老年住院病人預防跌倒衛生教育介入成效研究-以臺北縣立醫院為例

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(1)第一章. 緒論. 第一節研究動機與重要性隨著平均壽命延長及出生率下降，1993 年底臺灣地區 65 歲以上老人佔全國總人口比率為 7.1％，已正式步入老年化社會，至 2006 年，老年人口已佔全國總人口的 10.0％（行政院衛生署，2006）。根據 2005 年臺灣地區老年人口主要死因統計顯示，事故傷害為第七位，跌倒事故則是老人事故傷害死因之第二位（行政院衛生署，2006）。因此，跌倒為老年人最常發生之事故傷害與威脅生命安全的重要因素之一。在美國每年約有 1/3 的老年人跌倒，且比率隨年齡增加而上升， 2005 年有 15,802 名 65 歲以上老年人死於跌倒傷害，2006 年的調查發現每日約有 180 萬（30.1％）的老年人因跌倒而就醫或是行動受限，更有超過 433,000 人因而住院，顯示這些傷害影響老年人生活品質且增加健康照護需求量（Center for Disease Control and Prevention [CDC], 2008a）。 Stevens, Corso, Finkelstein 與 Miller（2006）指出，2000 年美國因跌倒而致死的醫療花費為美金 2 億，非致死性的跌倒醫療花費則約為美金 190 億。美國 65 歲以上老人，因跌倒傷害所耗費的醫療費用佔了將近所有醫療費用的 6％。 1.

(2) Sterling, O’Connor 與 Bonadies（2001）的研究指出，有 20％-30％的老人因跌倒造成中度或嚴重的傷害，例如腦部創傷、骨折、減少行動力、降低獨立性，以及增加提早死亡的風險等。Bell, Talbot-Stern 與 Hennessy（2000）亦指出，大部分老年人骨折的原因為跌倒所造成。 Vellas, Wayne, Romero, Baumgartner 與 Garry （1997）指出，有些老人跌倒，雖然沒有受到嚴重創傷，但有許多老人卻擔心害怕未來再次跌倒的可能性，這樣的害怕造成他們日後行動受到限制，減少外出行動及身體活動，如此惡性循環之下，反而更增加跌倒風險。美國 CDC 過去 20 年來已投資 24,900,000 美元於跌倒相關研究及計畫上，並發現藉由這些實證的調查及介入研究確實有達到預防跌倒及減少跌倒造成的傷害的成效，且較當初預期顯著減少健康照護支出（Sleet, Moffett, & Stevens, 2008）。 Cameron 與 Kurrle（2007）的研究則指出，醫療機構中與社區老人有不同的跌倒危險因子，由於醫療機構中的老人往往身體活動受限或是有意識損壞的現象，因此所造成的傷害往往更嚴重。2004 年國際上住院病人跌倒發生率為 0.19％，國內為 0.05％（柯彩風、張麗銀，2005），以國內資料來看，跌倒事故傷害佔所有醫院中之事故傷害比率高達 70 ％以上（楊美紅、徐姍姍，2003；廖純真，2002）。而許多研究發現住. 2.

(3) 院病人跌倒事故分析中，又以老年人口比率佔最多（洪聖惠等，2008；洪如慧、李佩樺、張育菘、張偉洲，2005；蔡素蘭、林茂榮，2002）。因此，老年住院病人跌倒為醫院最常見的病人安全問題之一，且通常造成老人輕重不等的傷害，如挫傷、臀部骨折、頭部外傷等（Stevens 等, 2006）。雖然研究顯示多數醫院跌倒事故傷害並不會致死，但對於老人日後身體活動功能減退及害怕跌倒的心理狀態有很大關係（蔡素蘭、林茂榮，2002）。研究指出院內跌倒造成後遺症，包括頭部外傷、骨折、腫脹瘀青、肺炎、尿路感染等（陳玉枝、林麗華、簡淑芬，2002），且跌倒事故傷害也影響其社交活動、延長住院天數，及增加醫療費用支出，甚至造成醫療糾紛（陳玉枝等，2002；蔡益堅、葉純志、藍祚運、張文瓊、曾德運，2005）。Tsai 與 Wilkinson（2005）的研究報告指出，隨著臺灣老年人口增長的速度來看，至 2020 年因跌倒造成的骨折醫療費用支出將會大幅增長，未來台灣該如何面對這樣龐大的醫療照護負擔為一大挑戰。近年來國際間開始強調以病人為中心的醫療照護理念。美國醫護機構評鑑聯合委員會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organization [JCAHO], 2008）為了促進病人安全，而於每年七月提出國家病人安全目標。在 2008 年所提出的十五項目標中，將減少病人因跌. 3.

(4) 倒造成傷害的風險列為第九項。JCAHO 亦建議醫療院所都應建立一套降低病人跌倒的計畫，並評估計畫的有效性；且視需要定期地再次評估確認每一個病人跌倒的可能危險等，並針對風險採取預防跌倒或改善措施，讓病人在住院期間能夠獲得妥善、安全的照護，提高護理的專業性。臺灣方面，以病人安全為中心的照護議題下，住院病人跌倒事故則是醫療照護體系中最重要也是最常見的議題之一。行政院衛生署病人安全委員會所提出之病人安全工作目標中，預防跌倒等相關議題皆列為 94-98 年的年度目標之一，並提出執行策略包括落實執行有效的跌倒防範措施，加強監測、通報病人跌倒與減少其傷害程度等。由此可見預防跌倒不論在國內及國外的醫療及衛生政策中都相當受到重視（行政院衛生署，2008）。综上所述，老年住院病人跌倒為醫院最常發生的事故傷害，且老人跌倒後不僅造成身體、心理及社會的損害，更會增加醫院的醫療費用支出，造成醫療糾紛及影響醫院形象。此外，老人跌倒造成傷害程度往往較嚴重，亦影響日後生活品質。在現今重視醫療品質與病人安全的醫療環境中，預防病人跌倒事故發生亦為近年來國內外的趨勢。因此，老年住院病人預防跌倒為醫院首要議題。. 4.

(5) Kemption, Beurden, Sladden, Garner 與 Beard（2000）指出大部分的跌倒危險因子是可以被修正的。陳玉枝、林麗華與簡淑芬（2002）研究則指出，跌倒是可預防之事故傷害，而老人跌倒大多是缺乏知識，需增加病人及其家屬預防跌倒認知。因此，發展適合老年住院病人的預防跌倒衛生教育課程乃刻不容緩。綜觀國內外醫院預防跌倒衛生教育文獻中，僅有少數文獻是以理論為基礎進行預防跌倒介入。健康信念模式多運用於預防性的健康行為，可經由案主的罹患性、嚴重性、有效性、障礙性等自覺期能產生健康的行為。Bandura（1977）則提出自我效能概念，認為在做一些長期改變時，需要具備信心，認為自己可以做到，才有可能改變；這個觀念可以增加健康信念模式對需長期改變之行為的解釋力。本研究以健康信念模式及自我效能為理論架構，設計適合本院老年住院病人之預防跌倒衛生教育 DVD 及手冊，發展出預防跌倒之衛生教育課程，並以實驗研究法驗證其效果，期能降低住院老人跌倒發生率、提高醫療照護品質、減少醫療成本，以及提升老年人的生活品質。. 5.

(6) 第二節研究目的本研究之研究目的如下：一、以健康信念模式為依據，規劃一套「老年住院病人預防跌倒衛生教育」課程。二、評價「老年住院病人預防跌倒衛生教育」介入，對研究對象在「預防跌倒知識」、「預防跌倒健康信念」、「預防跌倒行動線索」、「預防跌倒自我效能」、「預防跌倒行為」及「跌倒次數」之效果。. 第三節研究問題根據研究目的，本研究所探討的問題如下：一、以健康信念模式來規劃的「老年住院病人預防跌倒衛生教育」課程之內容與教法為何？二、「老年住院病人預防跌倒衛生教育」介入是否能改善研究對象的「預防跌倒知識」？三、「老年住院病人預防跌倒衛生教育」介入是否能改善研究對象的「自覺跌倒罹患性」？四、「老年住院病人預防跌倒衛生教育」介入是否能改善研究對象的. 6.

(7) 「自覺跌倒嚴重性」？五、「老年住院病人預防跌倒衛生教育」介入是否能改善研究對象的「自覺預防跌倒利益性」？六、「老年住院病人預防跌倒衛生教育」介入是否能改善研究對象的「自覺預防跌倒障礙性」？七、「老年住院病人預防跌倒衛生教育」介入是否能改善研究對象的「預防跌倒行動線索」？八、「老年住院病人預防跌倒衛生教育」介入是否能改善研究對象的「預防跌倒自我效能」？九、「老年住院病人預防跌倒衛生教育」介入是否能改善研究對象的「預防跌倒行為」？十、「老年住院病人預防跌倒衛生教育」介入是否能改善研究對象的「跌倒次數」？. 第四節研究假設本研究所驗證之假設如下：一、「老年住院病人預防跌倒衛生教育」介入後，研究對象之「預防跌倒知識」、「預防跌倒健康信念」、「預防跌倒行動線索」、「預防跌. 7.

(8) 倒自我效能」與「預防跌倒行為」有顯著改善。二、「老年住院病人預防跌倒衛生教育」介入後，研究對象之「跌倒次數」有顯著改善。. 第五節名詞操作型定義和本研究有關名詞之操作型定義如下：一、老年住院病人：指臺北縣立醫院三重院區及板橋院區之 65 歲以上內科病人。二、預防跌倒健康信念：本研究中所指預防跌倒健康信念，包括自覺跌倒罹患性、自覺跌倒嚴重性、自覺預防跌倒利益與自覺預防跌倒障礙等四項。（一）自覺跌倒罹患性：指研究對象主觀評估發生跌倒之可能性。本研究以自擬問卷中的自覺跌倒罹患性量表來測量。得分越高，表示研究對象自覺發生跌倒的機會越高。（二）自覺跌倒嚴重性：指研究對象主觀評估發生跌倒後之嚴重性。本研究以自擬問卷中的自覺跌倒嚴重性量表來測量。得分越高，表示研究對象自覺發生跌倒後的嚴重性越高。（三）自覺預防跌倒利益性：指研究對象主觀評估採取預防跌倒行為. 8.

(9) 時，是否有助於降低跌倒的發生機率與嚴重程度。本研究以自擬問卷中自覺預防跌倒利益量表來測量。得分越高，表示研究對象自覺採取預防跌倒行為，越有助於避免發生跌倒。（四）自覺預防跌倒障礙性：指研究對象主觀評估採取預防跌倒行為時，可能存在的困難或障礙。本研究以自擬問卷中自覺預防跌倒障礙量表來測量。得分越高，表示研究對象自覺採取預防跌倒行為上，存在較高的困難度與障礙性。三、預防跌倒行動線索：指促使研究對象採取預防跌倒行為之刺激。在本研究中是以自擬問卷中的預防跌倒行動線索來測量。得分越高，表示研究對象在採取預防跌倒行為上，有較多相關的行動線索。四、預防跌倒自我效能：指研究對象對於執行預防跌倒行為的把握程度。本研究以自擬問卷中預防跌倒自我效能量表來測量。得分越高，表示研究對象對於預防跌倒把握程度越高。五、預防跌倒行為：指研究對象於住院期間實際執行預防跌倒的行為。本研究以自擬問卷中預防跌倒行為量表來測量。得分越高，表示研究對象對於. 9.

(10) 實際執行預防跌倒的行為越好。六、跌倒次數：由護理人員記錄研究對象於住院期間實際跌倒之次數。七、老年住院病人預防跌倒衛生教育：依據健康信念模式來設計課程內容並編製預防跌倒手冊及 DVD，課程強調增強老年住院病人之預防跌倒健康信念及自我效能。. 第六節研究限制一、本研究採立意取樣，且研究對象僅限於臺北縣立醫院，故研究結果若要推論至其他縣市或醫院，宜保守謹慎。二、本研究囿於研究時限，因此介入時間僅短短兩個月，故無法將結果推論至介入後住院跌倒次數之長期變化，或是探討其延宕效果。三、本研究之醫院老年住院病人預防跌倒衛生教育介入中，由於有研究對象流動性高、病人生理因素影響，以及衛教時間與地點、研究經費及人力等限制，因此僅能設計短時間及短期的衛教介入，內容方面也不宜涵蓋太廣，故無進行電話追蹤提醒及運動課程介入等。上述原因限制本介入活動較侷限於住院時期之防跌措施，對於長時間老年人可能有記憶流失之現象較不易評估。. 10.

(11) 第二章文獻探討第一節老年住院病人跌倒現況與影響壹、老人跌倒盛行率. 蔡益堅、葉純志、藍祚運、張文瓊與曾德運（2007）使用中老年調查訪問之 2,890 位 65 歲以上老人，以及 2005 年訪問之 2,724 位 65 歲以上老人資料，於研究中發現，台灣地區老年人過去一年跌倒盛行率，由 1999 年 18.7％的增加至 2005 年的 20.5％。2005 年老人跌倒者當中，有 59.0％跌倒一次、有 17.7％跌倒兩次、有 19.3％跌倒三次或更多。根據張鳳琴、蔡益堅與吳聖良（2003）的研究發現，臺灣地區非致命事故傷害狀況調查顯示，過去一年老人跌倒/跌落的盛行率為 6.3 ％，為 45-64 歲者之 4 倍，為 25-44 歲者之 9.5 倍。謝昌成、蔡坤維與劉鎮嘉（2007）的研究發現，2005 年台灣地區 65 歲以上老年人，在過去一年跌倒盛行率平均可達 20.5％，其中 37％為反覆跌倒，且長期照護機構住民及住院病人因整體功能狀況較差，故發生跌倒的風險比社區老人更高。楊美紅與徐姍姍（2003）指出醫院所發生之事故傷害中，以病人跌倒事故所佔比例最高，約 72％-78％。柯彩風與張麗銀（2005）資料. 11.

(12) 顯示 2004 年國際上住院病人跌倒發生率為 0.19％，國內為 0.05％。張淑娟等（2008）於臺灣中部某區域教學醫院的研究發現，住院病人跌倒發生率為 0.08％，年齡以 65 歲以上佔最多（44.6％）。陳玉枝、范毓佩與林麗華（2001）針對某醫學中心研究發現，跌倒平均發生率為 0.09 ％，年齡則以 70-79 歲最多。洪聖惠等（2008）於臺北市某醫學中心住院病人之跌倒事件分析中，結果顯示跌倒者大多為 65 歲以上老年人（55.4％）。洪如慧、李佩樺、張育菘與張偉洲（2005）針對高雄市某區域醫院 2003 年之病人跌倒事件進行分析，發現年齡以 71-80 歲的老人跌倒發生率最高（49％）。曾淑梅、李小菁、李淑桂、林惠暖與林隆堯（2005）於醫學中心的研究發現，65 歲以上老人佔所有跌倒病人最多數（41.7％）。廖純真（2002）分析醫院血液腫瘤科與腎臟科住院病人跌倒因素中發現 60 歲以上病人佔最多（58.2％）。陳玉枝、林麗華與簡淑芬（2003）分析醫學中心與區域醫院跌倒事件，也發現醫院跌倒個案中，65 歲以上個案占 73.8％。郭憲華、李慶女、江怜妴與曾淑惠（2001）探討某教學醫院 1990-1998 年跌倒住院病人，發現 65 歲以上老人跌倒發生率最高（48.8％）。. 貳、跌倒對老人的影響. 謝昌成、蔡坤維與劉鎮嘉（2007）研究發現事故傷害死亡是老人 12.

(13) 的重要死因之一，而跌倒則是最主要原因。其他跌倒相關的併發症，如身體傷害、行動力喪失，以及其相關問題，如肌力萎縮與壓瘡等。大多數老年人有 15％造成身體中度或是嚴重傷害，如髖部骨折或頭部外傷等，需要住院、開刀或復健。Stel, Smit, Pluijm 與 Lips（2004）調查 204 位 65 歲以上跌倒的老人發現，老人跌倒後將近 70％會有身體的傷害，且會降低老人的身體功能，及減少社會及身體活動等。蔡德甫（2004）的研究發現老人生活品質狀態會隨著跌倒次數不同而有所變化所，並反應出跌倒後會使日常生活能力變壞。老人的生活能力狀態從「不需要幫助」變成「需要一些幫助」，或由「需要一些幫助」變成「完全需要別人幫助」。在社會心理方面，蔡益堅等（2007）於臺灣地區老年人過去一年跌倒之年齡暨性別標準化跌倒盛行率的研究發現，有 57.8％的老人害怕再度跌倒，且其中有 57.0％的老人因而減少活動。謝昌成等（2007）指出老年病人因擔心跌倒而導致的焦慮症候群，更會導致社交退縮、生活品質惡化及失去獨立自主性，亦造成龐大的醫療支出及家庭社會問題。經濟方面，陳玉枝等（2002）的研究發現，傷害性的跌倒比非跌倒組住院天數多了 6.4 日，而傷害性跌倒之額外醫療費用支出共為. 13.

(14) 496,245，傷害性跌倒之病人其住院總醫療費比非跌倒組多出 23.48％。國外方面， Sullivan 與 Badros（1999）也發現住院病人跌倒造成損傷，可能導致低活動能力及產生合併症，延長住院天數，增加花費。Stel 等（2004）的研究發現，1/4 以上老人跌倒後，會增加使用醫療服務。综上所知，醫院事故傷害事件中，跌倒所佔比例相當高，且分析住院病人跌倒事件中，許多研究皆發現 65 歲以上老年人口佔最多，比例將近 50％或超過一半以上。而跌倒事故傷害不僅造成老人日後身體、心理及社會功能的損害，更延長住院天數、增加醫療成本的支出，因此預防老年住院病人跌倒事故發生顯為更加重要。. 第二節老年住院病人跌倒相關因素研究一般來說，老年住院病人跌倒的危險因子可分為內因性與外因性。內因性包含個人特性、罹患疾病與藥物使用，外因性則與環境因子相關。研究發現跌倒發生原因以病人生理因素佔最多，其次為環境因素（曾淑梅、李小菁、李淑桂、林惠暖、林隆堯，2005；洪如慧、李佩樺、張玉菘、張偉洲，2005；陳玉枝、范毓佩、林麗華，2001；蔡益堅、葉純志、藍祚運、張文瓊、曾德運，2007；洪聖惠等，2008）。謝昌成、蔡坤維與劉鎮嘉（2007）的研究發現，無危險因子的老人發. 14.

(15) 生跌倒機率為 6％，而超過 4 個危險因子的老人，其發生跌倒的危險性則上升至 78％。. 壹、老年住院病人跌倒相關因素. 以下針對各項與老年住院病人跌倒相關之因素說明如下：. 一、性別. 有研究發現住院病人跌倒事故中，以男性比例居多（曾淑梅等， 2005；洪如慧等，2005；郭憲華、李慶女、江怜苑、曾淑惠，2001；張淑娟等，2008；陳玉枝等，2001）。Halil 等（2006）調查土耳其 2322 為年齡大於 65 歲以上的病人，發現性別與跌倒有顯著相關。黃英祚（2007）的研究發現，住院病人中女性跌倒比率較高，為 60％。. 二、年齡國內許多分析住院病人跌倒事故的研究發現，以 65 歲以上老年人佔大多數（曾淑梅等，2005；張鳳琴、蔡益堅、吳聖良，2003；郭憲華等，2001；張淑娟等，2008；洪聖惠等，2008；黃英祚，2007）。張鳳琴等（2003）則發現住院病人跌倒事故盛行率，65 歲以上者約為 45-64 歲者的 4 倍，為 25-44 歲者的 9.5 倍。. 15.

(16) 洪如慧等（2005）於某區域醫院分析 2003 年的住院病人跌倒事故分析中，發現 71-80 歲的年齡層佔最多（49％）。陳玉枝等（2001）則發現住院病人跌倒以 70-79 歲者為最多，美國 CDC（2008b）指出 2004 年因跌倒而死亡的人口中將近 85％為 75 歲以上的老人。Donald 與 Bulpitt（1999）指出，75 歲以上的老人因跌倒需要一年以上長期照護為較年輕者的 4-5 倍。葉兆斌、周明智、林怡芬與蔡錦源（2006）的研究發現，跌倒患者外傷程度與年齡別呈正相關。. 三、藥物 Price, Suddes, Maguire, Harrison 與 O’Shea（1998）指出跌倒的危險因子包含藥物史。研究發現跌倒前 24 小時有服用藥物包含鎮定安眠劑、抗高血壓劑、解熱陣痛、輕瀉軟便劑、利尿劑、肌肉鬆弛劑（曾淑梅等，2005；陳玉枝等，2003、2002；郭憲華等，2001；張淑娟等， 2008；洪聖惠等，2008），其中以鎮定安眠劑為最多（洪聖惠等，2008；黃英祚，2007；陳玉枝等，2003）。黃英祚（2007）的研究指出，當服用安眠藥劑量大於或等於病人本身負荷量時，以及服用利尿劑或抗血壓劑時，與跌倒後骨折有顯著正相關，服用輕瀉劑則會造成排泄功能改變，進而增加下床次數而發生跌倒。Stel, Smit, Pluijm 與 Lips（2004）調查 204 位 65 歲以上老人的研究發現，使用藥物較多者為跌倒危險因 16.

(17) 子之一。美國 CDC（2008）指出服用精神性藥物為跌倒的危險因子。. 四、疾病與身體功能. 洪如慧等（2005）、郭憲華等（2001）、張淑娟等（2008）、洪聖惠等（2008）、黃英祚（2007）分析醫院的住院病人跌倒事故分析中，發現以內科病人跌倒人數最多。張淑娟等（2008）指出原因為老年人以慢性病居多，且大多居住於內科病房。曾淑梅等（2005）分析 2002-2003 年之住院病人跌倒事件發現，疾病診斷主要以神經系統為主，以復健科病人佔最多。洪如慧等（2005）研究發現，跌倒個案中最多疾病診斷為消化系統方面疾病，如肝硬化、上腸胃道出血或急性腸胃炎，其次為循環系統疾病，如心血管疾病、高血壓，其他如癌症、肺病、支氣管發炎、糖尿病、腦中風等。郭憲華等（2001）與洪聖惠等（2008）則發現以心血管疾病（心臟病、高血壓等）患者較多。陳玉枝等（2003）的研究則發現，入院時有失眠及血壓不穩與跌倒有顯著關係。曾淑梅等（2005）、洪如慧等（2005）、蔡益堅等（2007）、美國 CDC（2008）、張淑娟等（2008）發現跌倒發生原因病人生理因素為肢體無力、頭暈、意識混亂、平衡力差等原因。Oliver, Britton, Seed, Martin 與 Hopper（1997）與 Price 等（1998）發現移動障礙、及如廁次 17.

(18) 數頻繁因素等亦為老人住院病人跌倒的危險因子。研究發現視力不清楚為預測老人跌倒的重要變項之一（Oliver 等, 1997；美國 CDC,2008 ；Halil 等, 2006；洪聖惠等，2008）。劉俐蓉與沈希哲（2008）指出，由於視力模糊會增加老人步伐移動的時間，並影響對地面高度的判斷。Halil 等（2006）調查土耳其 2322 位年齡大於 65 歲以上的病人，發現視力問題、聽力問題皆為老人跌倒的危險因子之一。研究發現有憂鬱傾向的老人亦為跌倒危險因子（Stel 等, 2004）。. 五、跌倒史 Price 等（1998）指出跌倒史為跌倒的危險因子。陳玉枝等（2002， 2003）研究發現一年內跌倒超過一次一上與跌倒有顯著相關。. 六、住院天數. 郭憲華等（2001）、張淑娟等（2008）、洪聖惠等（2008）、陳玉枝等（2003）發現入院一週內住院病人跌倒發生率最高。曾淑梅等（2005）則發現入院前三天所佔的比例最高，並推測原因為病人住院初期對醫院環境較不熟悉。. 18.

(19) 七、環境洪如慧等（2005）於某區域醫院分析 2003 年的住院病人跌倒事故事件，發現主要原因為地面障礙物、地面濕滑、於床上休息未將床欄拉起等因素。曾淑梅等（2005）的研究發現，造成住院病人跌倒之環境因素包含床欄使用不當、床欄設備不佳、地滑、褲子過長等原因。蔡益堅等（2007）調查訪問 2,890 位 65 歲以上之老人，以及 2005 年訪問 2,724 位 65 歲以上老人發現，最常見的因素為地板太滑、地面上有障礙物。. 八、時間. 住院病人跌倒事故發現，跌倒發生時間以大夜班最多（曾淑梅等， 2005；洪如慧等，2005；陳玉枝等，2001；洪聖惠等，2008），黃英祚（2007）的研究則發現，發生跌倒事件最多的時間為小夜班。郭憲華等（2001）發現清晨（6-8 點）發生率最高。曾淑梅等則發現早上 5-7 點的比例佔最高，並指出由於病人清晨起床梳洗及如廁等日常活動次數增加，且大夜班護理人力較少及家屬大多還在睡覺，未能查覺病人需要，因此造成跌倒次數增加。葉兆斌、周明智、林怡芬與林錦源（2006）的研究發現，跌倒發生的時間以 6-12 時與 18-24 時最多。. 19.

(20) 九、當時活動. 住院病人跌倒事故分析中，發現病人跌倒當時主要原因姿勢改變（上下床、輪椅、如廁後站起的位移等）、行進時（下床走動、進出浴室、上下樓梯）及沐浴或如廁時（陳玉枝等，2001；陳玉枝等，2003；曾淑梅等，2005；洪如慧等，2005；黃英祚，2007；洪聖惠等，2008；張淑娟等，2008）。. 十、他人因素. 廖純真（2002）的研究發現，導致病人跌倒的主因為「病人及陪伴者認知不足」、「主護無持續評估病人的危險因素」。張淑娟等（2008）的研究發現，住院病人跌倒當時有 60％以上是無人陪伴。洪聖惠等（2008）的研究發現，跌倒時無陪伴者在旁，會造成較嚴重的跌倒傷害。柯彩風與張麗銀（2005）的研究發現，護理人員宣導不足，為跌倒傷害率偏高的主因。. 貳、跌倒高危險群評估. 陳玉枝等（2001）的研究指出，跌倒危險因子評估應包含：1.意識障礙；2.頭暈、暈眩、虛弱感；3.使用鎮定安眠劑等；4.排泄不正常或. 20.

(21) 需要協助；5.活動障礙；6.過去一年有跌倒史。Oliver 等（1997）、Price 等（1998）在跌倒危險因子評估方面，每項因子得 1 分，若分數大於 2 分則被定義為跌倒高危險群。陳玉枝等認為應擴大高危險群範圍，因此病人評估結果具有一項以上者即視為高危險跌倒個案，並針對高危險跌倒個案訂定防範計畫。综上所知，影響老年住院病人跌倒相關因素包含性別、年齡、藥物使用、疾病與身體功能、跌倒史、住院天數、環境因素、時間、當時活動、他人因素等。因此，本研究將性別、年齡、藥物使用、疾病與身體功能、跌倒史、住院天數、家屬陪伴等作為控制變項。環境因素、跌倒時間與當時活動等變項為病人住院後方可觀察之狀況，因此列為介入活動參考項目。另外，在研究對象的選取上，將進行高危險群評估，選取易跌倒者為研究對象，以提升實驗研究的效果。. 第三節醫院預防病人跌倒措施與相關研究住院病人跌倒乃是醫院常見的事故，因此國內外亦有許多相關文獻探討醫院預防病人跌倒之相關措施與建議，分別描述如下： JCAHO（2008）建議醫療院所都應建立一套降低病人跌倒的計畫，並評估計畫的有效性；同時，需要定期地確認每一個病人跌倒的可能. 21.

(22) 危險等；並針對確認的風險採取預防跌倒或改善措施。Cameron 與 Kurrle（2007）指出預防跌倒介入要有效果需採多元因子介入，主要介入因子應包括適當的監督、鼓勵身體活動或運動、個人化的指導協助、安全的機構環境等、避免精神性藥物、注意有跌倒及精神異常傾向的病人。洪如慧、李佩樺、張玉菘、張偉洲（2005）建議預防住院病人跌倒，應不斷加強護理人員與病人的危機意識和環境安全的認知，及雙方互相配合。因此，除了提供預防跌倒知識、檢查病人用藥安全，還需對於陪伴者的照顧能力作適當評估，針對高危險群，同時給予病人及家屬預防跌倒衛教，教導其正確使用床欄及輔具等，環境方面則需檢視床、輪椅的固定、適當約束。張淑娟等（2008）建議住院病人預防跌倒應：1.加強預防跌倒相關知識；2.針對高危險病人，注意其生理變化及增加衛教宣導；3.加強陪伴者及照顧者能力；4.改善加強環境及藥物使用老年病人的安全教育。護理人員應以病人及疾病情況，持續監測跌倒因子並加以防範。周淑慧、吳麗蘭、程淑珍與林如錚（2004）則提出預防病人跌倒的作業安全指引，包括 1.及早確認高度危險傾向的病人與環境，提供安全治療環境；2.病人和照護者能確認跌倒因素，並正確執行預防方. 22.

(23) 法；3.建立監測、檢討、改善機制。策略包括運用床頭衛教標誌、預防跌倒手冊、單張、跌倒危險因子暨預防跌倒護理措施表、公共區域環境檢核表等，以上措施都必須於病人入院或是轉入 24 小時內完成。王巧諄、翁靖雅與吳盈燕（2004）提出住院病人預防跌倒的措施包括：1.高危險性分數評估；2.懸掛跌倒警示牌；3.主護交班；4.護士檢查衛教單張並注意家屬及病人遵從性等；5.設計海報張貼於室內，並將跌倒衛教列於常規，迎接新病人時同時衛教病人及家屬，連續於大交班時宣導 3 日。且發現護理人員跌倒衛教完成率低之原因為忘記衛教、工具不全、單張不易取得、溝通不良、認為前一班已衛教過家屬及病人。郭憲華、李慶女、江怜妴與曾淑惠（2001）建議醫院預防跌倒重點為：1.主動幫忙自我照顧有困難之病人，列入交班及依情況調整巡視時間及頻率；2.需教導病人或陪伴者上下床之方法、輔具使用及注意事項；3.視病人身高調整病床高度，浴室常設扶手座椅；4.將「預防跌倒」列入護理人員在職教育。曾淑梅、李小菁、李淑桂、林惠暖與林隆堯（2005）建議衛教病人在入睡前先行如廁並減少液體攝取，可減少病人因半夜如廁發生跌倒，及將床位放置最低，以降低跌倒傷害性。護理人員在面對服有鎮. 23.

(24) 定安眠劑、及抗血壓劑時，應加強衛教病人在下床轉位時，動作應放慢速度，以降低跌倒危險性。此外，應提昇護理人員對住院病人的預防跌倒認知，並依據病人年齡及疾病特質狀況，給予持續性的評值及適切的衛教指導、加強病人有認知自己需要協助的內察力、增加夜班巡視頻率及創造安全的環境等。謝昌成、蔡坤維與劉鎮嘉（2007）指出，跌倒是可以預防的，但須進行適當評估。評估的目的在於早期找出危險族群，矯治跌倒原因並恢復跌倒老人的生活功能。接受過徹底評估的老人，即使無法確定或治療跌倒原因，其整體癒後仍比沒有接受過評估者佳。完整的評估包括病史詢問、身體檢查、步態及平衡感的測試及選擇性的檢查。因此，建議應詢問過去一年跌倒史及藥物史，藥物史要特別注意影響意識的藥物（包含抗精神病用藥、抗組織胺、鎮定劑…等）、成藥及最近新增使用的藥物、及慢性病狀況、認知狀態等都是詢問重點。目前預防跌倒傾向以多因子及多專業介入為主。王琬詳（2006）於某醫院建立預防跌倒的照護模式包括，於病人入院八小時內需完成「住院病人跌倒評估及預防措施檢核表」，依照病人年齡、病因、病史等多方面進行評估。當危險因子大於 3 分，即列入高危險病人，在病人床頭貼上預防標誌，並給予病人及家屬相關預. 24.

(25) 防跌倒的衛生教育指導，並為跌倒高危險病人掛上紅色手圈，以區別一般病人。此外，舉辦病人安全講座，製作預防跌倒宣導短片，輔助病人及家屬共同建立預防跌倒的機制。執行上述策略後發現，該醫院住院病人因跌倒造成之傷害比率及傷害等級大幅降低。陳玉枝、范毓佩與林麗華（2001）提出建立跌倒防範作業規範，應包括：1.跌倒危險因子護理評估；2.舉辦護理人員之「防範病人跌倒教育訓練」；3.訂定病人及家屬指導計畫，包括（1）讓病人及家屬瞭解發生跌倒之危險、（2）讓病人及家屬瞭解病人正服用一些可能會導致頭暈的藥物、（3）讓病人或家屬瞭解目前行動能力或限制、（4）提供適當助行器並放置適當位置、（5）尿壺放置適當位置、（6）教導呼叫鈴使用，並放置於適當位置、（7）使用床欄或給予適當約束、（8）教導病人避免姿勢快速轉換。洪聖惠等（2008）提出預防病人跌倒政策，硬體方面：由護理部、公務組定期巡檢環境設施。人員方面：加強護理人員預防病人跌倒的教育訓練、增加夜間高危險群巡視次數、提醒睡前如廁機制、並設計跌倒高危險群識別牌別掛於病人身，上重新製作跌倒危險群篩選表（增加高危險群篩選範圍及頻率）、提升民眾參與病人安全，邀請病人及家屬共同參與衛教、評估陪伴者照顧能力並加強衛教。. 25.

(26) 衛生教育相關建議方面，許淑芬（2005）的介入研究發現，因老年人的視力、聽力、及身體各項功能退化，會影響吸收程度，所以上課內容應以具體、簡單、實用為主，且速度放慢，並要重複說明，才不會造成其挫折感，上課時間則以一次 30 分鐘為理想。手冊設計方面，邱寶萱（2003）的研究發現老人對於以圖片為主的講義接受度高。柴惠敏、胡名霞、吳英黛、鄭百副、曹昭懿（2008）的跌倒介入研究建議給予老人的衛教單張，設計應以淺顯易懂且圖文並茂為主效果較好。邱寶萱（2003）針對 65 歲以上預防跌倒行為的介入研究發現，在研究工具方面，若問卷題目過多老人不易集中精神。問卷填答需由訪員逐字詢問而得，且其答案容易受到不耐煩情緒影響，易失準確性。因此建議研究工去設計時應考慮老人的體力、耐力及理解速度等生理與心理要件，以設計出合適老人的問卷型式，答案型式以勾選為主、填字部分勿過多、字體租大、詞句需白話、且能一研究對象教育程度設計問卷之白話程度，以達研究工具目的。綜上所知，大部份醫院預防跌倒措施乃是針對醫院所有跌倒病人，而老人又是醫院跌倒事故中人數佔最多，因此上述措施仍適用於預防老年住院病人跌倒事故。由文獻得知，醫院跌倒衛教介入對象應包含病人本身、家屬（照護者）及護理人員。病人住院時，護理人員. 26.

(27) 應及早找出跌倒高危險群，以病人及疾病情況，持續監測跌倒因子並加以防範。介入內容方面，包含 1.自我預防（上下床注意事項、鞋具衣著、睡前如廁、使用藥物注意事項）。2.正確使用輔具（輪椅、柺杖、助行器）。3.住院環境安排（床欄、床高、呼叫鈴、日常物品擺設、地面、燈光）。4.尋求協助（家屬、護理人員）。此外，比較醫院與社區的預防跌倒衛生教育研究發現，醫院方面多偏重於個人衛生教育，介入者多為護理人員，醫院衛生教育的特色除一般的護理指導外，亦著重於跌倒危險因子評估項目，如給予病人詳細地醫學及物理評估，包括藥物、視力、心血管評估（血液檢驗、心電圖）、步態及平衡等評估，並針對評估內容給予治療及建議。醫院衛生教育中也有較多不同領域專業人士的介入與指導，包括醫師、護理人員、職能治療師、物理治療師、社工人員等。而社區預防跌倒衛生教育研究的特色則多為團體方式進行，團體衛教使老人彼此間有較多的互動，達到同儕教育的效果。社區預防跌倒衛生教預內容涵蓋面較廣，包括家庭訪視、居家環境修正及運動計畫等，且較有可能持續進行，使用教材及教法也較多元化。因此相對於社區的預防跌倒衛生教育研究，醫院研究有較多的限制存在。茲將國內外與預防跌倒介入相關的研究整理如下表：. 27.

(28) 表 2-3-1 國內外醫院預防跌倒介入之相關研究作者（年代） Williams et al.(2007). 研究對象. 介入策略與期程.  澳洲 1357 位  65 歲以上老年住院病人 . 教學內容. 使用跌倒評估量表將病人跌倒低危險群、跌倒中危險群與跌倒高危險群三組並給予各組適當介入措施。教育訓練人員：護理人員及物理治療師。.  跌倒評估量表項目：住院天數、年齡、跌倒史、平衡、心理狀態、一般健康狀況、視力、說話能力、藥物、慢性病與排泄自制能力  介入內容包括：環境、移動與排泄等三方面。. 結果摘要 . 跌倒率由 2002 年 0.95％下降至 2003 年 0.8％，達顯著差異。. 介入時間六個月 Haines, Hill, Bennell, & Osborne(200 7).  澳洲某都會區老人復健醫院中的住院病人，  實驗組. 【實驗組】一般照護+運動計畫【對照組】僅一般照護. (n=173)  對照組 (n=626). 28.  一般照護：24 小時護理照護、醫學檢查、病理學及職能治療課程（一週 5 次，每次 1 小時）、跌倒高危險群檢視工具。  物理治療課程包括：床上運動、步態、移動與平衡的訓練。  運動課程：與有治療原理的太極拳結合（一週 3 次每次 45 分鐘）。.  介入後實驗組跌倒事件（8.2/人日）顯著低於對照組（16.0/ 人日）。  實驗組與對照組在平衡、肌肉強度與移動結果僅些許不同。  提供運動計畫確實有助於預防跌倒。.

(29) 表 2-3-1 國內外醫院預防跌倒介入之相關研究（續一）作者（年代） Renteln-Krus e, Krause, & Geogr(2007). 研究對象  德國某醫院 2,982 位住院老人，平均年齡為 81 歲。. 介入策略與期程. 教學內容. 結果摘要.  介入前跌倒發生率  跨領域與跨單位合作團隊：由醫  床頭警示卡。（10.0 次/1000 住院生、護理人員、物理治療師、職  加強監督與協助病人移動或使用廁所。日），介入後跌倒發能治療師、品質管理者等組成，生率顯著下降（ 8.2 並共同討論教材，設計護理人員  衛教單張：鼓勵使用適當的眼鏡、助聽器、鞋具、助行器。次/1000 住院日）。檢視手冊，並持續檢討介入措  住院天數方面，介入施。前 20.9 天，介入後  辦理員工教育訓練。 19.1 天，顯著下降。  病人入院後 48 小時內，進行跌倒危險因子評估。  衛教單張。追蹤時間介入前 2003 年 1 月至 2004 年 11 月介入後 2004 年 12 月至 2006 年 3 月. 29.

(30) 表 2-3-1 國內外醫院預防跌倒介入之相關研究（續二）作者（年代） Davison, Bond, Dawson, Steen, & Keeny （2005）. 研究對象  某教學醫院無認知受損 65 歲以上重複跌倒老人。  實驗組（n=159）  對照組（n=154）. 介入策略與期程. 教學內容. 結果摘要. 【實驗組】  多元因子評估與介入項  經過一年追蹤，實  跌倒危險因子評估：包括醫療、物理與環境評估。目：驗組顯著減少跌  多元因子介入：根據評估結果採個別化介入。  臨床醫療與跌倒史倒造成的醫療負  電訪追蹤：使研究對象達到最大順從性。評估：藥物、視力、擔（住院天數）。【對照組】心血管評估（血液檢  實驗組跌倒後維  一般傳統照護驗、心電圖）。持行動平衡的自  物理評估：步態及平我效能較佳。追蹤時間：衡評估。  初級結果：跌倒次數與重複跌倒次數（每週一次  環境評估：家中環境跌倒記錄，四週回報一次，共追蹤 12 個月。）危險性評估。  次級結果：傷害率、死亡率、預防跌倒自我效能（每 3、6、12 個月面訪一次。）  針對異常者給予治療建議。. 30.

(31) 表 2-3-1 國內外醫院預防跌倒介入之相關研究（續三）作者（年代）尹祚芊等（2004）. 研究對象. 介入策略與期程. 教學內容.  臺灣某醫學中心住院病人，  實驗組（n=19）  對照組（n=19）. 【實驗組】  接受多媒體教材課程：預防跌倒自學 VCD。  護理人員指導。【對照組】  僅接受護理人員指導。. 31. 結果摘要.  實驗組預防跌倒  病人及家屬預防跌倒自學 VCD 內知識程度顯著高容：於對照組。  助行器使用  輪椅使用  服用藥物  姿勢改變注意事項  第一次下床須知  護理人員預防跌倒自學 VCD 內容：  識別跌倒事件的特性及危險因子。  運用跌倒評估工具識別高危險群病人。  依照病人個別化需求提供病人預防跌倒措施。  病人發生跌倒後採取適當措施。  建立病人跌倒通報系統藉以溝通及討論。.

(32) 表 2-3-1 國內外醫院預防跌倒介入之相關研究（續四）作者（年代）. 研究對象. Vassallo et al. (2004).  美國一所復健醫院中老年病人，  實驗組 (n=275)  對照組 (n=550). 介入策略與期程. 教學內容. 結果摘要.  跨領域合作團隊人員：醫  實驗組的跌倒個【實驗組】生、護理人員、職能治療師、案數與總跌倒次  病人入院 3 天內完成跌倒危險因子評估。社工人員、物理治療師。數皆顯著低於對  採廣泛性及每週定期跌倒危險因子評估。照組。  組成跨領域合作團隊，每週定期討論高危  職能治療師每日記錄身體活動與安全性評估（環境檢  住院天數、反覆險群個案狀況與制訂合適計畫。視、護理呼叫系統、輔具、跌倒個案死亡率  高危險群病人以紅色手環識別。廁所輔助裝置）。則無顯著差異。  環境改善。介入時間持續一年以上。【對照組】僅完成一次一般性評估。.  某教學醫院急【實驗組】 Lighbody, 診部 348 位 65  2-4 週家庭評估與危險因子修正，給所有 Watkin, 歲以上跌倒老病人一般居家安全的建議與衛教。 Leathley, 人。【對照組】 Sharma, & Lye（2002）  一般照護追蹤方式  每日記錄（包括跌倒次數、身體功能、心情、社會支持），連續追蹤 6 個月。. 32.  一般評估：藥物、心電圖、  介入組跌倒人次血壓、認知、視力、聽力、較少。平衡、行動、步伐。  介入組減少因跌  環境評估：燈光、家具擺設。倒去看醫生次數  提供病人有關居家環境安全及住院時間。建議，以及進行簡單的環境  介入組功能上較修改。獨立。  運動課程.

(33) 表 2-3-1 國內外醫院預防跌倒介入之相關研究（續五）作者（年代）. 研究對象. 介入策略與期程. Cameron 等（2000）.  年齡＞75 歲者，  實驗組（n=131）  對照組（n=70）. 【實驗組】  使用臀部保護器  口頭鼓勵. Close, Ellis, Hooper, Glucksman, Jackson, & Swift(1999).  英國倫敦 65 以上因跌倒入院的社區老人或有錢在危險性者，  實驗組. 【實驗組】採仔細地醫學及職能治療評估。【對照組】一般照護. 教學內容. 結果摘要  介入後增進預防跌倒自我效能，且有更多信心完成預防行為。  介入後增加身體活動以及減少協助的需要。. 追蹤時間每 4 個月 1 次，連續 1 年。. (n=184)  對照組 (n=213). 33.  醫學評估：於醫院進行，廣泛性評估，包括視力、平衡、認知等。  職能治療評估：採個別家庭訪視，包括身體功能評估與環境危險性確認表。  以上評估後給予指引與教育。.  實驗組的跌倒危險性為對照組的 0.39 倍，重複跌倒危險性為 0.33 倍，住院危險性為 0.61 倍。  實驗組的巴氏量表分數降低程度顯著高於對照組。.

(34) 表 2-3-2 國內外機構預防跌倒介入之相關研究作者（年代）. 研究對象. Backer, Kron, Lindemann, Sturm, Eichner, & Nikolaus (2003).  德國 6 間護理之家 981 位 60 歲以上老人。. Gardner, Robertson, McGee, & Campbell, (2002)..  初級照護機構中，年齡≧80 歲者。  實驗組（n=330）  對照組（n=120）. 介入策略與期程. 教學內容. 結果摘要. 【實驗組】  運動課程內容：平衡  實驗組跌倒發生率  員工 60 分鐘預防跌倒教育訓練。運動、阻力訓練。的相對危險性為對  住民提供個別預防跌倒執行諮詢與運動指導。  環境危險檢核表內照組之 0.55 倍、跌  運動課程（每週 2 次 75 分鐘運動課程，持續容：共 76 個項目，倒個案數為 0.75 2 個月以上）包括燈光、椅子與床倍、經常性跌倒發生  環境與護理照護修正。高度、地面、房間擺率為 0.56 倍。  使用臀部保護器。設、廁所與浴室扶手  臀部骨折則無差與使用適當助行器。異。介入時間 12 個月【對照組】無特別計畫【實驗組】  護理人員參與 1 週教育訓練課程。  家庭運動計畫介入，介入期間執行 5 次家庭訪視。  每個月進行電話訪問，以維持老人執行動機及提供諮詢服務。【對照組】  無介入追蹤時間 . 1 年後進行問卷調查及身體評估。 34.  主要內容為腿部肌肉加強、平衡感訓練及走路計畫.  平衡感分數有顯著進步.

(35) 表 2-3-2 國內外機構預防跌倒介入之相關研究（續一）作者（年代） Wagner et al.(1994). 研究對象. 介入策略與期程. 教學內容. 結果摘要.  健康照護機構 1559 位 65 歲以上可行動之老人. 研究對象隨機分為 3 組，分別為：【實驗組 1】  60-90 分鐘的護理評估訪視，確認及修正危險因子。  針對跌倒危險因子進行介入。  提供衛教手冊及居家安全清單。  運動介入。  定期提供電話追蹤與信件提醒。【實驗組 2】  一般健康促進護理訪視。【對照組】  一般照護。.  實驗組 1：  評估內容：包括身體活動反應、過量飲酒、家中危險性、是否服用容易造成跌倒之藥物、心理狀態、視力及聽力狀況。  介入內容：關於酒精的影響及控制手冊；對於服用容易頭暈、想睡藥物的病人給予建議；視力、聽力受損的老人給予介入課程，鼓勵其維持身體及社會活動，並鼓勵老人及其家人執行居家安全檢查。  實驗組 2：  僅一般護理訪視，並無強調運動課程。  對照組：  一般照護，並無使用特別介入措施。.  第一年實驗組 1 的跌倒與失能事件顯著低於對照組。  第二年 3 組差異不明顯。顯示此介入短期內可改善健康，長期影響則需進一步調查。. 追蹤時間連續兩年調查。. 35.

(36) 表 2-3-3 國內外社區預防跌倒介入之相關研究作者（年代）. 研究對象.  1992-1996 Barnett, 年，澳洲地區 Beurend, 的 Stay on Eakin, Beard, Dietrich, & Your Feet （SOYF）社區 Newman （2004）預防跌倒計畫  鄉村地區 60 歲以上老人，  實驗組（n=1992）  對照組（n=1665）. 介入策略與期程. 教學內容. 結果摘要.  根據 WHO1986 渥太華憲章之健康促進  評估危險因子  相較於對照組，實驗五大行動綱領原則，運用多元預防跌倒策  提供參考資料：溫和運動組降低 22％跌倒意外略：包括透過意識覺醒、社區教育、政策課程、健走團體、團體對事件，降低 20％因跌發展、媒體宣導、目標群體個別化等方法話、藥物使用工作坊（藥倒造成之住院天數，介入，以及與臨床及衛生專業人員合作。物配置確認與建議）、平且達統計上顯著差異  健康促進教材包含書籍、傳單、月曆、磁衡與步態、慢性病老人、（p＜0.01），鐵，「安全跌倒」相關產品、媒體報導、公共場所與居家環境檢  實驗組預防跌倒知電視廣告、廣播。視、足部照護、鞋子健識、身體活動、鞋子康、視力、減少環境危險安全、平衡感等都有因子等。進步，減少跌倒造成之藥物使用。  介入後五年該計畫對於參與者（執業醫師、藥師、當地議會、社區健康促進成員與委員會、一般目標群體等）的影響仍有持續性。. 36.

(37) 表 2-3-3 國內外社區預防跌倒介入之相關研究（續一）作者（年代）邱寶萱（2003）. 研究對象. 介入策略與期程.  臺北地區城市 25 位老人與鄉村 16 位老人。.  運用健康信念模式與社會認知理論。  實施 1 週教育課程與 5 週運動課程。  透過恐懼喚起、經驗分享、小組討論、腦力激盪、講述法、問題解決、示範法等方式介入。. 教學內容.  教育課程：  介入後兩組老人「預  藉由生活中發生之新聞防跌倒知識」有顯著事件，引起學習動機。影響。  運用同儕教育方式，請  介入後城市老人「預有經驗之老人分享自己防跌倒健康信念」有故事並給予建議。顯著進步。  討論如何改善跌倒因素  介入後鄉村老人「身並加以預防。體功能」有顯著效  老師示範如何正確的跌果，城市組則無。倒及爬起來。  運動課程：  介紹運動好處  訓練老人之肌力、肌耐力、平衡。. 37. 結果摘要.

(38) 表 2-3-3 國內外社區預防跌倒介入之相關研究（續二）作者（年代） Veldhuizen, Voorham, & Hertog(2001). Deery, Day, & Fildes （2000）. 研究對象. 介入策略與期程.  紐西蘭 551  位 65 歲以上  的老人。 .  年齡＞60 歲者，  實驗組（n=107）  對照組（n=116）. 個別居家訪視與團體課程。訓練志工與同儕教育者，至家中檢視與針對危險因子做討論。運用手冊、單張。. 【實驗組】  採同儕教育  參與 90 分鐘 15-20 人的小團體課程，每次需共同討論及完成工作習題。追蹤時間：執行 3-12 週追蹤。. 38. 教學內容  課程內容包括：避免危險行為、環境安全測量、身體運動。  提供可尋求支援的單位與人員相關訊息。.  課程著重於意識覺醒與態度改變，內容包含三部分：  如何預防跌倒  跌倒危險因子  家中及庭院的環境修正  檢視家中潛在的危險處，及社區中可獲得建議的單位或服務處。. 結果摘要  老人預防跌倒知識有顯著進步，知道哪裡可獲得需要的支持、增進自尊、減少障礙性、增加預防跌倒重要性認知。  40％老人預防跌倒知識和態度進步、28 ％老人表明日後會更小心、19％老人花更多時間運動。  介入組開始改變住家及其周圍環境。  較年輕的參與者較可能採取額外的預防跌倒行動。.

(39) 第四節健康信念模式與自我效能壹、健康信念模式於 1950 年代，由 Rosenstock 與 Becker 等多位社會心理學家所共同提出。1974 年由 Hochbaum 等人加以擴充修訂，最初用來解釋一般人的預防性健康行為，但是後來也成功的運用於病人對症狀的反應（疾病行為）、遵醫囑行為（病人角色行為）、與醫療服務之利用等應用研究。 Janz, Champion,與 Strecher（2002）指出健康信念是一種價值期待理論，認為與健康有關之行為是受到下列幾個因素影響：1.渴望避免疾病或恢復健康（價值）；2.對執行某一健康行為可預防疾病的信念（期望）。健康信念中的價值期待為：個人希望藉由採取某些行動，來降低罹患性及嚴重性。此模式提出影響個人預防性健康行為的因素與其假說包括：一、自覺罹患性（易感性）（perceived susceptibility）. 是指個人主觀地評估罹患某種疾病的可能性，或某族群罹患某種疾病機率，或個人因其特質、行為導致罹病的機率。這個因素是指個. 39.

(40) 人對於某種疾病再患的可能性，或是對於診斷結果的相信程度、個人對於再次罹患某種疾病的估計。在健康信念模式中認為，自覺罹患性越強，則越容易採取行動。二、自覺嚴重性（perceived severity）. 是指個人對罹患某種疾病嚴重性的感受，嚴重性認知包含兩方面的評估：對臨床結果，如死亡、殘障、生理上病痛的評估；及對社會結果的評估，包含造成工作、家庭生活和社會關係方面的影響程度。在健康信念模式中認為，自覺嚴重性越強，則越容易採取行動。而自覺罹患性與自覺嚴重性會構成一種自覺威脅性（perceived threat），因此此信念會受到知識影響。當個人感受到威脅（自認為罹患性且嚴重性較高），便會產生趨力促使個人採行某項健康行為。三、自覺行動利益性（perceived benefits of taking action）. 指個人認為對所採取之行動能預防或偵測疾病的效果、維持個人健康或減少因疾病導致不良後果等利益性的主觀評估，即個人所採取的行動是否能降低罹患性及嚴重性。在健康信念模式中認為，自覺行動利益越強，則越容易採取行動。. 40.

(41) 四、自覺行動障礙性（perceived barriers of taking action）. 行動者對行動過程中可能存在障礙的評估，包括實質與心理層面的付出，如花費過高、過於冒險、不方便、引起疼痛等有副作用或困窘等。在健康信念模式中認為，自覺行動障礙越強，則越不容易採取行動。個人採取行動時，先行評估其行動的利益性、方便性、花費代價等，認為利多於弊才可能採取行動。. 自覺罹患性與自覺嚴重性提供行動動力，在自覺有效性與自覺障礙性的衡量比較後，則會影響個人選擇最佳的行動途徑。因此，建議應注意對象的自覺障礙性，經過再次保證、矯正錯誤資訊、提供某些誘因與協助，以減少該對象自覺障礙性。五、行動線索（cues to action）. 此是促成採取行動的策略，包括外部線索與內部線索兩大部分。如大眾傳播、教育活動、健康檢查的通知單、親朋好友的忠告、醫護人員的催促均可歸為外部線索；自覺身體不適、有症狀出現，則為內部線索。六、修飾因素（modifying factors）. 41.

(42) 包括人口學變項、社會心理變項與結構變項。人口學變項包括年齡、性別、教育程度、種族等；社會心理變項包括社會地位、同儕及參考團體的壓力等；結構變項包括對疾病的知識、以往接觸疾病的經驗等。綜合上述可知，健康信念模式主張個人行為會受到健康信念、修飾因素、促進因素等影響。可經由案主的自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺有效性、自覺障礙性等變項來預期健康相關之行為。即使個人對於罹患性及嚴重性具相當程度的認知後，評估採取行動的有效性大於障礙性時，行動線索的刺激仍是不可缺的重要因素。適度的自覺嚴重性會促使健康行為發生，但自覺嚴重性過高時，則可能反而產生負面的影響而抑制健康行為。 Bandura（1977）則提出自我效能概念，認為在做一些長期改變時，需要具備信心，認為自己可以做到，才有可能改變。這個觀念可以增加健康信念模式對需長期改變之行為的解釋力。Rosenstock 等（1988）建議可將自我效能加入健康信念模式中。官蔚菁（2003）的研究發現，健康信念模式中的自覺罹患性、自覺嚴重性、自覺行動利益與自覺行動障礙等變項對於健康行為的總解釋力為 22％，達顯著水準。而自覺行動障礙為健康行為最強之解釋或. 42.

(43) 預測因子，因此在臨床運用時應除去其行動障礙以增加其健康行為。並建議未來可加入自我效能，以提高整體之解釋力或預測力。. 修飾因素人口學變項（年齡、性別、種族）社會心理變項（社會地位、同儕及參考團體的壓力）結構變項（知識、接觸經驗）. 自覺疾病罹患性自覺疾病嚴重性. 自覺疾病威脅. 行動線索內部線索（症狀、疾病）外部線索（大眾傳播報導教育、媒體資訊）. 健康信念模式（Rosenstock, 1974）. 43. 自覺行動益處減. 自覺行動障礙. 從事某種預防行為之可能性.

(44) 貳、自我效能（Self-Efficacy）自我效能源自於社會認知理論（Social Congnitive Theory; SCT）的重要概念，是指個人對於完成其行為的信心，個人的自我效能信念對於是否有能力去參與新行為是重要的關鍵。自我效能的信念是由自我瞭解產生的，有四項決定因素組成，此四項決定因素分別為：. 一、執行成功的經驗. 執行成功經驗是自我效能最重要的來源，透過個人執行成功的親身經驗，能有效提高自我效能。若是失敗經驗，則會削弱自我效能。. 二、他人的替代經驗. 透過觀察他人出現的成功經驗，對行為反應具有正向的鼓勵作用，因而提高執行該健康行為的能力。. 三、口語說服. 藉由他人用口頭上的溝通說服，口頭讚美，使個人信服自己有此能力。. 四、情緒/生理上的激勵. 44.

(45) 利用環境來改變個人情緒或運用激勵方式，使情緒或生理達到或維持在一個舒適的狀態，所以要改變個人的行為，要同時加強個人知能及環境介入來增強自我效能（Bandura, 1997）。由於健康信念模式多運用於預防性的健康行為，而本研究為針對住院病人進行預防跌倒衛生教育。因此，透過以健康信模式為理論架構之教育介入，加強病人之自覺跌倒威脅感以及預防跌倒之利益性與自我效能，並降低其障礙性，以達到降低老年住院病人跌倒發生率。. 第五節老年住院病人衛生教育老年學習者在其生理、心理及行為各層面皆有其特殊性及限制，這些因素皆會對於老人的學習產生直接及間接之影響。此外老人因生活經驗不同，且個體彼此間異質性高，在執行衛教時有其困難度。因此應先瞭解老人之學習障礙主要因素，以及對於障礙因素提出因應之道，以提高老人學習效能。. 壹、老年住院病人學習障礙. 一、生理層面. （一）視聽覺功能減退 45.

(46) 老人視力、聽力隨著年齡增加而衰退，此為老人學習重要障礙因素之一（Boechler、Foth & Watchorn, 2007 ; Blaser, 1999）。吳淑芳（2007）的研究發現，老人的眼睛不好是主要學習困難，其次為身體不好，再者為聽力不佳。. （二）記憶力衰退及動作反應時間較長 Boechler、Foth 與 Watchorn（2007）指出老人 30 分鐘內短期記憶保存為被動式，且組織記憶內容的能力降低。黃富順（1996）指出老人較不會主動應用記憶策略，幫助訊息從短期記憶中有效進入長期記憶，故其記憶力就不如年輕人。戴靜文（2002）也指出隨著年齡增長，動作反應時間變慢。. （三）其他生理機能減退. 老人其他特殊生理因素包含排泄系統功能降低、感覺較遲鈍、容易疲累、行動不便（黃富順，2002；Boechler 等, 2007）等皆會影響學習過程。. 二、心理層面. 黃富順（2002）將心理障礙分為對學習活動評價及自我信心兩方. 46.

(47) 面來探討。Peterson（1983）的研究指出，老人最常見的心理障礙是缺乏學習興趣和學習焦慮感。林勤敏（2002）則認為缺乏學習動機、緊張焦慮、缺乏自信等心理因素為學習障礙的主要因素。洪惠鈴（2005）的研究發現老人的學習態度與「家人態度」、「信心」有相互影響關係。戴靜文（2002）與曾揚容（2003）指出老人往往會懷疑自己學習能力、缺乏自信，且自尊感較強。. 貳、老年病人衛生教育建議. ㄧ、教材方面. 黃富順（1996）建議在視覺加強方面，閱讀時印刷字體的顏色與紙張底色應有明顯對比，以及鼓勵配戴適合的眼鏡。Alywahby （1989）與 Blaser（1999）也指出衛教教材使用強烈對比色，例如黑色、白色，應避免使用藍色、綠色與紫色的教具，教學環境應要有足夠光線，以克服其視力障礙。由於老人抽象思考能力減退，教材內容要以簡短、具體、實用的文字說明，或是以實物或模型說明（Alywahby, 1989），資訊簡單、指示明確亦為重點（Boechler 等, 2007），資訊內容使病人感覺與其本身情境相關則可加強衛教效果（王曼溪，2000）。 Miller（1985）提出對於病人衛教需同時配合口頭及書面衛教，使病人. 47.

(48) 有機會重複學習，增加記憶，書面資料需考慮其教材正確性及衛教對象之閱讀程度。Cunningham 與 Baker（1986）認為老人衛教應合併使用圖畫、視聽教材、書面資料，可刺激病人眼耳共同使用。戴靜文（2002）認為應多利用視聽教材幫助，使老年學習者能多個感官並用，且圖文比文字更容易記住。Gaskey（1987）的研究發現，使用觀看錄影帶的衛教方式使病人較不緊張，並建議可多利用此方法。王曼溪（2000）提出老年病人製作衛教資料的原則及步驟如下：. （一）內容方面 1. 衛教資訊需能涵蓋所有重點，包含病人想知道、需要知道、應該知道、和該做的事。 2. 新的訊息應和病人已知道的知識連結。 3. 只呈現最重要訊息，切勿冗長贅述。 4. 衛教目的要表達明確。 5. 內容應以專業學術性文章做為參考資料。. （二）組織方面 1.題目應盡量簡短。 2.冗長的敘述可用圖表呈現. 48.

(49) 3.最重要訊息應放於文章或每一段最前面，由於病人通常只記得最早告訴他的訊息，尤其是前三分之一。因此以開門見山的方式直接敘述。 4.內容需做重點整理，書寫時以問句作為標題，可提起病人動機，刺激主動學習。 5.以畫線或是粗體字強調重要觀念，而畫線效果較粗體字好。 6.水平式印刷較垂直式的印刷容易閱讀。. （三）語句 1.盡量使用筆畫少的字及較短的句子。 2.使用衛教對象常用字詞。 3.少用連接詞及成語。 4.稱呼對象時應用「您」，而非「病人」。. 二、環境方面 Boechler 等（2007）室內環境氣溫應合宜、減少噪音，以及明亮燈光。黃富順（1996）建議，在視覺方面，應加強外在照明度補償瞳孔結構性的變化所造成的影響、避免面對強光分散注意力。曾揚榮（2003）提出提高老人的學習效能，降低老人遺忘的現象，應避免學習環境吵. 49.

(50) 雜以及降低無關刺激的干擾。學期過程中提供舒適環境，使其專心學習（林碧珠、林麗嬋、林金真, 1997）。. 三、過程方面. （一）重複衛教重點. 衛教時，首先呈現內容大綱；其次，反覆說明重要內容以幫助老人記住內容；再三強調題項間的相異處，內容需有條理呈現，避免零碎衛教資料，明確、有組織的內容可以幫助老人更成功地學習（Mott, 2008）。衛教結束後可問老人問題，問問題可以刺激老人思考和增加其記憶，同時確定病人是否已經瞭解衛教內容，並允許老人有 3 到 5 秒時間回答，當病人有好的表現實應給予讚美（Alywahby, 1989）。. （二）提高學習信心. 老人在參與學習活動時，由於生理因素造成反應時間延遲現象，曾揚榮（2003）則提出除了避免使用老人退化的能力與限制外，要減少太抽象、複雜及分量太重、太新奇的東西，並考慮老年人的自尊心較強（Blaser, 1999），宜多訓練其自我控制與獨立的機會，鼓勵老年人利用經驗學習，並鼓勵自己動手及勇於嘗試，使其有表現獨立感與控. 50.

(51) 制感的機會，增加其信心（陳清美，2001）。過程使用病人可以瞭解的語言，避免醫學術語及艱澀難懂字句，且使用名詞應一致，避免使老人混亂（Alywahby, 1989）。. （三）給予較多時間學習. 衛教者說話速度要慢，有充分時間讓老年病人吸收所教導內容。此外，一次不要給予太多訊息，每次衛教，時間要短，以免影響學習效果（林碧珠、林麗嬋、林金真，1997）。曾揚容（2003）提出學習活動安排上，要避免有時間限制，或是以學習速度快慢作為結果的評斷。衛教內容一次以 20-30 分鐘最理想，不要超過 1 小時，一次內容不要超過 3 個主題（林碧珠等，1997）。. （四）一對一或非正式小團體衛教 Alywahby（1989）指出老人較喜歡一對一教學的個別教導方式，由於個別衛教可允許有彈性的教法及互動，以配合老人的個別學習障礙，同時老人支持系統的運用，亦是達到成功衛教的因素之一。此外，要考慮周圍環境的安靜與舒適，避免吵雜干擾學習提供讓老人感到身心舒適的學習環境，學習前應減少老人焦慮，鼓勵表達內心感受，可讓老人集中注意力於學習上。Boechler 等（2007）提出若是可行，應給. 51.

(52) 予參與者個別指導。曾揚容（2003）在聽覺加強建議方面，可採小團體組織或成立非正式的學習氣氛來學習、教師教學時應站在學習者能看到的位置、聲音應清楚且放低音調與放慢速度、使用簡單而有意義的字詞，若有聽障礙者應鼓勵帶助聽器等，增加學習效果（林碧珠等， 1997）。綜上所知，在衛教技巧上應考慮老人視力、聽力、思考能力及記憶力的退化所造成影響。故內容方面，衛教字體夠大、對比顏色、語句簡短、內容明確有組織；環境方面，燈光充足、避免吵雜；過程方面，則使用輔助教材，達到多樣感官同時運用之效果。衛教速度要慢、語調清晰、衛教時間一次不要太長且重複提醒重點，以加強記憶。. 52.

(53) 第三章研究方法第一節研究設計本研究採準實驗設計之「實驗組與對照組前後測設計」，研究設計如表 3-1-1 所示。實驗組接受以健康信念模式為依據之「老年住院病人預防跌倒衛生教育」介入，而對照組則接受醫院原有之預防跌倒衛生教育介入。教學介入前分別對實驗組及對照組實施前測，並於研究對象出院前進行後測，以瞭解衛生教育介入之效果。. 表 3-1-1 本研究之實驗設計前測. 介入. 後測. 實驗組. O1. X. O2. 對照組. O3. O4. X：以健康信念模式為依據之「老年住院病人預防跌倒衛生教育」 O1：實驗組前測. O2：實驗組後測. O3：對照組前測. O4：對照組後測. 53.

(54) 第二節研究架構本研究之研究架構如下：. 社會人口學及相關變項（控制變項）    . 性別  服用藥物年齡  跌倒評分跌倒史量表罹患疾病  住院天數. 效標變項         . 老年住院病人預防跌倒衛生教育（依據健康信念模式設計）. 圖 3-2-1 研究架構. 54. 預防跌倒知識自覺跌倒罹患性自覺跌倒嚴重性自覺預防跌倒利益性自覺預防跌倒障礙性預防跌倒行動線索預防跌倒自我效能預防跌倒行為跌倒次數.

(55) 第三節研究對象本研究的母群體與樣本如下：. 一、母群體：臺灣地區 65 歲以上無意識受損之老年住院病人。. 二、樣本：本研究採立意取樣，取臺北縣立醫院 98 年 8 月至 98 年 9 月之 65 歲以上內科住院病人，並徵詢病人同意後使得進行收案。為避免實驗污染，本研究以臺北縣立醫院三重院區作為實驗組，板橋院區作為對照組，共收案 100 位，樣本分別說明如下：（一）實驗組：臺北縣立醫院三重院區 65 歲以上內科住院病人 50 位。（二）對照組：臺北縣立醫院板橋院區 65 歲以上內科住院病人 50 位。. 第四節研究工具本研究的研究工具包括「調查問卷」及「老年住院病人預防跌倒衛生教育」兩種，研究工具經過專家評量、信度分析等過程，最後完. 55.

(56) 成問卷及教材。茲將研究工具的編擬步驟及內容分別說明如下：. 一、調查問卷. （一）問卷初稿擬訂. 調查問卷初稿乃依據研究目的、研究架構及教育意涵進行編擬，並參考許淑芬（2005）、邱寶萱（2003）、尹祚芊等（2004）相關文獻後完成。調查問卷之內容包括預防跌倒知識、預防跌倒健康信念、預防跌倒行動線索、預防跌倒自我效能與行為、基本資料等五部分。. （二）內容效度處理. 完成問卷編訂後，邀請衛生教育及護理等相關領域之專家學者 10 人（見附錄一），於民國 98 年 4 月進行專家效度考驗（見附錄二）。由專家針對問卷題目和用詞之正確性、適當性、需要性、涵蓋性等原則提供修正意見，研究者則彙整專家所提出之意見進行修改。. （三）預試. 為了解研究對象對於問卷文字內容的理解情形、作答反應與施測時間，以及進行試題分析之用，預試對象為臺北縣立醫院 98 年 4 月 27 日至 98 年 5 月 15 日之 65 歲以上內科住院病人，共收案 30 位。 56.

(57) （四）完成正式問卷. 本研究經過專家審查及預試之結果，完成正式問卷（見附錄三）。正式問卷內容包括「預防跌倒知識」、「預防跌倒健康信念」、「預防跌倒自我效能與行為」、「社會人口學及相關變項」、「跌倒次數」等資料，問卷內容說明如下：第一部份預防跌倒知識量表「預防跌倒知識」量表共 14 題，內容包括跌倒危險因子、跌倒造成影響、如何預防跌倒等知識。選項與計分包括：答對（1 分）、答錯及不知道（0 分）。量表分數越高，代表研究對象對於預防跌倒知識越瞭解；反之，則代表瞭解程度越低。第二部分預防跌倒健康信念量表「預防跌倒健康信念」量表共 32 題。內容包括： 1. 自覺跌倒罹患性：研究對象評估自己發生跌倒的可能性，共 9 題。 2. 自覺跌倒嚴重性：研究對象評估發生跌倒對於自己（身體、心理、社會）及家庭的影響，共 9 題。 3. 自覺預防跌倒利益性：研究對象評估執行預防跌倒行為對於自己及家庭的好處，共 6 題。 4. 自覺預防跌倒障礙性：研究對象評估執行預防跌倒行為的障礙程度. 57.

(58) （個人因素及環境因素），共 8 題。「預防跌倒健康信念」量表採用 Likert 五點量表設計，選項與計分包括：非常不同意（1 分）、不同意（2 分）、沒意見（3 分）、同意（4 分）、非常同意（5 分）。量表分數越高；代表研究對象對於預防跌倒健康信念自覺程度越高；反之，則代表自覺程度越低。第三部分預防跌倒行動線索量表「預防跌倒行動線索」量表共 4 題。包括家人好友提醒、醫護人員提醒及宣導品、媒體等來源。「預防跌倒行動線索」量表選項與計分包括：答是（1 分）、答否（0 分）。量表分數越高，代表研究對象在預防跌倒行為上，有較多的行動線索；反之，則代表行動線索來源越少。第四部分預防跌倒自我效能與行為量表 1. 「預防跌倒自我效能」量表「預防跌倒自我效能」量表共 17 題。內容包括：（1）生活起居注意：鞋具與衣著注意事項、睡前注意事項、上下床注意事項。（2）住院環境安排：日常物品擺設與地面、走道、燈光等注意事項。. 58.

(59) （3）行動注意：行走及使用輔具注意事項，如輪椅、手杖、助行器。「預防跌倒自我效能」量表採用 Likert 五點量表設計，選項與計分包括：非常沒把握（1 分）、沒把握（2 分）、普通（3 分）、有把握（4 分）、非常有把握（5 分）。量表分數越高，代表研究對象對於執行預防跌倒行為的把握程度越高，反之則代表把握程度越低。 2. 「預防跌倒行為」量表（後測填）「預防跌倒行為」量表共 17 題。內容包括：（1）生活起居注意：鞋具與衣著注意事項、睡前注意事項、上下床注意事項。（2）住院環境安排：日常物品擺設與地面、走道、燈光等注意事項。（3）行動注意：行走及使用輔具注意事項，如輪椅、手杖、助行器。「預防跌倒行為」量表選項與計分包括：是（1 分）、否（0 分）。量表分數越高，代表研究對象對於預防跌倒行為執行率越高；反之，則代表執行率越低。. 59.

(60) 第五部分基本資料（由護理人員填寫）本研究所收集的社會人口學及相關變項包括性別、年齡、跌倒史、罹患疾病、服用藥物、跌倒評分量表及住院天數。 1. 性別：分男性及女性。 2. 年齡：以出生年月日資料記錄。 3. 跌倒史：過去一年的跌倒次數。 4. 罹患疾病：以目前醫師所診斷之疾病記錄。 5. 服用藥物：以住院期間醫師所開之處方記錄。 6. 跌倒評分量表：以護理人員所登記之跌倒危險因子評估分數記錄。 7. 住院天數：採用醫院實際記錄之住院天數（後測填）。 8. 住院跌倒次數（後測填）。. （五）信度分析預試問卷回收後，以 Cronbach’s α 係數作為信度指標進行分析。由表 3-4-1 可知，預試問卷中各量表之 Cronbach’s α 值介於.614～.918，正式問卷中各量表之 Cronbach’s α 值介於.688～.964，顯示各量表之內部一致性達到水準。. 60.

(61) 表 3-4-1 研究工具之信度考驗 Cronbach’s α 值. 量表名稱. 預試問卷（n=30）. 正式前測問卷（n=100）. 預防跌倒知識. .704. .730. 自覺跌倒罹患性. .614. .863. 自覺跌倒嚴重性. .872. .938. 自覺預防跌倒利益性. .918. .964. 自覺預防跌倒障礙性. .621. .790. 預防跌倒行動線索. .705. .688. 預防跌倒自我效能. .794. .896. 預防跌倒行為. .625. 註：正式前測時因樣本剛入院，故未有預防跌倒行為資料。. 二、老年住院病人預防跌倒衛生教育. 本研究乃以健康信念模式為理論基礎來設計「老年住院病人預防跌倒衛生教育」課程，介入工具包括老年住院病人預防跌倒手冊、DVD （國語及台語版本），分別敘述如下：. （一）老年住院病人預防跌倒手冊. 61.