癌末疼痛之評估與治療

癌症治療前必須審慎評估疼痛之狀況與原因，而癌症末期病人由於疾病本身 的進展，有些疼痛是無法根治而必須與之共存，此時除了正規西醫治療外，亦可 使用不同的輔助療法來提升病人的生活品質，不只對病人的身體症狀、心理與靈 性都有所幫助，這與安寧緩和醫療的照護理念是一致的(王英偉，2011)。所以本 節先探討癌症疼痛的評估，再說明癌症治療方法，將治療方法細分為非侵襲性與 侵襲性、藥物性及非藥物性止痛方法、癌症之輔助及另類醫療、癌症疼痛治療與 放鬆訓練相關研究。

一、癌症疼痛的評估

癌症的疼痛診斷步驟是全面性的，必須先蒐集基本資料再與患者面談，面談 時必須包含疼痛部位與程度、什麼因素可以加重與減輕疼痛？疼痛的暫時性模式 和確實開始的時間以及伴隨的症狀或徵象為何？擾亂日常生活中活動的情形，以 及對病患心理狀態有何影響？對過去及現在疼痛治療的反應如何？最後再進行身 體、血液尿液、內視鏡、神經學、影像學、神經阻斷術…等檢查（胡新實，2007）。

疼痛是主觀感受，當病人主訴疼痛時，醫護人員就應該相信其疼痛是確實存 在的，不應該帶個人的價值觀判斷，影響病人接受疼痛緩解措施的權利（高以信、

李楊成，2007）。疼痛也是一種情緒與感覺上的不適經驗，常與組織的傷害有關，

要能完善地處理患者的疼痛之首要條件就是一個完整的疼痛評估，常用的疼痛量 表有以下幾種：（TCOG，2007，頁2-10）

（一）視覺類比量表Visual Analogue Scale（VAS）

0 ______________________________________10 無疼痛 最嚴重

（二）笑臉圖疼痛量表 （Wong-Baker Faces Pain Rating Scale）

（三）數字疼痛量表 （Numeric Pain Rating Scale）

（四） 簡明疼痛量表 （Brief Pain Inventory）

疼痛量表是一個以患者本身疼痛經驗來將疼痛的嚴重程度做一量化的表 達，類似的疼痛在不同患者的經驗感覺可能在量表上有全然不同的表達。這是 一個患者自我比較的量表，患者藉此表達其對疼痛的經驗，而醫師則藉由此量 表來了解患者的疼痛及對治療的反應（TCOG，2007）。

綜合上述，要能完善地處理末期癌症患者疼痛之首要條件，就必須先有一個 完整的疼痛評估，可利用疼痛評估量表及簡明疼痛量表來了解病人治療前的疼痛 程度，對病人在治療後的疼痛控制是否得當也能藉由此量表來了解患者的疼痛及 對治療的反應，做出客觀的評估。

二、癌末疼痛的治療方法

本研究將癌末疼痛治療方法分成止痛的三種方法、藥物與非藥物治療、輔助 及另類醫療、癌症疼痛治療與放鬆訓練之相關研究，四個部份來說明：

（一）黃安年（2007a）將癌症疼痛治療常用之方法可簡單分成三大類：

1.侵襲性之止痛方法

神經侵入性電刺激療法、區域神經阻斷術及破壞術、外科神經破壞術、

硬膜外或脊椎內鴨片類藥物之使用及合併導管儲液囊植入術…等。

2.非侵襲性之止痛方法

口服、注射或經皮貼片止痛劑合併輔助性藥物、針灸及經皮電刺激療 法、生物能及氣功療法、心理行為療法、復健生理療法、中藥療法、音樂 及藝術療法…等。

3.緩和性抗癌治療之止痛方法：化學、手術、放射及生物制劑療法。

（二）TCOG（2007）在癌症疼痛處理指引中提到癌症疼痛治療有分為藥物治療 與非藥物治療，分述如下：

1.癌症疼痛藥物治療

遵循藥物治療的基本原則即可控制 70 – 90 %的癌症疼痛，1986年 WHO根據疼痛的程度，對癌患之疼痛控制曾提出「三階段階梯式」之準則：

開始時使用非類固醇類消炎藥（NSAID）等非成癮性藥物，若效果不佳則 使用弱鴉片類（weak opioids）藥物（如可待因，codeine），最後才是強鴉 片類（strong opioids）藥物（如嗎啡）。值得特別注意的是不同成因所造成 疼痛的治療並不相同：內臟痛對嗎啡類藥物反性較佳，神經性疼痛則常需 加上抗癲癇或是抗憂鬱劑等輔助性止痛劑，以增強治療效果；至於骨骼疼

痛或是與發炎較有關的疼痛，使用非類固醇類消炎藥（NSAID）可明顯提 昇療效（楊慕華，2009）。但黃安年（2007c）提到癌症末期的神經性疼痛 需用較多劑量的嗎啡而有過多的副作用，如：意識影響、噁心及嘔吐等，

限制了嗎啡的使用劑量所以反應不良。

2.癌症疼痛非藥物治療

（1）癌症疼痛的放射治療

癌症疼痛的放射治療其作用機轉是以治療腫瘤來減少腫瘤的體積或 抑制腫瘤的生長、減少內臟的壓迫阻塞或減少腫瘤的分泌物，進而保存神 經的功能，達到緩解疼痛的目的。

（2）介入性治療

治療種類有神經阻斷術、作用於中樞神經之止痛藥物導管／刺激器置 放、外科病灶切除…等。

（3）社會心理治療

癌症患者，特別是嚴重階段的癌末患者，或已在接受安寧緩和治療 者，經常無法忍受腫瘤本身引發的疼痛及藥物治療的副作用。此時社會心 理治療則可協助緩和癌症疼痛。有研究顯示超過 75% 癌症疼痛患者佐以 社會心理治療較能夠減輕他們的疼痛。

（4）復健治療

復健治療對癌症疼痛的舒緩十分重要，其重要性近年來愈來愈被強 調，目的是為有效幫助增加藥物治療的效果或減少藥物治療的劑量，有物 理治療、職能治療、語言治療三種（TCOG，2007，頁4-6）：

a 物理治療

（a）物理模式（physical modalities）

熱敷、冰敷、超音波（ultrasound diathermy）、經皮神經電刺激術

（TENS）、遠紅外線（infrared）…等。物理治療可因減輕筋肌膜 而加強神經病變性疼痛的止痛效果（黃安年，2007c）。

（b）治療性運動（therapeutic exercises）

藉由治療者與患者之間的動作訓練來達止痛的目的，如：擺位與姿 勢 訓 練 （positioning and posture training ） 、 肌 力 加 強 訓 練

（strengthening exercises）…等。

（c）手法矯治 （manual therapy）

藉由復健專科醫師或物理治療師等治療者的雙手，基於生物力學原 理，以特殊手法調整患者肌肉骨骼系統中失調的組織相對關係。

如：被動性關節運動、治療性按摩、肌筋膜牽拉運動 （stretching exercises ） 、 關 節 鬆 動 術 （ mobilization ） 、 脊 骨 矯 治 （ spinal manipulation）。

b 職能治療

職能治療是針對癌症疼痛患者日常生活或功能所需之動作，做針對 性的個別化訓練，或視其需求外加支持性輔具。

c 語言治療

包含吞嚥訓練、音樂治療(藉由音樂的主動參與或被動的聆聽，來 降低癌症疼痛) 之治療模式。

復健治療最特殊的地方是其提供的治療方式，不只讓病患被動的接受治 療，亦可積極網羅病患成為疼痛治療團隊一員，藉由患者或照護者參與並學 習各式各樣緩和運動與生活姿勢習慣的調整，主動緩解自身疼痛；因此不論 在慢性疼痛或癌症疼痛的治療上，都具不可取代的地位（黃安年，2010）。

（三）癌症之輔助及另類醫療

國 家 輔 助 及 另 類 醫 療 中 心 （National Center for Complementary and Alternative Medicine, NCCAM）定義CAM為一群互異的醫療健康體系、醫療 方式或產品，目前尚未是西醫的一部分，將CAM分為身心療法、操作身體療 法、生物療法、能量療法四大範疇，其中部份療法因被証實有療效而被納入 正規醫療體系（辜智芬，2007）。

根據Cui 等人（2004）在上海調查 1065 位乳癌婦女，研究發現有 98%在 診斷後曾使用過ㄧ種以上的 CAM，最多人使用中醫（86.7%），營養補充劑

（84.8%）及運動（65.5%）。另一項長達五年共 2022 位乳癌婦女研究，生活 品質問卷量表調查使用 CAM 與生活品質之相關性，結果發現有 62%的婦女 曾使用過CAM，且使用瑜珈的生活品質指數最高（Buettner et al., 2006）。所 以使用 CAM 的動機與期望可治療癌症及增強免疫力，減輕因疾病本身或治 療所引起的疼痛（Cui et al., 2004），進而促進生活品質。

辜智芬（2007）研究台灣癌症病人使用輔助及另類醫療現況調查中發現，

受訪者中有近八成（79.3%）的人在診斷癌症後使用輔助及另類醫療，且末期 癌症有接受化學治療、經歷較多症狀困擾者較常使用 CAM，以身心療法(如 誦經念佛、禱告、運動)改善生、心理症狀最多，且合併使用兩類、三類療法 者佔多數，顯現出癌症病人複向求醫行為，他們期望 CAM 能增強免疫功能 及改善治療帶來的副作用。

（四）癌症疼痛治療與放鬆訓練之相關研究

疼痛是癌症病人最常面臨的問題，是多層面的複雜經驗，疼痛處理需要 多方位的處置方式，關於放鬆訓練應用於癌症疼痛之相關研究有：郭淑柳

（2001）提到疼痛衛教及放鬆訓練可降低癌痛病患的疼痛強度並改善睡眠，

玲（2003）也指出放鬆訓練能減緩憂鬱情緒困擾且對於疼痛、焦慮及憂鬱之 情緒狀態有立即性效果。陳佩鈴（2004）與呂美嬅（2001）利用肌電圖生物 回饋協助放鬆訓練能降低病人的情緒緊張度及焦慮，並且協助病人達鬆弛狀 態，進而使癌症末期病人的疼痛程度下降。向肇英（1999）建議臨床護理照 護中應有系統地給予衛教處置及肌肉放鬆訓練，以促進病人生活品質。

由此可知，癌症疼痛控制若能不只侷限藥物治療之外，佐以放鬆訓練或 配合生物回饋放鬆法，將能提昇癌症末期疼痛治療之效果，提高病人生活品 質。

三、小結

綜合上述文獻，遵循WHO「三階段階梯式」藥物治療可控制 70 – 90 % 的癌 症疼痛，但癌症末期的神經性疼痛需用較多劑量的嗎啡而有過多的副作用，限制 了嗎啡的使用劑量所以反應不良。而癌症末期骨轉移之疼痛最常使用緩和性放射 治療，處於嚴重階段的癌末患者就需要社會心理治療之幫助。

許多研究均指出放鬆訓練能提升癌症末期疼痛治療效果，亦對焦慮及憂鬱之 情緒狀態有立即性效果。而近年來復健治療對癌症疼痛的舒緩愈來愈被強調，因 其不只讓病患被動的接受治療，而是讓病患主動緩解自身疼痛，因此在癌症疼痛 的治療上頗具地位。但目前在台灣有近八成的癌症患者在診斷癌症後使用輔助及

許多研究均指出放鬆訓練能提升癌症末期疼痛治療效果，亦對焦慮及憂鬱之 情緒狀態有立即性效果。而近年來復健治療對癌症疼痛的舒緩愈來愈被強調，因 其不只讓病患被動的接受治療，而是讓病患主動緩解自身疼痛，因此在癌症疼痛 的治療上頗具地位。但目前在台灣有近八成的癌症患者在診斷癌症後使用輔助及