災害發生地點之分析

本章節主要是探討災害發生次數與地點之關聯性，依據八十三年度至九十四 年度這十二年間，政府機關對於爆竹煙火工廠發生災害情形所作的統計資料，加 以研究分析，主要是針對發生災害事故之縣市、肇禍地點等因素，逐項探討分 析。

1.縣市分析

從表 3-7、圖 3-4 資料中發現，嘉義縣是發生災害事故位居首位之縣市，佔全 部發生次數之 1/4 強，其次是新竹縣，佔全部發生次數之 17.5％，此排序與合法爆 竹煙火工廠分佈於各縣（市）之數字相吻合，其原因是設立較多合法爆竹煙火工 廠之縣（市），相對於該縣（市）之地下工廠亦較為活躍。從文獻資料、或實地 訪談中可以了解，合法爆竹煙火工廠與地下工廠彼此是利益共同體的關係，亦即 地下工廠必須靠合法工廠掩護，例如承租部份作業室加工製作爆竹產品；而合法 工廠則向地下工廠購買半成品或委託加工，賺取產品價差之利潤。由於是彼此依 存度高，所以合法工廠多的縣市，依附生存之地下工廠數目亦較多，故嘉義縣合 法與地下工廠數目，均是全省最多的縣（市），所以造成災害事故之機率，亦遠 比其他縣（市）高。

表 3-7 83-94 年爆竹煙火工廠發生災害事故之縣市統計表

2.肇禍地點分析

從表 3-8【4】、圖 3-5 之資料，分析得知，發生災害機率最高的場所是壓藥 室，其次是配藥室和倉儲搬運室，而較不會發生意外的地點是填土室及測試銷毀 場所。分析其原因是壓藥過程中通常會使用機器設備，若壓藥過程施力不當或操 作錯誤，容易因摩擦產生火花，造成意外事故，尤其是在生產沖天炮或蜂炮等壓 藥過程時，其裝藥分為數次進行，且邊裝邊壓，故必須特別留意小心。而配藥室 容易發生之原因，可能是在配藥過程中將不相容物質互相混合，或是對於殘留浮 藥未能確實清理，造成粉塵沈積，或是未依照標準作業程序調配火藥，諸如攪扮 過量藥劑、混合比例錯誤、改變進料方式等，上述因素，極易造成配藥室發生爆 炸意外事故。此外，在貨物搬運拆卸時，應遵守輕拿輕放的原則，避免貨物直接 在地上或車箱上拖拉、撞擊、拋摔、擠壓甚至倒放，否則可能因此產生火源，造 成災害事故。

表 3-8 83-94 年爆竹煙火工廠發生災害事故之地點統計表

肇禍地點 壓藥室 配藥室 倉儲搬運 組合包裝室 曬藥區 填土室 測試、銷毀 發生機率 32﹪ 20﹪ 20﹪ 12﹪ 8﹪ 4﹪ 4﹪

配藥室 20%

壓藥室 32%

倉儲搬運 20%

組合包裝室 12%

曬藥區 8%

填土室 4%

測試銷毀 4%

壓藥室 配藥室 倉儲搬運 組合包裝室 曬藥區 填土室 測試銷毀

圖 3-5 83-94 年爆竹煙火工廠發生災害事故之地點示意圖

3.4 災害發生原因之分析【4】

根據勞委會所調查的統計資料分析，發現主要肇禍原因有摩擦、撞擊、火花、

熱等四大類，皆與熱分解有關，如表 3-9、圖 3-6 所示。

摩擦含拖拉、裁割、踩踏等。

撞擊含敲擊、碰撞、跌落等。

火花含明火、靜電火花、電線走火、施工火花等。

熱含火藥之蓄熱、操作機器過熱等。

事實上爆竹煙火工廠會造成災害事故，絕非單一因素所致，是由多種因素造 成。以上肇禍原因分析，人為失誤為極重要因素。

表 3-9 83-94 年爆竹煙火工廠發生災害事故之肇禍原因統計表 肈禍原因 摩擦撞擊 人為疏忽 蓄熱自燃 電氣明火 其它原因 發生機率 65﹪ 15﹪ 10﹪ 5﹪ 5﹪

人為因素 15%

摩擦衝擊 65%

蓄熱自燃 10%

電氣明火 5%

其它原因

5% 摩擦衝擊

人為因素 蓄熱自燃 電氣明火 其它原因

圖 3-6 83-94 年爆竹煙火工廠發生災害事故之肇禍原因示意圖

3.5 合法與地下爆竹煙火工廠比較分析

從地下工廠災害件數及傷亡人數遠高於數倍合法工廠之數字中，我們可以了解 地下工廠相較於合法工廠更容易發生災害事故，主要原因有下列幾點，首先，地下 工廠廠房設備均甚為簡陋，安全防護與消防設備普遍不足，常見缺失如下，例如機 器設備未依規定接地、作業門窗未使用銅質或木質配件、電器設施未使用防爆設 備、屋頂未裝設避雷針等缺失。其次，未遵守相關作業規定或安全管理規定，而其 所僱用之員工多未受過基本的專業與工安訓練。例如從事非法爆竹煙火業者，均以 其製造之經驗，大都未曾接受爆竹煙火製造配藥人員特殊安全衛生訓練合格；作業 場所之成品與半成品未遵守隨作隨搬機制，未確實執行二小時所需工作量之要求；

混合藥劑時未遵守規定，經常攪拌過量之藥劑；篩藥作業時未依原料之屬性，分別 將氧化劑、還原劑使用不同之篩網。再者，地下工廠一般藏匿於閒置房舍中，由於 不是標準作業廠房，其空間規劃不當且擁擠狹小，故將全部製程均處於同一室內，

未能有效區分一般作業區和火藥區，更遑論安全距離及擋牆設施。上述因素均造成 地下工廠災害事故及傷亡人數遠高於合法工廠。

1.件數比較

由表 3-10、圖 3-7 分析得知，從八十三年至九十四年間，合計發生四十件災害 事故，其中地下工廠佔三十二件，合法工廠則佔八件，地下工廠災害事故發生頻 率是合法工廠之四倍，而地下工廠每年平均發生 2.66 件災害事故件數，其中以九 十二年度發生八件災害事故件數，為歷年來發生頻率最高的年度；合法工廠每年 平均發生 0.66 件災害事故件數，統計發生件數最高的年度是八十三年，共計發生 三件，其他年度最多發生一件，甚至整年度皆無發生災害事故，合計地下工廠與 合法工廠每年災害事故件數為 3.33 件。從趨勢圖研判九十二年度是災害事故件數 的轉折點，而件數由最高峰降至最低點的原因，是九十二年底通過爆竹煙火管理

表 3-10 83-94 年合法與地下爆竹煙火工廠發生災害事故之件數統計表

2. 傷亡人數比較

從八十三年迄今，爆竹煙火工廠發生災害事故已造成 165 人傷亡，其中地下 工廠災害事故合計造成 118 人傷亡，平均每年造成 10 人傷亡；合法工廠災害事故 合計造成 47 人傷亡，平均每年造成 4 人傷亡，如表 3-11、圖 3-8 所示。由此可 知，地下工廠所造成傷亡人數遠高於合法工廠，約為合法工廠之 2.5 倍。但是從各 案探討合法工廠之傷亡程度，其造成的傷亡人數並不亞於地下工廠，例如九十二 年巨豐工廠爆炸案以及九十三年雲光工廠爆炸案，每一事故均造成廠區十餘名員 工傷亡，故對於合法工廠之安全管理是一項嚴肅課題，因為合法工廠廠區規模 大，火藥儲存量多，而且作業員工亦較多，若發生意外事故，容易造成重大傷亡 事件。

表 3-11 83-94 年合法與地下爆竹煙火工廠發生災害事故之傷亡統計表

3.6 合法爆竹煙火工廠重大災例探討 1.災例 ：巨豐煙火爆炸案【12】

(1) 行業種類：其他化學製品製造業 (2) 災害類型：爆炸

(3) 媒介物：爆炸性物質

(4) 罹災情形：死亡五人受傷十三人 (5) 災害發生經過：

依據陳○○（承租該公司編號 51 號壓藥室作業）稱：「九十二年十一月十 六日沒有作業，我在租屋處休息，到了晚上六點十五分左右，因為外面風大，我 以兩天沒有在編號 51 號壓藥室作業了，想過去看看門窗有沒有鎖好，我和弟弟 開車到公司編號 51 號壓藥室巡視，不一會兒陳○○就來到了，我問他怎麼來 了，他說聽到車子經過的聲音又加上風大，就趕過來看看，我們三個人就在 50 號與 51 號間之電氣開關箱聊天，此時陳○○接到電話，說完後我問他什麼事 情，他說他太太要他回去洗澡，我們再繼續聊天，突然聽到一聲低沉的爆炸聲，

我們抬頭一看，山上廠區 51 號壓藥室右上方位有火光出現，還沒反應過來就一 聲很大的爆炸聲，就看到一大團火球爆發開來，我們感到一陣暴風與熱氣逼過 來，我們三個人趕快回頭跑，跳入前方的水塘裏，在水塘裏只見火光夾雜煙火施 放的聲音，隨著風向，向辦公室方向燒過去，並聽到陸續的爆炸聲，突然在很近 的距離有二聲很大爆炸聲，造成很大濃煙，我們受不了就跳出水塘往稻田方向逃 命，最後在大馬路碰到消防隊及救護車，我和我弟弟往租處走時，碰到我姪女李

○○騎機車來找我們，我們就坐機車回租屋處洗澡休息(可能是分次載回租屋 處)，陳○○則於逃生時和我們分散。」

a. 鋁粉之儲存，常因氣候變化或自然發火產生危害，未採取與外界隔離及溫濕 控制等措施。

b.已配之火藥，未於每日下班前儲存於配藥室內。

c. 各工作場所之原料、成品或半成品，未於每日下班前清理送庫。

d.基本原因是管理不良。

e. 欠缺警覺性。

(7) 災害防止對策：

A. 已配之火藥，應於每日下班前，儲存於配藥室內。

B. 作業區各工作場所之原料、半成品或成品，應於每日下班前清理送庫。

2.災例 ：雲光爆竹煙火爆炸案【13】

(1) 發生時間：九十三年十月十一日十時二十六分

(2) 地點：新竹縣新豐鄉瑞興村 8 鄰 117 號雲光爆竹公司（該公司為合法爆竹工廠）

(3) 負責人：張月華 (4) 災害類型：爆炸

(5) 罹災情形：死亡 2 人、受傷 12 人。

(6) 災害發生經過：

新竹縣新豐鄉雲光爆竹煙火工廠於九十三年十月十一日十時二十六分發生爆 炸，連續三聲巨響使廠內十餘間庫房全部炸毀，造成二人死亡十二人輕重傷慘 劇，爆炸威力震破一公里外的民宅玻璃，初步研判災害發生原因，可能係因調配 火藥不慎發生爆炸，復引燃鄰近作業室、成品、半成品庫，而持續發生爆炸，導 致 2 死、12 傷之慘劇。

(7) 災害原因分析：

災害之原因是雲光爆竹煙火工廠，將部份工作室非法出租給地下爆竹業者使

災害之原因是雲光爆竹煙火工廠，將部份工作室非法出租給地下爆竹業者使