第三章 文獻回顧
第二節 透析模式與存活率
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第二節 透析模式與存活率 國外文獻
首先，Collins et al. (1999) 研究 1994 至 1996 年美國 Medicare 之新發透析病 患並追蹤至 1997 年 6 月，研究樣本中血液透析有 99,048 人；腹膜透析為 18,110 人。研究結果發現：年紀小於 55 歲無論是否有糖尿病之洗腎病患及非糖尿病患 者，腹膜透析病患的相對死亡危險性比血液透析要低；而在大於 55 歲且有糖尿 病的病人中，腹膜透析之相對死亡危險性比血液透析高，尤其是女性病患(1.21)。
整體而論，Collins (1999)等人認為腹膜透析在透析開始的前兩年存活狀況較好。
Vonesh et al. (2004) 則利用美國 Medicare 及 Medicaid 從 1995 到 2000 年間之 398,940 名新發透析病患，以 proportional hazard model 和 nonproportional hazard model 來分析，並依照病患之年齡、是否罹患糖尿病及是否有其他合併症，將樣 本分組做比較。研究結果發現：無糖尿病及無其他合併症之血液透析患者其校正 後的死亡率在各年齡層中都較腹膜透析病人高；若以年齡分層來看，18-44 歲之 患者，有糖尿病但無合併症之血液透析病患其校正後的死亡率較腹膜透析病患高，
但在 45 歲以上病人中，有糖尿病但無合併症之血液透析病患其校正後的死亡率 較腹膜透析病患低。若以病患具有合併症而論，無糖尿病且為 18-44 歲病人，其 使用血液透析與腹膜透析校正後之死亡率沒有差異，但在 45 歲以上之病患中，
血液透析校正後的死亡率較腹膜透析低。
Jaar et al. (2005) 比較美國 19 個州 81 家透析機構之血液透析與腹膜透析病 人的存活，時間為 1995 至 1998 年，共 1,041 名新發透析病患。作者採用傾向分 數(Propensity Score)分析，分為三層，定義其為接受腹膜透析之機率當作一個干 擾變項。使用 proportional 和 nonproportional hazard model 並用 intent-to-treat 和 as-treated 進行分析。此研究利用 stratified Cox model 以機構分層來控制不同機構 的影響，進而分析病患進入某一特定機構後，使用腹膜透析或血液透析與存活的 關係。研究結果發現，腹膜透析與血液透析之首年死亡危險性沒有顯著差異，但
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透析兩年後，腹膜透析死亡危險性明顯比血液透析要高。傾向分數分層分析的結 果則發現，低傾向分數組與中傾向分數組之腹膜透析死亡危險性較血液透析高，
但只有中傾向分數組達統計顯著，在高傾向分數組腹膜透析與血液透析之死亡危 險性則無顯著差異。
Weinhandl et al. (2010) 利用美國腎臟病資料登錄系統 (USRDS) 的 CMS ESRD database 來分析新發血液透析與腹膜透析病患之存活，作者採用傾向配對 (Propensity-Matched) 方式，將 98,875 名在 2003 年開始透析的成年病人依照年紀、
心血管疾病、及糖尿病分組並配對。作者用 intention-to-treat 來分析主要存活結 果，發現腹膜透析的存活率比血液透析要高(hazard ratio=0.92)，且腹膜透析在一 年、二年、三年、四年的存活率皆優於血液透析(腹膜透析 versus 血液透析：85.8%
versus 80.7% (P< 0.01)；71.1% versus 68.0% (P< 0.01)；58.1% versus 56.7% (P=
0.25)；及 48.4% versus 47.3% (P= 0.50))。在小於 65 歲、無心血管疾病及無糖尿 病的分組中，腹膜透析的存活率較好。而敏感性分析中 90 天內之存活率兩種透 析方式無差異；但是有心血管疾病及糖尿病之患者採用血液透析有較高的存活率。
整體來說，以 intention-to-treat 分析開始透析後之腹膜透析死亡危險率比相對應 的血液透析病人低了 8%，因此作者認為末期腎臟病病患使用腹膜透析較佳。
加拿大的研究中，腹膜透析病患在前兩年到兩年半期間的存活情形較佳。
Fenton et al. (1997) 利用加拿大器官移植部門 (the Canadian Organ Replacement Register)1990 至 1994 年資料，共 11,970 名新發透析病患，追蹤時間為五年，並 且控制年齡、原發病因、透析機構規模和透析前的合併症。研究結果發現腹膜透 析比起血液透析的相對死亡危險性為 0.73，顯示腹膜透析病人的存活率較佳，作 者並指出兩種透析模式之相對死亡風險會隨時間改變，腹膜透析病患的存活優勢 是在透析開始的前兩年。
Yeates et al. (2012) 利用 the Canadian Organ Replacement Register 1991 至 2004 年新發透析病患資料，並追蹤至 2007 年年底。新發病患之存活情形以 Cox
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proportional hazards model 來估計，並分為 1991–1995, 1996–2000 和 2001–2004 三個連續時期。估計方法也分成兩種，首先用 intent-to-treat (ITT)來看在 proportional 及 non- proportional hazard models 下之死亡風險性，再針對 non- proportional hazard analyses 用 piecewise exponential survival model 來比較調整過 的死亡率。至於研究結果在 intent-to-treat 分析上，就整體存活而言，在前 18 個 月腹膜透析存活較好，而在 36 個月後血液透析較有存活優勢。然而，在 2001–2004 年間，腹膜透析病人在前兩年存活較佳，之後則和血液透析沒有顯著差異。另外，
在女性病患中，大於 65 歲且有糖尿病者，腹膜透析死亡率高出血液透析 27%。
其結論是總體而言，在加拿大血液透析與腹膜透析治療有相似的存活結果。
歐洲國家較大型的研究包括 Heaf, Lokkegaard, & Madsen (2001) 分析丹麥的 透析病患存活狀況，資料來自 1990 至 1999 年丹麥末期尿毒症主管機關(the Danish Terminal Uremia register) ，共 4,921 名新發透析病患，血液透析 4,568 名，
腹膜透析 2,443 名。其結果發現腹膜透析且沒有糖尿病之病人第一年存活率為 90%，有糖尿病之腹膜透析病人則為 87%。此外，經合併症和移植順位校正後，
利用 as treated 及 history 分析之腹膜透析相對血液透析死亡危險性為 0.65；利用 intention-to-treat (ITT)分析之腹膜透析相對血液透析死亡危險性為 0.86，顯示腹 膜透析存活較好。但此腹膜透析存活優勢只在透析開始的兩年之內，且
intention-to-treat (ITT)分析下，腹膜透析存活優勢在糖尿病患中並不明顯。
Termorshuizen et al. (2003) 研究荷蘭的血液透析與腹膜透析新發病患的死亡 率，資料來自 NECOSAD (The Netherlands Cooperative Study on the Adequacy of Dialysis) ，共有 1,222 名病人。其採用前瞻性世代觀察研究，追蹤到病人完成腎 移植或死亡，並用 multivariate Cox regression 來分析不同透析模式病人之死亡率。
研究結果發現在透析治療開始前兩年，腹膜透析患者經校正後的死亡率與血液透 析患者無顯著差異，然而自第三和第四年起，血液透析患者則有相對較低的死亡 率，尤其是大於 60 歲的病患。
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近年研究有以歐洲七國透析病患資料為主者，van de Luijtgaarden et al. (2011) 利用歐洲腎臟協會─歐洲透析與腎臟移植協會(European Renal Association ─
European Dialysis and Transplant Association)的七個國家(奧地利，比利時(法語區)，
加泰羅尼亞(西班牙)，希臘，挪威，瑞典和英國)資料來分析有其他病症之透析病 人透析模式選擇與存活率影響，資料時間為 1998 至 2006 年，共 15,828 名新發 透析病患。在病人存活方面以 Cox regression 來估計腹膜透析相對血液透析之相 對死亡風險。其研究結果發現：使用腹膜透析的病人存活較佳(hazard ratio=0.82)，
尤其是沒有其他合併症的患者(hazard ratio=0.65)。然而，有糖尿病的女性病患使 用腹膜透析有較高的死亡風險(hazard ratio=1.16)，尤其是 70 歲以上者(hazard ratio=1.55)；但對於有糖尿病的男性病患而言，透析模式對其存活則無顯著影響。
另外，McDonald et al. (2009) 以 time-dependent covariates 來估計澳洲及紐西 蘭 Dialysis and Transplant Registry 的 27,015 名透析病患，研究結果發現就整體死 亡率而言，在前 90 天中使用腹膜透析之病人其 90 天至一年內的相對死亡危險性 比血液透析要低(0.89)，但這效果會隨病人合併症的有無而改變。沒有其他合併 症且較年輕的病人使用腹膜透析會有存活上的優勢，但當使用腹膜透析超過一年 以後，相對死亡風險會上升(1.33)。
綜合上述研究可知血液透析與腹膜透析新發患者存活率受到許多因素影響，
包括年紀、末期腎臟病原發病因(尤其是糖尿病)、其他病症的嚴重度以及透析時 間長短等。依據各文獻研究結果可以歸納出幾點結論：
一、整體而言，血液透析與腹膜透析新發患者之間的死亡風險沒有顯著差異 (Termorshuizen et al., 2003; Jaar et al., 2005; Yeates et al., 2012) 。
二、透析開始前兩年腹膜透析存活較佳，但隨透析時間拉長存活較好者變為血液 透析，也就是說在透析初期腹膜透析死亡危險性較低，但數年後腹膜透析死 亡危險性逐漸增加(Fenton et al., 1997; Collins et al., 1999; Heaf et al., 2001;
Termorshuizen et al., 2003; McDonald et al., 2009; Yeates et al., 2012) 。
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三、病症因素聚焦於糖尿病，非糖尿病透析患者存活率比糖尿病透析患者要高，
但隨年齡增加兩者差異變小。糖尿病透析患者使用腹膜透析有較高的死亡危 險性，尤其是年紀大的病患(Collins, et al., 1999; Weinhandl et al., 2010; van de Luijtgaarden MW et al., 2011: Yeates et al., 2012) 。
國內文獻
國內對於血液透析與腹膜透析患者的存活議題較少有正式發表的論文，較具 規模的研究以 2008 年由黃秋錦(Huang et al., 2008)等人所發表的文章為代表。
Huang 等人(2008)利用 1995 至 2002 年台灣腎臟醫學會內部統計資料庫比較血液 透析與腹膜透析之存活率與相對死亡風險。樣本選擇條件為 20 歲以上、連續透 析超過三個月之新增血液透析及腹膜透析病患，並排除曾經轉換透析模式或已接 受腎臟移植之病患，總共 48,629 名透析病人。其主要研究血液透析及腹膜透析 病患的性別、年齡、是否有糖尿病及其他合併症對存活率影響，結果顯示腹膜透 析病患之一、二、三、五、七及十年存活率分別為 89.8%、77.6%、67.6%、55.5%、
47.9%及 35%；血液透析病患則分別為 87.5%、76.6%、68.1%、54.3%、44.2%及 33.8%，血液透析及腹膜透析患者在長期有差不多的存活率，沒有統計上顯著差 異(p=0.125)。而大於 55 歲且有糖尿病之血液透析患者與相同組別之腹膜透析病 患來比則有較高之存活率。(Huang et al., 2008)
鄧安智(2009)與 Huang 等人之研究結果雷同，鄧安智利用 1997 至 2007 年全 民健保資料，選取 1998 年 1 月至 2006 年 12 月間台灣成年血液透析與腹膜透析 新發病患，並追蹤其存活情形至 2007 年 12 月。其研究方法採用 intention-to-treat 分析，以 Kaplan-Meier 法計算存活時間，並以 Extended Cox Regression Model 比 較相對死亡風險。他的研究結果顯示：不同透析模式與病患存活顯著相關，此關 係又會隨病患年齡、糖尿病有無和透析時間而有差異。49 歲以下無論是否有糖 尿病，腹膜透析之相對死亡危險性為血液透析的 0.7-0.9 倍；50-59 歲非糖尿病患，
相對危險性為 0.9-1.0 倍；50-59 歲糖尿病患，相對危險性為 1.2 倍；60 歲以上無
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論是否糖尿病，腹膜透析之存活較差，危險性約為血液透析 1.1-1.7 倍。至於透
論是否糖尿病，腹膜透析之存活較差，危險性約為血液透析 1.1-1.7 倍。至於透