第一章 緒論
第二節 研究動機
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記「痛擊」，但自殺事件之原因乃高度複雜性，非單一事件或原因可定奪3（Mishna, Antle, & Regehr, 2002），要專業體系全全背負這種「不能承受之重」之責任本屬 不易；Golding（1991）更提及社會工作者面臨的「掙扎」是來自於不良的公共 形象（不善於經營公共關係）、民眾對社會工作的認識不足、以及低專業聲望的 結果（引自沈慶鴻，2005）。筆者不禁進一步想像，僅靠社會工作人力擴編的政 策，能帶給多數第一線社會工作者多少的「喘息」呢？又能有效降低精神病患的 自殺率與提升其社區生活的福祉嗎？
當可預料精神疾病個案未來的自殺行為時，公共體系的強行介入是責無旁貸 的；但在臺灣，公共介入卻是小心翼翼地視狀況進行著，深怕破壞了「家庭關係」
內的保護機制，所以上至政府、下至執法人員與心理衛生人員對精神疾病個案處 遇的態度上有更多的觀望，仰賴著家庭與社區不甚完善的系統，所以先有曹小妹 案，後有九歲女童案，無論在自殺防治網絡通報或精神疾患強制就醫系統均又緩 又遲。若以這種「補救」心態做預防的工作，未來，這將不會是第一齣，也不會 是最後一齣的社會悲劇……。
第二節 研究動機
壹、 我對精神病友的見證
「這種人就像溺水的人，看到浮木就抓，所以請妳疏遠她吧，她只會不斷地 糾纏著妳、給妳帶來困擾……。」父親對我下了一道溫柔而堅定的命令，要我不 要再接小雪（化名）的電話了，手機嗡嗡的震動聲整晚都沒有停過，小雪就是這 種凡事鍥而不捨的人，所以活得很卓越，也很辛苦。
3自殺行為的成因包括社會壓力、烙印、精神疾病、慢性疾病與身體障礙等等，自殺可能產生於 種種因素的交互作用下，非因單項因素而成立（湯華盛，2007）。
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小雪是我一位很特別的朋友，認識六年的時光裡，她在我生命重要里程碑中 從未缺席，並且，我也見證著她與上帝的親近與追求復元歷程的顛簸。擁有纖細 骨感的身材與聰明自信的頭腦，是小雪給我的第一印象，同時她也是一位領有重 大傷病卡的躁鬱症（manic-depression/bipolar disorder），典型的邊緣性人格障礙
（borderline personality disorder, BPD）的疾患，夜夜需吞下十幾顆藥丸才能入眠，
但這些年來我依然陪伴他完成碩士論文，走過情感創傷的幽谷、求職與失業、反 覆自殺未遂等等的生活危機。在高考社會工作師放榜的前一天，小雪特地打電話 給我，她充滿自信地說：相信我必能考上，因為過去幾年的陪伴下來，她看見我 對一位連專業體系中都束手無策的精神病患的態度、溫暖與接納他人的特質、以 及永不放棄的希望，而放榜後我的成績也沒令她失望。我想，若沒有小雪對我專 業學習上的鼓勵與支持，恐怕自己也無法確立走向社會工作之路的決心。
小雪最後在內觀（mindfulness）練習中懂得調節情緒、尋找真正統合的自己，
學有所獲的興奮點燃了她對生之眷戀，縱使背負著過往情感的創傷，也能讓這份 沈重昇華成生命內涵的深度。小雪自出院後，不但靠著毅力找到一份工作，維持 至今，並且亦計畫朝著自己的興趣攻讀博士班。我與小雪的這段情誼裡，交織著 明朗與抑鬱的時刻，我們的生命因彼此而多姿多彩……。
貳、 情感性精神疾病個案經歷的結構性阻礙
像小雪這一類病人，多到幾乎可以淹沒醫院精神科的門診與病房（Linehan，
1993），專業人員很無奈，實際上卻缺乏一套有效可行的對治方法。根據行政院 衛生署（2010）的統計資料，臺灣九十七年門、住診合計（包括急診）精神疾患 總人數共為 206 萬 4,276 人，最多為精神官能症（neurotic disorders）患者（57.55%，
N=1,188,059），其次為其他精神疾患（other mental disorders）（37.43%，N=772,615），
情感性精神疾患（affective psychoses）則排名第三位（9.83%，N=202,913）。其 中情感性精神疾患為女性的比例（66.22%，N=126,253）遠高於男性的比例
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（37.78%，N=76,660），且年齡層多集中於四十至四十九歲之間（22.14%，
N=44,934）。依此數據可見，精神病患充斥於每個人的生活周圍，幾乎每十位病 患中即有一人是精神病患，每十位精神病患中即有一人是情感性精神疾患，而此 數據仍不包含潛在精神病患的黑數。
這些精神病患終其一生有較高的機率出現自傷與自殺的行為，自殺個案中患 有精神疾病的盛行率至少為 80%以上，情感性精神疾病就佔了其中 50%，當這 類個案處於憂鬱狀態時的自殺風險則為 10%到 15%（Hughes & Weinstein, 2000）， 憂鬱症患者甚至遠比一般人高出二十倍的自殺率（湯華盛，2007）。
對於這群有高度自殺風險的情感性精神疾患而言，縱使「去日苦多」，卻也
「來日方長」，在社區與家庭環境中他們像是令人憂心的不定時炸彈，不堪承受 社會的高壓與競爭；若安排在溫室般的機構或醫院環境中，主要目標放在症狀穩 定，並不強求過多的激勵和成長，但不可否認的是在這種規律、安全、保護的環 境中存有慢性療養化的味道，對於功能良好的病人而言，只像是去到消磨時間的 處所，而非真正邁向復元的道路。國外因此而於 1965 年到 1980 年間興起「去機 構化」（deinstitutionalization）的風潮（Mechanic，1989）；但這股風潮吹進臺 灣後，在醫療院所建制不甚完全的狀況下，家庭與社區蒙受更高的照顧壓力。宋 麗玉（2004）指出社區精神復健資源不足、分佈也不均，不宜將社區精神復健視 作為醫院或機構照顧的延伸，應重視精障者社區生活之融入與提升其功能。
社會工作著重人與環境的交流與互動，Gordon Hamilton 認為人在情境中
（person-in-situation, PIS）是個案工作理論的核心，這是由個人、環境、以及兩 者互動所構成的三重結構，故情境或環境實則包含了個人、複雜的社會及生理環 境之壓力（引自 Hollis, & Woods, 2000）。而對於多數情感性精神疾病個案而言，
他們重要依存的環境與體制結構並無法適切地回應他們的需求，這種無形的阻隔 就像筆者曾於社會工作實習中遇到一位憂鬱症個案的自白一樣：「我沒嚴重到需 要天天到醫院報到，卻因為健忘與嗜睡（藥物副作用）導致無法過著正常人的生
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活，我既高不成也低不就，卡在中間動彈不得。」另一位憂鬱症個案則生動地將 自身被限制的處境比喻為在「杜鵑窩」裡：
要把這些（團體中所學之溝通技巧）運用在生活上的話……我不知道耶，像 我們這樣子、這種人啊，要應用在生活上是很困難的，因為外面的社會觀我 不太清楚，我們只是關在裡面的，說難聽一點就是「杜鵑窩」……《飛越杜 鵑窩》4好幾十年了，記得他們拼命地想逃離那個杜鵑窩……我們在裡面的 話我們根本不用溝通，像杜鵑窩一樣的話如何去溝通啊，其他人翻臉像翻書 一樣。
這些情感性精神疾病個案對於自我形象充滿著社會烙印（social stigma）與 對未來的無望感（hopelessness）和無助感（helplessness），他們在經歷結構性 的阻礙下，即使想過著和普通人一樣自由的生活，也僅僅只是個誘人的夢想。
Saleebey（2005a）指出，儘管心理衛生專業人員再如何努力地啟發社會大眾對於 心理疾病的認識，社會拒絕仍然無所不在，於是精神疾病個案被迫在空間與情感 上隔離，他們缺乏機會去應用所學，回饋他人，也缺乏離開環境結構的機會。故 社會工作者不可忽視「最直接、也最靠近個案」的生活環境，即個案日常賴以維 生的食、衣、住、行的社區（引自 Saleebey，2005a）。
參、 社會工作者面對精神疾病個案的誠惶誠恐
人與環境相互交流的影響固然重要，人與人之間、案主與社會工作者間的關 係也是不容忽視的。像病友小雪一樣被體制歸類為「難纏」的情感性精神疾病個 案，在社會工作界一樣會被認定為棘手的案主；而社會工作者身為「人」，一樣 俱備與社會脈動共感與脆弱之生命，在對外被要求溫暖、同理的專業態度與普遍
4《飛越杜鵑窩》（One Flew Over the Cuckoo's Nest）是美國於 1975 年上映的經典電影，內容在描 述一群機構內的精神病患對於去人性化的環境的反動，以及對院外自由的渴望。
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家父長主義（paternalistic）的思維下，社會工作者常將個案視為子女，給予個案 過深的保護、過高的期待、以及過多的不信任，每當個案一有狀況即過度之回應，
並視為自己該負擔的責任。
因此，社會工作者的心中難免出現典型的兩種聲音：責難受害者（blame the victim）、或是自我責難（self-criticism）（Bell, 2003）。前者的責難受害者中，社 會工作者以較高的道德批判位置，嘗試以排他與壟斷性質之專業與權威介入個案 生活，且標準化的科層福利體制更強化對個案「分類」與「去個人化」的權力（王 增勇，2006）；後者的自我責難中，朱慧敏、呂佳霖（2010）描寫一位面臨案主 死亡的社工員心中自責著「是不是什麼沒做好？」（頁 336）甚至社工員的身心 狀況深受個案狀況影響，以致於平時無法安心休息、惡夢連連，在持續緊繃與隨 時待命的狀態下，「社工員都要用很謹慎的態度來面對每一次、每一句的自殺語 言，即使有時明知是一種情緒性的勒索，都要小心處理」（朱慧敏、呂佳霖，2010，
頁 331）。
筆者於社會工作實習的經驗中，亦曾感受到各種領域的社會工作者將精神疾 病個案視作燙手山芋般地誠惶誠恐，雙方帶著彼此的創傷與不滿在互動中磨合，
歷程是艱辛的、關係發展是充滿不確定性的，且個案是在精神醫療與福利體系中 四處循環、難以結案的，「怎麼又來了！」是社會工作者共同出現的心聲；反之，
當筆者藉實習機會訪問這群情感性精神疾病個案時，亦發現他們對社會工作者同 樣也有許多隱而未言的心聲，其形容的字句包括：「太主觀」、「很嚴肅」、「冤枉 我的人」、「我覺得對她（社工）蠻灰心的」。
肆、 助人關係中的假設與鬆動
上述個案與社會工作者在關係中的內耗，令人不禁想像學理與實務上的假設
上述個案與社會工作者在關係中的內耗，令人不禁想像學理與實務上的假設