第二章 文獻探討
第一節 思覺失調症康復者的圖像
第二章 文獻探討
第一節 思覺失調症康復者的圖像
一、思覺失調症從何而來？
思覺失調症（Schizophrenia）男女罹患率相似，男生好發於 10~25 歲，女 生則好發於 25~35 歲之間，疾病盛行率較高，全球約有 2100 萬名思覺失調症康 復者（World Health Organization, 2018）。在臺灣，衛生福利部 2013 年的統計中，
思覺失調症為精神疾病之大宗，僅次於老年期初老期器質性精神病態（失智）與 情感性精神病；後因 International Classification of Diseases-10(ICD-10)的改版，刪 去精神官能症(Neurotic Disorders)一詞，並將其合併為精神、壓力和身體相關障 礙症(Neurotic, Stress-related, and Somatoform Disorders)，衛福部統計處因此縮小 疾病別類型，但仍可看出思覺失調症患者人口仍持續成長，在衛福部(2016)的統 計報告中顯示，台灣現有 150,966 名思覺失調症康復者，約佔全國人口 0.66%，
台灣約每一萬人可能就有六名思覺失調症康復者，他們也許就在你我生活周遭，
努力地走向康復之路。
最早在西元 1400 年就有人曾描述過思覺失調症患者，在 1856 年 Morel 開 始對此症狀進行研究，當時稱為「早期癡呆」，後來著名的精神科學者 Kraeplin 將 該 類 病 患 分 為 將 僵 直 病 (Catatonia) 、 妄 想 症 (Paranoia) 及 青 春 期 精 神 病 (Hebephrenia)，而正式的疾病名稱則是來自於瑞士的科學家 Bleuler 命名，
Schizophrenia 由兩個希臘字組成；分別是 Schizine（分裂）和 Phren（心智），即 表明該診斷為認知功能與情感的障礙，非人格上的分裂(引自蕭淑貞，2015)。
幾個世紀以來，思覺失調症的病因眾說紛紜，延伸至宗教、社會或生物層 面的說法，而在精神病理遺傳學中最有名的例子莫過於雙胞胎實驗，美國科學家 發現思覺失調症的流行率與生物因素較有關連，他們發現同卵雙胞胎較異卵雙胞 胎罹患慢性思覺失調症的機率高(Kety, 1971)。近來在丹麥的研究人員也發現同卵 雙胞胎的思覺失調症指標病例一致率為 33%；而異卵雙胞胎的思覺失調指標病例
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一致率為 7%，故在該研究中認為思覺失調症之遺傳率為 79%，由此可見基因對 該疾病的影響(Hilker, Fagerlund, Skytthe, Christensen, Werge, & Glenthøj, 2017)。另 外，也有研究嘗試將同卵雙胞胎的孩子分別至不同的家庭領養，不一樣的教養方 式與環境因子，該研究發現孩子儘管在不同家庭長大，但孩子成年後診斷為慢性 思覺失調症的比例仍高，也顯現了思覺失調症之血親罹患率較高，綜合上述，雖 然基因與血親為思覺失調症遺傳的重要關鍵，但其環境因子的影響也尤其重要，
也有研究顯示社會經濟地位較低的思覺失調症患病率較高，因為有更大的環境壓 力進而促發危險因子(Kety, 1971; Kety, 1999)。自雙胞胎研究發表後，許多科學家 開始發現思覺失調症患者與正常人在生物條件上的不同，透過 CT 顯影與 MRI 核磁共振觀察思覺失調症患者的大腦，發現思覺失調症患者的腦室擴大、海馬迴 縮小和前額葉損傷，且大腦裡的多巴胺活性過高，導致幻聽或妄想的出現，但並 非每個思覺失調症患者之大腦均會有此現象，個案均有不同的大腦活動與多巴胺 分泌情形，但上述發現可有條件的協助醫生診斷，也可提早發現及預後(Preston, O’Neal & Talaga., 2013)。
二、思覺失調的樣貌
思覺失調症（Schizophrenia）初期症狀不明顯，Schneider(1959)分類前期常 有的徵兆，如思想傳播(thought broadcasting)是認為自己的想法已經透過聲音說出
（現實則未），故認為他人都能了解其意思；疏離經驗(experiences of alienation) 是指，認為自己的思考不再屬於自己，遭受外力影響；被影響的經驗(experiences of influence)則是自己的行為與思考皆受外界影響，有被控制或影響之經驗；完 全聽幻覺(complete auditory hallucinations)即是有其他來自腦海外的聲音；妄想性 知覺(delusional perception)意指只有自己了解並認為真實且特具意義的事情，但 其旁人未能理解其意思。
爾後，在精神醫療與藥物學的蓬勃發展下，漸漸發現思覺失調症依照不同 的症狀可延伸出前驅期、活躍期和殘留症狀期，主要可以由正性症狀和負性症狀
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辨別，以下說明如表 2-1-1。
表 2-1-1 思覺失調症正負疾病表現
正性症狀 負性症狀
疾病表現 幻覺(Hallucinations) 妄想(Delusion) 過度興奮(Agitation)
過度誇張與怪異行為(Floridly bizarre behavior)
缺乏快感(Anhedonia) 感情淡漠(Apathy) 反應遲鈍(Blunted affect) 思維疲乏(Poverty of thought) 空虛感(Feeling of emptiness) 缺乏動機(Amotivational states) 資料來源：Preston, O’Neal, & Talaga, 2013. P.22.
根據 DSM-5 手冊，思覺失調症的診斷需符合在一個月內至少出現下列症狀 中兩項以上，且其中有一項必須為妄想、幻覺或胡言亂語（如句子無法連貫或缺 乏邏輯），其餘為混亂或肢體僵直行為與負性症狀。為辨別情感思覺失調症、雙 相情緒障礙症與鬱症，此病症徵兆需持續出現至少六個月，且六個月內需符合正 性症狀（又稱活躍期）至少一個月，殘餘症狀期間也需符合負性症狀（The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders V, 2014）。
台灣也在 2016 年開始使用 ICD-10(ICD-10-CM, Clinical Modification)，將精 神（心智）與行為疾患分為十一類，思覺失調症則為 F20 組，針對知覺和思考的 變化，常有怪異的扭曲念頭，或是遲鈍、不合邏輯的情感表現。其診斷重要的病 理現象為妄想性知覺、控制與被控制妄想、思考剝奪和插入等；常以第三人稱之 角度討論幻聽；思考困難與負性症狀。因思覺失調症之病程，可能是持續性、發 作性或合併其他症狀等病發情形，若病程中有明顯的躁症或憂鬱症狀，則不屬思 覺失調之範疇，但若思覺失調症狀較早發生於情感障礙前則仍屬思覺失調症，因 此也將思覺失調症分為思覺失調症、準思覺失調症、持久性妄想性疾患、急性及
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短暫性精神病性疾患、感應性妄想性疾患、其他非器質性精神病性疾患等（衛生 福利部，2017）。
思覺失調症初期的治療方法多為藥物治療，在 1990 年代發明了「第一代精 神科藥物」，多用於控制正性精神症狀，利用多巴胺受體的阻斷作用，但也因此 造成許多副作用，研究者將藥物副作用與臨床照顧經驗統整如表 2-1-2。
表 2-1-2 藥物副作用與生活影響 副作用症候群 副作用 生活影響
椎體外症候群(EPS) 靜坐不能、帕金森氏症 注意力不集中、不自覺手抖 抗膽鹼症候群 口乾舌燥、便秘、嗜睡 易 造 成 過 度 飲 水 問 題 ( 水 中
毒)、腸胃問題、生活態度懶散 抗線上素作用 頭暈、起立性低血壓 步態不穩、跌倒問題
持發性運動障礙 體力下降 體重上升、體能不佳
其他 高血壓、糖尿病 難以維持身體健康、三高問題 資料來源：研究者參考蕭淑貞(2015)後自行整理
由表 2-1-2 可知，第一代精神科藥物雖能有效抑制幻聽或妄想，但其副作用 甚至可能危及生命。進而發明了第二代精神藥物（非典型抗精神病劑），此代藥 物 EPS 反應較少，且適合搭配情緒穩定劑（鋰鹽- Lithium Carbonate、帝拔癲 -Depakine）使用，可能對於負性症狀也有治療效果，但其嗜睡、便秘、增加體 重與代謝問題仍嚴重，且亦有抗精神病藥物惡性症候群之風險。
精神疾病藥物與其他疾病藥物較不相同，雖藥物不斷在進步與更新，但其 副作用易造成思覺失調症康復者在生活上的困擾與旁人的異樣眼光，像是手抖、
眼睛上吊與靜坐不安等不自主行為，影響人際互動與社交生活。另外，藥物雖能 降低精神症狀，但往往也減緩康復者的「活力」，致使許多思覺失調症康復者因 副作用影響，習慣躺床、對生活事物缺乏興趣，藥物副作用易造成健康、生活與
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社會功能等層面問題，仍成為康復者難以跨越的挑戰（林立寧、何曉旭、林信男，
2004；黃三原、林為文、諶立中、沈君傑、陸汝斌，1999；楊欣茹、邵文娟、吳 培君、林靜蘭、林梅鳳，2012）。
藥物能協助思覺失調症康復者度過混亂的前驅期，當病情進入較穩定的階段，
也可以從心理與社會層面從旁給予康復者協助，除了讓康復者學習疾病因應技巧 與藥物訓練外，也提供個人、團體與家族治療、社會功能與職業訓練等方式，協 助康復者提升獨立生活能力(Preston et al., 2013)。一般而言，康復者經歷了幾年 的病發期，因為殘餘精神症狀、藥物副作用與長期脫離社會的影響，思覺失調症 康復者往往對於社會與周遭事物反應較淡漠，缺乏參與動機，故心理衛生與精神 復健領域則較常遇到社會融合之困境，而社會融合也可以視為多元的要素組成，
分別為社會價值角色的運作、社會支持、污名經驗、融入緊急性的心理康復社區
（Integration within the immediate psychosocial rehabilitation community）、融入更 廣泛的社區（Integration within the wider neighborhood community），重拾社會角 色也成為思覺失調症康復者重要的目標之一（Lloyd, Waghorn, Best, & Gemmell, 2008）。
三、思覺失調症康復者的困境
當思覺失調症康復者歷經了發病、住院、精神科藥物治療、穩定病情後才 有機會回家生活，碰到症狀不穩時又得重返醫療系統治療，對於發病初期的思覺 失調症康復者來說，這樣的循環可能會持續好幾年，甚至沒有成功返家的一天，
這樣反反覆覆的歷程稱為「旋轉門現象 revolving-door phenomenon」，也是康復 者重返社會常見的困境（Botha, Koen, Joska, Parker, Horn, Hering, & Oosthuizen, 2010）。而旋轉門效應顯現出社會對精神康復者的不友善，尤其反映在就業、疾 病烙印與缺乏社區資源網絡，以下則逐一說明。
（一）就業弱勢
勞動部（2014）的統計資料顯示，慢性精神病患者的每月平均薪資為 17,353
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元，在十六個障別裡排名倒數第三；慢性精神病患者在就業人口中 53.4%為典型 勞動，46.6%為非典型勞動，非典型勞動人口為所有障別裡最高；其中臨時性工 作人口也為所有障別中排名第二。上述資料顯現康復者在就業市場上較為弱勢且 勞動條件缺乏保障，即使政府啟動身心障礙人口定額進用條款後，慢性精神病患 者仍是所有障別裡雇用比例最低，也顯現精神康復者為身心障礙族群中，社會接 納度較低的一群人（勞動部，2014）。因此，當思覺失調症康復者進入一般性職
元，在十六個障別裡排名倒數第三；慢性精神病患者在就業人口中 53.4%為典型 勞動，46.6%為非典型勞動，非典型勞動人口為所有障別裡最高；其中臨時性工 作人口也為所有障別中排名第二。上述資料顯現康復者在就業市場上較為弱勢且 勞動條件缺乏保障，即使政府啟動身心障礙人口定額進用條款後，慢性精神病患 者仍是所有障別裡雇用比例最低，也顯現精神康復者為身心障礙族群中，社會接 納度較低的一群人（勞動部，2014）。因此，當思覺失調症康復者進入一般性職