第二章 文獻探討
第一節 情感性精神疾病個案概述
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第二章 文獻探討
本研究欲從社會工作者與情感性精神疾病個案的經驗，探討優勢觀點中雙向 復元的歷程，故第二章文獻探討包含以下四節：第一節針對情感性精神疾病作背 景式的概述，並探討其復元的助力與阻力；第二節進入復元與助人關係的意義與 國內、國外實證研究的發現；第三節則以傳統社會工作的角度探討助人關係的本 質、發展與權力關係；第四節聚焦優勢觀點助人關係中之特色，包含夥伴關係與 專業友誼關係，最後探討優勢觀點助人關係界限的議題。
第一節 情感性精神疾病個案概述
壹、 情感性精神疾病的特徵與比較
情感性精神病屬於精神病（psychosis）的一種，典型的兩大類別為「憂鬱症」
（單極症）與「躁鬱症」（雙極症），情感性精神疾病顧名思義與人的情感或情緒 息息相關，只是其展現的極端情感引發當事人的主觀痛苦或周遭重要他人的困擾，
故多數被放在醫學診斷與治療的水平上探討。
一、 情感性精神疾病的分類與症狀
歷史演進上，Goodwin 和 Jamison（1990）指出憂鬱症與躁鬱症最早開始歸 屬於同一分類中，20 世紀以後才被加以區分，輕度憂鬱症屬於精神官能症的一 種，而躁鬱症則屬於較嚴重的精神症（引自杜仲傑、沈永正、楊大和、饒怡君、
吳幸宜，2002）。現今在《精神疾病診斷準則手冊》（DSM-IV-TR）多軸向分類系 統7下，第一軸診斷為憂鬱症與躁鬱症的個案則同樣屬於「情感性疾患」的範疇 中，並依據疾病嚴重程度或症狀組合分成多種類型（孔繁鐘，2000/2007）：
7診斷的五個軸向的分別為：臨床疾患、人格疾患與智能不足、一般醫學狀況、心理社會及環境 的問題、功能的整體評估。
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（一）憂鬱症之類型
憂鬱症依據嚴重程度可分成輕度、中度與重度，輕度憂鬱亦稱為情緒低落疾 患（dysthymic disorder）；另外依疾病歸因分類，生物或遺傳性原因屬內因性憂 鬱（endogenous depression），對外在環境事件反應則為外因性憂鬱（exogenous depression）；其他尚有因季節變化而規律影響心情的「季節型情感疾患」（seasonal affective disorder, SAD）。
（二）躁鬱症之類型
躁鬱症的躁期同樣依疾病嚴重程度可分成輕躁（hypomania）與狂躁（mania）。
第一型躁鬱症（bipolarⅠdisorder）意指狂躁與重鬱期交替；第二型躁鬱症（bipolar
Ⅱdisorder）則是輕躁與重鬱期交替；程度較輕的躁鬱症稱做「循環型情感性疾 患」（cyclothymic disorder），特徵為為輕躁與輕鬱在短期內快速交替，患者往往 在一天內經歷心情上不同的高低起伏。
值得注意的是憂鬱症狀至少持續兩週，而狂躁症狀（如：情緒亢奮）則至少 持續一週，並均排除藥物、身體疾病引發的可能。憂鬱期與狂躁期的症狀差異可 由情緒、動機、身體、行為與認知面向進一步對照比較，請參考下表一：
表一 憂鬱期與狂躁期症狀之比較
憂 鬱 期 症 狀 狂 躁 期 的 症 狀
情緒 低落、難過、憂鬱與空虛的心情。 躁亢、得意與自大的心情。
動機 參與活動喪失興趣或樂趣；疲憊或喪失精力。 過度投入歡愉，卻愚昧地追尋。
身體 食慾、體重下降或增加；入睡困難或睡眠過多。 睡眠減少；性需求增加。
行為 激躁易怒或遲滯（活動量下降且遲緩）；自傷、
傷人。
活動量、消費行為增加；多話；
自傷、傷人。
認知 負向思考、悲觀、無價值感、無望；過度罪惡 感；思考或專注的能力降低；一再想到死亡。
思考飛馳；容易分心。
資料來源：整理自杜仲傑等（1996/2002），頁 407、442。
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二、 情感性精神疾病的流行病學
（一）情感性精神疾病的盛行率與人口變項
情感性精神疾病是常見而普遍的，重鬱症在美國就像一般感冒一樣高達 20%
的盛行率，且終身復發率超過 50%（Holosko, Jean-Baptiste, Eaton & Power, 2007）。 躁鬱症則將近 1%以上的盛行率，且病程容易慢性化（Hughes & Weinstein, 2000
）。但 Behrman（2005）與筆者對精神疾病診斷的觀察，均發現將躁鬱症誤診為 憂鬱症的比例不小，故躁鬱症的在統計上的黑數可能高於憂鬱症。
以「性別」作比較，躁鬱症的男女比例相當，但男性更傾向以物質濫用與反 社會活動來表現憂鬱狀態（杜仲傑等，1996/2002）。以「年齡」作比較，重鬱症 與躁鬱症均好發於青少年與成人前期階段，重鬱症初次發作則可從童年到老年時 期，躁鬱症通常在 25 歲到 30 歲左右初次發病（Hughes & Weinstein, 2000）。
（二）情感性精神疾病的主要影響
Anthony（1993）認為精神疾病將造成四個負面階段的影響，「損傷」
（impairment）為臨床病理治療的焦點，且與其他的影響階段環環相扣，逐漸產 生心理與社會層面的「失能」（dysfunction）、「障礙」（disability），最終陷 入「弱勢」（disadvantage）結構與處境：
1. 損傷：身心功能與結構的喪失或異常，如：憂鬱或躁狂的發作。
2. 失能：執行活動與任務的限制或缺乏，如：缺乏社交技巧、低親職能力。
3. 障礙：履行角色的限制或缺乏，如：失學、失業或失婚。
4. 弱勢：缺乏「機會」執行活動與角色，如：因精神疾病受到社會歧視。
而重鬱症與躁鬱症屬嚴重的精神病，存在多重生活功能損害與慢性化之風險，
對病患的「工作」與「家庭」影響深遠，且情感性精神疾病個案常會進入醫院住 院系統，並有自殺意念與自殺行為（Holosko et al., 2007; Golightley, 2006）。湯華 盛（2007）指出，超過一半以上的憂鬱症病患者曾經有過自殺意念，平均有15%
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的憂鬱病患者自殺成功。若從所有自殺者的疾病史分析，罹患情感性精神疾病者 約佔50%，其中憂鬱症病患的比例高達七成（Hughes & Weinstein, 2000）。而重 鬱症產生的心情消沈常使得個案改變的動機低落、興趣缺缺，封閉在自我的世界 裡，日常生活中的社會功能與參與亦會逐漸衰退；處於躁期中的躁鬱症個案雖自 我感覺良好，卻缺乏病識感，易沈迷於躁期高功能與精力充沛的感受中，大夢初 醒後才陷入揮霍無度與人際、角色失落的懊悔裡（李欣容，2009/1998）。
由上述可知，情感性精神疾病帶來的主要負面影響為「自殺」、「社會功能損 害」、「角色履行障礙」之威脅。但由另一種眼光看待疾病的成就，歷史上大量的 文學、藝術創造、科學研究、社會改革與躁鬱症有明顯的關連，換言之，因精神 疾病所帶來源源不絕的豐沛精力與靈感也可能是帶動社會的發展的動能之一（杜 仲傑等，1996/2002）。然而，情感性精神疾病所加諸於個人及其重要他人的折磨，
並非一般人所能長期忍受的，所以亟需接受進一步之治療。
三、 情感性精神疾病的歸因與治療
憂鬱症與躁鬱症在短期內不易區分，往往造成診斷與用藥的困難，Behrman
（2005）敘說長達十年來，自身罹患的躁鬱症一直被誤診為憂鬱症，因此受盡各 種治療的折磨。再者，藉由藥物治療雖可穩定主要精神症狀，但對其依賴成性卻 也造成自我控制的挫敗感與無望，陷入服藥的兩難（Yip, 2005）。以下就情感性 精神疾病的歸因與治療加以說明。
（一） 精神疾病特異質—壓力模式（the diathesis-stress model）
「特異質-壓力模式」亦稱為「壓力-脆弱模式」，普遍運用於精神疾病、癌 症、高血壓等疾病解釋上。其認為個體除具備引發某種疾病的遺傳、基因之特殊 脆弱體質之外，同時結合個體承受的壓力才構成發病的原因，此壓力可以是內在
（如：飲食、睡眠、想法）或外在（如：工作、經濟、人際關係或意外事件）的 來源（杜仲傑等，1996/2002）。
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精神疾病的疾病歸因上，特異質-壓力模式已在憂鬱症、躁鬱症與精神分裂 症上獲得支持，疾病的成因不單由「生物學」的角度解釋與分析，而需將「環境 壓力」的因素及「生物與壓力的交互作用」共同考量在內，其治療關鍵在於教導 病患如何調適、抒解壓力，以達病情的有效控制（杜仲傑等，1996/2002）。
Liberman（1980）與同事進一步在特異質-壓力模式的基礎上發展出「壓力-脆弱-保護因子模式」（the stress-vulnerability-protective factors model），精神病患 面臨疾病與壓力危機時，可藉由一套保護或幫助的方式，使處遇變得更加人性化、
更具效能與增強權能的效果（引自 Glynn & Liberman, 1990），如下圖一所示。
而壓力源、脆弱因子與保護因子在此模式中又可以「病患個人因素」與間接 的「相關因素」面向分析，產生不同的結果。另針對壓力源、脆弱因子與保護因 子的詳細說明如下（Glynn & Liberman, 1990）：
1.脆弱因子：意指個人先天的遺傳、障礙，以及相關的性別、社經地位、婚 姻狀況等人口學變項。
2.壓力源：壓力源可來自個人面臨的生活事件、環境刺激與家庭壓力，以及 內部相關的疾病、障礙與承受之烙印。
3.保護因子：保護因子則具有緩衝（buffer）與抵銷（neutralize）脆弱因子 與壓力源的效果，使得病患受到精神疾病帶來的衝擊與影響較小。保護因 子如：個人因應技巧、接受處遇服務與藥物治療、社會支持與家庭教育等 等。
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憂鬱症在古希臘體液理論（humours theory）8中的解釋是一種「黑膽汁」分 泌過多而造成情緒空洞的疾病，現代生物學則將憂鬱症歸因於神經傳導物質：正 腎上腺素與血清素分泌過低（Hughes & Weinstein, 2000）。心理學觀點中，包含 心理動力的早期失落、行為理論的缺乏增強物與習得的無助感、以及 Beck 著名 的認知理論（cognitive theories）—其認為負向的認知基模是憂鬱的問題核心，
而憂鬱症患者最常見的認知偏誤為過度地自我責難（杜仲傑等，1996/2002）。社 會文化的觀點則納入一般人口學變項、社會支持與壓力的多面向解釋，亦即憂鬱 的特異質—壓力模式，如下圖二所示：
圖二 憂鬱的罹患傾向：特異質—壓力模式（杜仲傑等，1996/2002：400）
關於憂鬱症的治療，生物醫學的治療多給予抗憂鬱劑，如：百憂解（Prozac）、
單氨氧化脢抑制劑（MAOIs）（Hughes & Weinstein, 2000），嚴重時採用電擊治 療（electroconvulsive shock therapy, ECT）（杜仲傑等，1996/2002）。除生物醫 學治療外，同時結合連續性的心理治療是最為有效的，茲簡述說明如下（Giovanni, Elena, & Silvana, 2007; Holosko et al., 2007）：
8體液理論是現代醫學之父 Hippocrates（460-377 B.C.）所提出的論點，其認為身體主要由四種體
8體液理論是現代醫學之父 Hippocrates（460-377 B.C.）所提出的論點，其認為身體主要由四種體