求助行為相關理論的適用與限制

求助行為模式已廣泛被運用在研究精神疾病及自殺企圖者的行為上，但若只 侷限在研究「醫療服務使用」的概念及方法（例如流行病學的結構式量表或問 卷），則有可能落入單一文化研究取向的困境。泛文化取向的相關概念、理論及 模式，可供本計畫參考，唯較少看到以自殺個案家屬為對象的例子。Hawton &

Heeringen 在 2000 年出版的 International Handbook of Suicide and Attempted Suicide 一書中已經提出呼籲，二十一世紀初的自殺行為研究重點應放在其生 物、心理及社會病因之間的互動關係上。有關自殺個案的治療，應強調改變過程 的紀錄與瞭解；預防的策略則應以高危險群為優先，並包括倖存者及受到自殺事 件影響的存活者。專業服務人員若能更瞭解自殺個案及其家屬對於自殺事件是如 何詮釋的，將有助於提出更適切的醫療服務政策(Keith Hawton & Heeringen, 2000)。

國內研究有下列幾項特性與限制：

（一） 多以疾病角度出發，探討自殺原因或風險因素為主，較少關注個案求助 或接受幫助的過程；

（二） 多以診斷量表蒐集資訊，或行政紀錄為資料分析主體，質性方法為輔；

（三） 研究對象多為醫療機構內轉介的個案，主題多為醫療服務利用的型態、

多寡，或對特定藥物或服務項目的臨床反應，少有社區的個案及其家屬，

民眾的負面經驗（例如排拒精神醫療的事實）較少討論；

（四） 研究者觀點多為專家的單向角度，少有自殺個案或家屬的聲音，也少有 以個案與專業服務者之間的「雙向關係」做為觀察單位；

（五） 研究視野多限於醫療體系內，未將個案及其家屬的求助行為置於其整體

22

生活及社會文化情境下進行審視；

（六） 多以單一指標（如再自殺率或復發率）代表計畫成效，少以文化情境或 社會脈絡下的現象，呈現計畫執行的過程或工作人員的付出。

第九節 過去相關研究的不足之處

綜上，以精神疾病診斷及自殺的風險機率來區分研究對象，侷限了分析的角 度；以精神臨床醫學的觀點出發，亦減低了其他學術典範加入的可能性（例如精 神文化流行病學、醫療人類學等）；以研究人員為中心的研究觀點，往往忽略甚 或壓抑了當事人及親屬的主觀意識，因而喪失深入分析所必須的寶貴資料；如 此，除了可能無法體會自殺事件的本質、家屬受到的衝擊、個案求助偏好與社會 資源的使用型態外，對於服務或防治工作效果，亦限制解釋差異的空間。求助行 為相關模式的探討重點雖是受助者本身的行動，但以相關研究的主要關切目的僅 在於「及早發現（篩檢自殺風險）」、「儘速就醫（接受轉介治療）」及「持續 就醫（避免中斷或遵從醫囑）」的話，卻仍脫離不了這是專業服務提供者思維下 的產物。自殺是罕見的現象（rare event），以目前所使用的 outcome variables 及 介入服務指標，無法完整呈現該中心的努力與投入。

為了突破 risk-based approach 的思維下，受限於流行病學及危險因子的狹隘 範疇，本研究強調以企圖通報個案（服務對象）的主觀經驗為主體，透過自殺企 圖者的角度，瞭解其在接觸自殺防治社區外展關懷服務過程中的受助經驗，呈現 受助者與服務人員之間的互動過程及現象，以反映相關自殺防治服務的特性。期 待本研究所產生的知識，對於如何提供適切的關懷服務有所貢獻。

23

第三章 研究方法

本研究以「南投區心理衛生服務中心」為個案分析的範圍，主要透過了解自 殺企圖者在接觸自殺防治社區外展關懷服務過程中的受助經驗，經由深入觀察並 描述受助者與服務人員之間的互動過程及現象，以進一步理解相關自殺防治措施 規劃與執行的理念脈絡基礎，期待研究成果能夠提供未來政策參考。

第一節 名詞解釋

（一）自殺企圖

自殺企圖的定義一向都引起爭議。以當代的看法，一項行為可以稱之為自殺

（suicide），必須以死亡為結果，且以意圖死亡為前提如果以結果來看，自殺未 死可稱之為自殺企圖（suicide attempt），然而自殺事件依其死亡意圖、動機及目 的、手段與結果等，還有許多不同定義與名稱，包括以 parasuicide 來代表並未抱 持一死決心的行為（a cry for help）；或以 DSH (deliberate self-hram)來區隔與自 殺死亡事件的不同(Wasserman & Wasserman, 2009)。

（二）自殺企圖通報個案

本研究所指自殺企圖者，乃泛指在 2002~2004 年期間，經由南投及週邊縣 市之社政、衛生、消防、警政、教育、醫院及鄉鎮市之村、里、鄰長等管道，透 過「南投縣自殺個案通報中心」所通報，後並轉介至「南投區心理衛生服務中心」

的自殺或自傷事件的行為人。

（三）社區外展關懷服務

係指「南投區心理衛生服務中心」接獲自殺企圖（未遂）個案通報後，首先 進行初步家訪以提供危機處置，並依據評結果針對有需要的個案採取後續收案動 作；對未遂個案提供個案會談及諮商輔導，而已遂個案，則對其家屬進行哀傷輔 導及自殺危險性評估。本研究所指通報個案，即為此項服務下開案後並接受後續 關懷的自殺企圖者。在本研究展開時，執行社區外展關懷服務的「輔導員」，係 由草屯療養院各病房借調的六位精神科專科護士擔任。

24

第二節 研究場域的選擇

（一）研究對象的可近性

與衛生署於同時期在台中縣成立的中心相比，「南投區心理衛生服務中心」

並非由縣衛生局執行，而是由署立草屯療養院負責管理。由精神科專科院支持的 社區外展關懷服務有下列優勢：

1. 雖然研究對象屬於社區個案，但有醫院為後盾，個案後續處理與轉介的 機制順暢，開案的阻力相對減少，研究對象的來源與多元性無虞。

2. 以醫療服務管理為基礎，服務流程及個案紀錄資料相對完整，有助於研 究對想選擇與後續資料比對分析。

3. 本研究指定的 key informants 為外展服務人員（輔導員），均為醫院調派 志中心任職的精神科專科護理人員，某程度而言，在研究概念、行政程 序及提供臨床專業資訊上，有較佳且一致的配合。

（二）「南投區心理衛生服務中心」乃衛生署專款專用計畫委託辦理，經費充足 的情況下，足以支撐「無論路途多遠，每一名通報個案都要追蹤到」的原 則，對於協助本研究深度訪談所需的相關行政及專業上的支援，亦不至造 成過大的額外負擔。

（三）實務面的需要與行政面的支持

本研究著手規劃之初，乃「南投區心理衛生服務中心」原計畫最後一年，面 臨評估與檢視的必要壓力，但苦無方法說明目標達成背後的努力與原因。為了協 助該中心，透過草療養院以本研究為主軸提出研究企畫案，獲頒 2005（九十四）

年度行政院衛生署所屬醫院「研究發展計畫獎勵」（計畫編號：9405，如附錄一），

並取得本研究的合法性與行政上的相關支持。

第三節 選擇質性研究取向

本研究使用的方法包括：田野調查(深度訪談、重點式參與觀察、原始資料 蒐集)，屬於質性研究的範疇。

25

（一）量化研究的特性與限制

自殺或 life-threatening 行為是文化的產物，若僅以醫學及個人心理層面進行 研究，通常會忽略歷史、政治、社會以及文化對相關行為的影響。缺乏這項的察 覺的研究者，通常都是在該行為者的沈默下，只和自己專業領域的人對話，而缺 乏對該行為者進行更深入的瞭解。而行為者往往也被認為是「較低下」而且是「需 要被說明的」，導致行為者在這樣的討論對話中所表現的「沈默」，模糊或扭曲 了許多研究結果的真正意涵。且透過制式化的測量工具或結構式問卷得到的相關 資料，雖然可以分析諸多變項之間的關係，然而這樣的關係僅存在於數學統計 上，較難看出當事人的真實生活世界，亦即，較難捕捉其所處社會的複雜性、脈 絡性與意義(Airhihenbuwa, 1995)。

（二）質性研究的特性

質性研究的目的不在於實證，而在於描述、提出解釋；在於詮釋、在於提出 看法。本研究屬於南投區心理衛生服務中心的個案研究，嘗試描述以社區精神醫 療為基礎的自殺企圖通報個案的追蹤關懷服務的特性；呈現自殺企圖通報個案與 提供社區外展關懷服務的精神科護士之間，發展出的互動關係與過程；並詮釋所 觀察到的現象的社會脈絡，並針對服務模式的優勢與限制提出看法。綜言之，有 效的自殺防治服務工作評估方式，除成效評估的概念外，必須考量自殺企圖通報 個案的觀點，將當事人與家屬對於自殺防治服務的文化意涵納入分析。質性研究 的方法比起調查研究方法更能探索與深入人們的社會生活，屬於一種自然觀察的 形式，藉由在田野上參與觀察一段時間，收集人們日常生活中不同社會情境下的 論述與話語，以瞭解表面行為下更深入的意義(賴福文譯, 1989)。

質性研究方法不但在學術上，可以記錄自殺企圖通報個案的文化觀點與經驗 意涵，豐富自殺研究的文獻累積；在政策執行的評估上，亦能深入瞭解自殺防治 服務對象，對於相關服務內容及人員的看法；並能搭配其他的評估資訊，深入分 析自殺防治服務工作的成效在不同對象上的差異。此外，在彙整個案訪談的質性

26

資料過程中，並可對照來自行政面資訊監測系統的相關基本資料、就醫（接受服 務）紀錄、自殺意向與心理狀態評量等資料，藉以架構一個完整呈現防治工作特

資料過程中，並可對照來自行政面資訊監測系統的相關基本資料、就醫（接受服 務）紀錄、自殺意向與心理狀態評量等資料，藉以架構一個完整呈現防治工作特