研究目的

辨的指標來分別標的群體與其他人的界限？被標示的群體有哪些共同特性在此 過程中被社會或群體本身所認可？這些指標或共同特性是否有文化成見或刻板 印象？而這些社會建構是如何影響政策的走向、策略執行工具的選擇，以及如何 合理化政策的決定(Ingram and Schneider 1993)？

自殺防治政策，特別是企圖者通報關懷服務計畫，亦符合上述的描述。以自 殺企圖者為標的群體的自殺防治政策，其社會建構內涵為何？企圖者如何被標示 為標的群體？追蹤關懷自殺通報個案以防止其再度自殺，如何成為達成降低死亡 率的主要策略？相關策略制定實的社會脈絡為何？主導者是誰？參與者有哪 些？主導者所處的時空背景？所採用的區辨依據？如何合法化及合理化自殺企 圖個案的通報與追蹤關懷？值得深入地探討。

第四節 研究目的

本研究期待透過自殺企圖者的角度，呈現在接觸社區外展關懷服務過程中 的受助經驗，經由深入觀察並描述受助者與服務人員之間的互動過程及現象，以 進一步理解相關自殺防治措施規劃與執行的理念脈絡基礎，期待研究成果能夠提 供未來政策參考。研究目的在於：

（一） 紀錄、瞭解自殺企圖通報個案接觸自殺防治社區外展關懷服務的經驗

（二） 以被服務者的角度呈現接受協助的過程與內涵

（三） 架構通報個案在接受服務歷程中的行為模式

（四） 嘗試藉由被服務者與服務者之間的互動現象，釐清通報者社區外展關懷 服務機制的規劃背景，並反映相關自殺防治政策政的時空社會脈絡。

（五） 提出未來自殺防治的政策建議 第五節 研究問題

（一） 自殺企圖者在成為通報個案及面對社區外展關懷服務的過程中，經驗和感受 為何？

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（二） 通報個案接受服務的意願與態度是什麼？

（三） 個案在接觸外展關懷服務過程中的行為反應，和求助（醫）行為的概念有何異 同？

（四） 個案在服務中所得到的幫助是什麼？

（五） 個案接觸服務的過程與經驗，受到哪些社會與文化因素與脈絡的影響？

（六） 相關服務規劃的時空背景與社會脈絡為何？與通報個案的經驗及衝擊有 何關係？

（七） 自殺企圖通報個案的經驗，對於自殺防治政策的擬定有哪些啟示？

以下進行文獻探討，說明本論文在構思研究目的與方法設定過程中的思考理 路。

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第二章 文獻探討

知識本身的主體有其歷史；

知識的主、客體關係，或者更清楚地說，

真理本身，也有其歷史。

傅柯(Faubion & Hurley, 2001) 第一節 自殺：亙古的現象，社會文化的建構

（一） 古代中國社會對自殺行為的看法

綜觀人類歷史，自殺現象層出不窮。中國古代社會的自殺現象，亦是屢見不 鮮。「史記」是經常被引用的資料來源之一，內容中有 69 篇出現與自殺有關之 的現象，其中 40 篇中有兩人以上自殺(中国论文网, 2012)；亦即，史記記載了 102 起自殺事件，自殺死亡人數達 623 人，不乏眾所皆知的歷史人物(朱江玮, 2004)。

有研究者在探究「史記」人物自殺原因時，將其自殺模式加以分類，例如，『失 敗型、逼迫型、自責型、恐懼型、維護型、報恩型、守節盡忠孝型、免辱型』(何 梅琴, 2008)，將自殺行為視為具一定功能或作用的行為。有學者依自殺事件的外 在特徵，來加以分類。例如，先秦到魏晉南北朝多屬政治因素(鄭曉江, 1999)；

而漢代諸侯及官吏的自殺，則是認是受迫於特定政治環境下而形成的一種扭曲的 社會習俗(田延峰, 1999)。而其他研究者則是提醒，自殺與生死觀念有密切的關 係；認為人還有來世的「他世信仰」是中國人自殺的心靈必備要素，而「人倫道 德」則是自殺行為的現世人文價值(林元輝, 1991)。

不過，早於「史記」四百多年前成書的「論語」中，孔子在回答弟子子貢的 提問時認為，一般人因拘於小節小信而上吊輕生，最終無人聞問是不值得的：『…

微管仲，吾其被髮左衽矣！豈若匹夫匹婦之為諒也，自經於溝瀆，而莫之知也！』

（論語憲問第十四）。針對大量出現在古代中國史籍的自殺行為，有學者提出解 釋：『中國思想傳統中的個人，深深地浸潤[在]群體的脈絡與精神中』，並以伯 夷、叔齊餓死於首陽山為例，說明古代自殺行為『可以從個人與社會的這個角度

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來加以理解；自殺者認為他們自然生命結束之時，就是他們文化生命開始之 日…』，[也]是群體文化共業的開始(黃俊傑, 2004)。

（二） 西歐社會對自殺行為的價值觀的演變

在「自殺的歷史（Histoire du suicide）」一書中(Minois, 2003)，作者描述了 西元七世紀至十四世紀的西歐社會，對於自殺行為的不同態度與價值觀：從古希 臘與羅馬時期，自殺被視為是可被接受、甚或在某些特定情況下是英勇的美德（如 殉死）；隨著基督教興起，自我謀殺形同對上帝的褻瀆而被視為惡行（sin），

當此異口同聲的譴責訴諸於律法時，就成了罪行（crime）；直到文藝復興時期，

自殺話題才得以再次浮現，成為一個值得討論的哲學議題（freedom to die），並 出現在眾多思想家與文學作品的討論中。經過啟蒙運動及浪漫時期，進入十九及 二十世紀後，西方學術領域的學者分別以不同的角度提出對於自殺行為的理論，

包括社會學、經濟學、生物遺傳學、心理學，以及精神醫學等(Berman, Silverman,

& Bongar, 2000)。自殺現象的論證涵蓋了科學、法律、哲學及文學等不同面向，

高度爭論的議題包括：安樂死、協（醫）助自殺，以及人是否有死的權利。

第二節 全球自殺議題與台灣趨勢

二十一世紀初，世界衛生組織公布全球每年約一百萬人自殺身亡的統計數字 (WHO, 2002)；自殺被列入全球疾病負擔（total burden of disease）的計算項目中，

所佔比例從 1998 年的 1.8%，預計上升到 2020 年的占 2.4% (Bertelote & Fleischman, 2009)。世界衛生組織因此呼籲各國應制定國家自殺防治策略，並鼓勵不分政府 與民間，共同積極投入。人類社會對自殺現象的看法，歷經傳統美德、違悖教義、

犯罪行為，哲學議題、基本權利，轉而成為流行的社會問題，以及公共衛生的重 大議題。

台灣過去二十年來的自殺死亡率，從 1994 年每 10 萬人口 6.9 人開始不斷上 升，於 1997 年超過 10.0 人，並於 2006 年達到最高峰為 19.3 人(江弘基 & 胡賦 強, 2013)，高於全球平均估計值 14.0 人(Bertelote & Fleischman, 2009)。2002 年，

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年度自殺死亡人數首度超過 3 千人（3053），2006 年到達 4408 人(行政院衛生署, 2010)。為了因應自殺死亡率不斷升高的趨勢，行政院衛生署於 2005 年 9 月委託

「台灣憂鬱症防治協會」，執行「全國自殺防治中心計畫」(行政院衛生署, 2008)，

並參考「風險取向（risk-based approach）」的策略規劃方式 (Burns & Patton, 2000)，針對特定族群的自殺危險性由高至低，分別擬訂指標性（indicative）、

選擇性（selective），及全面性（universal）策略(李明濱, 戴傳文, 廖士程, & 江 弘基, 2006)。其中，指標性策略認定的主要防治對象是自殺風險最高的曾經企圖 自殺的人。

依據2004年南投地區自殺通報案數計算，自殺企圖嘗試者發生率為死亡率之 10~20倍(行政院衛生署, 2005)，以同年全國自殺死亡人數3,468人計算，推估至少 34,680人次嘗試自殺，考慮未被發現或通報的案例，實際數字應該遠多於此。2006 年1月，行政院衛生署參考921災後心理重建在南投與台中縣的相關經驗，建置全 國性的「自殺防治通報系統」，並透過上述全國防治計畫選擇先導區（縣市），

嘗試透過加強自殺企圖者的通報及後續追蹤懷服務的提供，做為落實「選擇性策 略」的具體防治措施(Chiang, Chen, Tai, & Lee, 2006; 李明濱 et al., 2006)。2007 年7月修訂的精神衛生法第37條，明訂自殺防治業務為縣市政府衛生局社區心理 衛生中心之重點工作，衛生署於2008年7月編列專責人力預算加以落實；並於2009 年度『補助各縣市政府衛生局辦理之「整合型精神疾病防治與心理衛生工作計畫」

中，將「自殺通報個案關懷訪視計畫」納入重點補助項目，補助縣市政府衛生局 聘任自殺關懷訪視員，以強化各縣市社區心理衛生中心功能，落實社區高危險群 及自殺企圖者之個案管理、危機處理機制，及促進民眾心理健康』(李明濱主編, 2009)。自殺企圖者追蹤關懷服務，也正式成為台灣官方自殺防治的全國策略之 一。

台灣過去二十年來的自殺死亡率，從 1994 年每 10 萬人口 6.9 人開始不斷上 升，於 1997 年達到 10.0 人，於該年起連續 13 年被列入十大死因；2003 年為 14.2

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人，超過全球平均估計值 14.0 人(Bertelote & Fleischman, 2009)；自殺死亡率在 2006 年達到歷年最高峰的 19.3 人，亦即，當年有 4408 人自殺身亡(行政院衛生 署, 2010)。為了加以因應，行政院衛生署於 2005 年 9 月以委外方式，執行「全 國自殺防治中心計畫」，並參考 risk-based approach (Burns & Patton, 2000) ，將 標的群體依自殺風險由高至低，分別擬訂指標性（indicative）、選擇性（selective）， 及全面性（universal）策略。其中，指標性策略所針對的主要標的群體，包括曾 經有自殺企圖的人。根據 J. John Mann 等人彙整 1966 至 2005 年期間發表的 5,020 篇文獻，自殺企圖者的追蹤服務（follow-up care for suicide attempts）亦為 各國所採取的主要自殺防治策略之一，雖然尚未有實證資料顯示此策略對於降低 自殺死亡率的具有顯著的效果(J. J. Mann et al., 2005)。

第三節 自殺企圖者：防治策略的優先標的群體

根據世界衛生組織的資料顯示，每有一人因自殺而死亡，約有 20 起自殺企 圖事件發生(WHO, 2002)；歐洲地區的研究顯示，倍數可達 40 以上(Bertolote, Fleischmann , Butchart, & Besbelli, 2006)。衛生署依據此概念於 2006 年 1 月建置

「自殺防治通報系統」，並透過上述全國防治計畫選擇先導區（縣市），嘗試透 過加強自殺企圖者的通報及後續追蹤懷服務的提供，做為落實「選擇性策略」的 具體防治措施(Chiang et al., 2006; 李明濱 et al., 2006)。依據 2007 年 7 月修訂之 精神衛生法第 37 條，明訂自殺防治業務為縣市政府衛生局社區心理衛生中心之 重點工作，衛生署於 2008 年 7 月編列專責人力預算加以落實；並於 2009 年度『補

「自殺防治通報系統」，並透過上述全國防治計畫選擇先導區（縣市），嘗試透 過加強自殺企圖者的通報及後續追蹤懷服務的提供，做為落實「選擇性策略」的 具體防治措施(Chiang et al., 2006; 李明濱 et al., 2006)。依據 2007 年 7 月修訂之 精神衛生法第 37 條，明訂自殺防治業務為縣市政府衛生局社區心理衛生中心之 重點工作，衛生署於 2008 年 7 月編列專責人力預算加以落實；並於 2009 年度『補