第三章 未成年人之同意能力
第五節 同意能力之門檻界定
承前所述，未成年人可否自行為醫療決策，除非有緊急情況、脫離父母或特 殊疾病，否則仍應回歸未成年人是否足夠成熟而具備能力能理解醫療行為的內 涵、後果、風險。因而，本節即初步對該如何界定是否具備能力進行探討。
第一項 同意能力之要素
告知後同意原則建基在病人具有同意能力時，應尊重其自主性之前提，而究 其內涵，在經由美國法院長期發展之後逐漸發展成五個要素，分別是：能力、資 訊、自願、了解、決定（接受或拒絕）。也就是說一個病人在做出醫療決策之 前，必須先具備對於所有必要的醫療資訊的正確理解，並且不能被強暴脅迫。130
在探討同意能力之前，必須要先釐清一些概念。首先是，一個有心理疾病的 病人，不一定就代表其不具備能力。其次，所謂有能力指的是具備某種程度以上 的功能性能力，亦即，能力不是全有或全無的概念，而是可以量化為一個光譜。
第三，是否具備能力要由特定的任務需求進行衡量，例如去便利商店消費的能力 與做成醫療決策的能力要求將會不同。第四，能力並非一成不變，會隨著時間演 進而產生變化，例如有些病人精神錯亂，他可能部分時間清醒部分時間不清醒，
這時候就必須要在病人具備能力的期間詢問其醫療決策。第五個，決定的結果會 影響是否具備決策能力的門檻。換言之，當一個決定產生的結果可能越糟的時
129 Wadlington, W. (1973). Minors and Health Care: The Age of Consent. Osgoode Hall Law Journal, 11.1 , 124-125.
130 Keven Chien-Chang Wu, Ming-Been Lee. (2011). Patients’ Legal Competence in Treatment Decision Making. Journal of Medical Education, 15(3), 223.
候，對是否具備此能力的門檻認定可能也要越嚴格。131
雖然能力概念對於自主決定有至關重要的影響，但直至1970 年代，能力概 念才漸受關注，到目前為止，對此領域最全面的探討可說是由Grisso 與
Appelbaum 兩位學者研究的「麥克阿瑟治療能力研究（The MacArthur Treatment Competence Study）」。此研究提出在衡量是否具備這種醫療決策能力時，應該要 觀察的四種能力，分別是「可以溝通一個穩定的選擇（communicating a stable choice）」、「了解（understanding）」、「正確評價（appreciation）」、「理性推理
（rational reasoning）」。132
詳言之，所謂「可以溝通一個穩定的選擇」，是指沒有因嚴重的無決斷能力 導致不論藉由語言或肢體都無法與他人溝通其決定。而「了解」是指可以理解臨 床提供的資訊的複雜性，並且儲存這些資訊，還可以藉由肢體或口語向他人描述 這些資訊。「正確評價」是指能夠權衡有關他們所在情況的關於診斷、治療、結 果等相關資訊。但此處必須要特別注意的是，必須要將病人的宗教信仰與他們的 錯覺、妄想加以區分。舉例而言，耶和華見證人拒絕接受輸血的行為可能被認為 是不理性的，但我們不能因此而認定他不具備能力。此外，若病人雖有幻覺現 象，但這些幻覺與醫療決定無關，也不能只因為他們有幻覺就被認為不具備能 力。最後，「理性推理」是指能夠透過邏輯推理的過程來評價醫療資訊。要利用 這個指標最好的方式就是讓病人說他們會做出這個醫療決定是基於怎樣的基礎假 設。此外，Grisso 跟 Appelbaum 指出，這四個指標並不是全有或全無的現象，而 且必須依照病人的臨床情況與醫療決定，做不同程度的認定。在實踐上，美國法 院可以選擇這四種指標中的一個或多個來認定病人的醫療決定能力。133
131 Keven Chien-Chang Wu, Ming-Been Lee. (2011). Patients’ Legal Competence in Treatment Decision Making. Journal of Medical Education, 15(3), 223.
132 Grisso T, Appelbaum PS. (1998). Assessing Competence to consent to treatment: A Guide to Physicians and Other Health Professionals. New York: Oxford University Press. 轉引自 Keven Chien-Chang Wu, Ming-Been Lee. (2011). Patients’ Legal Competence in Treatment Decision Making. Journal of Medical Education, 15(3), 225.
133 Grisso T, Appelbaum PS. (1998). Assessing Competence to consent to treatment: A Guide to Physicians and Other Health Professionals. New York: Oxford University Press. 轉引自 Keven
Chien-麥克阿瑟治療能力研究雖然全面，但其也在學說上受到質疑。其中第一個質 的標準。Brock 跟 Buchanan 兩位學者認為必須對病人對於與醫療決策相關的價值 觀是否具備穩定及一致性加以判斷，若該病人所為的醫療決定與其價值體系中發
Chang Wu, Ming-Been Lee. (2011). Patients’ Legal Competence in Treatment Decision Making. Journal of Medical Education, 15(3), 225-226.
134 Tan J, Stewart A, Fitzpatrick R, et al. (2006). Competence to Make Treatment Decisions in Anorexia Nervosa: Thinking Processes and Values. Philosophy Psychiatry, & Philosophy 13(4), 267-282. 轉引自 Keven Chien-Chang Wu, Ming-Been Lee. (2011). Patients’ Legal Competence in Treatment Decision Making. Journal of Medical Education, 15(3), 226.
135 Breden TM, Vollmann J. (2004). The Cognitive Based Approach of Capacity Assessment in Psychiatry: A Philosophical Critique of the MacCAT-T. Health Care Analysis, 12(4), 273-283. 轉引自 Keven Chien-Chang Wu, Ming-Been Lee. (2011). Patients’ Legal Competence in Treatment Decision Making. Journal of Medical Education, 15(3), 227.
食症與憂鬱症等被病態價值影響到的病人，而家屬與醫師也必須努力幫助病人獲 得這種醫療決策能力。
第二項 滑動量表
對於能力門檻的界定，是否會與該決策所產生的結果產生掛勾，一直以來備 受討論。較早的學說討論中有認為，病人的決定要能產生理性的結果，才被認定 具備能力。136惟另有有見解認為，愚蠢與無能力兩個概念並不能等同。此見解漸 受支持，因此必須能產生理性的結果此一標準被從能力門檻之認定中刪除。然 而，醫療決策的結果對於能力之認定仍扮演重要腳色。其中，Grisso 跟
Appelbaum 兩位學者指出，能力應該是一個規範性的概念，他們提出了一個「能 力衡量量表（competence balance scale）」，也叫做「滑動量表（sliding scale）」。其 運作基準是，當一個決策的結果是比較安全的，那量表就會向「由病人自主決 定」這端傾斜，對於病人的能力要求門檻下降。相反的，如果決策的結果是危險 到甚至危及生命的，對於能力要求的門檻就會比較高。換言之，學者在此處設計 了一個允許能力門檻認定之標準隨著風險高低而跟著變動的制度。在這天平的兩 端分別是名為「自主」以及「保護」的砝碼，而此制度的原始設計是給予自主那 端更多的權重。如果有如致死程度的嚴重風險，則會需要一個嚴格的能力要求，
然而若個案中風險低或是不具重要性，則可以使用較低的能力標準。因此，同一 個未成年人，可能可以自主決定使用鎮定藥，卻不能自主決定是否進行闌尾切除 術。137
基本上所有涉及如何定義「能力」概念的討論，都無法避免要面對究竟應強 調病人的自主決定權，還是保護病人免於傷害，這事實上是一個道德抉擇而非醫
136 Roth L, Meisel A, Lidz C. (1977). Tests of Competence to Consent to Treatment. American Journal of Psychiatry, 134, 279-284. 轉引自 Keven Chien-Chang Wu, Ming-Been Lee. (2011). Patients’ Legal Competence in Treatment Decision Making. Journal of Medical Education, 15(3), 227.
137 Beauchamp, T. L.＆ Childress, J. F. (2001). Principles of Biomedical Ethics, 5th edition. NY：
Oxford University Press, 75.
療抉擇。而滑動量表認識到，「確保結果是好的」這樣的利益能夠正當化我們決 定一個人是否具備能力的標準。如果病人的福祉將被醫療結果嚴重影響，我們能 夠判別病人是否有能力的需求就會增加，反之若涉及到的福祉是小的，我們將會 降低個案中的決策能力需求。舉例而言，若一位失智症病人，其病情是可改善 的，此時對於病人是否要接受腸道營養以幫助康復，就會有強而有力的理由認為 要保護病人免於受到不審慎或倉卒的決定而使其福祉受到影響，因此此時就會採 取嚴格標準判斷病人的能力。但若個案中，病人的失智症已不可逆，或是病人有 其他病症而已到達末期，而醫師對其進行腸道營養的唯一功能只在減緩病人不 適，此時病人是否具備自行決定的能力即會採寬鬆的認定標準。138
第三項 以證明門檻取代同意門檻
滑動量表的設計在各方面都聽起來很吸引人，然而學說上亦不乏對其之批 評，其中最主要的批評就是滑動量表混淆了「能力本身」以及「能力的判斷」兩 者。蓋一個人是否具備決定能力，並不應該取決於該決定的後果。決定結果的風 險高低可以正當化我們應該加強或減低判斷一個人是否具備能力的方法、流程、
規則，但我們必須注意到，一個人是否具備能力，以及我們該用什麼手段去確認 其是否具備能力，是兩項不同的事。滑動量表的設計卻忽略了這點，讓結果的風 險高低直接影響能力判斷。139
我們可以說，若一個決定的做成有更高的困難性或複雜性，此時是否能做出 該決定即應設定更高的能力門檻。然而，一個決定的結果會帶來更高的風險並不 該影響到能力門檻的認定。因而，混淆困難性、複雜性，以及風險概念是錯誤 的，往往一個困難或複雜的決定，並不一定代表決定的風險較高。要避免產生前
138 Beauchamp, T. L.＆ Childress, J. F. (2001). Principles of Biomedical Ethics, 5th edition. NY：
Oxford University Press, 75.
139 Beauchamp, T. L.＆ Childress, J. F. (2001). Principles of Biomedical Ethics, 5th edition. NY：
Oxford University Press, 76.
述謬誤，我們應該在特定決定之結果將有較高風險時，提高能力證明的門檻，而 非提高能力門檻本身。意即，會隨著結果的風險高低而改變的僅是對於這位病人 我們需要有多少證據證明其有或無能力做此決定，能力門檻則僅會隨著決定的複 雜性、困難性而有所調整。140
對於滑動量表的另一質疑是，如果允許施測者可以用自己對於結果的預測來 決定病人是否具備能力，可能就無法避免家父長主義介入對於能力的判斷。蓋當 病人決定不接受權威的建議而選擇承擔風險的時候，就容易被認為不具決策能 力，如此一來醫師可能藉由自行判斷醫療決策之結果是高風險的，即剝奪病人自 我決定之空間。因而，將門檻訂為「對於越有風險的醫療結果，需要越強的證據 來證明病人有決策能力」，無疑是一較妥當的方法。141
然而，亦有認為即便將滑動量表修正成「個案中結果之風險越高則對於能力 要求之證明門檻更高」，但因為舉證一方常是敗訴的一方，所以仍無法避免家父 長主義之威脅。蓋若讓病人自行證明自己有足夠之醫療決策能力，將會導致舉證 困難而在大多數案例被認定為不具備能力。因此，應該將此舉證之分擔改成「由
然而，亦有認為即便將滑動量表修正成「個案中結果之風險越高則對於能力 要求之證明門檻更高」，但因為舉證一方常是敗訴的一方，所以仍無法避免家父 長主義之威脅。蓋若讓病人自行證明自己有足夠之醫療決策能力，將會導致舉證 困難而在大多數案例被認定為不具備能力。因此，應該將此舉證之分擔改成「由