每題只能勾選一個選項，請不要遺漏任何一題。

親愛的阿公、阿嬤，您好：

目前老年病人跌倒為醫院常見的事故之一，且跌倒對於老年 人的健康將有一定程度負面的影響。故本問卷目的為瞭解您對於 預防跌倒的認知、態度與行為現況，以做為發展預防跌倒衛生教 育計畫參考之參考，並不會對您造成任何傷害。您所填答的資料 都會加以保密，請您安心作答。謝謝您的支持與合作！

臺北縣立醫院 啟

【問卷編號： 】

第一部分 預防跌倒知識

以下問題都與住院跌倒有關的問題，請回答：

項目 對 錯 不

知 道

適切性評分 建議

1.服用抗高血壓或鎮靜安眠劑等造成頭暈的藥物容易導致跌 倒。

□ □ □ 5 4 3 2 1

2.老年人於夜間比較容易發生跌倒。 □ □ □ 5 4 3 2 1

3.穿底太光滑的鞋子容易跌倒。 □ □ □ 5 4 3 2 1 4.晚上睡覺前應要先上廁所，可減少因半夜上廁所而跌倒的

機會。

□ □ □ 5 4 3 2 1

5.晚上睡覺時應將房間及浴室等燈全部關掉。 □ □ □ 5 4 3 2 1 6.睡覺或休息時可以不要使用床欄，以免造成下床不便。 □ □ □ 5 4 3 2 1 7.睡覺時尿壺應放遠一點，避免異味。 □ □ □ 5 4 3 2 1

9.無他人在旁，如需下床，要使用呼叫鈴，請護理人員協助。 □ □ □ 5 4 3 2 1

自覺嚴重性

2.跌倒後可能會使我發生骨折。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 3.跌倒後可能會造成我腦部創傷。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1

4.跌倒後會使我活動力降低。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 5.跌倒後會使我因害怕再次跌倒而不敢下床或外出。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 6.跌倒後會使我更需要別人照顧。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 7.跌倒後可能會延長我的住院天數。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 8.跌倒後可能會增加我的醫療花費。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 9.當我跌倒時會使家人擔心。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 自覺利益性

10.採取預防跌倒行為，可以避免因跌倒發生骨折。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 11.採取預防跌倒行為，可以避免因跌倒造成腦部創傷。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 12.採取預防跌倒行為，可以避免因跌倒延長住院天數。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1

14.採取預防跌倒行為，可以使我的生活更獨立。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 15.採取預防跌倒行為，可以減輕家人擔心。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 自覺障礙性

16.我習慣穿著較長的衣褲。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 17.我外出喜歡穿拖鞋比較方便。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 18.我會忘記把眼鏡、尿壺、輔具等常用物品擺在隨手

可得的地方。

□ □ □ □ □ 5 4 3 2 1

19.晚上睡覺前，我會習慣關掉浴室及房間所有的燈。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 20.我覺得漸進式下床很麻煩。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 21.我不好意思按呼叫鈴打擾護理人員。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 22.半夜下床上廁所我不好意思請家人協助。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 23.使用輔具會讓我覺得很難為情。 □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1

第三部分 預防跌倒行動線索量表

1.我會穿著大小合適的衣褲。 □ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 2.我選擇穿著防滑鞋具。 □ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 3.睡覺前，我會提醒自己上廁所。 □ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1

4.睡覺前，我會記得打開廁所的燈。 □ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 5.睡覺前，我會記得將眼鏡、尿壺、助行器等

常用物品擺在隨手可得的地方。

□ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1

6.在床上休息時，我記得將床欄拉起並將呼叫 鈴放於床邊。

□ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1

7.下床時，我會請人將病床高度調到最低及 固定床頭床尾四角。

□ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1

8.下床時，我記得先在床上坐起再緩慢移動下 床。

□ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1

9.我不會突然下床、蹲下或站起。 □ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 10.當我需要幫助時，我會使用護士呼叫鈴。 □ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 11.我會隨時請人協助保持病房及浴室地面乾 □ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1

12.平常我會隨時保持病房燈光明亮。 □ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 13.我會將物品放入置物櫃中，保持床邊整潔 □ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1 14.必要時會我會選擇合適的輔具，如手杖、

助行器、輪椅等。

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15.我會正確使用手杖、助行器、輪椅等。 □ □ □ □ □ □ □ 5 4 3 2 1

第五部份 基本資料（此部分由護理人填寫）

項目 適切性評分 建議

1.性別：□（1）男 □（2）女 5 4 3 2 1

2.年齡：民國＿＿＿年＿＿＿月＿＿＿日（＿＿＿足歲） 5 4 3 2 1 3.過去一年跌倒經驗？□（1）否