研究結果討論

本節探討中風病人層級的過程面測量指標組合分數與非計畫性再住院之間 是否有關係，並且根據研究目的所提出之假說進行驗證。

表 5 - 1 假說驗證結果

假說 驗證

1-1 在控制病患特性後，以原始分數加總計算之照護過程組合分

數越高，則30 天內非計畫性再住院越低。 支持

1-2 在控制病患特性後，以 70 %標準法計算之照護過程組合分

數不符合相較符合者，則30 天內非計畫性再住院較高。 支持

2-1 在控制病患特性後，以原始分數加總計算之照護過程組合分

數越高，則90 天內非計畫性再住院越低。 不支持

2-2 在控制病患特性後，以 70 %標準法計算之照護過程組合分

數不符合相較符合者，則90 天內非計畫性再住院較高。 不支持

使用多變項分析對病患特性及其危險因子進行控制後，研究發現中風病人 層級的過程面測量指標組合分數與30 日內的非計畫性再住院有顯著關係，但與 90 天內的非計畫性再住院沒有顯著關係。本研究假說僅獲得部分支持，茲討論 如下：

一、研究對象基本特性之分布

本研究從台北市某醫學中心之院內資料發現，在2015 年 10 月至 2016 年 9 月間因缺血性中風住院的病患以男性居多，本研究母體的年齡介於24 歲至 101 歲，其中65 歲以上的病人有 335 位，佔母體 64.55 %，而小於 65 歲的病人有 184 位，佔母體 34.45 %，此結果與過去國內的研究相似，年齡愈大則發生中風 的機會愈高，約三分之二的腦中風發生於65 歲以後[43, 63, 75]。

在中風嚴重度方面，本研究主要以美國國衛院腦中風評估表(National Institute of Health Stroke Scale , NIHSS)的評估分數來進行中風嚴重度的測量，本 研究是以連續數值的方式將NIHSS 分數放入迴歸模型中作分析。若依照

Schlegel 等人的研究，NIHSS 分數可以將中風嚴重度區分為輕度、中度、重 度，分數分別為0 ~ 5 分、6 ~ 13 分、14 分以上[76]，因本研究考量到欲觀測之 依變項樣本數較少的緣故，所以沒有將NIHSS 做分層，然而，從描述性統計中 可以得知，本研究母體之中風嚴重度的中位數為6 分(Q1：3 ; Q3：13)，落在嚴 重度為輕中度之處，相較於過去Hsieh 等人研究國內 39 家醫院的母體分布情形 [2]，本研究母體的中風嚴重度有略微地高，這現象可以合理解釋，根據台大神 經科主治醫師指出：可能會遇病人選擇的問題，因為中風病人需住院才會算進 P4P 的名單中，許多比較輕症的病人在急診接受治療後就出院，則不算在 P4P 計畫內，因此在病人基本特性的分布上會不同(因排除輕症)。另一方面，比較 嚴重的病人，會有比較高比率發生再住院，但由於本研究較容易失去追蹤，因 此有些嚴重度較高的病人極有可能因為轉至其他機構(通常會轉至護理機構)而 流失。再加上，本研究只使用剛住院時給予評估的NIHSS 分數，未能取得患者 出院前的NIHSS 分數，經治療後兩次給予評估的分數可能會有不少差異。或 者，也能使用專門評估腦中風患者的日常生活活動依賴狀況的Modified Rankin Scale(mRS)來替代出院前中風的嚴重度[77]，若能獲得出院 NIHSS 分數或 mRS 分數也許就能發現中風嚴重度與非計畫性再住院間的關係，以上所述可能正是 造成中風嚴重度與30/90 天內非計畫性再住院間未達顯著的原因。

二、照護過程指標之使用率

在照護過程方面，Hsieh 等人研究於 2010 年至 2011 年期間，國內的 24 間 醫院(8 間醫學中心加上 16 間區域醫院)在參與中風醫療品質改善活動

(Breakthrough Series – Stroke , BTS)之後[78]，中風照護過程指標的表現較 2006 年至2008 年期間的表現[2]皆有達到顯著的提升。若以本研究的結果與過去 Hsieh 等人的研究結果[78]相比發現：本研究的病人到院接受靜脈血栓溶解藥劑 的比率為11.64 %，看起來較過去的 Hsieh 等人的研究 4.6 %為高；到院 48 小時 內使用抗血栓藥物比率為96.29 %，看起來與過去的 96.8 %維持差不多的數 值；針對有心房顫動病人給予抗凝血藥物的比率為77.78 %，看起來較過去的 64.1 %為高；針對低密度脂蛋白(LDL)≧100 mg/dL 的病人出院開立降血脂藥物 處方的比率為74.62 %，看起來較過去的 68.0 %為高；病人接受復健評估或治 療的比率為88.59 %，看起來較過去的 79.5 %為高。

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由此可知，本研究所取樣的醫院，其中風病人層級照護過程指標的表現似 乎優於過去國內的表現，但其中有兩項照護過程的使用率較為特殊，其一是

「病人到院接受靜脈血栓溶解藥劑」，該項的使用率為11.64 % (包含健保及自 費)，本研究醫院的該項指標比率與 2013 年美國的情況差不多[79]。特別的是，

該項指標的比率相較於其他項指標更不易達成，根據臨床醫師指出，在血栓溶 解劑治療過程中，醫療提供者須承擔相當大的醫療風險，且有較多項給予處置 時的禁忌[80]，當風險與報酬不成比例時，醫療提供者缺乏誘因持續提升血栓 溶解藥劑之治療比率[81]，值得注意的是，雖然臨床醫師及醫學實證研究建議 病患應於發病起3 小時內施打，且較適用於 NIHSS 介於 4~25 分的病人[82]，但 本研究計算該指標的分母是依照「醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善 計畫」第二階段中的指標定義，即不考慮施打IV-tPA 的時間快慢及 NIHSS 的 範圍，故分母計算不受3 小時及 NIHSS 的範圍之限制，這部分亦是未來研究者 可做調整之處。其二是「到院48 小時內使用抗血栓藥物」，這項照護過程的使 用率在過去和現在差不多，推測是這項處置過程一直遵循著指引[2]，且較不易 造成併發症風險，所以達成率高。而其他照護過程的比率在本研究中看起來表 現較好，推測其原因為本研究的樣本來源醫院為國內醫療水準相當高的醫學中 心，加上現在的醫療院所相較於過去已具備更良好的照護能力，漸漸能符合指 引規範之標準。

三、30 天內非計畫性再住院

美國CMS 指出 30 天內的非計畫性再住院能反映醫療照護提供者之住院照 護品質，可作為照護結果指標。本研究結果顯示，在控制病患特性的情況下，

病人層級照護過程的兩種組合分數(原始分數加總、70%標準法)與照護結果(30 天內非計畫性再住院)皆有達到統計上的顯著，表示 30 天內非計畫性再住院與 組合分數(原始分數加總、70%標準法)是具有相關性的，此與國外研究相似 [21]，Stefan 等人利用 Overall Percentage 及 All-or-none 的方法計算急性心肌梗 塞病人、心臟衰竭病人、肺炎病人，以及接受外科手術病人的醫院層級照護過 程組合分數，研究結果顯示在急性心肌梗塞病人、心臟衰竭病人及肺炎病人照 護過程組合分數與30 天內非計畫性再住院的 Spearman Correlation 呈現負向相

關，其中急性心肌梗塞病人及肺炎病人有達統計上的顯著差異[21]。

而在迴歸模型2(70%標準法)中，30 天內非計畫性再住院與抽菸這項危險因 子亦達到統計上的顯著，表示30 天內非計畫性再住院與抽菸可能是具有相關性 的，此與國外研究相似[67, 83]，Bjerkreim 等人研究發現早期(≦90 天)的非計畫 性再住院與病人的抽菸的危險因子有關(p 值=0.02)[67]。McPhee 等人研究發現 抽菸與有下肢動脈阻塞性疾病病人的30 天內的再住院有達統計上的顯著相關，

且有抽菸習慣的病人其30 天內再住院的風險是沒有吸菸者的 1.6 倍[83]。

世界各國許多研究都已證實吸菸會導致人類罹患很多的疾病，吸菸也是缺 血性腦中風的危險因子之一。抽菸會增加心血管方面的疾病有冠狀動脈疾病、

心肌梗塞、腦血管阻塞、出血性腦中風、週邊動脈疾病、高血壓、肺栓塞等。

而抽煙最可能引起缺血性中風，這是因為抽煙使得血液粘稠度增加，且會對血 管造成傷害，例如：讓血管內皮細胞功能發生異常(Vasomotor dysfunction)，這 個影響主要發生在血管的舒張功能上，使得血液循環不順暢，從而導致腦部缺 氧，此外，吸煙還會產生大量的一氧化碳，造成血管內皮功能異常的元兇首推 一氧化氮(NO)。NO 本身是一個自由基，除了使得血紅蛋白變成碳氧血紅蛋 白，破壞血液的攜氧能力外，亦造成血管內皮功能異常、增加白血球聚集、身 體的發炎、也讓血小板凝集活化，更可能造成血栓，使組織缺氧，加重腦梗塞 的症狀[84-86]。缺血性腦中風與吸菸的劑量有相關性，另一方面，暴露於二手 菸也會增加心血管疾病(包括腦中風)的可能[87]。

針對本研究結果，推測30 天內非計畫性再住院與照護過程組合分數在統計 上達顯著的可能原因為病人於前次住院時所受到的照護越完整，出院返家後的 健康狀態較能穩定維持，因此非計畫性返院的機率也較小。

而30 天內非計畫性再住院與抽菸在統計上達顯著的可能原因推測為抽菸會 致使血管動脈粥狀硬化且容易形成血栓，所以有過抽菸習慣的缺血性腦中風病 人其血管的健康狀況可能較沒有抽菸者差，進而造成容易發生30 天內非計畫性 再住院的事件。

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四、90 天內非計畫性再住院

依據國外文獻指出90 天非計畫性再住院亦能反映醫療照護提供者之住院照 護品質，可作為照護結果指標。本研究結果顯示，在控制病患特性的情況下，

病人層級照護過程的兩種組合分數(原始分數加總、70%標準法)與照護結果(90 天內非計畫性再住院)皆未達到統計上的顯著，此與國外研究不完全一致[20]，

Shahian 等人利用 All-or-none 的概念探討急性心肌梗塞病人、心臟衰竭病人和 肺炎病人的照護過程組合分數與90 天內再住院的關係，研究結果發現在急性心 肌梗塞病人及肺炎病人的照護過程面組合分數與90 天內再住院有達到顯著 (1.97 , 95%CI = [1.35 , 2.88]；1.40 , 95%CI = [1.11 , 1.77])，照護過程的指標組合 分數低者(< 50% )相較於照護過程的指標組合分數滿分者(100%)，有將近兩倍的 風險會90 天內再住院，而在心臟衰竭病人則否，但研究顯示心臟衰竭病人的其 中兩項照護過程指標的能使90 天內非計畫性再住院的情況改善，顯示照護過程

Shahian 等人利用 All-or-none 的概念探討急性心肌梗塞病人、心臟衰竭病人和 肺炎病人的照護過程組合分數與90 天內再住院的關係，研究結果發現在急性心 肌梗塞病人及肺炎病人的照護過程面組合分數與90 天內再住院有達到顯著 (1.97 , 95%CI = [1.35 , 2.88]；1.40 , 95%CI = [1.11 , 1.77])，照護過程的指標組合 分數低者(< 50% )相較於照護過程的指標組合分數滿分者(100%)，有將近兩倍的 風險會90 天內再住院，而在心臟衰竭病人則否，但研究顯示心臟衰竭病人的其 中兩項照護過程指標的能使90 天內非計畫性再住院的情況改善，顯示照護過程