相關實證研究

自 1990 年代起，國外就有許多研究進行有關病患發生非計畫性再住院的 原因分析[26, 65]，結果指出可歸因的原因包括治療與照護的過程、疾病診斷及 病人特性。就治療與照護的過程而言，研究主題多是將再住院率作為評量成效 的指標[11, 12, 26, 29, 30]。就疾病診斷而言，常見原因有感染、再復發神經學 事件、及其他心血管疾病等[13, 63, 66]。而病人特性中，年齡、共病症與嚴重 度乃為主要原因[65, 66]。由於本研究所關注的議題為缺血性中風病人的治療照 護對於非計畫性再住院的影響，故本節著重於再住院相關之實證研究進行回 顧。

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一、再住院與病人特性相關研究

Marcantonio 等人針對 Medicare 中 65 歲以上在教學醫院的住院病人，探討 其出院後30 天內非計畫性再住院病人特性和風險因子。研究顯示有五種因子與 非計畫再住院相關：年齡大於80 歲、前 30 天內有住院過、五種以上的共病、

憂鬱病史、教育程度。這些因素可以用來識別非計畫性再住院的高危族群，建 議利用改善出院教育計畫來降低再住院率。然此研究未納入控制變項進行校 正，故研究結果可能受到相關干擾因素影響 [65]。

Bravata 等人利用回溯性的世代研究，針對 1995~2000 年間 Medicare 中 65 歲以上，因中風出院的病人進行觀察。欲測定中風後五年間的再住院和死亡 率，以及再住院的原因。結果顯示53.3%於出院的第一年發生死亡或再住院。

隨時間推移再住院的原因不同，包含：中風(每年約 3.9 ~ 6.1%)、急性心肌梗塞 (4.2 ~ 6.0%)，最常見的是肺炎(每年 8.2%)或呼吸疾病(每年 9.0%) [13]。

Tseng 等人探討中風病人出院後，一年內再住院的危險因子。資料來源取 自2000~2001 年健保資料庫，研究對象為 18 歲以上且患有中風的族群。在控制 性別、CCI、前次住院的診斷後，發現再住院的風險與病患的年齡、住院天 數、醫院層級有達到統計顯著 [63] 。

Bjerkreim 等人於 2015 年發表的研究旨在評估在缺且性中風病人出院後一 年內的早期(≦90 天)與晚期(91-365 天)非計畫性再住院的原因及相關因子。研 究對象為2007~2012 年間於挪威市的 Haukeland 大學附設醫院的神經科部出院 的缺血性中風病人，共1175 人。研究結果發現 18.8%的病人有 90 天內非計畫 性再住院，24.5%的病人有 91-365 天內非計畫性再住院。大部分的原因為感 染、中風復發、其他心血管疾病。90 天內的非計畫性再住院與年紀大、身體功 能不佳、動脈粥狀硬化、較短的住院天數、有高血壓/心房纖維顫動/抽菸的危險 因子有關 [67]。

Hsieh 等人於 2016 年發表的研究旨在探討中風嚴重程度如何影響再住院的 風險與原因。資料來源取自2000~2012 年的健保資料庫，研究對象為患有缺血 性中風且20 歲以上的病人。控制的變項包含：年齡、性別、收入、都市化程 度、過去一年曾住院過、CCI、高血壓、高血脂、心房顫動、醫院類型、神經 科住院、溶栓治療。研究結果發現一年內再住院為39.5%，累積再住院風險依 據輕、中、重的中風嚴重度分別為34.1%, 44.7% , 62.9%。經校正後得出的結果 顯示嚴重度較重的因為感染、代謝失調、神經系統後遺症，和肺部疾病而再住 院的風險高，而輕度者則因意外再住院較多。中風嚴重度不影響中風復發/暫時 性腦缺血發作(TIA)、其他心血管事件、惡性腫瘤、潰瘍/上消化道出血、腎臟 病等 [66]。

二、再住院與特定疾病之照護 (一)、以中風為主題

Chuang 等人針對由神經病房出院的中風病人，探討其出院後 30 天內再住 院的相關因子。資料來源為1999 年 7 月至 2000 年 6 月間，台北七家醫院的數 據，共計489 人。研究結果發現，年齡、出院衛教及照顧者負荷等變項，並未 與再住院有達到統計上顯著相關。該研究結果指出ADL 功能障礙是中風病人 再住院之一有效預測因子，增加居家護理服務資源來滿足病人對傷口護理的需 求，則能有效降低再住院的情形；病人出院後在護理之家接受短期的照顧能減 少再住院機會，或許是較具有經濟效益的照護方式[68]。

Howrey 等人於 2011 年發表的研究旨在探討由 Hospitalist (醫院整合醫學專 科醫師）提供的照護與缺血性中風病患的住院天數、30 天內死亡率、30 天內再 住院率，以及30 天內急診利用等相關性。資料來源為 2002 至 2006 年 Medicare 中的缺血性中風被保險人。經統計模型校正後，接受Hospitalist 照護的出院病 人相較於非接受Hospitalist 的病患，有 1.24 倍會使用住院復健的醫療服務(Odds

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Ratio, 1.24; 95% CI, 1.07-1.43)。接受 Hospitalist 照護的平均住院天數較非接受 Hospitalist 照護的中風病患平均少 0.37 天。再住院率則是有受到 Hospitalist 照 護者較高(Hazard, 1.30; 95% CI, 1.11-1.52)。整體而言，接受 Hospitalist 的照護可 以減少住院天數及增加住院復健的比率，但卻出現較高的再住院率，此現象應 再進一步探究[69]。

Li 等人探討中風病人的照護方式，估計中風的再住院率。資料來源為 2004~2007 年健保資料庫，共計 1194 缺血性中風病人被挑出。控制病人特性後 得出的結果顯示中風的再住院與前次是否接受低於標準的健康照護無關(再住院 率與臨床照護是不顯著，可能因為幾乎都有遵循指引)，但長期服用抗血小板藥 物可能可以避免中風的再住院。出院後穩定吃抗血小板藥物的在出院後一個月, 六個月,一年內再住院的比例是 65%, 18.8%, 8.0%。研究得出年老的、有糖尿 病、第一次有較長的住院天數、服用抗血小板藥物少於9 個月者，皆為再住院 的預測因子 [12]。

Palmer 等人於 2013 年發表的研究利用該研究團隊所挑選之六項指標 (過程 面：影像檢查、溶栓治療；結果面：肺炎、30 天死亡、30 天再住院、56 天內 出院) 比較醫院間的中風照護品質。研究對象為 2009 年 4 月至 2010 年 3 月 間，在英國公立急性醫院出院的中風病人，共計91936 人。研究結果發現有 182 家的醫院在這六項指標中的表現與全國平均有顯著的差異，可能與編碼作 業有些關係。醫院的行政數據為中風照護提供了一個實用和可行性的方式，然 而，此篇文章中未能驗證編碼正確性[70]。

Burke 等人探討中風照護品質改善計畫，藉由調整病人層次因素後，醫院 層次中風照護執行和再住院的關係。研究對象為2003~2009 年間，美國五個州 內因缺血性中風住院的成人。在控制病人特性後，發現非計劃性再住院有 15.2%為中風，25 個院內執行的照護模式中，有三個與再入院有關：職能治療 的高利用與高比例的轉院有較低的再入院率，然而，若是較高比例使用緩和醫

療則相反 [30]。

Andrews 等人於 2015 年發表的研究旨在探討中風病患在住院時接受復健醫 療服務(職治、物治、語治)的強度(無、低、中、高) 與 30 天/90 天再住院的相 關性。研究對象為2009 或 2010 年間在 Arkansas 與 Florida 的急性醫院出院的 中風病人，共計64065 人。在控制病人特性後，發現使用高強度復健醫療服務 的病患相較於使用低強度復健醫療服務的病患有顯著較低30 天/90 天內再住院 的風險，而使用低強度復健醫療服務的患者又叫完全沒有接受復健治療者的30 天/90 天內再住院風險來得低。然而，有較多共病症者與更嚴重的患者可能只能 接受低復健強度[64]。

Mittal 等人探討中風後 30 天內再住院率和再住院原因，並試圖找出可預防 在住院的潛在原因。資料來源取自兩個醫學中心Saint Marys Hospital 和

Olmsted Medical Center Hospital ，研究對象為 2007~2011 年間，因急性缺血性 中風出院的病人。研究結果顯示537 位急性缺血性中風病人中有 41 人於 30 天 內再住院，只有2.8%的病人有潛在可能預防再住院。病人的再住院對於死亡率 沒有顯著影響。經多變項羅輯斯迴歸分析後，出院病人至護理之家對非計劃性 再住院是一個負向預測因子。之後的研究需要了解出院的清單、流程，以及轉 銜期的計畫以減少潛在的再住院 [11]。

(二)、以非中風為主題

Ashton 等人探討病人住院時的照護品質，是否與 14 天內非計畫性再住院 相關。研究對象為12 間退伍軍人醫院中，目標族群為糖尿病、慢性阻塞型肺 病，及心臟衰竭病人。控制的變項包括：人口學變項、疾病嚴重度、照護、照 護連續分數(由入院處置、評估與治療，和出院準備共同計算)。研究結果顯示 糖尿病和心衰患者若減少出院準備服務會增加再住院的風險，慢性阻塞性肺病 患者如減少入院時的處置則會增加再住院風險。住院時接受到較差的照護品

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質，會使早期的非計畫性再住院的風險增加。顯示在某些情況下，住院時照護 過程有不足的地方是可補救的，可以降低再住院率 [26]。

Kossovsky 等人探討心臟衰竭的病人，住院後早期的非計畫性再住院是否 與住院時接受到較差的照護有關或是與病人的臨床和人口學的特性有關。資料 來源取自1993~1998 年間，從瑞士日內瓦大學附設醫院的內科病房心臟衰竭的 病人。研究結果發現，早期的非計畫性再住院與病人的臨床及人口學特性有達 到強的顯著關係。在控制病人特性後，心臟衰竭病人的早期再住院與住院時的 入院評估及治療沒有達到顯著關係，但與出院準備服務有微弱相關 [29]。

Shahian 等人利用方法學來探討急性心肌梗塞病人、心臟衰竭病人和肺炎病 人的照護過程與照護結果的關係。資料來源取自2004~2007 年因急性心肌梗 塞、心臟衰竭和肺炎出院的的病人，每位出院病人至少被追蹤一年。研究結果 發現在急性心肌梗塞病人及肺炎病人的照護過程面組合分數與90 天/ 365 天內 再住院有達到顯著，而在心臟衰竭病人則否，但研究顯示心臟衰竭病人的其中 兩項照護過程指標的能使90 天/ 365 天內非計畫性再住院的情況改善[20]。

Stefan 等人研究醫院對於急性心肌梗塞病人、心臟衰竭病人、肺炎病人和 接受外科手術病人的照護過程品質與30 天內非計畫性再住院的相關性。研究對

Stefan 等人研究醫院對於急性心肌梗塞病人、心臟衰竭病人、肺炎病人和 接受外科手術病人的照護過程品質與30 天內非計畫性再住院的相關性。研究對