治療工作的歷程階段

壹、客體關係理論的治療階段

客體關係理論以每階段工作的要點將治療分為四個階段，第一階段－允諾參 與、第二階段－投射性認同、第三階段－面質、第四階段－結案（林秀慧、林明 雄，2001）。而 Seinfeld（1990）提出以治療關係的客體關係樣貌作為分類，將治 療相同歸納為四個階段，分別為抗拒接觸（out of contact）、矛盾共生（ambivalent symbiosis）、治療性共生（therapeutic symbiosis）、共生解除（resolution of symbiosis）。 在此將上述兩個階段綜合論述。

一、 治療的第一階段

為案主初進入治療的第一個階段，此時案主對治療關係的狀態為「抗拒接 觸」，雙方的關係是陌生、疏離的，治療師與個案還未有情感上的接觸，若案主 原先就對客體關係有負向的經驗，在治療初期更是困難於相信治療師能給予自 己協助的，而案主通常在此時也對治療師不感興趣，可能會出現的負向治療反 應，包含讓自己無暇注意治療的時間與架構，或是隔離治療師的接觸，治療師 可藉由案主抗拒參與治療關係的行為模式去評估案主過往的客體經驗，在此階 段也需抱持著接納、保持興趣與同理的態度面對案主，耐心的等待案主對治療 關係感到安全與信任（Searles, 1961）。而在此治療階段的治療工作要點為協助 案主「允諾治療」，案主知道治療是怎麼一回事，跟經驗治療真正樣貌是不同 的，治療師在此階段評估個案是否已經準備好進入治療，以及對治療的理解與 期待，展現會談室中與治療師和治療空間建立連結的方式，在此時最重要的治 療目標是使得個案能夠允諾參與治療，並且在技巧上是以相對無害且支持的介 入為主，包含情緒連結與建議和忠告。

二、 治療的第二階段

在此階段，案主開始逐漸對治療師產生信賴，案主會於治療以外的時間想起 治療師，逐步開始內化治療師好客體的形象，此時案主會將好客體的需求投射於 治療關係，將自己對客體的期待與幻想呈現於治療師身上，此時個案既想接近治 療師，但又害怕關係的靠近或是治療師的拒絕，「矛盾共生」的階段（Seinfeld, 1990），開始期待治療師是否是那個關心自己與能夠理解自己的人，在此時案主 因治療師無法滿足其需求的失落程度，可做為評估案主過往客體經驗匱乏的程度。

案主對治療關係的期待與依賴開始增加逐步展現人際間的投射性認同於治療關 係中，治療師已被指定為投射性認同的目標，在此階段案主會出現的投射性認同 包含「依賴」、「權力」、「性慾」與「迎合」四種樣貌（林秀慧，2001），稱此時期 為「投射性認同」階段，此時治療師會因接收案主帶來的投射性認同出現許多反 移情，治療師在此階段需對治療中的一切情緒反應有所感受，並且試圖消化與分 辨治療中模糊不清與混亂的反移情，並逐步將投射性認同有關的後設溝通公開的 帶到治療關係中。

三、 治療的第三階段

Seinfeld（1990）認為此時案主逐步內化治療師好客體的形象，治療師也開始 能夠與案主工作，並餵養案主，案主感到治療關係安全與信任，催化案主在此時 期產生治療性的退化，在此階段的治療關係稱為「治療性共生」，治療師持續提 供足夠的滋養、映鏡與涵容，幫助案主內化治療師好的客體關係，而Cashdan（1988）

稱第三階段為「面質」，較多提到當案主在第三階段依舊期待治療者能全然滿足 其內在對客體的需求，以及治療師無法滿足時的拉扯中，治療師在此時重要的工 作即是拒絕案主的投射性認同，面質案主投射性認同的本質同時需要肯定治療關 係，向個案表達拒絕的是其投射性認同而非與案主的關係。

四、 治療的第四階段

前一階段的共生關係使案主持續的內化治療師好客體的形象，並且理想化 自體，開始將力量貫注於自己的興趣與自體身上，產生個案體化的歷程，但又 同時認為治療師會拒絕或嫉妒自己的自主發展，因而將壞客體投射於治療師身 上，促成了治療關係的分離，Seinfeld（1990）稱此階段為「共生解除」，治療 師可以藉由案主「理想化自體」與「現實感」的程度來評估是否適合結案。

而Cashdan（1988）稱第四階段為「結案」，在經歷第三階段的後期，案主 的投射性認同隨著時間頻率開始下降，也較不強烈，治療關係開始變得平靜，

此時治療關係產生了轉捩點，而治療師在此階段需要工作的四個主要目標是，

（一）回饋案主以他人的觀點是如何感受與接收其投射性認同，以後設的角度 去內化治療師的視野，（二）去詮釋客體關係中遺棄與拒絕的威脅，以及好壞客 體的內化，（三）解放病態的客體關係，（四）協助案主內化治療師並整合自案 主的自體中，以及提供案主成長性的分離經驗。

貳、攻擊出現於治療歷程

在文獻探討的過程中，研究者還未發現以兒童案主攻擊的治療歷程相關的相 關研究，因而無法直接從文獻的經驗得知兒童案主若在治療中發生攻擊的歷程發 展為何，但在兒童心理治療的相關研究中，攻擊在兒童的遊戲治療中為常見的遊 戲主題（王夢心，王世芬譯，2008），也是在受虐與目睹家暴的兒童案主常見的 主題與遊戲（賈士萱、王孟心，2012；吳東彥，2014），起初案主會過分小心或 表現退縮，而攻擊的遊戲主題出現通常出現於案主開始熟悉治療架構，案主才逐 漸展現自己原始的攻擊性，通常的遊戲方式是將內在的負向情緒宣洩於治療媒材 上，或在遊戲中出現衝突、破壞與攻擊行為，或是較多失控的行為，使治療空間 是混亂的（林妙容、鄭如安、孫幸慈，2005），在文獻探討中，破壞與攻擊的頻 率會隨著治療的次數逐步上升（黃慧涵，2000；洪家慧，2009）。綜合上述相關 研究，可以初步理解兒童案主會於逐漸熟悉治療關係後，慢慢才能在治療中展現

出自己過往的人際互動模式，而破壞和攻擊的行為也才會出現於治療歷程中，並 且攻擊的頻率是隨著治療歷程上升的。而本研究可以奠基在以上相關研究中，期 望藉由研究理解兒童案主在治療中發生攻擊與治療歷程的關聯，跟治療階段的深 化是否有所關係，而不同階段呈現的面貌為何。