第二章 文獻探討
第三節 泛自閉症
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第三節 泛自閉症
壹、泛自閉症定義
「自閉症」這個名詞最早是由兒童精神學之父 Leo Kanner 於 1943 年首次提 出，1981 年一位英國學者 Lorna Wing 根據 Hans Asperger 的文章，而使用了「亞 斯伯格」這一名詞，而1990 到 2010 年代，則有越來越多文獻使用「Autism Spectrum Disorder」（翻譯成泛自閉症或自閉症光譜）來形容這類群的兒童。在2013 年時，
DSM-5（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders Fifth Edition，簡稱 DSM-5）將自閉症、亞斯伯格症、其他未註明之廣泛性發展障礙、兒童崩解症、
雷特氏症等合併於一個診斷中，診斷名稱統稱為「Autism Spectrum Disorder」（臺 灣精神醫學會翻譯成自閉症類群障礙症）（引自洪森豐、吳柱龍，2017）。
一、醫療系統的定義
由美國精神學會（American Phychiatric Association）所出版的 DSM-5 提出
「自閉症類群障礙症」之診斷標準，以下概要說明（徐翊健等人譯，2018）：
（一）在多重情境中持續有社交溝通及社交互動的缺損。
（二）侷限、重複的行為、興趣或活動模式。
（三）症狀必須在早期發展階段出現。
（四）引起臨床上社交、職業或其他重要領域等顯著功能減損。
（五）這些困擾無法因智能不足（智能發展障礙症）或整體發展遲緩作更好解釋。
除了以上診斷準則外，DSM-5 還提出須註明嚴重程度，程度共分三級，第 一級是「需要支援」、第二級是「需要大量支援」、第三級是「需要非常大量的支 援」，分別針對「社交溝通」及「侷限的、重複的行為」做程度分級的診斷。
世界衛生組織（World Health Organization，簡稱 WHO）主導的國際疾病與 健康相關問題分類系統（International Classification of Diseases and Related Health Association，簡稱 ICD）「第十版國際疾病分類的罹病與死亡統計」 （The International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems 10th Revision，簡稱 ICD-10）提出自閉症的診斷特徵（引自于曉平，2017）：
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（一）三歲以前出現社交溝通情境理解及表達、選擇性社交依附或交互社會互動 及功能性或象徵性遊戲等產生異常或障礙。
（二）具有交互社會互動之質的障礙；溝通方面質的障礙；狹窄、反覆、固定僵 化的行為、興趣和活動。
（三）並非有續發社會情緒問題的接受性語言障礙、依附障礙、有情緒行為的智 能不足、精神分裂症及雷特氏症等。
二、健康功能的定義
我國新制的身心障礙鑑定與需求評估制度於 2012 年更換為「國際健康功能 與身心障礙分類系統」（International Classification of Functioning, Disability, and Health,簡稱 ICF），依照《身心障礙者權益保障法》對於身心障礙者的定義，自 閉症屬於第一類「神經系統構造及精神、心智功能」的損傷，是指「合併有認知 功能、語言功能及人際社會溝通等方面之特殊精神病理，以致罹患者之社會生活 適應有顯著困難之廣泛性發展障礙」，其不同等級的區分，會根據社會適應能力 及語言功能程度加以區別（引自于曉平，2017）。
三、特殊教育的定義
身心障礙及資賦優異學生鑑定辦法（2013）提出符合自閉症之鑑定基準為：
因神經心理功能異常而顯現出溝通、社會互動、行為及興趣表現上有嚴重問題，
導致在學習及生活適應上有顯著困難者。前項所定自閉症，其鑑定基準依下列各 款規定：
（一）顯著社會互動及溝通困難。
（二）表現出固定而有限之行為模式及興趣。
泛自閉症的定義在程度上仍有寬嚴的差異，但是無論是從醫療系統、健康功 能，或者教育層面來探討，皆可針對泛自閉症歸納出三大特徵面向，他們通常在 社會發展、語言發展及固著性行為等，通常具有明顯行為特徵及需求（許天威、
徐享良、張勝成，2014）。
貳、自閉症光譜偏右的位置
有一類的孩子位於自閉症光譜中較偏右的輕微症狀（鄭玉汶，2010），他們 被稱作「學者症候群」又稱作「零碎天賦」（王欣宜，2017），俗稱「亞斯伯格症」
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（Asperger Syndrome Disorder），但因 DSM-5 已正名為「自閉症光譜」或「泛自 閉症」，因此以下皆稱此類孩子為泛自閉症。Toth 與 King（2008）提到這類孩子 通常擁有高於水平的智商和驚人的語彙水準，但是在社交互動和有效的溝通上常 Institute of Mental Health[NIMH], 2019）；他們聽不懂隱晦式的語言；許多需運用 社會知覺去察覺之不成文的社會規定，通常泛自閉症的學生也無法理解。以上的
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究發現，具有自閉症特質的個體通常都有部分「執行功能」（executive function）上的缺陷，執行功能是使我們能適當的解決問題的心理模式，執行功能包括衝動
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（四）難以表現同齡兒童所應有的情緒行為。
（五）情緒調節與控制能力差，較無策略協助自己轉換情緒，容易因小事而 受困、生氣、發飆。
（六）好惡分明，不易妥協。
（七）有情緒時，雖有不錯的語言能力也難以清楚表達。
這類泛自閉症孩子雖有著「零碎天賦」的優異特質，但使家長及老師們憂心 的是－他們在社會群體中的「格格不入、與眾不同」可能經常遭受排擠，甚至是 霸凌。鄭玉汶（2010）整理出，這類孩子通常因具有特殊敏感的知覺反應、固著 僵化且缺乏彈性的思考，以及社會理解困難其缺乏社交技巧，而產生焦慮情緒，
連帶著也會產生跺腳、發脾氣，甚至是攻擊行為，也因此，通常當他們有時無心 說出「令人不爽」、「白目」字眼時，這些對於同儕而言「小霸凌」的事情，卻因 為同儕不了解或不能體會該障礙，而進行他們認為「合理性的報復」，而產生難 以招架的「大霸凌」（張正芬、王慧婷，2011，引自梁碧明、連允香，2012），而 這個問題是教育工作者需去正視及改變的。
參、心智理論缺陷
泛自閉症者的「心智理論缺陷」其實已獲得許多研究的證實，因其不能理解 他人行為背後的意圖、原因，而無法預測他人行為，能解釋其在溝通、社會互動 上的部份特質及需求（陳儀頻，2010）。心智理論（Theory of Mind）指的是能了 解自己的想法、感覺、意見及他人的意圖，並利用溝通過程中所獲取的資料來預 測他人的行為，進而能表現出合宜、具有社會能力的行為，通常3-5 歲的幼兒，
已經發展出「心智理論」的能力（引自于曉平，2017）。
曾有學者提出，泛自閉症是一種缺乏同理心的疾患，但Baron-Cohen 認為泛 自閉症患者相對於同理心的狀態，並非全有全無，而是程度上的差異（引自蕭雁 文、趙家琛，2017）。泛自閉症患者通常在臨床上具有「缺乏同理心」的特徵，
但蕭雁文、趙家琛（2017）認為他們並非沒有同理心，而是和旁人關注焦點不同、
誘發同理機制不同、覺察能力不同等。在教學現場上，教師應具備覺察的能力，
發覺泛自閉症學生獨特的同理心展現，並協助引導及給予正向鼓勵和肯定。
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肆、相關教學課程及策略實施
一、特殊需求課程：社會技巧、溝通訓練課程
考慮特殊學生的個別需求，並依據 2017 年 12 月 1 日發布的「身心障礙相關 之特殊教育需求領域課程綱要」（草案），基於十二年國民基本教育課綱之圖像－
自發、互動、共好之理念，從自主行動、溝通互動與社會參與三大面向，引導學 生培養體驗、探索及省思等素養，讓個體的生活更為美好。特殊需求課程包含生 活管理、社會技巧、學習策略、職業教育、溝通訓練、點字、定向行動、功能性 動作訓練、輔助科技應用等九個科目，以學生學習需求為核心。泛自閉症學生因 著溝通困難、社會互動技能缺乏，以及心智理論的缺陷，因此通常在「社會技巧」
及「溝通訓練」課程具有需求，以下分別對於兩種課程作概述。
（一）社會技巧課程
社會技巧課程包括處己、處人及處環境等三個向度，該課程之教學重點為：
1.透過辨識及處理壓力和情緒，培養或調整問題解決計畫的能力。
2.透過接收和解讀訊息，學習尊重並欣賞他人，以及處理衝突情境的能力。
3.透過傾聽、表達需求及參與討論的方式，培養適應教室、家庭和社區等各種特 定情境的能力。
（二）溝通訓練課程
溝通訓練課程的學習表現共分為四個向度，包括訊息理解、訊息表達、互動 交流及合作參與等四個向度，該課程之教學重點為：
1.增進溝通的意願，並培養理解與表達溝通訊息的能力。
2.運用功能性的溝通方式，活用口語、肢體、視聽感官功能以達到溝通效能。
3.根據情境脈絡與溝通需求，選用適合的溝通方法並精熟之。
4.培養進行溝通時，與人建立關係的態度與技能。
二、針對泛自閉症之相關行為處理及教學策略與實施
目前特殊教育現場對於泛自閉症實施的主要策略，包括藥物治療、相關教學
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（一）藥物治療
根據醫學上的觀點，泛自閉症為生理因素導致的障礙，因此大部分家長會先 嘗試教育的可能性，再嘗試運用藥物治療。通常針對泛自閉症孩子治療的藥物屬 於「精神病藥物」治療類別，包括：haloperidol、鎮定劑、ritalin（中文名稱為利 他能，為減緩泛自閉症孩子過動現象）、risperidone 及 naltrexone 等藥物。除此之 外，還有其他保健藥品，包括維生素B6、鎂及葉酸等，但大量服用可能導致神 經受損、肌肉衰弱及麻痺、心跳不尋常及衰弱（黃金源，2011a）。
（二）主要行為處理及教學策略 1.主要行為處理策略
特殊教育從早期受到行為主義的影響，針對學生行為問題的處遇，常用的行 為處理策略包括行為改變技術（behavioral modification）、應用行為分析（applied behavior analysis ）， 以 及 開 始 重 視 環 境 生 態 因 素 的 功 能 性 評 量 （ functional assessment）以及正向行為支持（positive behavior support）等，後期的行為處理 策略則是受到認知主義的影響，特殊教育學界開始重視個體的內在歷程，例如個 體的信念、動機、自我控制等思考，衍生出重視行為背後的功能，並挪去懲罰或 嫌惡式策略，轉向為正向行為支持（賴碧美，2011）。
2.泛自閉症教學策略
針對泛自閉症孩子通常會透過環境的調整－結構化教學來協助他們，老師們
針對泛自閉症孩子通常會透過環境的調整－結構化教學來協助他們，老師們