國立臺灣大學公共衛生學院健康政策與管理研究所 博士論文
Institute of Health Policy and Management College of Public Health
National Taiwan University Doctoral Dissertation
自殺企圖通報個案的受助經驗：
南投區心理衛生服務中心的田野觀察
Help-receiving Experiences of Reported Suicide Attempters:
Field Observation of Nantou Regional Mental Health Service Center
江弘基
Hung-Chi Chiang
指導教授：張玨 博士 Advisor: Cheuh Chang, Ph.D.
中華民國 102 年 5 月
May 2013
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中文摘要
研究目的：本研究的目的，在於瞭解自殺企圖者經由防治體系通報後，在被動情 況下接觸社區外展關懷服務的經驗；透過深入觀察自殺企圖者與服務人員之間的 互動過程及現象，進一步理解相關自殺防治措施規劃與執行的理念脈絡，以期能 夠提供未來政策參考。研究方法：本研究以「南投區心理衛生服務中心」為研究 範圍，蒐集其計畫緣起、組織架構、人力配置及服務內容等資料，做為背景分析。
田野觀察包括前半年的機構見習準備，與後續四年期間在中心服務人員的陪同與 協助下，與 30 位自殺企圖通報個案及家屬進行深度訪談。研究結果：經由訪談 逐字稿分析，比對受訪者基本資料及服務紀錄，本研究發現自殺企圖者在成為通 報個案後，排斥／接受後續關懷服務的因素與「對自殺行為的看法」及「服務人 員所屬單位屬性」有關；從抗拒轉而接受服務的過程，則與個案對於服務人員「本 身特質」及「服務風格」的反應與適應程度有關；從輕生到重新找到支撐生活的 支點關懷服務對於個案帶來的幫助，包括心理調適及實質轉介服務層面，對於個 案與家屬及重要他人之間關係也有改善的效果。一般民眾「求（醫）助行為」的 理論架構多以專業助人者角度出發，假設受助者應該主動求助，將尋求與持續接 受服務的責任歸諸於被服務者，並無法適切反映自殺企圖通報個案的被動「受助」
經驗。由於自殺議題與精神醫療的敏感性與汙名化影響，通報個案對於關懷服務 的信任與接受度，非但無法因服務人員的機構屬性或專業身分順理成章地成形，
甚或造成提供服務的障礙；傳統用來預測民眾醫療服務利用的健康信念模式中，
情緒困擾的嚴重度與不接受精神醫療服務的後果，也未能解釋通報個案態度轉變 的原因。對於已經就醫的通報個案來說，能夠清楚說出精神醫療團隊不同領域的 專業人員可以滿足自己的不同需要，乃符合心理衛生服務使用的 entry point 模型 所說，民眾會因不同的心理問題尋求不同的專業人員；至於在尋求服務的時機點 上，通報個案的經驗指出自殺防治服務體系在 lay delay 與 system delay 方面的諸 多盲點。結論：「南投區心理衛生服務中心」在本研究期間所執行的通報後續關
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懷服務，從防治策略、規劃管理者、服務人員及專業取向來說，均帶有濃厚的精 神醫療模式色彩。然而，從本研究受訪個案的「受助」經驗可知，精神疾病相關 概念對於服務社區中的企圖通報個案並無法直接助益；通報個案在被迫接觸社區 外展服務所產生的不適應反應，反而促使中心採取主動出擊的外展策略，工作人 員嘗試跨越機構化的服務提供模式、專業角色本為，以及行政僵化的藩籬，在面 臨生命危機的自殺企圖個案與嘗試開創自殺防治工作的精神醫療專業人員之 間，成功地示範了一個可行的互動模式。對於目前只重視死亡率及再企圖率的降 低、過度倚賴自殺風險評估及精神醫療服務轉介，且受限於無法充分解釋指標數 據變異原因的主流自殺防治策略推動者來說，具有相當的參考價值。此外，本研 究的結果提供自殺防治工作者文化能力培養的一個重要面向：如何不受制並跨出 助人者的專業本位，而得以走近自殺企圖者、進入並同理其自殺思維。這是自殺 企圖通報個案的經驗帶給我們最大的啟示。
關鍵詞：自殺企圖、通報、受助經驗、文化能力、自殺防治、外展後續關懷服務、
社區心理衛生服務中心
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Abstract
Purpose: This doctoral dissertation aimed at understanding the help-receiving
experiences of reported suicide attempters while passively facing community outreach postvention services. It is the researcher’s hope that, by looking deeply into the interaction between involuntary suicide attempters and service providers, the social context behind the suicide prevention strategy be further clarified. Methods and materials: In-depth interviews with 30 reported suicide attempters, including their
families were carried out, between 2003 and 2005, with the assistance of community outreach nurses in the Nantou Regional Mental Health Service Center. Before the interviews began, the researcher spent six months on participation observation in outpatient clinics and outreach visits to familiarize with suicidal patients and clients.
Details regarding the operation of the center were also collected as background information. Results: According to the analysis of transcripts of interviews and the comparison with case records, the researcher found that after the suicide attempters were reported and outreached, they became the involuntary clients. The rejection/acceptance of the postvention services were related to the ways they looked at their suicide attempts and the affiliation of the outreach helpers. The turning point of attitude change was determined by the personality and helping style of the helpers.
Traditional models of help-seeking behaviors, which are based on the concept of active help-seeking and compliance to professional advises, do not apply in the case of the passive, help-receiving suicidal attempters. Due to the stigma attached to both suicidal behaviors and mental illness/health services, the reported suicide attempters’
trust and acceptance towards community outreach services cannot be guaranteed by
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the professional/institutional identity of the psychiatric outreach nurses; most of the time, it became barriers to receiving assistance. The severity of emotional distress and the negative consequences of not seeking help, as emphasized in healthcare utilization studies, also cannot explain why the involuntary helpees changed their minds. For those who finally accepted referral mental health care, looking for specific professionals for different needs is crucial during their journey of receiving help for recovery. This finding fits the model of entry point in healthcare research. As for the issue of timing to seek help, this study points out many blind-spots related to lay delay and system delay of the suicide prevention system. Conclusions:
Psychiatry/medical model dominated the strategy development and services provision of suicide prevention efforts made by the Nantou Regional Mental Health Service Center. From the help-receiving experiences of the suicide attempters, it is clear that the mental illness perception cannot facilitate help-seeking/receiving behaviors, especially in the initial stage of outreach intervention. The mal-adaption responses to this setback triggered the pro-action approach adopted later by the center. The psychiatric nurses step forward and furthe9/r and went beyond psychiatric wards, professional identities, and rigid administrative procedures. The result was a successful interaction model between involuntary suicide attempters and innovative outreach helper. It shows an alternative to risk-approach, which over-relies on unexplainable, and often frustrating, mortality and morbidity.
Keywords: suicide attempt, help-receiving, help-seeking, suicide prevention, outreach, involuntary client, cultural competency, community mental health center
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章節目次
中文摘要 ………..………....…… i
英文摘要 ………..……….…………...… iii
圖目錄 ………..………....…… vii
表目錄 ………..………....…… viii
第一章 研究背景、目的與問題 ………..……..……… 1
第一節 遠因：崎嶇而非直線的專業生涯主軸………. 1
第二節 近因：後 921 南投地區自殺防治策略的評估難題………. 5
第三節 捕捉全貌：加入以「人」為出發點的社會脈絡分析……. 7
第四節 研究目的………. 9
第四節 研究問題………. 9
第二章 文獻探討 ……….…………..……. 11
第一節 自殺：亙古的現象，社會文化的建構……….. 11
第二節 全球自殺議題與台灣趨勢……….. 12
第三節 自殺企圖者：防治策略的優先標的群體……….. 14
第四節 自殺企圖者所帶來的挑戰：指標性策略的執行與評估….. 16
第五節 精神疾病與自殺：雙重污名化的挑戰……….. 17
第六節 以自殺企圖者自身角度出發的研究方興未艾……….. 18
第七節 從古典的相關研究中學習……….. 19
第八節 求助行為相關理論的適用與限制……….. 21
第九節 過去相關研究的不足之處………..………… 22
第三章 研究方法 ………..…….. 23
第一節 名詞解釋………..…… 23
第二節 研究場域的選擇………..…… 24
第三節 選擇質性研究取向………..……… 24
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第四節 研究方法的選擇………. 26
第五節 研究設計與步驟………. 29
第六節 資料分析方式………. 34
第七節 研究對象的基本資料………. 35
第四章 結果分析 ……… 39
第一節 深度訪談的逐字稿編碼………. 39
第二節 編碼結果………. 40
第三節 編碼後的分析 － 具體研究問題的細部化………. 42
第四節 初次接觸社區外展服務的體驗………. 43
第五節 與社區外展關懷服務人員的互動………. 49
第六節 過程中獲得的幫助與體會到的成長………. 55
第五章 討論與建議 ………..…..……… 59
第一節 以服務者為中心（client-center）：跳脫專業與行政框架的觀 照角度……….. 59
第二節 自殺防治策略做為一種文化物件的形塑：創造者、世界脈絡 與使用者……….. 59
第三節 對自殺防治策略評估架構的建議………. 62
第四節 研究限制與未來研究方向………. 65
參考文獻 ………..…..………… 67
附錄 ……….…..………. 77
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圖目錄
圖 1‧瞭解自殺：雙語移民服務人員自殺防治訓練工作坊……… 2
圖 2‧歷年自殺死亡率：南投縣、台中縣與台灣地區………5
圖 3‧深度訪談對象選擇及進行流程....………...………….31
圖 4‧南投地區鄉鎮市地圖及人口數..………..36
圖 5‧質性資料分析－編碼（coding）操作畫面…...39
圖 6‧質性資料分析－概念範疇化（categorization）操作畫面………….………40
圖 7‧社區外展服務的挑戰：初次接觸的體驗………48
圖 8‧跨越抗拒服務的門檻：建立服務的互動關係………54
圖 9‧關懷服務帶來的幫助：自殺事件後的調適與成長……….58
圖 10‧彌補評估面向及當事人角度……….………63
圖 11‧強化及增添的評估模式……….………63
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表目錄
表 1‧南投縣自殺通報個案數及再自殺率……… 6
表 2‧南投心理衛生服務中心 2004 年度績效目標達成值表………. 6
表 3‧歷年縣市自殺死亡率排名………..……….. 7
表 4‧南投區心理衛生中心：自殺個案服務統計（人次）……….30
表 5‧訪談對象：性別與年齡……….36
表 6‧訪談對象：居住地區……….37
表 7‧訪談對象：訪談時接受服務情形……….37
表 8‧訪談對象：自殺方式……….….37
表 9‧訪談對象：精神症狀……….……….38
表 10.1‧各概念範疇下的譯碼數、譯碼段落數及受訪者數………...40
表 10.2‧各概念範疇下的受訪者編號……….………...41
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第一章 研究背景、目的與問題
第一節 遠因：崎嶇而非直線的專業生涯主軸
不要成為只是待在冷氣辦公室裡的 衛生教育者（armed-chair health educator），
要嘛…就到社區把你的腳弄髒
（get your feet dirty in the field）。
Virginia Lee
（1998, 時任 UCLA 公共衛生學院教授）
（一） 埋下自殺研究的種子：與「人」接近的公共衛生方向
1984 年從台灣大學公共衛生學系（當時仍隸屬醫學院）畢業，兩年服役退 伍後回校擔任流行病學研究所助理，操作所內引進的第一部光化學分析儀，完成 五千多名研究對象冷凍血液樣本的光化學分析後，覺得分子生物流行病學研究取 向距離『人』愈來愈遠，因此決定到美國洛杉磯留學，投入「行為科學與衛生教 育」的領域。兩年的國外碩士學位學習，因為文化衝擊加上初接觸心理學相關文 獻的閱讀障礙，從一開始就顛顛簸簸；然而在指導教授『不要成為 armed-chair 衛生教育者』的啟發下，於第一年暑假前往夏威夷取得必修的社區實習學分（原 本申請至非洲，但實習老師以『不諳該多元文化區的主流語言：法文』，而加以 勸退）。1980 年代末期，HIV 感染在美國已廣泛流行，受實習機構（移、難民 服務中心）之託，撰寫了針對亞裔新住民設計的愛滋病防治企劃書（Start Talking About AIDS），並獲得當時美國聯邦心理衛生署（NIMH, National Institue of Mental Health）三年執行預算經費。
（二） 跨越語言與文化的社區衛生教育工作經驗
完成碩士課程後，可以有兩年的畢業後工作機會（practicum study），於是 回到夏威夷找到第一份正式的專職工作，擔任「亞洲及太平洋地區移、難民心理 衛生服務計畫」的社區衛生教育者，針對來自東南、北亞及太平洋島嶼各國的移 民與難民（至少七個種族，十多種語言），規劃高風險個案的辨識及轉介機制、
社區心理健康促進及教育訓練活動。為了達成任務，除了必須熟悉政府組織與民
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間團體的運作方式外，更需要在各國雙語同事（舊住民）的協助下，利用週末假 日時間穿梭在各國（種族）移民的聚會點找機會（大部分的時間是為了發現個案 case finding），慢慢地成為某某同鄉會、韓國人教會、越南法師精舍和寮國社區 活動中心…的義工與常客。當時的主管是日裔移民第二代，曾經在二次大戰珍珠 港事件後被暫時安置到到美國本土的集中營，他不會說日文也不吃生魚片，面對 八位不同種族的同事，主要的溝通方式是用英文做角色扮演（role paly）。他經 常抱怨為什麼只是一個簡單的問題（例如，何時移民到美國的），我們用母語和 個案溝通卻說了十幾分鐘還不停。由於州政府補助計畫的方式是依據申報的服務 時數撥款，但時數必須是符合『心理衛生服務定義』的項下才能核准（billable hours）。面對不輕易把心事說給外人聽的亞裔移、難民，自己的時數申報大多 都填『資源連結（collateral contact）』，每個月底總會聽到主管抱怨，除了社交 聊天，可不可以多給一些『心理衛生』核銷時數？
為了促進心理健康，辦理社區教育訓練課程也在業務範圍之內，除了民眾本 身，各移、難民服務機構的工作人員也是重要的標的群體。有一次，針對雙語服 務人員舉辦了自殺防治訓練工作坊，當時電腦文書處理軟體尚未有現在強大的繪 圖功能，海報中嘗試敲開自殺意圖者重重的自我封閉高牆是自己手繪的（圖 1）。
多年之後投入自殺相關研究，才驚覺原來早已播下種子。
圖 1‧瞭解自殺：雙語移民服務人員自殺防治訓練工作坊。
工作坊海報影本，來源：江弘基。
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（三） 自殺與精神醫療議題的交會
回國後的 90 年代中期，曾任職於某縣市一個由病友、家屬及專業人員共同 組成的團體，主要工作在協助 慢性精神病患回歸社會。在此團體成立之前，精 神病友的家屬幾乎不會對外承認自己的家中有病患的存在，遑論挺身而出為病友 權益發聲。幸而在幾位熱心專業人士的鼓勵與陪伴下，逐漸有病友與家屬願意公 開參與倡議活動。但是，當時社會大眾所展現的激烈排斥（例如，反對在社區中 設立庇護工場及中途之家），強化了家屬的不安與憂心；加上當時政府和專業部 門遲遲無法兌現「去機構化（deintitutionalization）」的美好遠景支票，部分家屬 於是將情緒矛頭轉而指向長期鼓勵他們「走出來」的專業人員，團體內部的紛爭 趨向明朗而激化。
有一天，一位常有突發狀況且需工作同仁緊急處理的病友，連續失蹤幾日之 後被找到了：自縊身亡且雙腳未離地。其餘過程細節已經模糊，但最後與同仁們 一起到殯儀館時，聽到家長含著淚說：『可以解脫了』的情景，卻依然清晰。經 歷這起白髮人送黑髮人事件之後，慢慢理解精神病友的家屬，特別是父母親，最 掛心的事，除了龐大的醫療費用之外（當時「全民健康保險」尚未開辦），莫過 於自己百年後，久病的孩子該怎麼辦？也常想，對於慢性病友來說，長期承擔起 起伏伏、反反發作的病情，是否也是一種難以承受的痛？以當時自己對精神醫療 議題、機構管理及民間組織運作的掌握度，還來不及深入探討這些問題如何解 決，就在團體大家長因部分成員的不信任而辭職，組織內部分崩離析的情況下，
離開了這個職務。精神醫療的議題對自己來說，自此成了一門尚未修完的功課。
（四） 莫忘公共衛生的初衷：行為發生於政策環境的脈絡之中
2003 年，在全民健康保險工作多年，對醫療體系與健康保險制度有了充分 了解，而博士資格考已經通過，思考是否應投入與研究興趣相符的領域。當時台 灣社會已歷經 921 地震、SARS 及多次政治選舉的洗禮，心理師法甫通過兩年，
但民眾心理健康促進的意識卻仍是方興未艾。於是決定轉換跑道投入學術研究，
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協助草擬「公共心理衛生資源與需求研究」計畫(張玨, 王榮德, & 呂淑妤, 2004)，獲得衛生署兩年預算經費，針對非精神醫療的心理衛生服務資源，進行 個專業領域的學、協會及相關機構的深入訪談。
歷經 AIDS、跨族群心理衛生、精神病友回歸社會…工作經驗之後，回想當 初離開生化實驗室的想法：或許疾病會有特效藥，或許問題終究會被解決，但在 此之前，我們從受苦的人身上，可以學習到什麼？猶記大一接觸「公共衛生」的 定義：『透過有組織的社區力量，達到身體的、心裡的與社會的安適狀態』。長 久以來，公共衛生研究所將健康促進（行為科學與衛生教育）與衛生政策（醫療 體系與人力）分為不同組別招考研究生，明確區分相關研究主題，壁壘分明。但 根據多年來的實務經歷，研究對象的行為發生於政策環境的脈絡之中，無法單獨 研究其一而忽略其二。選擇自殺企圖者與提供服務的體系作為論文主題，無論是 學術研究或實務政策的角度，都是以實際行動主張公共衛生領域不同力量需要整 合的嘗試；更期待藉此呼籲，公共衛生的政策推動與社區投入，應回歸對「人」
的基本尊重與關懷；而在個人健康行為改變與健康促進的過程中，亦不可忽略社 會與組織的影響力道。
到了決定論文題目之時，手上有幾個題目可以選擇，感謝博士班同學引薦，
前往當時負責管理「南投心理衛生服務中心」的署立草屯療養院，討論如何協助 評估 921 震災災後心理復健模式在南投的呈現，特別是自殺防治措施的投入。記 得過程中突然發生輕微地震，曾經在 921 住院大樓震垮而必須帶領病患南下寄住 其他醫院的院長，強忍著想要躲到桌下的衝動，繼續進行討論。最終決定在原先 預定的量化評估計畫之外，另案以深入訪談的質性研究方式，呈現自殺企圖通報 個案的經歷與社區外展關懷工作人員的所作所為。至此，本博士論文的主題與資 料來源已定。
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第二節 近因：後 921 南投地區自殺防治策略的評估難題
（一） 自殺死亡率與自殺通報系統
1999 年在台灣中部發生 921（集集）大地震之後，行政院衛生署為推動災後 心理重建，以專款專用的方式投注人力與物力，在台中縣及南投縣分別成立「災 難心理衛生服務中心」，是我國有史以來投注最多人力及經費的社區心理衛生機 構(楊聰財 et al., 2004)。南投縣的部分由署立草屯療養院（精神科專科院）接受 計畫委託辦理，並於 2000 年 1 月更名「南投區心理衛生服務中心」（以下簡稱 該中心）。隨著災區重建進入穩定期，災難心理重建亦轉為常態的社區心理衛生 工作，其中的重點項目之一就是『降低自殺低死亡率及發生率』(南投心理衛生 服務中心, 2004)。該中心的主要依據為：南投縣自殺死亡率在 1997 年為每十萬 人口 15.4 人，遠高於全國水準（10.0 人），名列各縣市前三位；921 大地震發生 後隔（2000）年，自殺死亡率上升至 18.6 人，為各縣市之首；當年自殺死亡率 的年成長率為 12%，亦高於全國的 8%（圖 2）。
圖 2‧歷年自殺死亡率：南投縣、台中縣與台灣地區。資料來源：(南 投心理衛生服務中心, 2004)
該中心據此透過「自殺通報系統」的建立，並結合衛生局與轄區內相關的醫 療院所、警政、社政、民政、生活重建服務中心及相關民間團體等單位，針對自 殺個案進行通報，並展開後續社區外展關懷服務措施，以建構全面性自殺防治網
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絡(楊聰財 et al., 2004)。當時南投縣自殺通報系統與後續關懷的主要內容，包括 針對『個案及家屬輔導及多元化整合式個案管理服務，目標是防止再自殺、並降 低自殺再發生率』(南投心理衛生服務中心, 2004)。
表 1‧ 南投縣自殺通報個案數及再自殺率
年度 2000 2001 2002 2003 未遂通報數 293 465 350 407
再自殺個案數 4 11 12 6
再自殺率* 1.13% 2.10% 2.55% 1.19%
*再自殺率：（再自殺個案數∕南投縣通報數）
資料來源：(南投心理衛生服務中心, 2004)
（二） 以行政資料評估計畫成果的困境
在 2000 至 2003 年之間，透過系統被通報的南投籍個案件數，分別為 293、
465、350 及 407；再自殺率分別為 1.13%、2.10%、2.55%及 1.19%（表 1）。隨 著「南投區心理衛生服務中心」計畫即將告一段落，深入評估與檢視的需求日增。
該中心在其出版的「921 五週年成果總彙編」中，運用了自殺死亡率做為結果評 估（outcome evaluation）指標，亦加入過程評估（process evaluation）指標，包 括企圖個案通報人次、個案追蹤訪視率（包括初訪、開案、轉介等），以及企圖 通報個案的再自殺率等指標（表 2），做為計畫執行成果的呈現依據(南投心理衛 生服務中心, 2004; 鄭若瑟, 2004)。
表 2‧南投心理衛生服務中心 2004 年度績效目標達成值表 指標 基值
(91 年度)
目標值 (92 年度)
達成值 (92 年度)
達成率 (92 年度) 自殺死亡率 21.61 －10% 17.74 179.08%
自殺轉介個案
追蹤訪視率 70% 97.50% 139.29%
再自殺率 2.55% 3.00% 1.19% 160.33%
資料來源：(南投心理衛生服務中心, 2004; 鄭若瑟, 2004)
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該中心宣稱：『…自殺防治工作有了具體的成效』：南投縣自殺死亡率在 2001 年繼續上升至 22.9 人，2002 年為 21.6 人（年增率－6%），2003 年降低至 17.9 人（年增率－17%）；以自殺死亡率的下降幅度而言，比台中縣及台灣地區之數 據明顯較大（圖 2）。同時，南投縣在 2003 年退出縣市排行前三名之列，退居 於第四位（表 3）。然而，這一連串的變化趨勢，與自殺通報系統的服務措施是 否有關？上述指標之間並沒有因果相關的分析，除了無法直接證明自殺死亡率的 降低與計畫實效有關外，在際執行過程中所遭遇的困難、挑戰、投入的心血與創 新等等，亦無從呈現。無怪乎當時承接中心業務的主管表示：
自殺死亡率是下降了，縣市排名也不再是第一…但是，除了幾 個指標以外，說不出故事來，沒辦法告訴大家我們做得有多好，
無法把經驗傳下去。
陳快樂
（2003，時任草屯療養院院長）
表 3‧歷年縣市自殺死亡率排名
縣市 1999 排名 2003 排名 2004 排名
台東縣 1 17 2
南投縣 2 4 6
基隆市 3 1 1
雲林縣 4 2 16
苗栗縣 5 11 5
台中縣 15 22 22
資料來源：(南投心理衛生服務中心, 2004)
第三節 捕捉全貌：加入以「人」為出發點的社會脈絡分析
（一） 受限於風險取向的評估架構
將發生率（自殺及再自殺）及其風險變化，換算為成本投入與結果產出的關 係，是健康服務計畫及醫院管理慣用的評估方法，無疑也是政府主管機關與計畫 執行者急於瞭解的重點。但是，以自殺死亡率的單位來看，分母是每十萬人口，
分子不到 30；相對於其他死因，自殺屬於相對罕見現象（rare event）。各國有
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關自殺死亡與的變化趨勢研究，動輒使用二、三十年的長期資料，並考量巨觀環 境因素(Milner, McClure, & De Leo, 2012; 江弘基 & 胡賦強, 2013)。僅有短短五 年的資料，想要從自殺死亡率單一數值，嘗試萃取特定策略的特定效果而不受其 他干擾因素的影響，實際上有相當難度；量化研究經常使用的「過程－結果變項」
（process-outcome variables），並沒有足夠的資料來解釋評估指標所呈現的變異 的可能原因，更無法說明自殺防治目標達成背後努力與投入的全貌。
（二） 缺乏以「服務對象」為中心的關注焦點
從「南投區心理衛生服務中心」的官方報告中，可以看出相關資料屬於精神 流行病學的研究取向，大部分屬於危險因子的發現與探討，並以精神疾病罹患或 自殺危險評估及預測為主；自殺行為保護因子多為附帶提及之陪襯。對於有自殺 想法或傾向的人的經驗，多以制式量表（服務者或專家的角度）加以記錄，服務 對象本身的主觀經驗敘述，鮮少成為分析或研究的主體內容。然而這方面的知識 對於如何提供適切的關懷服務，卻有關鍵的重要性(Lakeman & FitzGerald, 2008)。有學者指出，在瞭解心理衛生介入服務高度複雜的現象時，使用「過程
－結果」式的量化研究設計，『是一種直白的做法（blunt instruments），以此方 法所累積的大量研究結果，遮掩了我們對於服務對象在過程中的成長與轉變的無 知』(Stiles & Shapiro, 1989)。
（三） 忽略了自殺防治政策的「社會建構與脈絡」
公共政策的規劃、執行與評估過程中，都會標示「標的群體（target
population）」；標的群體彰顯了政策的目的性及其改變民眾行為的意圖(Ingram and Schneider, 1991)。無論是為了解決社會問題或達成預定目標，公共政策都會 把特定群體的行為改變與政策目的連結在一起；行為改變則是透過增進標的群體 的能力或強制其作為而達成。
在社會問題及公共政策的相關探究中，所謂的「標的群體的社會建構（social construction of target population）」分析，嘗試檢視政策制定者是誰？運用哪些區
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辨的指標來分別標的群體與其他人的界限？被標示的群體有哪些共同特性在此 過程中被社會或群體本身所認可？這些指標或共同特性是否有文化成見或刻板 印象？而這些社會建構是如何影響政策的走向、策略執行工具的選擇，以及如何 合理化政策的決定(Ingram and Schneider 1993)？
自殺防治政策，特別是企圖者通報關懷服務計畫，亦符合上述的描述。以自 殺企圖者為標的群體的自殺防治政策，其社會建構內涵為何？企圖者如何被標示 為標的群體？追蹤關懷自殺通報個案以防止其再度自殺，如何成為達成降低死亡 率的主要策略？相關策略制定實的社會脈絡為何？主導者是誰？參與者有哪 些？主導者所處的時空背景？所採用的區辨依據？如何合法化及合理化自殺企 圖個案的通報與追蹤關懷？值得深入地探討。
第四節 研究目的
本研究期待透過自殺企圖者的角度，呈現在接觸社區外展關懷服務過程中 的受助經驗，經由深入觀察並描述受助者與服務人員之間的互動過程及現象，以 進一步理解相關自殺防治措施規劃與執行的理念脈絡基礎，期待研究成果能夠提 供未來政策參考。研究目的在於：
（一） 紀錄、瞭解自殺企圖通報個案接觸自殺防治社區外展關懷服務的經驗
（二） 以被服務者的角度呈現接受協助的過程與內涵
（三） 架構通報個案在接受服務歷程中的行為模式
（四） 嘗試藉由被服務者與服務者之間的互動現象，釐清通報者社區外展關懷 服務機制的規劃背景，並反映相關自殺防治政策政的時空社會脈絡。
（五） 提出未來自殺防治的政策建議 第五節 研究問題
（一） 自殺企圖者在成為通報個案及面對社區外展關懷服務的過程中，經驗和感受 為何？
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（二） 通報個案接受服務的意願與態度是什麼？
（三） 個案在接觸外展關懷服務過程中的行為反應，和求助（醫）行為的概念有何異 同？
（四） 個案在服務中所得到的幫助是什麼？
（五） 個案接觸服務的過程與經驗，受到哪些社會與文化因素與脈絡的影響？
（六） 相關服務規劃的時空背景與社會脈絡為何？與通報個案的經驗及衝擊有 何關係？
（七） 自殺企圖通報個案的經驗，對於自殺防治政策的擬定有哪些啟示？
以下進行文獻探討，說明本論文在構思研究目的與方法設定過程中的思考理 路。
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第二章 文獻探討
知識本身的主體有其歷史；
知識的主、客體關係，或者更清楚地說，
真理本身，也有其歷史。
傅柯(Faubion & Hurley, 2001) 第一節 自殺：亙古的現象，社會文化的建構
（一） 古代中國社會對自殺行為的看法
綜觀人類歷史，自殺現象層出不窮。中國古代社會的自殺現象，亦是屢見不 鮮。「史記」是經常被引用的資料來源之一，內容中有 69 篇出現與自殺有關之 的現象，其中 40 篇中有兩人以上自殺(中国论文网, 2012)；亦即，史記記載了 102 起自殺事件，自殺死亡人數達 623 人，不乏眾所皆知的歷史人物(朱江玮, 2004)。
有研究者在探究「史記」人物自殺原因時，將其自殺模式加以分類，例如，『失 敗型、逼迫型、自責型、恐懼型、維護型、報恩型、守節盡忠孝型、免辱型』(何 梅琴, 2008)，將自殺行為視為具一定功能或作用的行為。有學者依自殺事件的外 在特徵，來加以分類。例如，先秦到魏晉南北朝多屬政治因素(鄭曉江, 1999)；
而漢代諸侯及官吏的自殺，則是認是受迫於特定政治環境下而形成的一種扭曲的 社會習俗(田延峰, 1999)。而其他研究者則是提醒，自殺與生死觀念有密切的關 係；認為人還有來世的「他世信仰」是中國人自殺的心靈必備要素，而「人倫道 德」則是自殺行為的現世人文價值(林元輝, 1991)。
不過，早於「史記」四百多年前成書的「論語」中，孔子在回答弟子子貢的 提問時認為，一般人因拘於小節小信而上吊輕生，最終無人聞問是不值得的：『…
微管仲，吾其被髮左衽矣！豈若匹夫匹婦之為諒也，自經於溝瀆，而莫之知也！』
（論語憲問第十四）。針對大量出現在古代中國史籍的自殺行為，有學者提出解 釋：『中國思想傳統中的個人，深深地浸潤[在]群體的脈絡與精神中』，並以伯 夷、叔齊餓死於首陽山為例，說明古代自殺行為『可以從個人與社會的這個角度
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來加以理解；自殺者認為他們自然生命結束之時，就是他們文化生命開始之 日…』，[也]是群體文化共業的開始(黃俊傑, 2004)。
（二） 西歐社會對自殺行為的價值觀的演變
在「自殺的歷史（Histoire du suicide）」一書中(Minois, 2003)，作者描述了 西元七世紀至十四世紀的西歐社會，對於自殺行為的不同態度與價值觀：從古希 臘與羅馬時期，自殺被視為是可被接受、甚或在某些特定情況下是英勇的美德（如 殉死）；隨著基督教興起，自我謀殺形同對上帝的褻瀆而被視為惡行（sin），
當此異口同聲的譴責訴諸於律法時，就成了罪行（crime）；直到文藝復興時期，
自殺話題才得以再次浮現，成為一個值得討論的哲學議題（freedom to die），並 出現在眾多思想家與文學作品的討論中。經過啟蒙運動及浪漫時期，進入十九及 二十世紀後，西方學術領域的學者分別以不同的角度提出對於自殺行為的理論，
包括社會學、經濟學、生物遺傳學、心理學，以及精神醫學等(Berman, Silverman,
& Bongar, 2000)。自殺現象的論證涵蓋了科學、法律、哲學及文學等不同面向，
高度爭論的議題包括：安樂死、協（醫）助自殺，以及人是否有死的權利。
第二節 全球自殺議題與台灣趨勢
二十一世紀初，世界衛生組織公布全球每年約一百萬人自殺身亡的統計數字 (WHO, 2002)；自殺被列入全球疾病負擔（total burden of disease）的計算項目中，
所佔比例從 1998 年的 1.8%，預計上升到 2020 年的占 2.4% (Bertelote & Fleischman, 2009)。世界衛生組織因此呼籲各國應制定國家自殺防治策略，並鼓勵不分政府 與民間，共同積極投入。人類社會對自殺現象的看法，歷經傳統美德、違悖教義、
犯罪行為，哲學議題、基本權利，轉而成為流行的社會問題，以及公共衛生的重 大議題。
台灣過去二十年來的自殺死亡率，從 1994 年每 10 萬人口 6.9 人開始不斷上 升，於 1997 年超過 10.0 人，並於 2006 年達到最高峰為 19.3 人(江弘基 & 胡賦 強, 2013)，高於全球平均估計值 14.0 人(Bertelote & Fleischman, 2009)。2002 年，
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年度自殺死亡人數首度超過 3 千人（3053），2006 年到達 4408 人(行政院衛生署, 2010)。為了因應自殺死亡率不斷升高的趨勢，行政院衛生署於 2005 年 9 月委託
「台灣憂鬱症防治協會」，執行「全國自殺防治中心計畫」(行政院衛生署, 2008)，
並參考「風險取向（risk-based approach）」的策略規劃方式 (Burns & Patton, 2000)，針對特定族群的自殺危險性由高至低，分別擬訂指標性（indicative）、
選擇性（selective），及全面性（universal）策略(李明濱, 戴傳文, 廖士程, & 江 弘基, 2006)。其中，指標性策略認定的主要防治對象是自殺風險最高的曾經企圖 自殺的人。
依據2004年南投地區自殺通報案數計算，自殺企圖嘗試者發生率為死亡率之 10~20倍(行政院衛生署, 2005)，以同年全國自殺死亡人數3,468人計算，推估至少 34,680人次嘗試自殺，考慮未被發現或通報的案例，實際數字應該遠多於此。2006 年1月，行政院衛生署參考921災後心理重建在南投與台中縣的相關經驗，建置全 國性的「自殺防治通報系統」，並透過上述全國防治計畫選擇先導區（縣市），
嘗試透過加強自殺企圖者的通報及後續追蹤懷服務的提供，做為落實「選擇性策 略」的具體防治措施(Chiang, Chen, Tai, & Lee, 2006; 李明濱 et al., 2006)。2007 年7月修訂的精神衛生法第37條，明訂自殺防治業務為縣市政府衛生局社區心理 衛生中心之重點工作，衛生署於2008年7月編列專責人力預算加以落實；並於2009 年度『補助各縣市政府衛生局辦理之「整合型精神疾病防治與心理衛生工作計畫」
中，將「自殺通報個案關懷訪視計畫」納入重點補助項目，補助縣市政府衛生局 聘任自殺關懷訪視員，以強化各縣市社區心理衛生中心功能，落實社區高危險群 及自殺企圖者之個案管理、危機處理機制，及促進民眾心理健康』(李明濱主編, 2009)。自殺企圖者追蹤關懷服務，也正式成為台灣官方自殺防治的全國策略之 一。
台灣過去二十年來的自殺死亡率，從 1994 年每 10 萬人口 6.9 人開始不斷上 升，於 1997 年達到 10.0 人，於該年起連續 13 年被列入十大死因；2003 年為 14.2
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人，超過全球平均估計值 14.0 人(Bertelote & Fleischman, 2009)；自殺死亡率在 2006 年達到歷年最高峰的 19.3 人，亦即，當年有 4408 人自殺身亡(行政院衛生 署, 2010)。為了加以因應，行政院衛生署於 2005 年 9 月以委外方式，執行「全 國自殺防治中心計畫」，並參考 risk-based approach (Burns & Patton, 2000) ，將 標的群體依自殺風險由高至低，分別擬訂指標性（indicative）、選擇性（selective）， 及全面性（universal）策略。其中，指標性策略所針對的主要標的群體，包括曾 經有自殺企圖的人。根據 J. John Mann 等人彙整 1966 至 2005 年期間發表的 5,020 篇文獻，自殺企圖者的追蹤服務（follow-up care for suicide attempts）亦為 各國所採取的主要自殺防治策略之一，雖然尚未有實證資料顯示此策略對於降低 自殺死亡率的具有顯著的效果(J. J. Mann et al., 2005)。
第三節 自殺企圖者：防治策略的優先標的群體
根據世界衛生組織的資料顯示，每有一人因自殺而死亡，約有 20 起自殺企 圖事件發生(WHO, 2002)；歐洲地區的研究顯示，倍數可達 40 以上(Bertolote, Fleischmann , Butchart, & Besbelli, 2006)。衛生署依據此概念於 2006 年 1 月建置
「自殺防治通報系統」，並透過上述全國防治計畫選擇先導區（縣市），嘗試透 過加強自殺企圖者的通報及後續追蹤懷服務的提供，做為落實「選擇性策略」的 具體防治措施(Chiang et al., 2006; 李明濱 et al., 2006)。依據 2007 年 7 月修訂之 精神衛生法第 37 條，明訂自殺防治業務為縣市政府衛生局社區心理衛生中心之 重點工作，衛生署於 2008 年 7 月編列專責人力預算加以落實；並於 2009 年度『補 助各縣市政府衛生局辦理之「整合型精神疾病防治與心理衛生工作計畫」中，將
「自殺通報個案關懷訪視計畫」納入重點補助項目，補助縣市政府衛生局聘任自 殺關懷訪視員，以強化各縣市社區心理衛生中心功能，落實社區高危險群及自殺 企圖者之個案管理、危機處理機制，及促進民眾心理健康』(李明濱主編, 2009)。
至此，自殺企圖者追蹤關懷服務，儼然已成為台灣官方自殺防治的主要策略。
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（一）曾經企圖者：再度企圖與自殺身亡的機率
歷年來世界各國擬定的自殺防治策略，都將曾經企圖過自殺的人列為主要的 標的群體(J. J. Mann et al., 2005)。根據世界衛生組織的資料顯示，每有一人因自 殺而死亡，約有20起自殺企圖事件發生(WHO, 2002)；歐洲地區的研究顯示，企 圖人次可達自殺死亡樹的40倍或更多(Bertolote et al., 2006)。根據不同的研究結 果，有12%~30%以上的自殺死亡者，在生前至少曾企圖自殺過一次；而第一次 自殺企圖（即便使用的工具致死性不高），對於後續自殺身亡的可能性卻有顯著 提升的效果(k. Hawton & van Heeringen, 2000; Isometsa & Lonnqvist, 1998; K.
Suominen et al., 2004; Wasserman, 2001b)。先前的自殺行為，無論是個人本身或 家族成員，是自殺死亡的最佳預測因子(J. John Mann et al., 2005; Tidemalm, Långström, Lichtenstein, & Runeson, 2008; Wasserman et al., 2012; Wasserman &
Wasserman, 2009)。約有10%~30%的自殺未遂者有先前的企圖經驗，其中有 15%~25% 在一年之內發生 (Isometsa & Lonnqvist, 1998; K. Suominen et al., 2004)；亦有研究顯示，自殺企圖未遂者經過8年的追蹤，自殺死亡率比一般人高 出26.9倍；企圖後3年內的自殺死亡危險性很高，特別是六個月之內機率最大 (K.
Hawton & Fagg, 1988)。
（二）企圖者的危險因子
有學者主張，先前自殺企圖行為與目前重度憂鬱症，是未來自殺身亡的最重 要的預測因子；大部分自殺死亡者及企圖者，來自於目前有自殺意念的一群人，
或者，未就醫的重度憂鬱症患者(Wasserman & Wasserman, 2009)。其他學者亦指 出，與自殺率升高有關的社會心理相關變項包括：喪失之事件(Loss event)、一等 親有自殺行為、重鬱症發作、情緒不穩定型人格及物質依賴；且這些變項會與精 神疾病有交互作用(A. Cheng, T. Chen, C. Chen, & R. Jenkins, 2000)。
在國內一項針對臺北市709位企圖自殺者所進行的分析顯示，女性企圖人次 為男性的1.69倍；自殺企圖所採取之方式以服藥最為常見，其次則是割腕；引發
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自殺企圖行為的原因，除精神科疾病問題之外，男性以工作及學業問題為主；女 性則是感情與家庭問題較多(邱震寰 et al., 2004) 。在2005年之前，台灣與有關 自殺研究較少採用客觀分析方式進行(蘇宗偉, 邱震寰, 郭千哲, 陳喬琪, & 李明 濱, 2005)，由於不同族群間的自殺死亡率與盛行率差異大且影響因素複雜，尚未 有具體證據資料明確指出自殺意念、自殺計畫、企圖自殺行為(attempted suicide) 與自殺死亡之間的關聯為何。
（三）減少再次企圖是防治策略的主要目標
相關文獻顯示，世界上各地區成年人的自殺意圖終生盛行率為10~18%；有 3~5%的成年人終其一生，至少有一次自殺企圖(Wasserman & Wasserman, 2009)。因此，如何針對自殺企圖者提供即時的關懷與介入服務，是自殺防治重 要的指標性策略。針對曾經自殺過的人，也就是自殺企圖未遂或倖存者，在醫療 機構（一般住院或精神療養院）的做法，通常以「治療有自殺傾向的病人」為目 標，以降低自殺企圖者的再企圖率及自殺死亡率 (Daigle, Pouliot, Chagnon, Greenfield, & Mishara, 2011; Wasserman & Wasserman, 2009)；然而，自殺企圖者 從醫院或其他治療機構出院之後，如何避免再次企圖就成為後續追蹤關懷服務
（aftercare/postvention）的主要目的(De Leo & Heller, 2007; J. John Mann et al., 2005; Mehlum & Ramberg, 2010; Suominen, IsometsÄ , Martunnen, Ostamo, &
LÖ Nnqvist, 2004)。
第四節 自殺企圖者所帶來的挑戰：指標性策略的執行與評估
自殺行為可以被概念化為一個複雜的過程，
從自殺意念（可透過語言及非語言的方式溝通）、
自殺計畫、自殺企圖，乃至於不幸的自殺身亡。
自殺行受到生物、基因、心理、社會、環境，
以及情境等因素的交互作用所影響。
(Wasserman, 2001a)
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以衛生署針對「自殺防治通報系統」所提供的資料為例， 2009年共計通報 25,649人次，提供62,019人次的後續關懷服務；其中，電訪關懷86.4%（21,456人 [次]）；家訪佔11.9%（4,398人[次]）；門診務談佔1.8%（725人[次]）(台灣自殺 防治學會暨全國自殺防治中心, 2010)。在「全國自殺防治中心計畫」前三年的計 畫成果報告指出，各縣市通報後180天內的再（企圖）通報率介於2.8%~11.3%之 間；企圖後的自殺死亡率介於6%~7.5%之間(行政院衛生署, 2008)。上述資料如 何解讀，與自殺死亡率變化之間的關聯何在？是否能夠反映出關懷服務的投入與 相對效果？並未有進一步的討論與說明。以死亡率或發生率來比較，自殺被歸類 為相對罕見的現象（rare event），以量化研究經常使用的「過程－結果變項」
（process-outcome variables），在嘗試解釋自殺死亡率因而受到的影響（每十萬 人口中個位數的變化），即使達到統計上的差異，亦難以說明或解釋差異的原因，
也無法完整呈現人員付出與資源投入的成果。
根據John Mann等人，彙整1966 年至2005 年期間發表的5,020 篇文獻顯 示，自殺企圖者的追蹤服務亦為各國共同採用的自殺防治策略之一，但尚未有實 證資料顯示此項策略對於降低自殺死亡率的具有顯著效果(J. J. Mann et al., 2005)。但由於自殺企圖者的通報機制與後續追蹤關懷服務所需耗用的資源龐 大，此策略的成效高低乃眾所矚目的焦點。相關研究指出，由於自殺企圖者多半 伴隨憂鬱傾向且病情時有起伏，因此對於接受關懷服務及按時服藥的持續性並不 高，因此強調醫院與提供追蹤（後續關懷）服務的機構必須進行架構性的合作，
以提高被服務對象的的遵從性（compliance）。
第五節 精神疾病與自殺：雙重污名化的挑戰
無論是後 921 的「南投區心理衛生服務中心」，或是隨後的衛生署「全國自 殺防治中心計畫」，均由精神醫療專業人員負責規劃與執行；前者委託草屯療養 院辦理，後者委託台灣憂鬱症防治學會，主事者均為精神科醫師被背景，舉凡機 構屬性、人力資源、轉介醫療服務，乃至於自殺行為成因的理論基礎，都與精神
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醫學及醫院有關。自殺與精神疾病（醫療）因此產生了連結，對於自殺防治來說，
代表面對雙重污名的挑戰。
以風險因子角度而言，自殺與精神疾病關係密切；無論是國際文獻系統回顧 (J. J. Mann et al., 2005)或是國內危險因子研究的結果(A. T. Cheng, 1995; A. T.
Cheng, T. H. Chen, C. C. Chen, & R. Jenkins, 2000; 鄭泰安, 2003)，都指出自殺行 為與精神疾病有高度的相關。以社會文化面來觀察，兩者都是背負著社會大眾與 當事人自我所賦與的污名；曾經企圖自殺的人常被視為不孝、沒面子(Wen Chii Tzeng & Lipson, 2004)或逃避責任(江弘基, 2011)，而罹患精神病的人常被認為是 行為無法預期的、危險的不定時炸彈(Corrigan, 2005; 江弘基, 2011; 行政院衛生 署, 2011)。民眾對兩者所抱持的似是而非的看法與迷思（刻板印象），透過媒體 不當的渲染與報導(A. T. A. Cheng et al., 2007)，可能對此形成負面的情緒反應（偏 見），進而採取歧視，亦即具體的排斥行為(Angermeyer & Matschinger, 2005)。
當自殺企圖者面對精神醫療專業人員所提供的追蹤關懷服務時，標籤、污名與迷 思將如何影響兩者之間的互動，令人好奇。
第六節 以自殺企圖者自身角度出發的研究方興未艾
（一）以專業服務者臨床角度觀察少數個案的研究居多
在國內中文期刊所發表與自殺企圖者相關的研究，主要以分析盛行率、個 案特性（人口社會變項分佈）及風險因素分析為內容(林俊宏, 邱震寰, 陳映燁, et al., 2006; 邱震寰 et al., 2006; 邱震寰 et al., 2004; 許文耀, 王德賢, 陳喬琪, &
陳明輝, 2006a; 許文耀 & 陳明輝, 2004; 郭千哲, 陳映燁, 邱震寰, & 陳喬琪, 2006; 陳映雪, 葉紅秀, & 余鳳玉, 1993; 蘇宗偉 et al., 2005) (許文耀 et al., 2006a; 許文耀 & 陳明輝, 2004)。呈現企圖者後續關懷服務及自殺防治措施的研 究陸續增加(李明濱, 戴傳文, 江弘基, 廖士程, & 黃鈞蔚, 2007; 林俊宏, 邱震寰, 陳喬琪, 黃蒂, & 林純綺, 2006; 胡百敏 & 范麗娟, 1997; 廖士程, 李明濱, & 江
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弘基, 2008)；以服務人員本身經驗的論文不在少數(吳美連 & 徐禎美, 2000; 呂 素珍 & 楊美賞, 2002, 2003; 李如珺, 2010; 胡百敏 & 范麗娟, 1997; 郭嘉琪, 林秋菊, & 馬淑清, 2008; 陳麗麗 & 林夷真, 2009; 齊美婷, 蔣秀容, & 宋素真, 2004) (W. C. Tzeng & Lipson, 2005)，但較多以單一個案為研究對象。
（二）以自殺企圖者本身的觀點的質性論述則以更緩慢的速度出現
其中，包括「轉換受苦經驗：成年自殺企圖者之歷程分析」，採取質性研究 法，運用理論性取樣，針對七名因自殺未遂求治某醫學中心急診再轉住急性精神 科病房之患者，於不受干擾的情境下，根據半結構式訪談大綱進行深度訪談，並 運用現象學方法分析資料，以建構研究對象的自殺企圖發展脈絡（蔣秀容, 2003）；以及 The cultural context of suicide stigma in Taiwan：『台灣自殺污名化 的文化脈絡』以「民族誌」為研究方法的主軸，針對因自殺而住院的個案，以參 與式觀察、正式及非正式訪談進行資料蒐集，進而分析自殺倖存者及其家屬，對 於因自殺而帶來的罪惡感及污名進行文化分析(W. C. Tzeng, Lipson, Tzeng, &
Lipson, 2004)。此外，吳秀琴等針對自殺未遂女性憂鬱症患者及其伴侶進行深度 訪談，以現象學研究法進行資料分析，歸納出其生活經驗的概念(吳秀琴, 林梅鳳,
& 游淑華, 2007)。
第七節 從古典的相關研究中學習
（一） 求助行為是疾病行為（illness behavior）的一種特殊形式
相關的求助行為偏向 care-seeking 或 service utilization，主要是因與醫療服務 利用有關，因此多集中在求助的內容或對象，即使提及求助者本身的特性因素（例 如人口學變項、知識、態度及偏好等），也是為了解釋決定服務使用的變異，而 少談論求助者內在的過程。早期有學者分析求助行為，並進一步發展出疾病行為 模式（model of illness behavior），為生病求助過程的分析提供更廣闊的架構。
疾病行為大致包括三個步驟（行為）：(1) 承認自己需要協助；(2) 決定是否求 助；及(3) 選擇求助的對象。而是否決定求助的影響因素，包括個人、文化及社
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會層面。疾病行為包含但不限於下列的行為：對於身體症狀的反應、向「專家」
尋求意見（無論是社會公認的醫事人員、民俗療法或非專業治療師）、向親鄰好 友及同事尋求意見，或是什麼都不做等待症狀消失(Weidman, 1988)。
（二） 從醫療服務轉移到求助者的認知與社會體系
疾病行為概念下的研究取向，和醫療服務研究（health service research）最 大不同點，就是嘗試走出完全以服務提供或使用與否當做唯一研究重點的做法。
而進一步把求助者認知和求助行為所在的社會系統加以整合分析的，有提出個人 解釋信念（individual explanatory belief）的醫療人類學家 Kleinman 及強調 therapy management group 的 Janzen。曾經到台灣研究民俗醫療的 Kleinman 認為，個人 的解釋信念會受到家庭和民俗信仰（family and popular explanatory belief）的影 響，而且是瞭解求助行為的關鍵(Kleinman, 1980)。而 Janzen 所研究的對象是非 洲的大家庭，他強調家庭或 therapy management 在塑造疾病認知的過程中扮演重 要的角色，並強調社會關係與社會互動在瞭解疾病認知及後續求助、家人受苦等 過程的重要性(Janzen, 1987)。值得注意的是，有學者指出 Kleinman 較強調個人 健康行為，將團體活動或社會網絡視為周邊的支持系統，與美國的個人文化較相 容，這是與 Janzen 的健康文化（health culture）概念比較不同的地方。
（三） 泛文化研究 － 圈內人的取向
無論是疾病行為、個人解釋信念或 Janzen 模式，都是希望將泛文化的研究 取向帶入求助行為的研究中。泛文化研究取向採取關注特定文化或跨文化的研究 策略，為的是要從單一文化（unicultural）研究典範轉移至泛文化。有學者指出，
單一文化研究典範的觀念、方法和權力都來自於西方文化傳統－也就是科學成為 一知識建構的源頭。在西方主流文化下，科學研究方法在任何文化中都可使用，
而研究結果的意義也都在研究者自己的認知架構中加以詮釋。而泛文化的知識建 構方式是採 emic system（從圈內人的角度進行瞭解），這是和科學以文化圈外 人的 etic system 角度進行研究不同的地方。泛文化取向意味著研究者處於不同的
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文化中，會刻意保持疏離的態度，並與每個文化保持同樣的距離；而觀察的方式，
容許同時評估不同文化系統下的同一種行為：理想上，其中一個就是研究者所屬 的系統。
第八節 求助行為相關理論的適用與限制
求助行為模式已廣泛被運用在研究精神疾病及自殺企圖者的行為上，但若只 侷限在研究「醫療服務使用」的概念及方法（例如流行病學的結構式量表或問 卷），則有可能落入單一文化研究取向的困境。泛文化取向的相關概念、理論及 模式，可供本計畫參考，唯較少看到以自殺個案家屬為對象的例子。Hawton &
Heeringen 在 2000 年出版的 International Handbook of Suicide and Attempted Suicide 一書中已經提出呼籲，二十一世紀初的自殺行為研究重點應放在其生 物、心理及社會病因之間的互動關係上。有關自殺個案的治療，應強調改變過程 的紀錄與瞭解；預防的策略則應以高危險群為優先，並包括倖存者及受到自殺事 件影響的存活者。專業服務人員若能更瞭解自殺個案及其家屬對於自殺事件是如 何詮釋的，將有助於提出更適切的醫療服務政策(Keith Hawton & Heeringen, 2000)。
國內研究有下列幾項特性與限制：
（一） 多以疾病角度出發，探討自殺原因或風險因素為主，較少關注個案求助 或接受幫助的過程；
（二） 多以診斷量表蒐集資訊，或行政紀錄為資料分析主體，質性方法為輔；
（三） 研究對象多為醫療機構內轉介的個案，主題多為醫療服務利用的型態、
多寡，或對特定藥物或服務項目的臨床反應，少有社區的個案及其家屬，
民眾的負面經驗（例如排拒精神醫療的事實）較少討論；
（四） 研究者觀點多為專家的單向角度，少有自殺個案或家屬的聲音，也少有 以個案與專業服務者之間的「雙向關係」做為觀察單位；
（五） 研究視野多限於醫療體系內，未將個案及其家屬的求助行為置於其整體
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生活及社會文化情境下進行審視；
（六） 多以單一指標（如再自殺率或復發率）代表計畫成效，少以文化情境或 社會脈絡下的現象，呈現計畫執行的過程或工作人員的付出。
第九節 過去相關研究的不足之處
綜上，以精神疾病診斷及自殺的風險機率來區分研究對象，侷限了分析的角 度；以精神臨床醫學的觀點出發，亦減低了其他學術典範加入的可能性（例如精 神文化流行病學、醫療人類學等）；以研究人員為中心的研究觀點，往往忽略甚 或壓抑了當事人及親屬的主觀意識，因而喪失深入分析所必須的寶貴資料；如 此，除了可能無法體會自殺事件的本質、家屬受到的衝擊、個案求助偏好與社會 資源的使用型態外，對於服務或防治工作效果，亦限制解釋差異的空間。求助行 為相關模式的探討重點雖是受助者本身的行動，但以相關研究的主要關切目的僅 在於「及早發現（篩檢自殺風險）」、「儘速就醫（接受轉介治療）」及「持續 就醫（避免中斷或遵從醫囑）」的話，卻仍脫離不了這是專業服務提供者思維下 的產物。自殺是罕見的現象（rare event），以目前所使用的 outcome variables 及 介入服務指標，無法完整呈現該中心的努力與投入。
為了突破 risk-based approach 的思維下，受限於流行病學及危險因子的狹隘 範疇，本研究強調以企圖通報個案（服務對象）的主觀經驗為主體，透過自殺企 圖者的角度，瞭解其在接觸自殺防治社區外展關懷服務過程中的受助經驗，呈現 受助者與服務人員之間的互動過程及現象，以反映相關自殺防治服務的特性。期 待本研究所產生的知識，對於如何提供適切的關懷服務有所貢獻。
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第三章 研究方法
本研究以「南投區心理衛生服務中心」為個案分析的範圍，主要透過了解自 殺企圖者在接觸自殺防治社區外展關懷服務過程中的受助經驗，經由深入觀察並 描述受助者與服務人員之間的互動過程及現象，以進一步理解相關自殺防治措施 規劃與執行的理念脈絡基礎，期待研究成果能夠提供未來政策參考。
第一節 名詞解釋
（一）自殺企圖
自殺企圖的定義一向都引起爭議。以當代的看法，一項行為可以稱之為自殺
（suicide），必須以死亡為結果，且以意圖死亡為前提如果以結果來看，自殺未 死可稱之為自殺企圖（suicide attempt），然而自殺事件依其死亡意圖、動機及目 的、手段與結果等，還有許多不同定義與名稱，包括以 parasuicide 來代表並未抱 持一死決心的行為（a cry for help）；或以 DSH (deliberate self-hram)來區隔與自 殺死亡事件的不同(Wasserman & Wasserman, 2009)。
（二）自殺企圖通報個案
本研究所指自殺企圖者，乃泛指在 2002~2004 年期間，經由南投及週邊縣 市之社政、衛生、消防、警政、教育、醫院及鄉鎮市之村、里、鄰長等管道，透 過「南投縣自殺個案通報中心」所通報，後並轉介至「南投區心理衛生服務中心」
的自殺或自傷事件的行為人。
（三）社區外展關懷服務
係指「南投區心理衛生服務中心」接獲自殺企圖（未遂）個案通報後，首先 進行初步家訪以提供危機處置，並依據評結果針對有需要的個案採取後續收案動 作；對未遂個案提供個案會談及諮商輔導，而已遂個案，則對其家屬進行哀傷輔 導及自殺危險性評估。本研究所指通報個案，即為此項服務下開案後並接受後續 關懷的自殺企圖者。在本研究展開時，執行社區外展關懷服務的「輔導員」，係 由草屯療養院各病房借調的六位精神科專科護士擔任。
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第二節 研究場域的選擇
（一）研究對象的可近性
與衛生署於同時期在台中縣成立的中心相比，「南投區心理衛生服務中心」
並非由縣衛生局執行，而是由署立草屯療養院負責管理。由精神科專科院支持的 社區外展關懷服務有下列優勢：
1. 雖然研究對象屬於社區個案，但有醫院為後盾，個案後續處理與轉介的 機制順暢，開案的阻力相對減少，研究對象的來源與多元性無虞。
2. 以醫療服務管理為基礎，服務流程及個案紀錄資料相對完整，有助於研 究對想選擇與後續資料比對分析。
3. 本研究指定的 key informants 為外展服務人員（輔導員），均為醫院調派 志中心任職的精神科專科護理人員，某程度而言，在研究概念、行政程 序及提供臨床專業資訊上，有較佳且一致的配合。
（二）「南投區心理衛生服務中心」乃衛生署專款專用計畫委託辦理，經費充足 的情況下，足以支撐「無論路途多遠，每一名通報個案都要追蹤到」的原 則，對於協助本研究深度訪談所需的相關行政及專業上的支援，亦不至造 成過大的額外負擔。
（三）實務面的需要與行政面的支持
本研究著手規劃之初，乃「南投區心理衛生服務中心」原計畫最後一年，面 臨評估與檢視的必要壓力，但苦無方法說明目標達成背後的努力與原因。為了協 助該中心，透過草療養院以本研究為主軸提出研究企畫案，獲頒 2005（九十四）
年度行政院衛生署所屬醫院「研究發展計畫獎勵」（計畫編號：9405，如附錄一），
並取得本研究的合法性與行政上的相關支持。
第三節 選擇質性研究取向
本研究使用的方法包括：田野調查(深度訪談、重點式參與觀察、原始資料 蒐集)，屬於質性研究的範疇。
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（一）量化研究的特性與限制
自殺或 life-threatening 行為是文化的產物，若僅以醫學及個人心理層面進行 研究，通常會忽略歷史、政治、社會以及文化對相關行為的影響。缺乏這項的察 覺的研究者，通常都是在該行為者的沈默下，只和自己專業領域的人對話，而缺 乏對該行為者進行更深入的瞭解。而行為者往往也被認為是「較低下」而且是「需 要被說明的」，導致行為者在這樣的討論對話中所表現的「沈默」，模糊或扭曲 了許多研究結果的真正意涵。且透過制式化的測量工具或結構式問卷得到的相關 資料，雖然可以分析諸多變項之間的關係，然而這樣的關係僅存在於數學統計 上，較難看出當事人的真實生活世界，亦即，較難捕捉其所處社會的複雜性、脈 絡性與意義(Airhihenbuwa, 1995)。
（二）質性研究的特性
質性研究的目的不在於實證，而在於描述、提出解釋；在於詮釋、在於提出 看法。本研究屬於南投區心理衛生服務中心的個案研究，嘗試描述以社區精神醫 療為基礎的自殺企圖通報個案的追蹤關懷服務的特性；呈現自殺企圖通報個案與 提供社區外展關懷服務的精神科護士之間，發展出的互動關係與過程；並詮釋所 觀察到的現象的社會脈絡，並針對服務模式的優勢與限制提出看法。綜言之，有 效的自殺防治服務工作評估方式，除成效評估的概念外，必須考量自殺企圖通報 個案的觀點，將當事人與家屬對於自殺防治服務的文化意涵納入分析。質性研究 的方法比起調查研究方法更能探索與深入人們的社會生活，屬於一種自然觀察的 形式，藉由在田野上參與觀察一段時間，收集人們日常生活中不同社會情境下的 論述與話語，以瞭解表面行為下更深入的意義(賴福文譯, 1989)。
質性研究方法不但在學術上，可以記錄自殺企圖通報個案的文化觀點與經驗 意涵，豐富自殺研究的文獻累積；在政策執行的評估上，亦能深入瞭解自殺防治 服務對象，對於相關服務內容及人員的看法；並能搭配其他的評估資訊，深入分 析自殺防治服務工作的成效在不同對象上的差異。此外，在彙整個案訪談的質性
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資料過程中，並可對照來自行政面資訊監測系統的相關基本資料、就醫（接受服 務）紀錄、自殺意向與心理狀態評量等資料，藉以架構一個完整呈現防治工作特 色的評估模式，以做為未來自殺防治政策的參考。
第四節 研究方法的選擇
（一）田野觀察的研究取向：田野觀察及其適用情況
田野觀察，係指在進行田野方法（field method）過程中所進行的觀察。田 野方法又稱為田野工作（fieldwork ）或田野研究（field research），被視為人 類學最傳統的特色之一；雖然如此，許多其他領域或非學術界的人，也經常使 用此法從事研究或從事活動。田野方法乃是針對一些現象的本質加以探行動，
而且是在這些現象所自然存在或所發生的環境中，從事第一手的研究。因此，
田野方法也常與質性研究、民族誌、解釋性研究和個案研究等名稱互用。在所 有的研究方法中，實驗法及調查法是廣泛被使用且爭議較少的方式，為什麼要 選擇田野觀察？。在下列三種狀況下，田野觀察仍比其他方法來得理想(丁志音, 1991)：
1. 希望在自然的情境下研究態度及行為的研究時；
2. 希望對研究主題有較深層而完整的瞭解時；
3. 希望瞭解一段時間內的社會過程時。
（二）田野資料的挖掘與蒐集：四種觀察的途徑
田野情境中蘊藏著許多寶藏，田野觀察的過程中，通常利用四種途徑把 豐富的資訊挖掘出來：(1) 收集現存的書面資料；(2) 從事不同程度的觀察；
(3) 進行訪問或深度訪談；以及(4) 利用以設計妥善的研究工具。這四種途徑 並不是指四種步驟，彼此之間沒有絕對的先後次序，端視研究者的需要而定。
整個田野觀察的過程，從一開始的描述觀察（包括與研究現象或對象有關的 所有社會情境），隨著在田野的時間累積變長，於是進入重點的觀察（focus observation），最後慢慢將注意力放在特定的主題上，也就是選擇性的觀察。
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（三）深度訪談－主要的資料蒐集方式
本計畫因個案可近性較低，且涉及隱私，因此選擇深度訪談做為主要資料 蒐集的方式。事實上，訪談和觀察是同時進行的。進行上述描述觀察時，若 能隨口問一些問題，這些問題經常是片斷的，沒有組織，彼此之間也沒有什 麼關聯。但隨著研究問題的呈現，訪談將趨向於挖掘一些特定的資料，特別 是當觀察已經縮小到選擇性的觀察時。一般說來，訪談可分為結構式與非結 構式。而在田野研究中的民族誌訪談（ethnographic interviewing），在訪談前 會先設定主題腹案，但未設計出條列式的問題，訪談時隨性所致聊下去，有 時有方向性，有時沒有。研究者可在適當時機調整問題的方向，這樣的訪談 叫做深度訪談（in-depth interviewing）。深度訪談可說是在既定的範圍內做探 測性的研究。而當觀察範圍愈來愈明確時，訪談也就愈趨近於結構化。
（四）田野觀察的資料分析 1. 質性資料的分析
「質性研究」指的是「非由統計程序或其他量化方法來獲得研究發 現的任何類型研究」。質性研究的部分資料可能會以量化來處理，以提供 相關的人口統計或背景資料；某些經由訪談或觀察（通常被視為質性研究 方法）所蒐集來的資料，可以加以編碼而進行統計分析，這是將質性資料 予以量化。但當論及質性分析時，大多數的分析都是詮釋性的
（interpretative），而分析過程多屬資料的「非量化歷程」。
質性資料分析的程序，通常包括概念化和縮減、歸納資料
（conceptualization and reducing）、依其屬性和面向來推演類別
（elaborating），並藉著一系列的前提陳述來關聯（relating）類別等。這些 程序通稱為編碼（coding）。分析歷程也包括其他程序，包括非統計抽樣、
撰寫備註和製作圖表等。以發展理論為目標的研究而言，質性資料的分析 目的，在於發現原始資料間的概念（concepts）與關係（relationships），然
