則對慢性腎臟病的分期定義病程. 立. GFR (ml/min/1.73m2) >=90 60-89. 第3期 3A 3B 第4期. 中度慢性腎功能障礙. 30-59. io. al. y. ＜15. sit. 資料來源:行政院衛生署國民健康局慢性腎臟病防治手冊，2010 年。. 45-59 30-44 15-29. er. 末期腎臟疾病. ‧. 重度慢性腎衰竭. Nat. 第5期. ‧ 國. 腎功能正常但有腎臟實質傷害者，如微量蛋白尿者輕度慢性腎功能傷害且有腎臟實質傷害，如微量蛋白尿者. 學. 第1期第2期. v i n C hKDOQI) 對慢性腎臟病重新定義為：一、腎絲球 Outcomes Quality Initiative (NKF engchi U n. 2002 年美國國家腎臟基金會 National Kidney Foundation Kidney Disease. 濾過率大於每分鐘 60 毫升(60ml/min/1.73m2 )，但臨床上有蛋白尿、血尿、影像. 學、或病理學等腎臟實質傷害證據，且病程達 3 個月以上者。二、不論是否有腎臟實質傷害之證據，只要腎絲球過濾率小於每分鐘 60 毫升(60ml/min/1.73m2 )，且病程達 3 個月以上者。美國 NKF-KOQI 並依據腎絲球過濾率(GFR)9 將慢性腎臟病分為第 1 到第 5 期，如表 2-1。當 GFR 每分鐘小於 15 毫升通常是指已進入透析或移植的病患，也就是所謂的末期腎臟病 (End Stage Renal Disease, ESRD). 8. 目前腎臟替代療法有血液透析、腹膜透析及腎臟移植三種，台灣約有九成腎病患者使用血液透析治療。 9 腎絲球過濾率(Glomerular Filtration Rate, GFR)是指腎臟每分鐘的過濾液量，用來判斷腎功能的好壞，一般成人的正常值每分鐘約有 100～120 毫升。腎絲球過濾率的多寡，可由 24 小時的尿量與尿量所含的肌酐酸及血液中的肌酐酸值來計算。 4.

(10) 患者。根據健保局統計資料，國內每年新發透析人數約八千多人，發生率排名世界前位，因此若能從預防面著手，應該能減少末期腎臟病發生或延緩末期腎臟病病程。引發末期腎臟病的原因很多，首先是疾病因素，例如腎小球腎炎、慢性腎盂腎炎、糖尿病、高血壓、痛風及全身性的疾病：如系統性紅班狼瘡等。依據台灣腎臟醫學會 2007 年統計資料顯示，新發透析病患中原發病因以糖尿病腎病變最多，占率 43.2%；其次為腎絲球腎炎，占 25.1%；第三則是高血壓(8.3%)所引起。 (台灣腎臟醫學會，「台灣腎臟病現況與未來」，2009) 其他致病原因包括服用止痛劑過量、不當使用抗生素、中草藥、或重金屬中毒等。(台北榮總腎臟科) 其中有研究證實中藥裡含有的「馬兜鈴酸」成分容易. 政治大累積劑量大於一百公克時，也會使特定族群末期腎臟病發生率增加(王榮德等，立. 導致腎病變(Vanherweghem et al，1993)，而且當食入中藥成分「木通」或「防己」. ‧ 國. 造成台灣末期腎臟病發生率世界排名前位之主因。. 學. 2007)。另外，台灣鄉村地區民眾常聽信廣告濫用藥物等因素(陳永順，2007)皆是. ‧. 由於末期腎臟病患者之腎功能剩下正常人的 15%以下，已無法排除體內代謝廢物和水分，因此病患除了接受腎臟移植外，便必須透過長期的透析治療來維持. y. Nat. sit. 生命。目前透析治療以血液透析與腹膜透析為主，兩種透析方式之基本原理、特. er. io. 性及優缺點比較如表 2-2。. al. n. v i n Ch 脈和靜脈接合在一起以形成透析通路。執行血液透析時，首先須藉由血液透析器 engchi U 血液透析患者應預先接受「動靜脈瘻管術」，也就是利用手術將手臂上的動. 將血液經由手部瘻管的針頭或導管抽出，接著進入含有人造半透膜的透析器(人工腎臟)，透析液則是由另一獨立循環導管進入透析器中。在透析器中血液代謝. 廢物原理是利用半透膜兩側代謝物的濃度差造成的擴散作用，靠著半透膜兩邊的壓力差所造成的對流以及滲透壓差，血液透析器便可以進行水分及廢物的移除。而經過透析後清潔的血液會經由另一針頭進入瘻管或導管的近端回到體內。(陳彥成醫師，2011) 通常血液透析治療為每週三次，一次約為4到6小時，且血液透析無法自行操作，需要到院所交由專業的醫護人員執行治療。而血液透析缺點是有針扎之苦，容易產生透析後不平衡症候群，且必須在固定的場所進行治療，因此血液透析治療常會使得患者無法全職投入工作、學校、及參與其他社會活動。(梁嘉慧、楊 5.

(11) 勤熒、盧國城、朱柏齡等，2008) 腹膜透析原理是透過腹膜上的微小血管來淨化血液。執行治療之前，患者也需接受簡單的外科手術，外科醫師會將一條軟導管植入腹腔內，此導管即為運送透析液進出的途徑。腹膜透析執行方式是將透析液注入腹腔，在透析液滯留的過程中，血液中的廢物會通過腹膜上的微小血管進入透析液中，這些含有廢物的透析液會在規律的間隔時間由腹腔中被引流出來，如此一來，新陳代謝所產生的廢物便可藉此被排出體外。目前腹膜透析依照透析液替換方式分為全自動腹膜透析(簡稱 APD)及連續性可攜帶式腹膜透析(簡稱 CAPD)。全自動腹膜透析是在夜間休息或睡眠時，藉由「全自動腹膜透析機」連續執行多次換液程序。患者只要在睡前將身上的管子. 政治大序，歷時約 8 到 10 小時。隔日早晨睡醒時，機器已自動完成療程，患者只要將立. 接上機器的管路，依螢幕指示操作，機器便會依照所設定的處方自動執行換液程. ‧ 國. 學. 身上的管子與機器上的管路分離即可。全自動腹膜透析的優點是白天可以不必做或只做一次換液，所以非常適合工作忙碌、生活型態較為活躍或白天無法執行多. ‧. 次換液的病患。. 連續性可攜帶式腹膜透析(簡稱 CAPD)是一種利用簡單的換液技術將新鮮透. y. Nat. sit. 析液注入腹腔，並留置 4 到 6 小時，以進行血液淨化和多餘水分移除的治療方式。. er. io. 留置期後，將含有代謝廢物的透析液引流出體外，再注入一袋新鮮透析液，每次. al. n. v i n Ch 可利用三餐前後和睡覺前進行，並可依作息時間自由調整，彈性地在合適的地方 engchi U. 換液歷時約 20 到 30 分鐘，每日要執行 3 到 5 次的換液。CAPD 換液時間，通常. 執行換液。. 腹膜透析只需每月回診一次，由自己或照顧者在清潔場所進行透析治療，不需承受每次透析扎針之苦。另外，腹膜透析是依個人作息彈性調整治療時間，所以較不影響患者的職業狀況及社會活動，但缺點是容易有腹膜炎感染發生。(梁嘉慧、楊勤熒、盧國城、朱柏齡等，2008。). 6.

(12) 表 2-2：透析模式比較. 透析方法. 血液透析利用手術將前手臂上的動脈和靜脈接合在一起，建立動靜脈瘻管。在動靜脈瘻管上扎入兩根針管，一根針將血液引流出體外，透過「人工腎臟器」排除代謝廢物後，另一根針管將淨化後的血液送回體內。. 腹膜透析經由手術植入一條永久性腹膜透析導管於腹腔內，此導管是透析液進出的途徑。利用人體的腹膜當作半透膜，在腹腔內注入透析藥水，並經過透析藥水的存留、排出，以達到清除毒素之效。腹膜透析分為兩種，其透析原理相同，差別是替換透析液之方式： 1. 連續可攜帶式腹膜透析(CAPD)：需將透析液自行引流出來到空袋中，再將新透析液注入。 2. 全自動腹膜透析(APD)：在休息或睡眠中，藉由一台「全自動腹膜透析機」來連續執行多次的換液程序。只要在睡前將身上的管子連接到機器上的管路，機器會依照所設定的處方自動執行換液程序。每周 3 次，每次約 4 到 6 1. 連續可攜帶式腹膜透析(CAPD)：小時。每天更換 3 到 5 次，透析液留置腹腔時間約 4 至 6 小時。 2. 全自動腹膜透析(APD)：在睡眠中進行治療，歷時約 8 至 10 小時。醫療院所血液透析室。住家、工作地點或任何清潔場所。護理人員。自己或家人。由專業醫護人員執行，安全不須扎針，並可視個人作息彈性調整性較高，且可以快速地代謝透析進行時間，較不影響工作及日常掉毒素與多餘水分。活動。須受扎針之苦且有血液流容易發生腹膜感染或腹膜炎。失機會，並且須依照院所指定時間進行透析，可能影響個人工作及作息。. 立. ‧ 國. ‧. y. sit. io. al. n. 缺點. Nat. 透析場所執行者優點. 學. 進行時間. 政治大. er. 特性透析通路. Ch. engchi. i n U. (資料來源：梁嘉慧等(2008)，鄧安智(2009)；本研究整理). 7. v.

(13) 第二節. 台灣透析治療現況. 根據美國腎臟病資料登錄系統(United States Renal Data System, USRDS)年度報告統計，台灣末期腎臟病(End Stage Renal Disease, ESRD)之發生率(Incidence) 在 2000 年為每百萬人口 353 人，如圖 2，超越原本第一位的美國，成為世界上末期腎臟病發生率最高國家，且直到 2008 年為止持續位居世界首位；而台灣末期腎臟病之盛行率(Prevalence)於 2001 年為每百萬人口 1,644 人，居全球之冠，位居第二位是日本、第三是美國，且截至 2010 年為止台灣仍高居世界第一。也就是說，自 2001 至 2008 年間，台灣末期腎臟病患者無論在疾病發生率或盛行率皆名列世界第一。而台灣末期腎臟病之發生率在 2008 年後已有趨緩，於 2010 年時為每百萬人口 361 人，降為第三位，位居第一者是墨西哥、第二位是. 政治大. 美國，不過台灣末期腎臟病之盛行率在 2009 及 2010 年仍然是世界第一。. 立. ‧. ‧ 國. 學. 圖 2：世界各國末期腎臟病(ESRD) 每百萬人口發生率及盛行率比較. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 資料來源：United States Renal Data System (USRDS), Annual data report, 2012。. 8.

(14) 若依據健保局歷年門診透析就醫人數資料統計，台灣血液透析與腹膜透析總人數在 2005 年時達到 52,598 人，其中血液透析病患為 48,685 人，占全體透析人數的 92.6%，而腹膜透析病患為 3,913 人，占總透析人數的 7.4%。2006 年後血液透析人數占率略為下降，至 2010 年時約占 90%，腹膜透析人數占率則由 2004 年的 7.4%，每年持續上升至 2011 年為 10.0%。雖然腹膜透析人數每年成長率比血液透析要高，但整體而言，截至 2011 年止，約九成台灣末期腎臟病患者在選擇透析模式時仍然以血液透析為主。. 表 2-3：2004 至 2011 年台灣血液透析與腹膜透析人數合計人數成長率. 7.9% 8.8% 9.4% 9.9% 10.0% 10.0%. y. 4,364 5,169 5,840 6,432 6,889 7,213. ‧. 92.1% 91.2% 90.6% 90.1% 90.0% 90.0%. 48,971 52,598 55,387 58,650 62,048 65,215 68,959 71,893. 學. 45,363 48,685 51,023 53,481 56,208 58,783 62,070 64,680. 腹膜透析人數占率. 治政大 92.6% 3,608 7.4% 立 92.6% 3,913 7.4%. Nat. 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011. 血液透析人數占率. ‧ 國. 年. 7.41% 5.30% 5.89% 5.79% 5.10% 5.74% 4.25%. sit. n. al. er. io. 資料來源：「全民健康保險總額支付制度協商參考指標要覽」，98 及 100 年。數據來源為中央健康保險局倉儲資料。. Ch. i n U. v. 再就健保局門診透析費用點數統計來看，2004 年台灣血液透析費用點數為. engchi. 236.1 億元，占了 94.54%；腹膜透析費用點數為 13.63 億，約占 5.46%。（表 2-4）之後各年血液透析費用點數占率逐年遞減，腹膜透析費用點數占率則逐漸上升，至 2010 年時血液透析為 322.56 億，約占 91.46%；腹膜透析為 30.11 億，占了 8.54%，顯示近年血液透析仍占總透析費用的九成左右。若將血液透析與腹膜透析費用點數除以血液透析與腹膜透析病患人數，則可得每位病人每年所花費的透析點數，如表 2-5。由表 2-5 可以看出 2007 至 2011 年每位血液透析患者每年透析費用平均約為 52 萬點，而腹膜透析自 2005 年開始為 40 萬到 43 萬點左右，血液透析患者每人每年費用點數高於腹膜透析。. 9.

(15) 表 2-4：2004 至 2011 年台灣血液透析與腹膜透析費用點數血液透析點數(億) %. 年 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011. 236.10 248.84 263.95 278.20 293.33 306.46 322.56 335.75. 腹膜透析點數(億) %. 94.54% 94.04% 93.68% 92.82% 92.20% 91.66% 91.46% 91.69%. 13.63 15.78 17.81 21.51 24.82 27.87 30.11 30.42. 合計點數(億). 5.46% 5.96% 6.32% 7.18% 7.80% 8.34% 8.54% 8.31%. 249.73 264.62 281.76 299.71 318.15 334.33 352.67 366.17. %. 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00% 100.00%. 資料來源：「全民健康保險總額支付制度協商參考指標要覽」，98 及 100 年。數據來源為中央健康保險局倉儲資料。. 政治大. 表 2-5：推估台灣血液透析與腹膜透析平均每人透析費用點數腹膜透析. n. Ch. engchi. 10. y. sit er. io. al. ‧. 377,772 403,271 408,112 416,135 425,000 433,302 437,074 421,739. 平均. 學. 520,468 511,123 517,316 520,185 521,865 521,341 519,671 519,094. Nat. 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011. 立. 血液透析. ‧ 國. 年. i n U. v. 509,955 503,099 508,711 511,014 512,748 512,658 511,420 509,326.

(16) 第三節. 健保透析給付制度及政策. 目前透析治療方式分為血液透析與腹膜透析兩類，因「慢性腎衰竭而必須接受定期透析治療」之患者是屬於健保局公布的重大傷病範圍，領有此重大傷病證明之患者免除所有的部分負擔，健保對透析治療費用全部給付。而健保為節省醫療支出，對透析給付曾經歷多次沿革，以下分別說明健保對血液透析與腹膜透析支付制度之演變：血液透析自 1995 年全民健保實施後，健保局對門診血液透析給付採用定額包裹式支付制度，一次支付 4000 點，點值一點 1 元。其中包含技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費等，而特殊藥劑費包括對於貧血重要的藥物─紅血球生. 政治大為了降低透析成本，健保局於立 1996 年起將特殊藥劑費(含 EPO) 及腎性貧血之輸成素（Erythropoietin, EPO）及腎性貧血之輸血費則是額外支付，需另外申報。. ‧ 國. 學. 血費用改為內含於包裹給付，同時調高給付點數至 4100 點，點值一點 1 元。由於每位血液透析病患每月平均需進行 13 次透析治療，若以當時 4,100 元計算，. ‧. 等於每人每月需花費 53,300 元，每人每年就要 64 萬左右，非常昂貴。為了控制透析費用的快速成長，健保局於 2001 年 9 月實施基層醫療院所總. y. Nat. sit. 額，2002 年 7 月實施醫院門住診總額，並於 2003 年將基層透析總額與醫院門診. er. io. 透析總額合併，獨立成為門診透析總額。另外，健保局亦於 2004 年 6 月修訂給. al. n. v i n Ch 析人次增加而遞減，且每 500 人次下修給付點數 e n g c h i 50U點。亦即 500 人次以下（含. 付標準，改變醫療院所門診血液透析申報方式，支付點數隨醫療院所每月申報透. 500 人次）支付點數 4100 點，501 至 1000 人次支付點數 4050 點，1000 至 1500 人次支付點數 4000 點，依此類推至超過 3000 人次以上支付點數 3800 點；而其支付點數之點值則降低至一點為 0.95 到 0.98 元左右。2007 年 12 月，健保局將急重症透析改為支付 4100 點；2008 年 9 月，健保局再針對一般透析修正支付點數為 4017 點。(健保局，醫療服務給付項目及支付標準查詢，2013/04。). 11.

(17) 表 2-6：健保血液透析支付制度沿革年度 1995. 支付方式. 包含項目. 支付點數. 包裹支付. 技術費、檢驗費、藥劑費、一般 4000 點材料費、特殊材料費。. 1996. 包裹支付. 技術費、檢驗費、藥劑費、一般 4100 點材料費、特殊材料費、紅血球生成素（EPO）、腎性貧血之輸血費。. 政治大. 1. 學. ‧ 國. 立. 點值 1. 2004 年 6 月. 包裹支付. ‧. 2001 年 9 月實施基層醫療院所總額，2002 年 7 月實施醫院門住診總額，並於 2003 年將透析治療獨立成一個總額(洗腎總額)。與上列同. 與上列同. 2012 年 6 月. 包裹支付. 與上列同. 3912 點. 與上列同. sit. n. al. er. io. 包裹支付. 浮動藥費、藥事服務費固定點值 1. y. Nat. 2008 年 9 月. (院所每月申報透析人次) 500 人次以下：4100 點 501 至 1000 人次：4050 點 1000 至 1500 人次：4000 點 1501 至 2000 人次：3950 點依此類推至超過 3000 人次以上支付點數 3800 點 4017 點. Ch. engchi. i n U. 資料來源：健保局，醫療服務給付項目及支付標準查詢，2013/04；本研究整理。. 12. v. 與上列同.

(18) 腹膜透析腹膜透析又分為「連續性可攜帶式腹膜透析(CAPD)」及「全自動腹膜透析 (APD)」，兩者給付方式相同，自 1995 年起採實報實銷申請制，健保對腹膜透析追蹤處置費支付點數為 6940 點，支付內容包括：醫護人員費 3500 點、特殊材料費 440 點、每月醫材消耗品 1500 點及每月檢查費 1500 點，每點 1 元、每月申報一次追蹤處置費。(健保局，醫療服務給付項目及支付標準查詢。) 至於藥費則包括紅血球生成素 (EPO)、鐵劑、活性維生素 D、其他藥物及透析液等，每月約 2 到 3 萬，因此腹膜透析每月總給付約為 3 萬多元，健保所支付費用比血液透析要來的低。自 2004 年 7 月起，健保局將腹膜透析追蹤處置費開放至地區醫院及基層診. 政治大於 2005 年 1 月起將追蹤處置費中的醫護人員費提高為 5235 點，因此腹膜透析之立. 所也得以申報，讓病患就近於住家附近即可獲得腹膜透析就醫服務及照顧。另外，. ‧ 國. 學. 追蹤處置費從原本 6940 點提高為 8675 點，支付增加。且 2006 年開始，對腹膜透析支付採用保障點值，即保障追蹤處置費每點點值 1 元，2007 年進一步提高. ‧. 追蹤處置費保障點值為一點 1.2 元，直到 2011 年才又調降為一點 1.1 元，可見健保期望藉由保障追蹤處置費每點點值來推升腹膜透析使用比例。另於 2008 年起，. y. Nat. n. al. er. io. 病患的自費金額。. sit. 另外補助腹膜透析病患每月兩千元的全自動腹膜透析儀租金，期望降低腹膜透析. Ch. engchi. 13. i n U. v.

(19) 表 2-7：健保腹膜透析支付制度沿革年度 1995. 支付方式. 支付項目. 支付點數. 實報實銷. 追蹤處置費(包括醫護人員費、特殊材追蹤處置費 6940 點料費、每月醫材消耗品及每月檢查費)。藥費包括紅血球生成素（EPO）、鐵劑、活性維生素 D、其他藥物及透析液的費用。. 立. 點值 1. 政治大. ‧ 國. 學. 2001 年 9 月實施基層醫療院所總額, 2002 年 7 月實施醫院門住診總額, 並於 2003 年將透析治療獨立成一個總額 (洗腎總額) 實報實銷. 與上列同. 追蹤處置費 8675 點. 2006 年 1 月. 實報實銷. 與上列同. 追蹤處置費 8675 點. 保障固定點值 1. 2007 年 1 月. 實報實銷. 與上列同. 追蹤處置費 8675 點. 保障固定點值 1.2 藥費、藥事服務費 1. 2008 年 1 月. 實報實銷. 與上列同. ‧. 2005 年 1 月. n. er. io. sit. y. Nat. al. 追蹤處置費 8675 點全自動腹膜透析機相關費用 2000 點. 2011 年 1 月. 實報實銷. 與上列同. Ch. i n U. v. e n g c h i追蹤處置費 8675 點. 全自動腹膜透析機相關費用 2000 點. 資料來源：健保局，醫療服務給付項目及支付標準查詢，2013/04；本研究整理。. 14. 浮動點值. 保障固定點值 1.2 藥費、藥事服務費 1 保障固定點值 1.1 藥費、藥事服務費 1.

(20) 表 2-8 是本研究利用洗腎病人門診處方及治療明細檔中的「診療明細金額」及「用藥明細金額」，乘上每年不同點值影響所計算出的每人每年血液透析與腹膜透析總花費。在 2006 年，血液透析每人每年花費高出腹膜透析十萬元左右，但之後腹膜透析費用與血液透析費用差距逐漸縮小，至 2010 年時，每人腹膜透析費用甚至超過血液透析一萬三千元左右。表 2-8：本研究血液透析與腹膜透析平均每人每年費用年. 血液透析金額. 腹膜透析金額. 差距. 2006 2007 2008 2009 2010 2011. 577,957 556,256 537,585 527,172 506,582 490,271. 469,607 504,187 511,247 519,256 519,741 482,997. 108,351 52,068 26,338 7,916 (13,159) 7,274. 立. 政治大. ‧ 國. 學 ‧. 另一方面，由表 2-8 得知透析治療費用十分昂貴。以 2006 年為例，每位血液透析病人需花費 57 萬多元，當時血液透析人數約五萬人(表 2-3)，健保對血液. y. Nat. io. sit. 透析加上腹膜透析的巨額支付(約 290 億)，使得 2006 當年透析費用是健保所有. n. al. er. 單一治療項目中比率最高，且成長最快的項目之一。(全民健康保險雙月刊，70 期，2007). Ch. engchi. i n U. v. 為了控制逐漸高漲的洗腎費用，除了延緩新病患進入透析治療之外，另一個辦法是鼓勵當時相對便宜的透析模式─腹膜透析。由表 2-8 亦可看出在 2006 年，腹膜透析費用約為血液透析的八成，腹膜透析明顯較便宜。因此為了減輕健保財務壓力，除了由前述調高支付標準並保障追蹤處置費每點點值來支持腹膜透析之外，健保局於 2006 年起也開始採取其他政策鼓勵腹膜透析治療，首先是放寬腹膜透析藥水使用袋數及紅血球生成素(EPO) 使用限制，2008 年 5 月更增列全自動腹膜透析機租金費用，每月支付點數為 2,000 點，希望減輕病人就醫經濟負擔，並鼓勵新進患者選擇腹膜透析治療。(健保局，醫療服務給付項目及支付標準查詢) 15.

(21) 再來是「腹膜透析推廣獎勵計畫」，此計畫實施於 2006 至 2008 年，經費來源是「門診透析服務品質保證保留款」，10 健保在 2006 年於門診透析總額中提撥 20% 品質保證款用於腹膜透析推廣獎勵計畫，2007 及 2008 年則提撥 10%。此推廣獎勵計畫主要目的是鼓勵末期腎病病患選擇優質的居家腹膜透析治療以提升腹膜透析占率以及獎勵積極推動腹膜透析治療之優良透析院所。至於「腹膜透析推廣獎勵計畫」費用分配，依據健保局各年公布之分配方式有所不同，2006 年腹膜透析推廣獎勵計畫預算為 51,969,479 元，再根據新增腹膜透析患者增加率達 11%，因此可補助院所總金額為 51,969,479*50%=25,984,740. 政治大勵計畫預算較低(16,632,555 元)，但 2007 年新增腹膜透析患者增加率達 25%，所立. 元。2007 年於門診透析總額中提撥 10% 品質保證保留款，因此腹膜透析推廣獎. 以可動支此全部預算補助院所(16,632,555*100%=16,632,555 元)。2008 年腹膜透. ‧ 國. 學. 析推廣獎勵計畫預算為 17,112,570 元，但 2008 年新增腹膜透析病患較前一年增. ‧. 加率為 1.35%，未達 12%之標準，因此無法分配補助金。. y. Nat. 健保局自 2006 年開始採取一系列政策鼓勵病患、獎勵院所使用腹膜透析治. er. io. sit. 療，對腹膜透析的推廣不遺餘力。然而即便如此，台灣腹膜透析病人比例也僅從 2006 年的 7.9% 上升至 2008 年的 9.4% (表 2-3)，增加 1.5 個百分點，幅度並不. al. n. v i n 大，顯示台灣慢性腎病患者對腹膜透析的接受程度相當有限。因此本文想探討是 Ch engchi U 否與血液透析相比，腹膜透析的治療效果較為不佳。. 10. 依據全民健康保險醫療費用協定委員會 95 年 1 月 18 日費協字第 0955900077 號公告，門診透析服務品質保留款實施目的有五個：1，降低末期腎臟疾病發生率；2，提升醫療品質，減少門診透析治療病人之併發症、病患之住院率、死亡率及腹膜炎發生率等；3，加強推動 PRE-ESRD 預防性計畫及病人衛教計畫：4，推廣腹膜透析治療；5 配合成本分析，合理調整血液透析支付標準。 16.

(22) 第三章第一節. 文獻回顧. 影響透析模式選擇之因素. 影響患者選擇透析方式之因素可分為醫療因素與非醫療因素。醫療因素是指病患本身是否有不適合做某種透析治療的禁忌症，以血液透析來說：若患有大範圍血管疾病、動脈硬化或是有低血壓、心肺功能不全、嚴重心律不整而無法承受體外循環者，即不適合做血液透析；而使用腹膜透析的禁忌症則包括腹膜功能不佳或喪失、腹腔發炎或黏著、腹部曾動過重大手術或是技術上無法自行操作腹膜透析等。(王麗玲、楊麗芬，2004；張曉卉，2009)至於非醫療因素，整理文獻後. 政治大. 可歸納出五類，包括：財務誘因與償付制度、資源可獲得性、病患偏好及家庭支. 立. 持、醫療提供者角色、社會及文化因素。. ‧ 國. 學. 一、財務誘因與償付制度：. 患者在選擇透析模式時，通常醫師意見是最重要的影響因素，而醫師則會深. ‧. 受財務誘因與給付制度所影響。許多研究認為財務及保險給付是影響醫療機構和. y. Nat. sit. 醫師建議患者選擇透析模式最重要的非醫療因素 (Nissenson et al., 1993;. n. al. er. io. Diaz-Buxo et al., 2006; Lameire et al., 2006)。某些國家修正給付制度來支持患者. i n U. v. 自行居家操作的治療，包括腹膜透析及居家基礎的血液透析。相較於其他開發中. Ch. engchi. 國家，墨西哥的腹膜透析比例非常高，原因是墨西哥政府對腹膜透析的償付有很優渥的財務支持(Correa-Rotter, 2001)。在香港，由於政府在1996年推出「PD First」 (腹膜透析優先)政策，規定醫療院所應優先提供腹膜透析治療，只有腹膜透析效果不佳時，才能改採血液透析，十幾年下來香港的腹膜透析占所有透析病患的比率，由不到5成增加到8成以上，香港成為全球腹膜透析比例最高的國家(Nissenson et al., 1997)。美國的Medicare也對居家型透析提供不少財務誘因，例如給付醫師管理監督費、免除90天延滯期等 (Fox, 1993)。加拿大安大略省有「行動計畫」鼓勵腹膜透析；至於日本，腹膜透析一直只占約3%，但日本政府也在推廣腹膜透析治療，發展居家健康照護(Paul et al., 2008)。 17.

(23) 二、資源可獲得性：資源的可獲得性或稱為「資源可近性」是影響病患透析模式的重要因素。根據 Jung(1999)等人及 Nissenson (1993)等人研究，住家距離透析醫療院所愈遠之患者比較容易選擇可以居家自行操作的腹膜透析，例如加拿大和中南美洲的病患通常距離透析機構非常遙遠，因此其腹膜透析比例也比較高。此外，英國也有研究指出，隨著病患與透析機構距離增加，腹膜透析的使用量也會增加(Little et al., 2001)，英國過去的機構式血液透析可近性不高，因此患者大多採居家型的腹膜透析治療。不過近幾年血液透析服務有明顯的拓展，建立衛星式的血液透析中心. 政治大設置在距離住宅區較近之處，以方便病患、提高可近性(Paul et al., 2008)。立. 是目前世界許多地區的趨勢，這些中心通常屬於自我照護或是有限度的照護，並. 三、病患偏好及家庭是否支持：. ‧ 國. 學. 在病患自主性方面，若病患偏好比較彈性的日常生活，則容易選擇可自行操. ‧. 作的腹膜透析，因為患者可依自己的作息進行透析，並可依身體狀況來調整透析. y. Nat. 藥水的濃度，若無不適，平時只須定時回院追蹤檢查，不用像血液透析必須在固. er. io. sit. 定時間每週三次到醫院進行，因此腹膜透析適合偏好自主性的患者。反之，較有依賴性的患者，可能覺得每天要監測自己身體狀況是件麻煩的事，認為透析是一. al. n. v i n 項專業的工作，交由醫護人員照顧會比較放心，所以選擇血液透析。(胡、林， Ch engchi U 1999; Stack, 2002; Whittaker & Albee, 1996)。其他研究中，也發現「能否自我照. 顧」是患者選擇腹膜透析最重要的決定因素(Sarah, 1996; King, 2000; Wuerth et al., 2002)。血液透析與腹膜透析治療，同樣會造成身體心像(body image)某種程度的改變，接受血液透析之患者必須在前臂先進行瘻管手術，常留下令人覺得難看的疤痕或隆起的血管通路；而腹膜透析患者，因為腹腔有 1500 至 2500 毫升的透析藥水，會造成小腹凸出，也有部份患者擔心選擇腹膜透析後，因吸收透析藥水中的葡萄糖而引發肥胖(Whittaker & Albee, 1996)。其他研究指出家庭與家人常扮演規. 18.

(24) 範的角色，促使對病患的行為產生鼓勵或抑制的作用（Pfister-Minogue, 1993），若患者身邊有家人可以幫忙照護，通常患者選擇腹膜透析機率較高。四、醫療提供者角色：臨床中發現，醫師的建議是影響病人抉擇的重要因素（胡、林，1999；Thamer et al., 2000）。根據研究，紐西蘭及澳洲的腎臟科醫師較偏好病人使用居家腹膜透析；德國和法國腎臟科醫師傾向於血液透析；日本腎臟科醫師則多建議患者採用機構式的血液透析(Mehrotra et al., 2002; Nissenson et al., 1997)。但許多患者的初次透析經驗，常是因為身體感到不適而到醫院時被診斷已經是末期腎臟病，此時. 政治大再者，有研究認為醫師的偏見也是影響病患選擇透析模式的原因，因為醫師會就立. 醫師通常會讓患者接受血液透析治療(Jager et al., 2004；Mendelssohn et al., 2001)。. 自己的觀點建議病患選擇透析模式，而忽略了患者的主觀意願，或當病患面臨選. ‧ 國. 學. 擇透析模式時，醫師會試圖影響患者選擇有利於醫師熟悉的透析模式。. y. Nat. 五、社會及文化：. ‧. (Venkataraman & Nolph, 1999；梁嘉慧等，2008)。. er. io. sit. 社會條件及文化因素也會影響病患透析模式的選擇，例如：某些美國病人礙於年紀大、病情較重或缺乏合適的居住條件而不能自行操作腹膜透析；德國和香. al. n. v i n 港病患因為家中空間不足而選擇機構式血液透析；紐澳地區的原住民則通常無法 Ch engchi U. 自行在家做血液透析(Nissenson et al., 1993)。文化習慣也會影響透析模式選擇，例如：日本人習慣於醫療院所進行血液透析治療，導致日本使用腹膜透析比例非常低；而香港人恐懼針頭的特性，則使得腹膜透析利用比例很高(Nissenson et al., 1993；鄧安智，2009)。. 19.

(25) 第二節. 透析模式與存活率. 國外文獻首先，Collins et al. (1999) 研究 1994 至 1996 年美國 Medicare 之新發透析病患並追蹤至 1997 年 6 月，研究樣本中血液透析有 99,048 人；腹膜透析為 18,110 人。研究結果發現：年紀小於 55 歲無論是否有糖尿病之洗腎病患及非糖尿病患者，腹膜透析病患的相對死亡危險性比血液透析要低；而在大於 55 歲且有糖尿病的病人中，腹膜透析之相對死亡危險性比血液透析高，尤其是女性病患(1.21)。整體而論，Collins (1999)等人認為腹膜透析在透析開始的前兩年存活狀況較好。. 政治大 398,940 名新發透析病患，以 proportional hazard model 和 nonproportional hazard 立. Vonesh et al. (2004) 則利用美國 Medicare 及 Medicaid 從 1995 到 2000 年間之. model 來分析，並依照病患之年齡、是否罹患糖尿病及是否有其他合併症，將樣. ‧ 國. 學. 本分組做比較。研究結果發現：無糖尿病及無其他合併症之血液透析患者其校正. ‧. 後的死亡率在各年齡層中都較腹膜透析病人高；若以年齡分層來看，18-44 歲之. y. Nat. 患者，有糖尿病但無合併症之血液透析病患其校正後的死亡率較腹膜透析病患高，. er. io. sit. 但在 45 歲以上病人中，有糖尿病但無合併症之血液透析病患其校正後的死亡率較腹膜透析病患低。若以病患具有合併症而論，無糖尿病且為 18-44 歲病人，其. al. n. v i n 使用血液透析與腹膜透析校正後之死亡率沒有差異，但在 45 歲以上之病患中， Ch engchi U 血液透析校正後的死亡率較腹膜透析低。. Jaar et al. (2005) 比較美國 19 個州 81 家透析機構之血液透析與腹膜透析病人的存活，時間為 1995 至 1998 年，共 1,041 名新發透析病患。作者採用傾向分數(Propensity Score)分析，分為三層，定義其為接受腹膜透析之機率當作一個干擾變項。使用 proportional 和 nonproportional hazard model 並用 intent-to-treat 和 as-treated 進行分析。此研究利用 stratified Cox model 以機構分層來控制不同機構的影響，進而分析病患進入某一特定機構後，使用腹膜透析或血液透析與存活的關係。研究結果發現，腹膜透析與血液透析之首年死亡危險性沒有顯著差異，但. 20.

(26) 透析兩年後，腹膜透析死亡危險性明顯比血液透析要高。傾向分數分層分析的結果則發現，低傾向分數組與中傾向分數組之腹膜透析死亡危險性較血液透析高，但只有中傾向分數組達統計顯著，在高傾向分數組腹膜透析與血液透析之死亡危險性則無顯著差異。 Weinhandl et al. (2010) 利用美國腎臟病資料登錄系統 (USRDS) 的 CMS ESRD database 來分析新發血液透析與腹膜透析病患之存活，作者採用傾向配對 (Propensity-Matched) 方式，將 98,875 名在 2003 年開始透析的成年病人依照年紀、心血管疾病、及糖尿病分組並配對。作者用 intention-to-treat 來分析主要存活結. 政治大年、二年、三年、四年的存活率皆優於血液透析(腹膜透析 versus 血液透析：85.8% 立果，發現腹膜透析的存活率比血液透析要高(hazard ratio=0.92)，且腹膜透析在一. versus 80.7% (P< 0.01)；71.1% versus 68.0% (P< 0.01)；58.1% versus 56.7% (P=. ‧ 國. 學. 0.25)；及 48.4% versus 47.3% (P= 0.50))。在小於 65 歲、無心血管疾病及無糖尿. ‧. 病的分組中，腹膜透析的存活率較好。而敏感性分析中 90 天內之存活率兩種透. y. Nat. 析方式無差異；但是有心血管疾病及糖尿病之患者採用血液透析有較高的存活率。. er. io. sit. 整體來說，以 intention-to-treat 分析開始透析後之腹膜透析死亡危險率比相對應的血液透析病人低了 8%，因此作者認為末期腎臟病病患使用腹膜透析較佳。. al. n. v i n 加拿大的研究中，腹膜透析病患在前兩年到兩年半期間的存活情形較佳。 Ch engchi U. Fenton et al. (1997) 利用加拿大器官移植部門 (the Canadian Organ Replacement. Register) 1990 至 1994 年資料，共 11,970 名新發透析病患，追蹤時間為五年，並且控制年齡、原發病因、透析機構規模和透析前的合併症。研究結果發現腹膜透析比起血液透析的相對死亡危險性為 0.73，顯示腹膜透析病人的存活率較佳，作者並指出兩種透析模式之相對死亡風險會隨時間改變，腹膜透析病患的存活優勢是在透析開始的前兩年。 Yeates et al. (2012) 利用 the Canadian Organ Replacement Register 1991 至 2004 年新發透析病患資料，並追蹤至 2007 年年底。新發病患之存活情形以 Cox. 21.

(27) proportional hazards model 來估計，並分為 1991–1995, 1996–2000 和 2001–2004 三個連續時期。估計方法也分成兩種，首先用 intent-to-treat (ITT)來看在 proportional 及 nonproportional hazard models 下之死亡風險性，再針對 nonproportional hazard analyses 用 piecewise exponential survival model 來比較調整過的死亡率。至於研究結果在 intent-to-treat 分析上，就整體存活而言，在前 18 個月腹膜透析存活較好，而在 36 個月後血液透析較有存活優勢。然而，在 2001–2004 年間，腹膜透析病人在前兩年存活較佳，之後則和血液透析沒有顯著差異。另外，在女性病患中，大於 65 歲且有糖尿病者，腹膜透析死亡率高出血液透析 27%。. 政治大歐洲國家較大型的研究包括 Heaf, Lokkegaard, & Madsen (2001) 分析丹麥的立. 其結論是總體而言，在加拿大血液透析與腹膜透析治療有相似的存活結果。. 透析病患存活狀況，資料來自 1990 至 1999 年丹麥末期尿毒症主管機關(the. ‧ 國. 學. Danish Terminal Uremia register) ，共 4,921 名新發透析病患，血液透析 4,568 名，. ‧. 腹膜透析 2,443 名。其結果發現腹膜透析且沒有糖尿病之病人第一年存活率為. y. Nat. 90%，有糖尿病之腹膜透析病人則為 87%。此外，經合併症和移植順位校正後，. er. io. sit. 利用 as treated 及 history 分析之腹膜透析相對血液透析死亡危險性為 0.65；利用 intention-to-treat (ITT)分析之腹膜透析相對血液透析死亡危險性為 0.86，顯示腹. al. n. v i n 膜透析存活較好。但此腹膜透析存活優勢只在透析開始的兩年之內，且 Ch engchi U. intention-to-treat (ITT)分析下，腹膜透析存活優勢在糖尿病患中並不明顯。 Termorshuizen et al. (2003) 研究荷蘭的血液透析與腹膜透析新發病患的死亡率，資料來自 NECOSAD (The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis) ，共有 1,222 名病人。其採用前瞻性世代觀察研究，追蹤到病人完成腎移植或死亡，並用 multivariate Cox regression 來分析不同透析模式病人之死亡率。研究結果發現在透析治療開始前兩年，腹膜透析患者經校正後的死亡率與血液透析患者無顯著差異，然而自第三和第四年起，血液透析患者則有相對較低的死亡率，尤其是大於 60 歲的病患。. 22.

(28) 近年研究有以歐洲七國透析病患資料為主者，van de Luijtgaarden et al. (2011) 利用歐洲腎臟協會─歐洲透析與腎臟移植協會(European Renal Association ─ European Dialysis and Transplant Association)的七個國家(奧地利，比利時(法語區)，加泰羅尼亞(西班牙)，希臘，挪威，瑞典和英國)資料來分析有其他病症之透析病人透析模式選擇與存活率影響，資料時間為 1998 至 2006 年，共 15,828 名新發透析病患。在病人存活方面以 Cox regression 來估計腹膜透析相對血液透析之相對死亡風險。其研究結果發現：使用腹膜透析的病人存活較佳(hazard ratio=0.82)，尤其是沒有其他合併症的患者(hazard ratio=0.65)。然而，有糖尿病的女性病患使. 政治大 ratio=1.55)；但對於有糖尿病的男性病患而言，透析模式對其存活則無顯著影響。立用腹膜透析有較高的死亡風險(hazard ratio=1.16)，尤其是 70 歲以上者(hazard. 另外，McDonald et al. (2009) 以 time-dependent covariates 來估計澳洲及紐西. ‧ 國. 學. 蘭 Dialysis and Transplant Registry 的 27,015 名透析病患，研究結果發現就整體死. ‧. 亡率而言，在前 90 天中使用腹膜透析之病人其 90 天至一年內的相對死亡危險性. y. Nat. 比血液透析要低(0.89)，但這效果會隨病人合併症的有無而改變。沒有其他合併. er. io. sit. 症且較年輕的病人使用腹膜透析會有存活上的優勢，但當使用腹膜透析超過一年以後，相對死亡風險會上升(1.33)。. al. n. v i n 綜合上述研究可知血液透析與腹膜透析新發患者存活率受到許多因素影響， Ch engchi U. 包括年紀、末期腎臟病原發病因(尤其是糖尿病)、其他病症的嚴重度以及透析時間長短等。依據各文獻研究結果可以歸納出幾點結論：一、整體而言，血液透析與腹膜透析新發患者之間的死亡風險沒有顯著差異 (Termorshuizen et al., 2003; Jaar et al., 2005; Yeates et al., 2012) 。. 二、透析開始前兩年腹膜透析存活較佳，但隨透析時間拉長存活較好者變為血液透析，也就是說在透析初期腹膜透析死亡危險性較低，但數年後腹膜透析死亡危險性逐漸增加(Fenton et al., 1997; Collins et al., 1999; Heaf et al., 2001; Termorshuizen et al., 2003; McDonald et al., 2009; Yeates et al., 2012) 。. 23.

(29) 三、病症因素聚焦於糖尿病，非糖尿病透析患者存活率比糖尿病透析患者要高，但隨年齡增加兩者差異變小。糖尿病透析患者使用腹膜透析有較高的死亡危險性，尤其是年紀大的病患(Collins, et al., 1999; Weinhandl et al., 2010; van de Luijtgaarden MW et al., 2011: Yeates et al., 2012) 。國內文獻國內對於血液透析與腹膜透析患者的存活議題較少有正式發表的論文，較具規模的研究以 2008 年由黃秋錦(Huang et al., 2008)等人所發表的文章為代表。 Huang 等人(2008)利用 1995 至 2002 年台灣腎臟醫學會內部統計資料庫比較血液. 政治大析超過三個月之新增血液透析及腹膜透析病患，並排除曾經轉換透析模式或已接立. 透析與腹膜透析之存活率與相對死亡風險。樣本選擇條件為 20 歲以上、連續透. 受腎臟移植之病患，總共 48,629 名透析病人。其主要研究血液透析及腹膜透析. ‧ 國. 學. 病患的性別、年齡、是否有糖尿病及其他合併症對存活率影響，結果顯示腹膜透. ‧. 析病患之一、二、三、五、七及十年存活率分別為 89.8%、77.6%、67.6%、55.5%、. sit. y. Nat. 47.9%及 35%；血液透析病患則分別為 87.5%、76.6%、68.1%、54.3%、44.2%及. io. er. 33.8%，血液透析及腹膜透析患者在長期有差不多的存活率，沒有統計上顯著差異(p=0.125)。而大於 55 歲且有糖尿病之血液透析患者與相同組別之腹膜透析病. n. al. Ch. 患來比則有較高之存活率。(Huang et al., 2008). engchi. i n U. v. 鄧安智(2009)與 Huang 等人之研究結果雷同，鄧安智利用 1997 至 2007 年全民健保資料，選取 1998 年 1 月至 2006 年 12 月間台灣成年血液透析與腹膜透析新發病患，並追蹤其存活情形至 2007 年 12 月。其研究方法採用 intention-to-treat 分析，以 Kaplan-Meier 法計算存活時間，並以 Extended Cox Regression Model 比較相對死亡風險。他的研究結果顯示：不同透析模式與病患存活顯著相關，此關係又會隨病患年齡、糖尿病有無和透析時間而有差異。49 歲以下無論是否有糖尿病，腹膜透析之相對死亡危險性為血液透析的 0.7-0.9 倍；50-59 歲非糖尿病患，相對危險性為 0.9-1.0 倍；50-59 歲糖尿病患，相對危險性為 1.2 倍；60 歲以上無. 24.

(30) 論是否糖尿病，腹膜透析之存活較差，危險性約為血液透析 1.1-1.7 倍。至於透析時間與病患存活在各年齡和糖尿病分層中皆呈現相同趨勢，隨透析時間增加，腹膜透析之相對死亡危險性逐漸提高，顯示透析時間愈長對腹膜透析病患存活愈不利。因此，其結論是：與血液透析相比，腹膜透析於較年輕和非糖尿病患中存活較好，但此優勢同時隨年齡、糖尿病和透析時間增加而遞減，與 Huang 等人 (2008)發現較年長病患(大於 55 歲)使用腹膜透析的死亡風險較高的結論是為一致。樣本數相對較小的研究也有類似結果，高芷華(2012)以在臺大醫院接受長期. 政治大液透析及腹膜透析病人的存活率、預期壽命(life expectancy, LE)及預期年壽命損立. 透析的病人為研究對象，用配對、Kaplan Meier 和 Monte Carlo 等方法來比較血. 失(expected years of life loss, EYLL)，並用 Cox proportional hazard model 分析影. ‧ 國. 學. 響此等病人存活的相關因素。結果發現在臺大醫院接受長期血液透析及腹膜透析. ‧. 的病患，在以年齡、性別和有無糖尿病的情況配對後，顯示出血液透析及腹膜透. y. Nat. 析病人兩者的存活率、預期壽命及預期年壽命損失並無統計上的差異，只有年紀. 析治療者其存活比接受腹膜透析治療的病人長。. al. er. io. sit. 大和患有糖尿病為影響透析病人存活的重要原因；而在糖尿病病人，接受血液透. n. v i n 另有研究主要探討糖尿病腎病變患者的死亡率，張蒙西(2011)使用 2003 至 Ch engchi U. 2006 年健保資料，以病人於 2004 年首次洗腎日期之前一年內門住診就醫疾病診斷記錄，計算病患於該期間內所罹患之合併症指數，經排除極少數之疾病後，最終納入 15 種合併症來分析。其利用邏輯式迴歸分析之結果為糖尿病腎病變患者使用血液透析或腹膜透析在死亡率上無顯著性差異，此結果與(Huang et al., 2008) 及(鄧安智，2009)有所不同。. 25.

(31) 第四章資料第一節. 資料來源. 本研究主要目的是探討血液透析與腹膜透析兩種透析方式患者的存活情形，因此需要透析病人的相關醫療利用資料。首先，健保資料庫中的醫令明細檔記錄了醫師所有的醫療處置，包括醫令類別、醫令代碼、醫令單價及醫令數量等變數，其中的「醫令代碼」可以讓我們準確找出血液透析與腹膜透析病患，比起利用費用檔中的治療金額更能確實掌握病患的透析治療方式。另一方面，由於本文需判斷病患是否有其他疾病(糖尿病、高血壓)，而重大傷病門診費用檔中僅涵蓋透析. 政治大. 治療相關服務，若只使用重大傷病門診費用檔便無法得知病患其他非洗腎醫療利. 立. 用。因此，不同於許績天及連賢明(2007)利用重大傷病門診費用檔之治療金額來. ‧ 國. 學. 認定洗腎病患採用血液透析或腹膜透析，本研究透過國家衛生研究院健保資料特殊需求申請，選取洗腎病患資料，包括門診處方及治療明細檔(CD)、以及所對應. ‧. 門診處方醫令明細檔(OO)，以利分析。. y. Nat. sit. 確定本研究洗腎病人主要資料來源後，接著說明我們如何整理資料。首先是. n. al. er. io. 透過醫令來認定血液透析與腹膜透析病患樣本。在門診醫令檔(OO)中，為避免. i n U. v. 資料量太大增加處理麻煩，因此只留下費用年月、申報類別、醫事機構代號、案. Ch. engchi. 件分類、流水號、申報日期及醫令代碼這些變數。接著我們利用醫令代碼建立血液透析與腹膜透析兩個暫時變數，其中醫令代碼(drug_no)為 58001C、58019C、 58020C、58021C、58022C、58023C、58024C、58025C、58027C、或 58029C 者是血液透析；醫令代碼為 58002C、58011A、58011B、58011C、58017A、58017B、 58017C、58026C、或 58028C 者是腹膜透析。11 接下來，以「費用年月、申報類別、醫事機構代號、案件分類、流水號、申報日期」這六個變數相同者為同一次就醫，分別將上述兩個暫時的血液透析和腹膜透析變數加總，以確認病人該次. 11. 血液透析與腹膜透析醫令代碼可由健保局網站「醫療服務給付項目及支付標準」查詢，本文以 2005 至 2011 年間所有出現過之血液透析與腹膜透析醫令代碼做為選取標準。 26.

(32) 就醫是否有做血液透析或腹膜透析。最後，因為醫令檔中同一次就診可能會有多筆記錄，(例如：做血液透析的同時，醫生另有開藥)所以我們將重複的樣本刪除，並只留下病人該次就醫是做血液透析或腹膜透析的變數以及要與門診處方及治療明細檔(CD)串連的六個變數。在門診處方及治療明細檔(CD)檔中，先保留案件分類為 05(洗腎)的樣本，接著以費用年月、申報類別、醫事機構代號、案件分類、流水號、及申報日期等六個變數與我們已整理好的洗腎病人門診醫令檔(OO)串連。CD 檔中的「國際疾病分類號」和「特定治療項目代號」變數可以讓我們找出病患是否罹患糖尿病及高. 政治大或特定治療項目代號為 01 者是糖尿病；國際疾病分類號中 ICD9 診斷代碼為立. 血壓。其中，國際疾病分類號中 ICD9 診斷代碼為 250-250.99、A-Code 為 A181. 401-405.99、A-Code 為 A269 或特定治療項目代號為 02 者是高血壓。. ‧ 國. 學. 另外，為了計算洗腎病人的存活時間，必須取得病患的死亡日期，因此我們. ‧. 串連承保資料檔(ID)，利用當中的退保日期作為洗腎病患的死亡日期，如此便得. y. Nat. 本研究主要利用的洗腎病患資料檔。至於透析醫療供給資料方面，本文想要探討. er. io. sit. 醫院權屬別、層級別等醫院特性對洗腎病患的存活影響，因此我們進一步將洗腎病人資料檔串連醫事機構基本資料檔（HOSB）以取得相關的醫療供給者資訊。. al. n. v i n 其中，醫事機構基本資料檔（HOSB）包含了醫院的權屬別、評鑑類別，以及醫 Ch engchi U 院地區等醫療院所特性的相關資料。. 界定血液透析與腹膜透析病患接著說明本文如何定義採用血液透析或腹膜透析病患。由於臨床治療上，有時腹膜透析病患在腹部導管還未建立完成前會先以血液透析當作過度(鄧安智， 2009)，或者當腹膜透析病患因腹膜功能缺損，致使增加腹膜透析量或增長透析液留置時間仍無法達到毒素清除標準時，可以併用血液透析治療。12 也就是說. 12. 健保局：醫事機構，醫療費用支付，專業醫療審查：二、內科審查注意事項中提到：「原接受腹膜透析之患者，因腹膜功能缺損，致使增加腹膜透析量或增長透析液留置時間，總和 Kt/V(尿素氮清除率) 仍﹤1.7 或肌肝酸清除每週無法達到 50 公升/1.73 平方公尺以上體表面積，得併用血液透析者，當月可酌予增加一至二次血液透析，但此類患者應改作血液透析為優先考量。」 27.

(33) 以腹膜透析為主的病人，可能每月會加做一到兩次血液透析。另外，健保將病人每月洗腎視為同一療程，並規定在 CD 檔中無論病患是做血液透析或腹膜透析，皆是每個月記錄一筆就醫日期 (FUNC_DATE) 以便申報，因此本研究在已篩選血液透析與腹膜透析病人的洗腎病人門診醫令檔(OO)和門診處方及治療明細檔 (CD)檔中，以新進病人開始透析治療當年度一年內之申報次數多寡來認定其為血液透析或腹膜透析病患。血液透析申報次數較多者認定為血液透析病患；腹膜透析申報次數較多的即為腹膜透析病患。接下來針對本文資料年度及研究對象做說明。由於本研究須確認透析病人的. 政治大 2005 至 2011 年健保資料，然而資料中 2005 年第一季病人多是 2005 年之前就已立透析治療時間，故在分析上以新進入長期透析之洗腎患者為研究對象。本文利用. 經開始洗腎者，因此本文排除 2005 年第一季樣本，以就醫年度為 2005 年 4 月後. ‧ 國. 學. 開始透析之新增病人為研究起始。另外，由於本研究是針對長期洗腎患者，一般. ‧. 來說，末期腎臟病患者的定義為連續接受透析治療滿三個月，且無臨時可逆性因. y. Nat. 素及其腎功能並無改善者(鄭振廷，2003)。定期透析治療時間小於三個月者並非. er. io. sit. 末期腎臟病須永久洗腎的病患，不屬於本文的研究對象，故我們須先行扣除洗腎時間小於三個月的患者。然而此舉將會使 2011 年第四季申報者幾乎都被排除，. al. n. v i n 因此本文新增病患僅計算至 2011 2005 年 4 月至 C h年 9 月。新增病人資料最後介於 engchi U 2011 年 9 月，並將 2011 年 9 月設定為研究終止時間。. 總結以上，本文所使用的健保資料檔案包括：洗腎病人門診處方及治療明細檔(CD)、洗腎病人門診處方醫令明細檔(OO)、承保資料檔(ID)以及醫事機構基本資料檔(HOSB)，表 4-1 為各檔案中主要利用的變數。. 28.

(34) 表 4-1：本文使用之健保資料庫子檔及主要變數中文名稱. 英文檔名. 洗腎病人門診處方及治療明細檔. CD. 洗腎病人門診處方醫令明細檔. OO. 承保資料檔. ID. 醫事機構基本資料檔. HOSB. 立. 主要利用變數病患身分證字號、性別、出生日期、案件分類、就醫日期、費用年月、特定治療項目代號、醫事機構代號等醫令代碼退保日期、單位保險類別、單位區域代碼醫事機構代號、特約類別、型態別、評鑑等級及縣市區碼. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. 29. i n U. v.

(35) 第二節. 敘述統計. 本文以病人在一定時間上是否存活做為透析治療品質指標。為計算病患的存活時間，本研究採取 Lien, Chou and Liu (2008) 的方式，以健保的退保日期作為洗腎病患的死亡日期，並檢驗病患於退保日期之後有無醫療就醫紀錄，若無則認定該病患為死亡。本文實證模型中所使用之變數整理如表 4-2。表 4-2：變數名稱及定義變數名稱. 變數定義. 被解釋變數存活一年以上存活三年以上存活五年以上. 政治大. 立病患選擇血液透析者其值為 1；選擇腹膜透析者為 0. ‧ 國. 學. y. sit. io. al. n. 院所權屬別公立醫院法人醫院私立醫院院所層級別醫學中心區域醫院地區醫院基層診所. 若為 46 至 55 歲，其值為 1；其他為 0 若為 56 至 65 歲，其值為 1；其他為 0 若為 66 至 75 歲，其值為 1；其他為 0 若為 76 歲以上，其值為 1；其他為 0 病患若為男性，其值為 1；女性則為 0. ‧. Nat. 46 至 55 歲 56 至 65 歲 66 至 75 歲 76 歲以上性別疾病別無糖尿病無高血壓罹患糖尿病罹患高血壓. 病患的年紀。本文將病患年紀分為五組：若為 45 歲以下，其值為 1；其他為 0. er. 解釋變數透析方式年紀 45 歲以下. 病患透析治療後存活一年以上，其值為 1；其他為 0 病患透析治療後存活三年以上，其值為 1；其他為 0 病患透析治療後存活五年以上，其值為 1；其他為 0. Ch. i n U. v. 若無糖尿病及高血壓，其值為 1；其他為 0 若罹患糖尿病，其值為 1；其他為 0 若罹患高血壓，其值為 1；其他為 0. engchi. 若為公立醫院，其值為 1；其他為 0 若為法人醫院，其值為 1；其他為 0 若為私立醫院，其值為 1；其他為 0 若為醫學中心，其值為 1；其他為 0 若為區域醫院，其值為 1；其他為 0 若為地區醫院，其值為 1；其他為 0 若為基層診所，其值為 1；其他為 0. 30.

(36) 表 4-3 列出本研究所用資料中 2006 至 2010 年長期洗腎新增病人數。由表 4-3 可以看出，經本文篩選後的全部新進透析病患由 2006 年的八千人左右，接下來兩年每年持續增加三百多人，雖 2008 至 2009 年稍有趨緩，不過 2009 至 2010 年新增病患數驟增八百多人，到了 2010 年新增人數突破九千，顯示台灣的末期腎臟病病患發生率在這些年間確實逐年升高。其中，使用腹膜透析之新增病患在 2006 年為 921 人，約占了 11.42%，2007 及 2008 年使用腹膜透析人數開始上升，占率增加為 14%左右，這也表示健保局自 2006 年起採取一系列鼓勵腹膜透析治療政策的確有促使新增病患選用腹膜透析的作用，但是可以發現腹膜透析新增人. 政治大. 數比例仍在全部新增病患的一成五以下，絕大多數需要長期透析的病患仍然選擇血液透析治療。. 立. 占率. 7,144 7,207 7,491 7,628 8,467. 88.58% 85.84% 85.89% 86.29% 87.23%. 921 1,189 1,231 1,212 1,240. 11.42% 14.16% 14.11% 13.71% 12.77%. n. Ch. engchi. er. io. al. sit. 新增人數. i n U. v. 合計新增人數. ‧. 占率. y. 腹膜透析. 新增人數. Nat. 2006 2007 2008 2009 2010. 血液透析. 學. 年. ‧ 國. 表 4-3：2006 至 2010 年長期透析治療新增病患數. 8,065 8,396 8,722 8,840 9,707. 表 4-4 是歷年血液透析與腹膜透析新進病患的樣本特性。首先，各年的血液透析病患年紀有半數是在 56~75 歲之間，其中 66~75 歲又稍微多於 56~65 歲，比例最少的則是 45 歲以下病患。以 2010 年為例：66~75 歲最多、占 27.79%， 76 歲以上次之、占了 25.43%，接著是 56~65 歲占 24.11%，46~55 歲占了 14.74%，最少的是 45 歲以下病患，占 7.94%。同時也可看出血液透析病人 55 歲以下的比例逐年下降，而 76 歲以上病人所占比例則是呈現上升。腹膜透析病人的年紀分布與血液透析病人剛好相反，同樣以 2010 年來看：比例最高的是 45 歲以下病患，占 27.5%，再來是 46~55 歲占 24.19%，第三是 56~65 歲占 22.1%，66~75 歲占 16.29%，最少的是 76 歲以上病人，占 9.92%。也就是 31.