優勢觀點為基礎之社會工作者與情感性精神疾病個案雙向復元歷程之探討—穿越生命隧道之旅 - 政大學術集成

全文

(1)國立政治大學社會工作研究所碩士論文指導教授：宋麗玉博士. 立. 政治大. ‧ 國. 學. 優勢觀點為基礎之社會工作者與情感性精神疾病個案雙向復元歷程之探討. io. sit. y. ‧. Nat. —穿越生命隧道之旅. er. A Study on Mutual Recovery Process of Strengths-based. al. n. v i n C hClients withUMood Disorder Social Workers and engchi. 研究生：胡孟菁. 中華民國. 1 0 2. 年. 1 2. 月. 2 7. 日.

(2) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i Un. v.

(3)


(5) 立. 政治大. ‧. ‧ 國. 學. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. II. i n U. v.


(7) 謝. 誌. 這篇論文的產出伴隨著我在政大三年畢生難忘的時光，夢想咫尺天涯，文章寫起來苦樂參半，苦的是心中一份堅持的責任感，樂的是柳暗花明又一村的發現，或許多年以後，當我再度看見自己的文章，說不定又有回甘的滋味。記得宋老師在我們碩一研究法的課堂上曾提過：「沒有一個創作是不痛苦、不孤獨的！」同樣地，我認為人生就是一連串的創作，勢必得經過千錘百鍊才能到達最終的依止。寫作是存在，社會工作則是一生的邀請，論文完成了，人生的. 政治大. 考驗才正要開始，持續邁向下一個穿越生命隧道之旅。. 立. ‧ 國. 學. 特別感謝：. ‧. 宋麗玉老師提供我優勢觀點的學習機會，指點論文迷途的方向完成「終生大事」；施教裕老師對我靈性與哲思上的啟發，欣賞我的學習成果；. y. Nat. io. sit. 王增勇老師使我理解質性研究成為一種生活態度上的精神；. n. al. er. 以及在校園之外，家人們對我的厚愛與工作夥伴的體諒。. Ch. 一生中有你們陪伴與支持，心中充滿無限感恩！. engchi. i n U. v. 抱持著一顆激賞的心，要感恩的人、事、物實在太多了，最後，想說的是：如果這篇論文對於未來社會有任何一絲一毫的貢獻，都要真摯地歸功於妳/你們的促成與付出，妳/你們曾經給予我的時間與精神是生命中最美最棒的禮物！. 胡孟菁 III. 冬日于溫暖的政大校園.


(9) 中文摘要本研究旨在探討以優勢觀點為基礎之社會工作實施場域中，社會工作者與情感性精神疾病個案助人關係歷程、雙向復元因素與意涵，與不同組織政策與文化對雙向復元之影響，進一步形成實務場域中助人關係與雙向復元之建議與策略。本研究運用質性研究深度訪談法與詮釋現象學觀點，採立意與滾雪球抽樣，使用半結構式訪談大綱與研究者於田野之互動與觀察，再現八名受訪者（五名優勢觀點社工、三位情感性精神疾病個案）之生活經驗，回歸現象本質綜觀與探討。本研究主要發現如下：. 政治大. 一、情感性精神疾病的重新詮釋：社會工作者正視個案憂鬱或躁狂發作而產生. 立. 生理、心理與社會的排除，將疾病常態化、普同化，並經由多面向的宏觀. ‧ 國. 學. 檢視以打破原本負面框架與預設立場，包含：1.給予自殺的生命解套—給予. ‧. 選擇與自我決定；2.賦予反覆訴說的意義—重新詮釋生命的機會。二、歷經「隧道」、不斷攀升—助人關係發展之歷程：歸納優勢觀點社會工作. y. Nat. io. sit. 者與情感性精神疾病個案發展助人關係之歷程，可分為想像期、建立期、. n. al. er. 考驗期、合作期與復元期五大階段，形塑「穿越生命隧道之旅」般的助人. Ch. i n U. v. 關係意象，並發現差序格局文化下的助人關係連續體之特色。. engchi. 三、雙向復元的實質意涵：由個案「置身死地而後生」與社會工作者「從助人意義中回觀自我」的復元經驗中，歸納「雙向復元」之實質意義與內涵，是一種助人關係與個人內、外在情境三者交互作用而成的超越狀態與主體終極目標，影響成因包含個人、人際與環境三大層面和七個項目。四、組織政策與文化對雙向復元之影響：不同組織政策與文化之對雙向復元具有實質之影響，分析受訪社會工作者所屬的機構內部可發現「考驗」與「支持」的態樣，後者不但創造充分的人際支持與成長環境，更能促進社會工作者的復元、提升個案服務品質與績效、穩定社工流動率。. IV.

(10) 依據上述研究發現，提出以下建議：一、情感性精神疾病個案之助人關係策略：1.增強個體權能：擱置並轉化問題、充分尊重與信任、著力優勢與能力、累積成功經驗、創造選擇性。2.善用關係影響：借重家庭的影響力、保持助人關係中的接觸與等待、建立分享與互惠的彈性關係、善用權力落差形成改變。3.導入環境資源：地緣與文化的親近性、開放的會談地點與時間、連結資源與網絡合作。二、正視雙向復元之目標：回歸自身被忽略的正向經驗，賦予生命及工作狀態之意義，個案或社會工作者復元的同時也使對方進一步昇華和復元，像漣漪效. 政治大三、機構推動優勢觀點模式之建議：瞭解如何有效學習並運用優勢觀點模式、適立應般能擴及旁人，間接影響家庭與社會系統，啟動整體社會文化的善循環。. 度激勵並給予充分支持、提供合理的保障與實質誘因。. ‧ 國. 學. 四、未來研究之建議：瞭解情感性精神疾病之特性並有所應變、具備接近田野之. ‧. 管道並增加研究對象的多元性、學習與受訪對象共創新的復元價值。. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 關鍵字：優勢觀點、情感性精神疾病、雙向復元、助人關係. V.

(11) Abstract The study aimed to explore the process, elements and meanings of mutual recovery for social workers and the clients with mood disorder, the organizational influences on the mutual recovery, and to propose strategies for mutual recovery for social workers. The methodology adopted in this study was hermeneutic phenomenology. Using purposive/ snowball sampling, the researcher interacted, observed, and in-depth interviewed the participants using a semi-structured interview guide. Though this. 政治大 workers and three clients with mood disorder) were represented to reveal the nature of 立. process, the living experiences of the eight interviewees (five strengths-based social. ‧ 國. 學. the phenomenon of mutual recovery. The major discoveries of this study include:. ‧ sit. y. Nat. 1. Re-definition of mood disorder: social workers could recognize the. io. er. consequence of clients being seriously excluded from the society due to their. al. depressive or manic episode; they helped the clients to normalize their disease,. n. v i n C hnegative assumptions as well as to break their own e n g c h i U toward the disorder. The. tactics that they used were such as like：a) Providing relief to suicide–personal choice and self-determination, b) giving meaning to repetitive narratives– opportunity to redefine life. 2. “Tunnel” process, continuing to rise, the process of helping relationship: the process of strength-based social workers in developing relationship with clients with mood disorder could be categorized into five stages: imagination stage, development stage, challenge stage, cooperation stage, and recovery stage. Hence, the nature of helping relationship was like “going through the life VI.

(12) tunnel” . The characteristics of such a relationship reflected the differential association continuum among Chinese culture. 3. Essential meaning of mutual recovery: For the clients, the recovery experiences were as if being brought back to life. For the social workers, they rediscovered of themselves in the meaning of. assisting others. The real meaning and. essence of mutual recovery could be summed up as the interaction of within a person, internal and external environment, and in turn further shaping the transcendental force to help acquire the life goal. Moreover, those goal were. 政治大. affected by personal, relational and environmental factors.. 立. 4. Organizational influences on mutual recovery: by analyzing the effects of. ‧ 國. 學. organizational policies and cultures on mutual recovery, we found that. ‧. “supportive surrounding” creates an environment which was better for the development of interpersonal relationship than an “challenging surrounding”.. y. Nat. er. io. sit. The former could help facilitate the recovery and performance of social workers, as well as decrease the turnover rate of social workers.. n. al. Ch. Based on these findings, we propose:. engchi. i n U. v. 1. Strategy for forming the helping relationship with clients with mood disorder: 1) empowering individual: letting go and transform problems into respect, trust, and focusing on advantages, capabilities, and successful experiences to create options. 2) Better utilizing the effects of interpersonal relationship: by using the influences from family, maintaining the contacts in interpersonal relationship, building mutual and flexible relationship, and using the power differentiation to facilitate changes. 3) Introducing resources from surrounding: an open location and timing that connect the clients/social workers with their surrounding and VII.

(13) culture, and enabling the linkage of resources and networks. 2. Emphasizing mutual recovery: stressing the positive experiences that were over sighted previously and finding meaning to life and work status. The recovery of the clients and social workers will further influence their families and the whole social system, and create a benign cycle accordingly. 3. Suggestions for organizations in promoting the strength-based model: to learn the effective ways of learning and applying strengths-based models, giving. 政治大. adequate encouragement and support, and providing reasonable assurance and incentives.. 立. ‧ 國. 學. 4. Recommendations for future research: should understand the characteristics of mood disorder and know how to handle the situations, to expand the sources of. ‧. participants, and to have the intention of creating the new meaning of recovery. n. al. er. io. sit. y. Nat. with participants.. Ch. engchi. i n U. v. Key words: Strengths Perspective、Mood/affective Disorders、Mutual Recovery、 Helping Relationship. VIII.


(15) 目錄第一章緒論……………………………………………………………1 第一節研究背景................................................................................................1 第二節. 研究動機................................................................................................2. 第三節. 研究問題與研究目的............................................................................9. 第四節. 名詞解釋..............................................................................................10. 第二章文獻探討…………………………………………..…………12. 治政第一節情感性精神疾病個案概述…………………………………………..12 大立壹、情感性精神疾病的特徵與比較……………………………………..12 ‧ 國. 學. 貳、精神疾病個案復元的助力與阻力…………………………………..21 復元與助人關係的意義與重要性…………………………………..24. ‧. 第二節. 壹、復元的定義…………………………………………………………..24. y. Nat. io. sit. 貳、影響復元的因素……………………………………………………..28. n. al. er. 參、復元相關的實證研究………………………………………………..34 第三節. Ch. i n U. v. 社會工作助人關係之意義與相關研究……………………………..52. engchi. 壹、社會工作助人關係的概念與發展…………………………………..52 貳、助人關係的功能與限制……………………………………………..56 參、社會工作者與個案的權力關係……………………………………..61 第四節優勢觀點助人關係中之特色………………………………………..66 壹、優勢觀點與傳統缺點（醫療）模式之比較………………………..66 貳、夥伴關係與專業友誼關係…………………………………………..69 參、優勢觀點助人關係中的界限………………………………………..73. IX.

(16) 第三章研究方法與設計…………………………………..…………78 第一節研究架構……………………………………………………………..78 第二節研究方法……………………………………………………………..81 壹、質性研究……………………………………………………………..81 貳、詮釋現象學觀點……………………………………………………..81 參、深度訪談法…………………………………………………………..84 第三節研究設計……………………………………………………………..87 壹、研究對象……………………………………………………………..87. 政治大參、資料處理與分析……………………………………………………..94 立貳、研究工具……………………………………………………………..92. ‧ 國. 學. 第四節研究倫理……………………………………………………………..97. 第四章研究分析與發現………………………..……………………99. ‧. 第一節. 助人關係的內涵……………………………………………………..99. y. Nat. sit. 壹、展開隧道之旅：助人關係的建立…………………………………..99. n. al. er. io. 貳、幽深隧道之衝撞：助人關係的挑戰……………………………….108. i n U. v. 參、點亮隧道之光：助人關係之策略…………………………………116. Ch. engchi. 肆、走出隧道邁向各自新起點：助人關係的圓滿……………………145 第二節雙向復元之經驗……………………………………………………152 壹、情感性疾病個案的復元經驗………………………………………152 一、關於這些復元者的曾經…………………………...……………152 二、自我復元的經驗………………………………………………...155 貳、社會工作者的復元經驗……………………………………………180 一、自我覺察陷入低潮……………………………………………...180 二、學習自我調適與抒壓…………………………………………...182 三、非正式支持的力量……………………………………………...184 X.

(17) 四、復元的展現……………………………………………………...188 第三節. 機構政策與文化對復元的影響……………………………………199. 壹、機構推動優勢觀點之過程…………………………………………199 一、推動背景…………………………………………………………199 二、社會工作者的學習過程…………………………………………201 貳、機構政策與文化之影響與結果…………………………...………206 一、考驗與因應……………………………..……………………….206 二、支持與成效………………………………..…………………….217. 政治大研究結論……………………………………………………………224 立. 第五章結論與建議…………………….…...………….………..….224 第一節. ‧ 國. 學. 壹、情感性精神疾病的重新詮釋…………………………...………….224 貳、歷經「隧道」、不斷攀升─助人關係發展之歷程……..….……...226. ‧. 參、雙向復元的實質意涵…………………………………...………….230. sit. y. Nat. 肆、組織政策與文化對雙向復元之影響……………….……..……….234. al. er. io. 第二節研究限制……………….…………………………………..……….236. v. n. 壹、研究者之限制……………………………………………..……….236. Ch. engchi. i n U. 貳、受訪者選擇之限制………………………………………..……….237 第三節. 建議…………………………………………………..………….….237. 壹、情感性精神疾病個案之助人關係策略……………………..……..239 貳、正視雙向復元之目標………………………………………..……..240 參、機構推動優勢觀點模式之建議…………………….……….……..241 肆、未來研究之建議…………………………………………..………..242. XI.

(18) 參考書目………………………………………………………..……..244 壹、中文部分……………………………………………………..…………244 貳、英文部分………………………………………………………………..249. 附件……………………………………………………………………255 附件一參與研究同意書................................................................................255 附件二訪談大綱............................................................................................256. 表次. 政治大. 表一憂鬱期與狂躁期症狀之比較…………………………………………..13. 立. 表二重鬱症與躁鬱症之比較………………………………………………..20. ‧ 國. 學. 表三復元的定義………………………………………………………….25-26 復元的全觀比較…………………………………….………………….28. 表五. 國內對精神疾病個案之「復元」或「復原力」相關實證研究……….35-39. 表六. 國外對精神疾病個案之「復元」相關實證研究…………………40-43. 表七. 優點模式與缺點（醫療）模式之比較...................................................68. 表八. 專業關係與友誼關係之比較..................................................................70. ‧. 表四. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. i n U. v. 表九受訪個案基本資料..................................................................................89 表十受訪社會工作員基本資料......................................................................89 表十一. 情感性精神疾病個案助人關係及復元之歷程................................177. 表十二優勢觀點社工助人關係及復元之歷程……………………………194 表十三不同督導風格下對社會工作者的影響……………………………219. XII.

(19) 圖次圖一. 壓力-脆弱-保護因子模式……………………………………………...17. 圖二. 憂鬱的罹患傾向：特異質—壓力模式………………………………..18. 圖三. 精神疾病個案復元的助力與阻力架構圖……………………………..23. 圖四. 復元之統合模式—追求生活範疇之自主性…………………….…….29. 圖五. 優勢觀點的本質：C-P-R 架構圖………………………….........………69. 圖六. 參考架構………………………………………………………………..78. 圖七研究流程圖……………………………..................................................80. 圖九. 優勢觀點社工與情感性精神疾病個案發展助人關係之歷程………227. 學. 圖十. 政治大訪談互動與關係圖……………………………………………………..85 立. 生活世界深描詮釋的四個詮釋/四個視域間的融合…………………83. ‧ 國. 圖八. 圖十一雙向復元之成因……………………………………………………234. ‧. n. er. io. sit. y. Nat. al. Ch. engchi. XIII. i n U. v.


(21) 第一章. 緒論. 本章緒論先於第一節說明本研究興起之背景脈絡；第二節闡述研究者之研究動機、研究之重要性；第三節則根據研究背景與動機進一步提出研究問題，並訂定研究目的；第四節「名詞解釋」為澄清並界定本研究主題與內容之關鍵字彙。. 第一節. 研究背景. 政治大. 立. 2010 年四月一九日曹姓婦女攜女燒炭自殺一案，引發社會軒然大波，該名. ‧ 國. 學. 主責社會工作者不幸地背負失職之嫌、成為眾矢之的，社會工作界面對此一「專業衝擊」，藉機檢討整體社會工作專業、通報系統與人力配置等結構面問題，並. ‧. 形成充實地方基層社會工作人力之政策倡議（內政部社會司，2010 年 9 月 26 日）. y. Nat. 。無獨有偶，相隔不到一個月，2010 年五月三十日又發生患有情感性精神病之. sit. 1. n. al. er. io. 婦女在三天內三次燒炭尋短，九歲女童三度報警救母的事件（公共電視，2010. i n U. v. 年 5 月 30 日）；當時臺海兩岸的社會氣氛，更籠罩在富士康科技集團員工接連自. Ch. engchi. 殺的陰霾下……。類似的事件層出不窮，讓人不得不正視精神疾病患者及其家屬（尤其是同住之未成年親屬）於社區中的人身安全。同時，另一群肩負著個案責任的社會工作者，她（他）們在背後默默付出的情緒勞動（emotional labor）2與欲振乏力並不亞於個案的壓力。面對社會底層弱勢生命的消逝是眾人所不樂見的，對主責社會工作者更是一. 1. 曹姓婦女攜女燒炭自殺一案歷經五個月後，內政部正式宣布行政院核定「充實地方政府社工人力配置及進用計畫」（內政部社會司，2010 年 9 月 26 日）。 2 與男性的身體勞動作出對比，Abel（1987）在女性提供服務被簡化為「愛」的基礎上提出「情緒勞動」之概念，情緒勞動通常是被忽略且邊緣化的（引自王增勇，2006）。 1.

(22) 3 記「痛擊」，但自殺事件之原因乃高度複雜性，非單一事件或原因可定奪（Mishna,. Antle, & Regehr, 2002），要專業體系全全背負這種「不能承受之重」之責任本屬不易；Golding（1991）更提及社會工作者面臨的「掙扎」是來自於不良的公共形象（不善於經營公共關係）、民眾對社會工作的認識不足、以及低專業聲望的結果（引自沈慶鴻，2005）。筆者不禁進一步想像，僅靠社會工作人力擴編的政策，能帶給多數第一線社會工作者多少的「喘息」呢？又能有效降低精神病患的自殺率與提升其社區生活的福祉嗎？當可預料精神疾病個案未來的自殺行為時，公共體系的強行介入是責無旁貸. 政治大內的保護機制，所以上至政府、下至執法人員與心理衛生人員對精神疾病個案處立的；但在臺灣，公共介入卻是小心翼翼地視狀況進行著，深怕破壞了「家庭關係」. 遇的態度上有更多的觀望，仰賴著家庭與社區不甚完善的系統，所以先有曹小妹. ‧ 國. 學. 案，後有九歲女童案，無論在自殺防治網絡通報或精神疾患強制就醫系統均又緩. ‧. 又遲。若以這種「補救」心態做預防的工作，未來，這將不會是第一齣，也不會. n. al. er. io. sit. y. Nat. 是最後一齣的社會悲劇……。. i n C第二節 h e n g 研究動機 chi U. v. 壹、我對精神病友的見證「這種人就像溺水的人，看到浮木就抓，所以請妳疏遠她吧，她只會不斷地糾纏著妳、給妳帶來困擾……。」父親對我下了一道溫柔而堅定的命令，要我不要再接小雪（化名）的電話了，手機嗡嗡的震動聲整晚都沒有停過，小雪就是這種凡事鍥而不捨的人，所以活得很卓越，也很辛苦。. 3. 自殺行為的成因包括社會壓力、烙印、精神疾病、慢性疾病與身體障礙等等，自殺可能產生於種種因素的交互作用下，非因單項因素而成立（湯華盛，2007）。 2.

(23) 小雪是我一位很特別的朋友，認識六年的時光裡，她在我生命重要里程碑中從未缺席，並且，我也見證著她與上帝的親近與追求復元歷程的顛簸。擁有纖細骨感的身材與聰明自信的頭腦，是小雪給我的第一印象，同時她也是一位領有重大傷病卡的躁鬱症（manic-depression/bipolar disorder），典型的邊緣性人格障礙（borderline personality disorder, BPD）的疾患，夜夜需吞下十幾顆藥丸才能入眠，但這些年來我依然陪伴他完成碩士論文，走過情感創傷的幽谷、求職與失業、反覆自殺未遂等等的生活危機。在高考社會工作師放榜的前一天，小雪特地打電話給我，她充滿自信地說：相信我必能考上，因為過去幾年的陪伴下來，她看見我. 政治大及永不放棄的希望，而放榜後我的成績也沒令她失望。我想，若沒有小雪對我專立對一位連專業體系中都束手無策的精神病患的態度、溫暖與接納他人的特質、以. 業學習上的鼓勵與支持，恐怕自己也無法確立走向社會工作之路的決心。. ‧ 國. 學. 小雪最後在內觀（mindfulness）練習中懂得調節情緒、尋找真正統合的自己，. ‧. 學有所獲的興奮點燃了她對生之眷戀，縱使背負著過往情感的創傷，也能讓這份. y. Nat. 沈重昇華成生命內涵的深度。小雪自出院後，不但靠著毅力找到一份工作，維持. er. io. sit. 至今，並且亦計畫朝著自己的興趣攻讀博士班。我與小雪的這段情誼裡，交織著明朗與抑鬱的時刻，我們的生命因彼此而多姿多彩……。. n. al. Ch. engchi. i n U. v. 貳、情感性精神疾病個案經歷的結構性阻礙像小雪這一類病人，多到幾乎可以淹沒醫院精神科的門診與病房（Linehan， 1993），專業人員很無奈，實際上卻缺乏一套有效可行的對治方法。根據行政院衛生署（2010）的統計資料，臺灣九十七年門、住診合計（包括急診）精神疾患總人數共為 206 萬 4,276 人，最多為精神官能症（neurotic disorders）患者（57.55%， N=1,188,059），其次為其他精神疾患（other mental disorders）（37.43%，N=772,615），情感性精神疾患（affective psychoses）則排名第三位（9.83%，N=202,913）。其中情感性精神疾患為女性的比例（66.22%，N=126,253）遠高於男性的比例 3.

(24) （37.78%，N=76,660），且年齡層多集中於四十至四十九歲之間（22.14%， N=44,934）。依此數據可見，精神病患充斥於每個人的生活周圍，幾乎每十位病患中即有一人是精神病患，每十位精神病患中即有一人是情感性精神疾患，而此數據仍不包含潛在精神病患的黑數。這些精神病患終其一生有較高的機率出現自傷與自殺的行為，自殺個案中患有精神疾病的盛行率至少為 80%以上，情感性精神疾病就佔了其中 50%，當這類個案處於憂鬱狀態時的自殺風險則為 10%到 15% （Hughes & Weinstein, 2000），憂鬱症患者甚至遠比一般人高出二十倍的自殺率（湯華盛，2007）。. 政治大「來日方長」，在社區與家庭環境中他們像是令人憂心的不定時炸彈，不堪承受立. 對於這群有高度自殺風險的情感性精神疾患而言，縱使「去日苦多」，卻也. 社會的高壓與競爭；若安排在溫室般的機構或醫院環境中，主要目標放在症狀穩. ‧ 國. 學. 定，並不強求過多的激勵和成長，但不可否認的是在這種規律、安全、保護的環. ‧. 境中存有慢性療養化的味道，對於功能良好的病人而言，只像是去到消磨時間的. y. Nat. 處所，而非真正邁向復元的道路。國外因此而於 1965 年到 1980 年間興起「去機. er. io. sit. 構化」（deinstitutionalization）的風潮（Mechanic，1989）；但這股風潮吹進臺灣後，在醫療院所建制不甚完全的狀況下，家庭與社區蒙受更高的照顧壓力。宋. al. n. v i n 麗玉（2004）指出社區精神復健資源不足、分佈也不均，不宜將社區精神復健視 Ch engchi U 作為醫院或機構照顧的延伸，應重視精障者社區生活之融入與提升其功能。. 社會工作著重人與環境的交流與互動，Gordon Hamilton 認為人在情境中（person-in-situation, PIS）是個案工作理論的核心，這是由個人、環境、以及兩者互動所構成的三重結構，故情境或環境實則包含了個人、複雜的社會及生理環境之壓力（引自 Hollis, & Woods, 2000）。而對於多數情感性精神疾病個案而言，他們重要依存的環境與體制結構並無法適切地回應他們的需求，這種無形的阻隔就像筆者曾於社會工作實習中遇到一位憂鬱症個案的自白一樣：「我沒嚴重到需要天天到醫院報到，卻因為健忘與嗜睡（藥物副作用）導致無法過著正常人的生. 4.

(25) 活，我既高不成也低不就，卡在中間動彈不得。」另一位憂鬱症個案則生動地將自身被限制的處境比喻為在「杜鵑窩」裡：要把這些（團體中所學之溝通技巧）運用在生活上的話……我不知道耶，像我們這樣子、這種人啊，要應用在生活上是很困難的，因為外面的社會觀我不太清楚，我們只是關在裡面的，說難聽一點就是「杜鵑窩」……《飛越杜鵑窩》4好幾十年了，記得他們拼命地想逃離那個杜鵑窩……我們在裡面的話我們根本不用溝通，像杜鵑窩一樣的話如何去溝通啊，其他人翻臉像翻書一樣。. 政治大這些情感性精神疾病個案對於自我形象充滿著社會烙印（social stigma）與立. ‧ 國. 學. 對未來的無望感（hopelessness）和無助感（helplessness），他們在經歷結構性的阻礙下，即使想過著和普通人一樣自由的生活，也僅僅只是個誘人的夢想。. ‧. Saleebey（2005a）指出，儘管心理衛生專業人員再如何努力地啟發社會大眾對於. sit. y. Nat. 心理疾病的認識，社會拒絕仍然無所不在，於是精神疾病個案被迫在空間與情感. io. al. er. 上隔離，他們缺乏機會去應用所學，回饋他人，也缺乏離開環境結構的機會。故社會工作者不可忽視「最直接、也最靠近個案」的生活環境，即個案日常賴以維. n. v i n C h Saleebey，2005a）。生的食、衣、住、行的社區（引自 engchi U 參、社會工作者面對精神疾病個案的誠惶誠恐. 人與環境相互交流的影響固然重要，人與人之間、案主與社會工作者間的關係也是不容忽視的。像病友小雪一樣被體制歸類為「難纏」的情感性精神疾病個案，在社會工作界一樣會被認定為棘手的案主；而社會工作者身為「人」，一樣俱備與社會脈動共感與脆弱之生命，在對外被要求溫暖、同理的專業態度與普遍. 4. 《飛越杜鵑窩》（One Flew Over the Cuckoo's Nest）是美國於 1975 年上映的經典電影，內容在描述一群機構內的精神病患對於去人性化的環境的反動，以及對院外自由的渴望。 5.

(26) 家父長主義（paternalistic）的思維下，社會工作者常將個案視為子女，給予個案過深的保護、過高的期待、以及過多的不信任，每當個案一有狀況即過度之回應，並視為自己該負擔的責任。因此，社會工作者的心中難免出現典型的兩種聲音：責難受害者（blame the victim）、或是自我責難（self-criticism）（Bell, 2003）。前者的責難受害者中，社會工作者以較高的道德批判位置，嘗試以排他與壟斷性質之專業與權威介入個案生活，且標準化的科層福利體制更強化對個案「分類」與「去個人化」的權力（王增勇，2006）；後者的自我責難中，朱慧敏、呂佳霖（2010）描寫一位面臨案主. 政治大狀況深受個案狀況影響，以致於平時無法安心休息、惡夢連連，在持續緊繃與隨立死亡的社工員心中自責著「是不是什麼沒做好？」（頁 336）甚至社工員的身心. 時待命的狀態下，「社工員都要用很謹慎的態度來面對每一次、每一句的自殺語. ‧ 國. 學. 言，即使有時明知是一種情緒性的勒索，都要小心處理」（朱慧敏、呂佳霖，2010，. ‧. 頁 331）。. y. Nat. 筆者於社會工作實習的經驗中，亦曾感受到各種領域的社會工作者將精神疾. er. io. sit. 病個案視作燙手山芋般地誠惶誠恐，雙方帶著彼此的創傷與不滿在互動中磨合，歷程是艱辛的、關係發展是充滿不確定性的，且個案是在精神醫療與福利體系中. al. n. v i n 四處循環、難以結案的，「怎麼又來了！」是社會工作者共同出現的心聲；反之， Ch engchi U 當筆者藉實習機會訪問這群情感性精神疾病個案時，亦發現他們對社會工作者同樣也有許多隱而未言的心聲，其形容的字句包括：「太主觀」、「很嚴肅」、「冤枉我的人」、「我覺得對她（社工）蠻灰心的」。. 肆、助人關係中的假設與鬆動上述個案與社會工作者在關係中的內耗，令人不禁想像學理與實務上的假設將如此描述：情感性精神疾病個案伴隨著各種多重複雜的生活問題，在社會工作界會認定為不受歡迎的案主，同時也是令社會工作者挫折與感到壓力的原因之一； 6.

(27) 而情感性精神疾病個案對於社會工作者有許多的投射、防衛、失衡與變形的關係（依賴、拒絕與疏離5），並且情緒管理能力不佳。長期下來，案主不但獲得的幫助有限，社會工作者更容易在惡劣的助人關係與支持性不足的環境中耗竭（burnout）、甚至出現替代性創傷（vicarious trauma）（汪淑媛，2008）。回歸筆者對精神病友見證的經驗，鬆動上述對社會工作者與情感性精神疾病個案的假設，因為這在我的前見（foreknowledge/pre-understanding）中，既是符合的、卻也是不符合的說法—符合的是隨著病情變化，在雙方關係中無可避免產生的挫敗與高低起伏的波動；不符合的則為，筆者相信這群個案是社會工作者生. 政治大人更願意以耐心與堅持與病友走在復元之道上，不讓創傷與挫折粉碎助人關係。立. 涯的動力的推手，能夠處於相互信任的利基（niche）中激勵彼此成長，所以吾. 實務智慧的累積是何等不易，進一步思考，也是激勵筆者帶著優勢觀點（the. ‧ 國. 學. strengths perspective）的視框，回歸人本主義（humanism）與對人性價值的尊重，. Nat. sit. y. ‧. 對個案以真誠之心相互扶持與伴陪走在復元的旅途上。. io. n. al. er. 伍、優勢觀點視助人關係為播種的過程. Ch. i n U. v. 我知道我可能無法解決任何問題、或是及時地回應棘手的問題，但我至少在. engchi. 接下來的時間裡提供了對案主有用的資訊。假使我是幸運的，可能他們可以真正聽進我說的話，及時地走出來；但是，如果他們做不到，我相信我所做的努力就像是播種一樣，相信他們總有一天會記得我說過的話，並且知道哪裡是可以協助的地方，可做哪些努力。（Bell, 2003, p.518，底線為筆者所加。）社會工作者與個案工作彷彿如同「播種」（planting seeds）的歷程，社工如何從自我懷疑到重新得力，從個案身上得到自我肯定，進而持續穩健地工作下去？ Bell（2003）、沈慶盈（2007）和林彥宏（2008）認為社會工作者本身的自我效 5. 施教裕（2009b）：「依賴即是依附的極端倚重，拒絕乃是自立的極端偏執，和疏離則是對依附和自立的雙重否定。」（頁 352）。 7.

(28) 能（self-efficacy）是重要的關鍵。一個高自我效能的助人工作者，能夠用優勢觀點看待自己與個案的價值、肯定自己曾經履踐的努力；此外，優勢觀點更提供了解套專業困境（professional dilemma）的新視野，跳脫傳統以缺點模式（the deficit model）發展的專業關係與助人歷程，即助人的焦點「在於優點而不是問題和病理」（宋麗玉、施教裕，2009，頁 283）。國外以優勢觀點為基礎的文獻中（e.g. Bell, 2003; Brun, & Rapp, 2001; Rapp, 1998），說明了優勢觀點可有效增進個案與社會工作者間的正向關係，增強對工作壓力之因應能力，使社會工作者能以更正向積極的觀點看待助人工作，甚至能. 政治大次的增強權能（empowerment）；國內學者宋麗玉（2008）亦認為能夠肯定自我立. 療癒個人的創傷，讓原本曾身為個案的「過來人」投入成為助人者，達到個人層. 社會工作者表現出脆弱時，個案反而更加堅強。. 學. ‧ 國. 成功實務經驗的社會工作者，較能以增強權能的處遇策略回應個案需求，甚至當. ‧. 然而，國內外文獻探討之相關主題，仍多為社會工作者之壓力負荷與工作滿. y. Nat. 意度調查、對精神疾病個案專業（治療）關係的運用、或以病理觀點對精神疾病. er. io. sit. 個案實施處遇的成效，以優勢觀點為基礎的處遇則著重個案的單向復元經驗，卻鮮少論及在優勢觀點模式中精神疾病個案對於社會工作者之影響，以及社會工作. al. n. v i n 者個人的創傷與復元經驗，尤其是社會工作者與個案間的「雙向」復元歷程。 Ch engchi U. 再者，國內外文獻中研究對象的選擇多以慢性精神疾病個案為主，忽略了另. 一群擁有較高自傷與自殺的機率的情感性精神疾病個案，而這群個案往往是令社會工作者容易處於挫折與高壓中的對象。綜合上述，筆者認為「優勢觀點為基礎之社會工作者與情感性精神疾病個案雙向復元歷程之探討」為有價值之研究題目，欲進一步深入探索之。. 8.

(29) 第三節研究問題與研究目的. 本研究嘗試平衡詮釋情感性精神疾病個案與社會工作者一來一往之助人歷程，並且以質性研究之方法進一步探討專業助人關係中雙向復元之精神。根據上兩節之研究背景與研究動機、以及筆者與情感性精神疾病個案相處的生命經驗，本節進一步提出研究問題與形成研究目的。. 壹、研究問題. 政治大一、優勢觀點為基礎之社會工作實施場域中，社會工作者與情感性精神疾病立. ‧ 國. 學. 個案間的助人關係是如何發展的？其互動樣態與權力關係為何？二、優勢觀點助人關係中，有哪些因素影響情感性精神疾病個案邁向復元？. ‧. 社會工作者的生命復元經驗又受到哪些因素影響？. io. n. al. er. 四、不同組織政策與文化對雙向復元有哪些影響？. 貳、研究目的. sit. y. Nat. 三、社會工作者與情感性精神疾病個案「雙向復元」之實質意義與內涵為何？. Ch. engchi. i n U. v. 一、瞭解優勢觀點為基礎之社會工作實施場域中，社會工作者與情感性精神疾病個案間發展的助人關係、互動樣態與權力關係。二、歸納優勢觀點助人關係中，影響情感性精神疾病個案與社會工作者共同邁向雙向復元之因素。三、釐清社會工作者與情感性精神疾病個案雙向復元之實質意義與內涵。四、瞭解不同組織政策與文化對雙向復元之影響。五、形成在一般社會工作實施場域中，社會工作者與情感性精神疾病個案發展助人關係與雙向復元之建議與策略。 9.

(30) 第四節名詞解釋. 壹、情感性精神疾病（mood/affective disorders）精神疾病包含了精神病（psychosis）與精神官能症（neurosis），精神官能症係指較輕微的焦慮、恐慌、輕度憂鬱與強迫性症狀，精神病則係指較為嚴重的精神症狀（如：幻覺與妄想），且有嚴重的行為與思考障礙，現實感與病識感不佳（湯華盛，2007）。而情感性精神病與精神分裂症同屬於精神病6，前者在情感或情緒上處於極. 政治大. 端或長期悲傷、冷漠或亢奮的狀態（Hughes & Weinstein, 2000），影響層面擴及. 立. 個案每日的情緒、動機、行為、認知，甚至自尊與人際關係。以下就孔繁鐘. ‧ 國. 學. （2000/2007）翻譯之《精神疾病診斷準則手冊》（DSM-IV-TR）中，針對情感性精神病的兩大類別：憂鬱症與躁鬱症（亦稱為雙極症）簡述其症狀（symptom）：. ‧ sit. y. Nat. 一、重鬱發作（Major Depressive Episode）. io. er. 至少兩週期間內，出現憂鬱心情、無價值感、罪惡感、反覆想到死亡與自殺意念、自殺行為、疲累或失去活力、失眠或嗜睡、思考能力或專注能力減退、無. n. al. Ch. 決斷力、體重下降或增加等症狀。. engchi. i n U. v. 二、狂躁發作（Manic episode）. 至少一週期間內，情緒異常亢奮、過於快樂及易怒、膨脹且不切實際的自尊心或自大狂、睡眠需求降低、說話量增加、意念飛馳、注意力分散、過份且輕率地追求個人目標而未考慮到風險或節制等症狀。本研究之情感性精神疾病個案意指經精神科專科醫師診斷罹患憂鬱症（出現重鬱發作或精神官能症中輕度憂鬱之症狀）或躁鬱症（出現重鬱與狂躁發作之雙極症狀）之個案，包含部分緩解中（in partial remission）之情感性精神疾病個案。 6. 落入嚴重精神疾病範疇內的情感性疾病一般認定為：有多重社會功能障礙的躁鬱症與重鬱病（major depressive disorder）患者（Hughes & Weinstein, 2000）。 10.

(31) 貳、助人關係（helping relationship）優勢觀點中的助人關係，為社會工作者與個案之間「藉由創造信任與互惠關係形成的共同工作（working together）的基礎」（Rapp, 1998, p.61）。傳統心理治療師視關係為重要的治療因素，而優勢觀點更強調連結（engagement）與新的夥伴關係（new partnership）的重要性，即 Rapp（1998）提出五項重要的關係因子：目的性、互惠、友善、信任與增強權能；施教裕（2009b）進一步強調夥伴關係中「真實關係」的人道回應，係指「兩人以上的人們可以真誠相待，且使彼此之間可以獲得最大的適配」（頁 408）。. 政治大助人關係，社會工作者將視個案為正常人般對待，彼此的關係亦存有更多彈性、立故綜合上述，本研究中之助人關係，係指優勢觀點中強調夥伴與專業友誼的. ‧. ‧ 國. 學. 尊重、對話與互惠的機會。. 參、雙向復元（mutualrecovery）. y. Nat. sit. Anthony（1994）對復元（recovery）的定義為：「是一種改變個人的態度、. n. al. er. io. 價值、感受、目標、技巧、以及/或角色之深度個人、獨特的歷程，即使因疾病. i n U. v. 限制，亦能過著滿意、充滿希望與貢獻的生活」（pp. 559-560）。宋麗玉、施教裕. Ch. engchi. （2009）指出復元既是達到自我主體性的終極目標，亦為由現在出發、重新找到自己之生命經歷（process），是一種來來回回、螺旋上升的過程。本研究中的「雙向復元」，係指社會工作者與情感性精神疾病個案縱使各自帶著生命中的創傷或疾病，亦能在優勢觀點的助人關係中不斷成長與超越受限的自我，並對未來持有希望感、願意朝向復元目標且付諸行動。. 11.


(33) 第二章. 文獻探討. 本研究欲從社會工作者與情感性精神疾病個案的經驗，探討優勢觀點中雙向復元的歷程，故第二章文獻探討包含以下四節：第一節針對情感性精神疾病作背景式的概述，並探討其復元的助力與阻力；第二節進入復元與助人關係的意義與國內、國外實證研究的發現；第三節則以傳統社會工作的角度探討助人關係的本質、發展與權力關係；第四節聚焦優勢觀點助人關係中之特色，包含夥伴關係與專業友誼關係，最後探討優勢觀點助人關係界限的議題。. 立. 政治大. 第一節情感性精神疾病個案概述. ‧ 國. 學 ‧. 壹、情感性精神疾病的特徵與比較. 情感性精神病屬於精神病（psychosis）的一種，典型的兩大類別為「憂鬱症」. y. Nat. io. sit. （單極症）與「躁鬱症」（雙極症），情感性精神疾病顧名思義與人的情感或情緒. n. al. er. 息息相關，只是其展現的極端情感引發當事人的主觀痛苦或周遭重要他人的困擾，. Ch. 故多數被放在醫學診斷與治療的水平上探討。. engchi. i n U. v. 一、情感性精神疾病的分類與症狀歷史演進上，Goodwin 和 Jamison（1990）指出憂鬱症與躁鬱症最早開始歸屬於同一分類中，20 世紀以後才被加以區分，輕度憂鬱症屬於精神官能症的一種，而躁鬱症則屬於較嚴重的精神症（引自杜仲傑、沈永正、楊大和、饒怡君、吳幸宜，2002）。現今在《精神疾病診斷準則手冊》（DSM-IV-TR）多軸向分類系統7下，第一軸診斷為憂鬱症與躁鬱症的個案則同樣屬於「情感性疾患」的範疇中，並依據疾病嚴重程度或症狀組合分成多種類型（孔繁鐘，2000/2007）： 7. 診斷的五個軸向的分別為：臨床疾患、人格疾患與智能不足、一般醫學狀況、心理社會及環境的問題、功能的整體評估。 12.

(34) （一）憂鬱症之類型憂鬱症依據嚴重程度可分成輕度、中度與重度，輕度憂鬱亦稱為情緒低落疾患（dysthymic disorder）；另外依疾病歸因分類，生物或遺傳性原因屬內因性憂鬱（endogenous depression），對外在環境事件反應則為外因性憂鬱（exogenous depression）；其他尚有因季節變化而規律影響心情的「季節型情感疾患」（seasonal affective disorder, SAD）。（二）躁鬱症之類型躁鬱症的躁期同樣依疾病嚴重程度可分成輕躁（hypomania）與狂躁（mania）。. 政治大 Ⅱdisorder）則是輕躁與重鬱期交替；程度較輕的躁鬱症稱做「循環型情感性疾立. 第一型躁鬱症（bipolarⅠdisorder）意指狂躁與重鬱期交替；第二型躁鬱症（bipolar. 患」（cyclothymic disorder），特徵為為輕躁與輕鬱在短期內快速交替，患者往往. ‧ 國. 學. 在一天內經歷心情上不同的高低起伏。. ‧. 值得注意的是憂鬱症狀至少持續兩週，而狂躁症狀（如：情緒亢奮）則至少. y. Nat. 持續一週，並均排除藥物、身體疾病引發的可能。憂鬱期與狂躁期的症狀差異可. n. al. er. io. sit. 由情緒、動機、身體、行為與認知面向進一步對照比較，請參考下表一：. Ch. i n U. 表一憂鬱期與狂躁期症狀之比較憂. 鬱. 期. e n症g c h i 狀. 狂. v. 躁. 期. 的. 症. 狀. 情緒低落、難過、憂鬱與空虛的心情。. 躁亢、得意與自大的心情。. 動機參與活動喪失興趣或樂趣；疲憊或喪失精力。. 過度投入歡愉，卻愚昧地追尋。. 身體食慾、體重下降或增加；入睡困難或睡眠過多。睡眠減少；性需求增加。行為激躁易怒或遲滯（活動量下降且遲緩）；自傷、活動量、消費行為增加；多話；傷人。. 自傷、傷人。. 認知負向思考、悲觀、無價值感、無望；過度罪惡. 思考飛馳；容易分心。. 感；思考或專注的能力降低；一再想到死亡。資料來源：整理自杜仲傑等（1996/2002），頁 407、442。 13.

(35) 二、情感性精神疾病的流行病學（一）情感性精神疾病的盛行率與人口變項情感性精神疾病是常見而普遍的，重鬱症在美國就像一般感冒一樣高達 20% 的盛行率，且終身復發率超過 50%（Holosko, Jean-Baptiste, Eaton & Power, 2007）。躁鬱症則將近 1%以上的盛行率，且病程容易慢性化（Hughes & Weinstein, 2000 ）。但 Behrman（2005）與筆者對精神疾病診斷的觀察，均發現將躁鬱症誤診為憂鬱症的比例不小，故躁鬱症的在統計上的黑數可能高於憂鬱症。以「性別」作比較，躁鬱症的男女比例相當，但男性更傾向以物質濫用與反. 政治大與躁鬱症均好發於青少年與成人前期階段，重鬱症初次發作則可從童年到老年時立. 社會活動來表現憂鬱狀態（杜仲傑等，1996/2002）。以「年齡」作比較，重鬱症. 期，躁鬱症通常在 25 歲到 30 歲左右初次發病（Hughes & Weinstein, 2000）。. ‧ 國. 學 ‧. （二）情感性精神疾病的主要影響. y. Nat. Anthony（1993）認為精神疾病將造成四個負面階段的影響，「損傷」. er. io. sit. （impairment）為臨床病理治療的焦點，且與其他的影響階段環環相扣，逐漸產生心理與社會層面的「失能」（dysfunction）、「障礙」（disability），最終陷. n. al. Ch. 入「弱勢」（disadvantage）結構與處境：. engchi. i n U. v. 1. 損傷：身心功能與結構的喪失或異常，如：憂鬱或躁狂的發作。 2. 失能：執行活動與任務的限制或缺乏，如：缺乏社交技巧、低親職能力。 3. 障礙：履行角色的限制或缺乏，如：失學、失業或失婚。 4. 弱勢：缺乏「機會」執行活動與角色，如：因精神疾病受到社會歧視。而重鬱症與躁鬱症屬嚴重的精神病，存在多重生活功能損害與慢性化之風險，對病患的「工作」與「家庭」影響深遠，且情感性精神疾病個案常會進入醫院住院系統，並有自殺意念與自殺行為（Holosko et al., 2007; Golightley, 2006）。湯華盛（2007）指出，超過一半以上的憂鬱症病患者曾經有過自殺意念，平均有15% 14.

(36) 的憂鬱病患者自殺成功。若從所有自殺者的疾病史分析，罹患情感性精神疾病者約佔50%，其中憂鬱症病患的比例高達七成（Hughes & Weinstein, 2000）。而重鬱症產生的心情消沈常使得個案改變的動機低落、興趣缺缺，封閉在自我的世界裡，日常生活中的社會功能與參與亦會逐漸衰退；處於躁期中的躁鬱症個案雖自我感覺良好，卻缺乏病識感，易沈迷於躁期高功能與精力充沛的感受中，大夢初醒後才陷入揮霍無度與人際、角色失落的懊悔裡（李欣容，2009/1998）。由上述可知，情感性精神疾病帶來的主要負面影響為「自殺」、「社會功能損害」、「角色履行障礙」之威脅。但由另一種眼光看待疾病的成就，歷史上大量的. 政治大疾病所帶來源源不絕的豐沛精力與靈感也可能是帶動社會的發展的動能之一（杜立文學、藝術創造、科學研究、社會改革與躁鬱症有明顯的關連，換言之，因精神. 仲傑等，1996/2002）。然而，情感性精神疾病所加諸於個人及其重要他人的折磨，. ‧ 國. 學. 並非一般人所能長期忍受的，所以亟需接受進一步之治療。. ‧ y. Nat. 三、情感性精神疾病的歸因與治療. er. io. sit. 憂鬱症與躁鬱症在短期內不易區分，往往造成診斷與用藥的困難，Behrman （2005）敘說長達十年來，自身罹患的躁鬱症一直被誤診為憂鬱症，因此受盡各. al. n. v i n 種治療的折磨。再者，藉由藥物治療雖可穩定主要精神症狀，但對其依賴成性卻 Ch engchi U 也造成自我控制的挫敗感與無望，陷入服藥的兩難（Yip, 2005）。以下就情感性精神疾病的歸因與治療加以說明。（一）精神疾病特異質—壓力模式（the diathesis-stress model）「特異質-壓力模式」亦稱為「壓力-脆弱模式」，普遍運用於精神疾病、癌. 症、高血壓等疾病解釋上。其認為個體除具備引發某種疾病的遺傳、基因之特殊脆弱體質之外，同時結合個體承受的壓力才構成發病的原因，此壓力可以是內在（如：飲食、睡眠、想法）或外在（如：工作、經濟、人際關係或意外事件）的來源（杜仲傑等，1996/2002）。 15.

(37) 精神疾病的疾病歸因上，特異質-壓力模式已在憂鬱症、躁鬱症與精神分裂症上獲得支持，疾病的成因不單由「生物學」的角度解釋與分析，而需將「環境壓力」的因素及「生物與壓力的交互作用」共同考量在內，其治療關鍵在於教導病患如何調適、抒解壓力，以達病情的有效控制（杜仲傑等，1996/2002）。 Liberman（1980）與同事進一步在特異質-壓力模式的基礎上發展出「壓力脆弱-保護因子模式」（the stress-vulnerability-protective factors model），精神病患面臨疾病與壓力危機時，可藉由一套保護或幫助的方式，使處遇變得更加人性化、更具效能與增強權能的效果（引自 Glynn & Liberman, 1990），如下圖一所示。. 政治大的「相關因素」面向分析，產生不同的結果。另針對壓力源、脆弱因子與保護因立. 而壓力源、脆弱因子與保護因子在此模式中又可以「病患個人因素」與間接. 子的詳細說明如下（Glynn & Liberman, 1990）：. ‧ 國. 學. 1.脆弱因子：意指個人先天的遺傳、障礙，以及相關的性別、社經地位、婚. ‧. 姻狀況等人口學變項。. Nat. sit. y. 2.壓力源：壓力源可來自個人面臨的生活事件、環境刺激與家庭壓力，以及. n. al. er. io. 內部相關的疾病、障礙與承受之烙印。. i n U. v. 3.保護因子：保護因子則具有緩衝（buffer）與抵銷（neutralize）脆弱因子. Ch. engchi. 與壓力源的效果，使得病患受到精神疾病帶來的衝擊與影響較小。保護因子如：個人因應技巧、接受處遇服務與藥物治療、社會支持與家庭教育等等。. 16.

(38) 基因認知功能障礙腦部異常分裂型人格. 病患因素結果. 生活改變與事件過度刺激家庭壓力. 症狀、復發、殘餘職業、娛樂居住安排社會與家庭關係. 過度誘發緊張前驅症狀. 因應技巧處遇服務社會支持藥物. 立. ‧ 國. ‧. 圖一. 結果. Ch. engchi. er. al. 過度誘發緊張前驅症狀. sit. y. 情緒失調. n. 因應技巧支持團體家庭教育綜合處遇服務. 相關因素. io. 相關失能經濟責任烙印與責難. 表示「保護因子」. Nat. 相關疾病. 表示「壓力源」. 學. 性別社會經濟地位基因脆弱婚姻狀況. 表示「脆弱因子」. 政治大. i n U. v. 身心症身體疾病生活品質經濟困窘社會與家庭衝突與疏離. 壓力-脆弱-保護因子模式（Glynn & Liberman, 1990, p.257）. 17.

(39) （二）憂鬱症的歸因與治療憂鬱症在古希臘體液理論（humours theory）8中的解釋是一種「黑膽汁」分泌過多而造成情緒空洞的疾病，現代生物學則將憂鬱症歸因於神經傳導物質：正腎上腺素與血清素分泌過低（Hughes & Weinstein, 2000）。心理學觀點中，包含心理動力的早期失落、行為理論的缺乏增強物與習得的無助感、以及 Beck 著名的認知理論（cognitive theories）—其認為負向的認知基模是憂鬱的問題核心，而憂鬱症患者最常見的認知偏誤為過度地自我責難（杜仲傑等，1996/2002）。社會文化的觀點則納入一般人口學變項、社會支持與壓力的多面向解釋，亦即憂鬱. 政治大. 的特異質—壓力模式，如下圖二所示：. Ch. engchi. sit. y. 憂鬱症狀. er. n. al. 社會關係不睦缺乏社會支持. ‧. 壓力正腎上腺素與血清素分泌過低負面思考. io. 圖二. 缺乏增強習得無助. 學. Nat. 文化與基因. ‧ 國. 立. 童年失落經驗. i n U. v. 憂鬱的罹患傾向：特異質—壓力模式（杜仲傑等，1996/2002：400）. 關於憂鬱症的治療，生物醫學的治療多給予抗憂鬱劑，如：百憂解（Prozac）、單氨氧化脢抑制劑（MAOIs）（Hughes & Weinstein, 2000），嚴重時採用電擊治療（electroconvulsive shock therapy, ECT）（杜仲傑等，1996/2002）。除生物醫學治療外，同時結合連續性的心理治療是最為有效的，茲簡述說明如下（Giovanni, Elena, & Silvana, 2007; Holosko et al., 2007）：. 8. 體液理論是現代醫學之父 Hippocrates（460-377 B.C.）所提出的論點，其認為身體主要由四種體液構成：血液、黑膽汁、黃膽汁與黏液，若體液間失去平衡將引發疾病（杜仲傑等，1996/2002）。 18.

(40) 1. 認知行為治療（cognitive behavioral therapy, CBT）：認知行為治療為憂鬱症最主要的治療方法之一，藉由覺察與改變負向或扭曲的認知、教導問題解決、情緒教育與社會技巧，增進個案自我監控疾病的能力、因應技巧與生活形態的修正。認知行為治療被證實對 50%～60%個案具有良好之成效，並廣泛地與其他方法相互搭配。 2. 人際心理治療（interpersonal psychotherapy, IPT）：人際心理治療是一種短期（12 到 16 週）、結合心理動力與認知行為治療的治療方法，處遇人際衝突、困擾、失落與角色轉換等社會性議題。人際心理治療. 政治大婚姻與家族治療（marital and family therapy）：立. 被證實能達到 55%～65%個案的有效改善。 3.. 家庭與婚姻問題將造成較高的憂鬱機率，藉由增加夫妻、伴侶或家人間的親. ‧ 國. 學. 密性與溝通技巧，減少家庭內部的衝突或糾結的結構，重新連結或建構彼此的關. ‧. 係。其被證實與認知行為治療具有同樣良好的成效。. Nat. sit. y. 社區網絡介入憂鬱症個案的方法上，透過社會倡導與教育，排除個案使用心. n. al. er. io. 理衛生資源之障礙（如：交通、費用、歧視），同時在增加藥物治療、減少心理. i n U. v. 治療的基礎上，被證實 75%的憂鬱症個案獲得復元（Katon & Ludman, 2003；引. Ch. engchi. 自 Holosko et al., 2007）。另外，亦可藉由評估憂鬱症個案自殺之風險，結合社區網絡的預防機制與社會支持（Golightley, 2006）。. （三）躁鬱症的歸因與治療躁鬱症與憂鬱症同樣具有高度「遺傳」與「壓力事件」誘發傾向，但躁鬱症合併有物質濫用之雙重診斷佔了較高的比例（Golightley, 2006）。再者，躁鬱症一方面醫師容易發生誤診，一方面病患也缺乏病識感與治療動機（Behrman, 2005），這些複雜性使躁鬱症的歸因與治療更加困難，故筆者認為較佳的解釋仍為前述綜合生物、心理與社會歸因的特異質—壓力模式。 19.

(41) 治療躁鬱症主要的藥物為「鋰鹽」（lithium）與部分抗癲癇藥物，這些情緒穩定劑有助於控制狂躁與憂鬱的兩極情緒，維持心情上的衡平，但由於躁鬱症有自殺與衝動控制不良的風險，住院治療可能也是必要的（Hughes & Weinstein, 2000）。此外，躁鬱症的藥物治療若能結合不同的心理治療，將可發揮較大的療效，如前述介紹之認知行為、人際心理、夫妻與家族治療，而為因應躁鬱症雙重診斷的複雜性，社區介入為積極外展的方式、以及最重要的「整合式資源」服務（Golightley, 2006）。綜合上述對情感性精神疾病的介紹，可形成重鬱症與躁鬱症疾病特色、盛行率、. 政治大. 復發率、性別比、發展面向、危險因子與有效的治療的比較，筆者整理如下表二。. 立. Giovanni 等（2007）最後則提醒我們除了精神藥物治療與傳統心理治療外，不可. ‧ 國. 學. 忽視個案在復元中扮演的的積極角色，以及殘餘症狀與復發之後續治療。. Nat. 疾病特色憂鬱期顯著。高自殺率。. io. 盛. 行. 率 20%。. 性. 別. 比女性是男性的 2 倍。. Ch. 症. 憂鬱期和狂躁期交替。雙重診斷。 1%。. n. al. 鬱. y. 症躁. sit. 鬱. er. 重. ‧. 表二重鬱症與躁鬱症之比較. i n U. v. 女性與男性比例相當。. engchi. 發展面向終身都可能發生；好發於年輕的少見於兒童期；通常在 25 歲左右成年人；歷程多變異。. 到 30 歲發病；病程可能慢性化。. 疾病歸因遺傳、神經傳導物質、壓力、負遺傳、壓力、重大生活事件、認向思考、童年失落、習得無助。知扭曲。治. 療抗憂鬱劑、電療、認知行為與人鋰鹽、抗癲癇藥物、認知行為與際心理治療、伴侶與家族治療、人際心理治療、伴侶與家族治療、社區網絡介入。. 社區網絡介入。. 資料來源：筆者自行整理。. 20.

(42) 貳、精神疾病個案復元的助力與阻力精神疾病除了放在醫學診斷與治療的面向之外，前述的特異質-壓力模式與壓力-脆弱-保護因子模式筆者認為是較為完整的分析架構。精神疾病的復元歷程中，同樣會面臨各個層面的助力與阻力，值得進一步深入去探究。 Spaniol, Wewiorski, Gagne, 和 Anthony（2002）研究十二位精神分裂症患者的復元歷程，發現復元的「阻力」（resources）與「助力」（obstacles）可分別歸結成以下幾點（引自宋麗玉，2005）：. 一、復元的阻力. 政治大（一）物質濫用：濫用藥物或酗酒將使疾病惡化，形成復元的阻力。立. ‧ 國. 學. （二）貧窮與弱勢處境：貧窮與弱勢處境使人基本生存與安全的需求未被滿足，無法蓄積復元的力量。. ‧. （三）種族：黑人具有疾病、種族烙印、高比例的物質濫用與貧窮，故在復. sit. y. Nat. 元歷程中比起其他種族將面臨更多阻力。. io. er. （四）發病年齡：發病年齡較晚者有較多成功的角色與經驗，例如：已完成教育、親密關係、工作與職涯等等；反之，發病年齡較早者，無法建立. n. al. Ch. 較多的個人能力，成為復元的阻力。. engchi. i n U. v. 二、復元的助力：（一）重要他人的支持：重要他人包括家庭成員、同儕、朋友與專業人員，這些重要他人的支持、陪伴與鼓勵將是復元過程中的重要助力。（二）服藥有效性：調整藥物以「有效控制病情」是復元的基礎，更可提升個案對自我的掌控感。（三）日常生活之支持：他人提供個案日常生活的支持、增加服務可近性，將有助於其復元。（四）宗教與精神支持：宗教或與個人靈性上的寄託可增進復元。 21.

(43) 宋麗玉（2005）指出上述 Spaniol 等人的分析中，「阻力」多為個人因素，「助力」則多為外部環境的支持與症狀控制。Davidson & Strauss（1992）則認為精神疾病復元中的「阻力」同時來自於個人內部與外部因素，內部因素包括個體的疾病干擾、抗壓機能，外部因素為家人關係不佳、重大事件、文化歧視與社區排除；「助力」則多為外部環境所能給予的支持，包括鉅視的社會福利體制、專業服務與人性化的支持（引自宋麗玉、施教裕，2009）。依此可見，社會工作與其他助人專業對個案持續發揮的外部支持與影響力是相當有意義的。 Smith（2000）從十位嚴重精神病患的質性研究中歸納出復元有六項重要的. 政治大制感與獨立、5.堅定復元的決心、6.以正向觀點看待現在與未來；反之，復元的立. 助力與四項阻力：「助力」為 1.對症下藥、2.支持團體、3.有意義的活動、4.控. 「阻力」則為：1.烙印、2.症狀、3.缺乏經濟來源、4.因生活壓力而突發的反應（引. ‧ 國. 學. 自 Tuttle, 2004, p.22）。. ‧. 故無論是 Smith 或 Spaniol 等人都在助力與阻力中分別提到內部與外部因素，. Nat. sit. y. 再次呼應 Tuttle（2004）提及之「復元是內部與外部情境交互作用的結果」（p.20）。. n. al. er. io. 內部意指個人本身的態度、所遭遇的內在經驗與疾病歷程中的改變，外部則為正. i n U. v. 向的環境與文化、權利與政策、復元導向的心理衛生專業的促進等等，而筆者認. Ch. engchi. 為所謂內部、外部情境之分即為「個人」與「環境」之辨別。另外，筆者同時參考 Cowger, Anderson, Snively（2005）所提出的個案評估架構，橫軸代表內部個人因素與外部環境因素，縱軸代表復元的助力與阻力，再根據 Smith 與 Spaniol 等人的文獻嘗試整理出精神疾病個案復元的助力與阻力架構圖，如下圖三所示：. 22.

(44) 助力重要他人的支持（家庭成員、同. 1.. 服藥有效性。. 儕、朋友與專業人員）。. 2.. 控制感與獨立。. 2.. 日常生活之支持。. 3.. 堅定復元的決心。. 3.. 宗教與精神支持。. 4.. 以正向觀點看待現在與未. 4.. 支持團體。. 5.. 有意義的活動。. 6.. 良好的社會福利體制。. 1.. 環境因素. 1.. 來。. 內部. 政治大重大事件、因生活壓力而突發的 1. 物質濫用。立 2.. 少數種族。. 學. ‧ 國. 反應。. 3.. 發病年齡較早。. 3.. 貧窮與弱勢處境缺乏經濟來源。. 4.. 疾病與症狀干擾。. 4.. 文化歧視、烙印、社區排除。. 5.. 抗壓機能低。. y 阻力. n. al. er. io 圖三. ‧. 家人關係不佳。. Nat. 2.. sit. 外部. Ch. engchi. i n U. v. 精神疾病個案復元的助力與阻力架構圖. 資料來源：筆者參考 Cowger, Anderson, Snively（2005）評估架構後自行整理。. 23. 個人因素.

(45) 第二節復元與助人關係的意義與重要性本研究欲探討優勢觀點為基礎之社會工作者與情感性精神疾病個案之雙向復元歷程，經由上一節對情感性精神疾病的背景介紹後，本節正式進入「復元」（recovery）的意義、影響因素與相關研究的文獻探討，最後談及優勢觀點助人關係與復元間的重要性。. 壹、復元的定義. 政治大美國於去機構化（deinstitutionalization）風潮之後，1980 年代興起的「使用立. 一、復元概念的形成背景. ‧ 國. 學. 者增強權能」（consumer empowerment）運動裡「復元」被正式地引入精神障礙領域中，象徵著精神障礙者的潛力、權力與身分受到重視（Turner-Crowson &. ‧. Wallcraft, 2002；引自宋麗玉，2005）。Anthony（1993）指出，1980 年代同時也. sit. y. Nat. 是精神障礙者社區支持系統與精神復健（psychiatric rehabilitation）日益崛起的時. io. er. 期，「復元」於往後持續引領著美國心理衛生體系的願景。21 世紀後，「復元」甚至成為加拿大、英國、澳洲國家心理衛生體系中的指導原則，運用於相關政策. al. n. v i n C hLeclerc, Ricard, U 與服務輸送中（Noiseux, Tribble, e n g c h i Corin, Morissette, et al., 2009; Kelly, Wellman, & Sin, 2009; Chopra, Hamilton, Castle, Smith, Mileshkin, Deans, et. al., 2009）。反觀我國對「復元」概念的引入，直到 2005 年才由學者宋麗玉在〈精神障礙者之復健與復元—一個積極正向的觀點〉一文中正式且完整地探討之，並在隨後以質性研究方法形成復元的統合模式（The Unity Model）（Song & Shih, 2009）。總而言之，以復元為導向的心理衛生服務已成為本世紀的趨勢，並廣泛運用於精神疾病與各種專業領域中，不管是以第一人稱的自我敘說或實證客觀的研究，復元的討論日益豐富。 24.