第一節 研究背景與動機
腦血管疾病不僅高居全球之第二大死因，也一直位居台灣十大死因的前三 名，我國腦血管疾病的型態以缺血性腦中風為主。根據2015 年衛生福利部統計 資料顯示，腦血管疾病居我國十大死因第三名，死亡率為每十萬人口47.6 人 [1]。台灣腦中風學會研究顯示，缺血性腦中風為台灣主要的中風類型，佔腦中 風患者約74%[2]。而在國外亦能發現腦血管疾病對人民帶來的健康威脅，根據 2014 年美國疾病防治中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)的統 計資料顯示，腦血管疾病居十大死因的第五名(死亡率：每十萬人口 41.7
人)[3]。美國心臟協會(American Heart Association, AHA)利用 2009 至 2012 年資 料分析20 歲以上成人，美國腦中風的盛行率為 2.6%，至 2013 年盛行率又增加 至2.7%。美國每年約有 795,000 人發生腦中風，新發的個案則是每年有近 610,000 人，平均來說，每 40 秒就有一位新發的中風病人，此外，2008 年美國 估計用於中風疾病的醫療支出就高達655 億美元[4]。反觀國內，台灣人口數為 美國的1/13，36 歲以上人口的發生率約為千分之 3.30，50 歲以上人口的發生率 約為千分之5.27，每年約有 30000 個新發中風的個案，2007 年醫療花費達三億 七千五百萬美元[2, 5]。由此可知，無論國內外，中風帶來了龐大的醫療支出。
為了控制醫療支出，以及基於購買健康、預防勝於治療的理念，我國的政 府部門於2001 年起開始推動醫療給付改善方案，陸續針對特定疾病推出「論質 計酬」計畫，希望透過調整支付費用的方式，提供適當的誘因，引導醫療院所 提供完善且持續的醫療照顧，再依據照護品質及效果支付費用，以期能同時達 到控制醫療資源耗用與增進醫療品質的效果。衛生福利部從2014 年起，委託
「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會」的「醫療品質指標管理中心」規畫並 推動辦理「醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善計畫」，第一階段於 2014 年 6 月起推動，2015 年 8 月起推動第二階段，新增了中風病人層級的指
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標，包含了五支過程面及一支結果面共六項，分別為：急性缺血性中風接受靜 脈血栓溶解劑(IV-tPA)治療、病人到院 48 小時(含)內使用抗血栓藥物、心房顫動 病人使用抗凝血藥物、出院開立降血脂藥物處方、病人接受復健評估或治療、
急性中風病人住院死亡率(含病危自動出院)[6]。
指標是篩選工具，用以監測醫療機構在醫療照護範圍內需進一步分析評估 之事項，以作為改善醫療照護品質之依據。常見將指標分類成三大類：結構指 標、過程指標、結果指標。結構指標主要是評估可應用的資源，例如醫療儀器 設備、組織結構、執照、人力、財力資源、制訂照護標準、目標、政策、任務 等。過程指標是指臨床提供健康照護者與個案間的所有活動，例如執行醫療處 置、醫療標準化流程、整個照護過程等。結果指標是指病人現有或潛在的健康 狀態及其他照護活動的結果。例如死亡率、合併症發生率、再入院率、及病人 滿意度等[7]。品質指標可被視為病患照護結果與管理的評估指引[8]。
「非計畫性再住院率」普遍上被認為是醫療機構重要的醫療品質指標，並 常作為結果評值的成效指標之一，病人短時間內反覆住院，不僅加重醫療成本 的支出並影響病患完善醫療的權益，亦增加家屬的心理及經濟負擔。Landrum 和 Weinrich 指出測量再入院時，必須區別再住院的原因為計畫性或非計畫性。
「非計畫性再住院」是指病人再入院這件事並非預料中的、屬於非預期、非安 排好的。非計畫性再住院常被提及與照護品質有關，其原因傾向於住院期間未 接受標準之照護過程。美國的老人健康保險及貧戶醫療救助服務中心( Centers for Medicare and Medicaid Services ; CMS )對「非計畫性再住院」的解釋為：「當 患者經歷急性的臨床事件，且需緊急再度住院時的臨床結果。」故因任何原因 所造成的非計畫性再住院都可被視為不良事件，早期的再住院可能被前次住院 時的照護過程所影響。非計畫性再住院的定義，除以上所提之原因外，應界定 前次出院至此次住院之時間間隔，可界定為數小時、數天或數月[9]。根據美國 2016 年針對醫院層級校正後 30 天內再住院的報告中指出，2011~2014 年間中風
的30 天內非計畫性再住院率為 12.8%，計畫性再住院為 0.9%[10]。國外的研究 顯示缺血性腦中風的30 日內非計畫性再住院率為 6.5~15%[11]。國內外研究指 出中風病人出院後一年內的再住院率約為31%~49%[12-14]，將近一半的再住院 發生在出院後的90 天內，且 90 天內再住院被視為早期再住院事件的最大範圍 [15]，所以病人出院後若發生 90 內的非計畫性再住院，仍可視為與前次出院前 的醫療照護有關[16]。因此，出院後的 90 天內所發生的非計畫性再住院即是本 研究欲探討的重要事件。
組合分數可以使用在許多的研究領域中，在醫療衛生領域上是一種研究醫 療提供者服務品質的方法，不同以往使用單一研究指標來決定某項醫療服務品 質，此分數可以包含該醫療服務品質的各個層面，以供方便比較[17-23]。本研 究欲利用臺大醫療體系醫療整合資料庫、P4P 病人層級中風指標登錄表，以及 臺大醫院腦中風個案管理檔，探討中風病人層級的過程面測量指標組合分數與 非計畫性再住院之間的關係。
根據Lichtman 等人與 Rao 等人整理有關中風的系統性回顧文獻顯示，目前 對於中風再住院的預測因子始終沒有一致的定論[24, 25]。此外，過去關於非計 畫性再住院的研究中，針對特定疾病或病人特性做探討的大多數為：病人診斷 為心臟衰竭、慢性病、慢性阻塞性肺疾病或針對老年人議題等[20, 21, 26-29]，
針對中風作探討的文獻相對偏少[12, 30]。
再者，國內外研究照護過程組合分數與照護結果的關係之文獻仍稀少，且 常以醫院層級的組合分數探討[20, 21]，而目前台灣尚未有以病人層級的照護過 程組合分數對於缺血性腦中風病人非計畫性再住院的發表研究。整體而言，如 何降低非計畫性再住院的發生，以及如何提升民眾健康及生活品質係為當前之 重點工作，也一直是醫療機構所重視的議題，亦顯見其對品質監測之意義。本 研究關注於缺血性中風病人的治療照護議題上，故想探討中風病人層級的過程 面測量指標組合分數與非計畫性再住院之間的關係。
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第二節 研究目的
財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會的醫療品質指標管理中心於2015 年 8 月起推動第二階段「醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善計畫」，其中新 增了六項測量中風病人層級的指標。本研究關注於缺血性中風病人的治療照護 議題上，故想探討中風病人層級的過程面測量指標組合分數與非計畫性再住院 之間的關係，預期缺血性腦中風病人，於前次住院時接受的治療處置與照護越 完善，出院後30 日/ 90 日內發生非計劃性再住院的機率越低。
本研究目的如下：
一、瞭解缺血性中風病人是否非計畫性再住院的病人特性及照護過程之情形。
二、探討中風病人層級的過程面測量指標組合分數與30 天內非計畫性再住院的 關係。
三、探討中風病人層級的過程面測量指標組合分數與90 天內非計畫性再住院的 關係。