缺血性腦中風病人非計畫性再住院相關因子的探討-以某醫學中心為例

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國立台灣大學公共衛生學院健康政策與管理研究所碩士論文

Institute of Health Policy and Management College of Public Health

National Taiwan University Master Thesis

缺血性腦中風病人非計畫性再住院相關因子的探討- 以某醫學中心為例

Exploring the Association of the Relative Factors of Unplanned Readmission for Patients with Ischemic

Stroke in a Medical Center

王斐慈 Fei-Tzu Wang

指導教授：鍾國彪博士、董鈺琪博士

Advisor: Kuo-Piao Chung, Ph.D., Yu-Chi Tung, Ph.D.

中華民國 106 年 7 月

July, 2017

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致謝

本論文能夠順利完成，真的要感謝許多生命中的貴人。首先感謝指導教授鍾國彪老師和董鈺琪老師，謝謝兩位老師們在論文撰寫過程中給我最大的協助和耐心的指導，也提供我許多不同的觀點以及思考的方向，讓我受益良多。鍾老師在專業上豐碩的學識、對研究不馬虎的執著以及嚴謹的態度深刻影響著我。而每當我遇到困難或是瓶頸的時候，董老師總是很有耐心的傾聽跟包容學生的錯誤以及提供我寶貴的建議。亦謝謝老師們給予我相當多的資源並協助我解決問題，這一路受到老師的教導與提攜，我才能順利完成論文，取得碩士學位，謹向老師獻上最深的敬意與最誠摯的謝意。

接下來，要特別感謝台大醫院的鄭建興教授、黃光雨專科護理師以及品質管理中心大方提供研究資源，並且多次提供思辨上的幫助。還有董家的盈邑學姊、雅惠學姊、鍾家的琬婷學姊與台大醫學研究部的林佩儒小姐皆給予我大力的幫助。

感謝口試委員鄭建興醫師與李宗海醫師，給予我許多寶貴的建議，讓我的論文能夠更佳嚴謹。口委們在我口試後給了我許多建言與鼓勵，字字深藏於心，李宗海醫師也非常的親切和幽默，讓我在口試場上能放鬆心情，由衷地感謝這些幫助過我的貴人們。

另外，謝謝鍾家及董家一起在研究之路上並肩作戰的戰友們、學長姐們、

學弟妹們、R04 的同學們與好朋友們，在寫論文的期間，我們不斷地互相鼓勵與打氣，也彼此分享心得、相互學習等，謝謝你們！有你們的陪伴才讓我的碩士生涯過得如此開心快樂，也才有這麼美麗的回憶，在此獻上最誠摯的感謝！

謝謝你們平時對我的關心和照顧，你們絕對是我寫論文的重要精神支柱之一！

最後，要將完成碩士學位的這份喜悅獻給我最重要的家人，爸爸、媽媽、

兩位妹妹還有佑甯，感謝父母做我永遠的後盾，因為有您們不計辛勞及無怨無悔的付出，才有這份論文的產生。謝謝您們給我滿滿的愛與支持！

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碩士畢業對我而言不代表結束，而是另一個嶄新的開始，抱著希望，邁向下一階段的人生！在此，僅以本文獻給我生命中所有重要的人，感恩！

王斐慈謹誌於台灣大學公衛學院 2017 年 7 月

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中文摘要

研究背景：於2015 年，由醫策會的「醫療品質指標管理中心」規畫並辦理「醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善計畫」推動第二階段，新增中風病人層級的指標。而「非計畫性再住院」被認為是醫療機構重要的結果評值成效指標之一，如何降低非計畫性再住院的發生一直是醫療機構所重視的議題。

研究目的：瞭解缺血性中風病人非計畫性再住院的病人特性，以及探討中風病人層級過程面指標的組合分數與30/90 天非計畫性再住院之間的關係。

研究方法：本研究資料來源取自於臺大醫療體系醫療整合資料庫、P4P 中風指標登錄表，及臺大總院腦中風個案管理檔進行本研究的資料分析。以2015 年 10 月~2016 年 9 月出院之缺血性腦中風病人為研究母體，利用複羅吉斯迴歸模型，探討缺血性腦中風病人層級過程面指標的兩種組合分數(原始分數加總、70

%標準法)與 30/90 天內是否有非計畫性再住院的關係及可能影響之相關因素。

研究結果：病人分布情形為男性占59%，平均年齡 68.78 歲。病人層級過程面指標的兩種組合分數分別與30 天內非計畫性再住院達統計上顯著相關(p = 0.0195 ; p = 0.0298)。病人危險因子部分，抽菸/心臟相關疾病分別與 30 天內/ 90 天內非計畫性再住院達統計上顯著相關(p = 0.0497 ; p = 0.0299)。

結論與建議：缺血性腦中風病人 30 天內非計畫性再住院的預測因子有照護過程組合分數與抽菸，90 天內非計畫性再住院的預測因子為心臟相關疾病。建議未來可探討不同層級別/嚴重度/年齡層的分組對於缺血性腦中風病人 30 天內/ 90 天內非計畫性再住院之影響是否有不同程度上的差異，若能進一步與全國的健康資料串聯更佳，便能獲得較完整的病人流向追蹤。

關鍵字：缺血性腦中風、非計畫性再住院、組合分數、照護過程、醫療品質

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Abstract

Background: In 2015, the "Hospital Quality Performance Measurement Index System

and Implementation Quality Improvement Program" was developed and implemented by the "Center for Quality Management of Healthcare Indicators", which is part of the Joint Commission of Taiwan. Findings from the second stage of this program were used to increase the effectiveness of patient level indicators of stroke. Furthermore,

"unplanned readmission" was found to be an important indicator of medical institution quality. Therefore, determining how unplanned readmission rates can be reduced has become an important area of health management research.

Objectives: In this study, we sought to elucidate the characteristics of patients who

experienced unplanned readmission for ischemic stroke. We also explored associations between composite process scores (which are used to determine the effectiveness of patient-level indicators) and unplanned 30- and 90-day hospital readmissions in ischemic stroke patients.

Methods: This study investigated a retrospective cohort of ischemic stroke patients

who were discharged from the hospital between 2015 and 2016. For this analysis, we used data from the Medicine Integrated Database maintained by the National Taiwan University Hospital Healthcare System, pay-for-performance documents, and case management files of stroke patients. Specifically, we applied multiple logistic

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regression modeling to investigate how various hospital- and patient-level factors affect unplanned readmission rates for ischemic stroke.

Results: In this study, 59% of the patients were male, and the mean age of all patients

was 68.78 years. We identified significant correlations between the two composite scores (Row Sum Score & 70% Standard) describing patient-level process indicators and unplanned readmissions within 30 days (p = 0.0195 ; p = 0.0298). Considering patient risk factors, smoking and heart-related disease were significantly correlated with unplanned readmission within 30 days and 90 days (p = 0.0497 ; p = 0.0299) , respectively.

Conclusions: For ischemic stroke patients, composite scores and smoking were found

to be predictors of unplanned readmission within 30 days; heart-related disease was found to be a predictor of unplanned readmission within 90 days. We suggest that future research on ischemic stroke patients investigate different hospital levels, degrees of stroke severity, and patient age groups in order to further elucidate the adverse effects of unplanned readmission within 30 and 90 days. We also suggest that future researchers include data from the National Health Insurance database in their analysis order to obtain results that are as robust and generalizable as possible.

Key words: ischemic stroke , unplanned readmission , composite score , process of care , quality of care

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表目錄

表 2- 1 Stroke (STK) Core Measure Set ... 15

表 2- 2 Standards and Indicators：Stroke and ischaemic attack ... 16

表 2- 3 醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善第二階段計畫「指標通報獎勵方案-二階計畫指標通報費用-病人層級指標費用」：中風照護指標定義 ... 19

表 2- 4 組合分數的重要功能 ... 21

表 2- 5 組合分數常見的計算方式 ... 22

表 2- 6 計畫性再住院的計算方法對中風測量的影響 (2011-2014) ... 24

表 2- 7 再住院與病人特性 ... 31

表 2- 8 再住院與特定疾病之照護(以中風為主題) ... 34

表 2- 9 再住院與特定疾病之照護(以非中風為主題) ... 38

表 2- 10 探討中風病人 30 天/ 90 天內再住院的相關文獻整理 ... 40

表3- 1 檔案名稱與使用欄位 ... 45

表3- 2 操作型定義—依變項 ... 46

表3- 3 操作型定義—自變項 ... 46

表3- 4 組合分數計算方法 ... 47

表3- 5 操作型定義—控制變項 ... 48

表 4 - 1 病患之基本特性、危險因子及照護結果之描述性統計 ... 53

表 4- 2 病患照護過程之描述性統計 ... 54

表 4 - 3 缺血性腦中風病患 30 天內非計畫性再住院之雙變項分析 ... 59

表 4- 4 缺血性腦中風病患 90 天內非計畫性再住院之雙變項分析 ... 60

表 4- 5 缺血性腦中風病患 30 天內非計畫性再住院之多變項分析 (模型 1) ... 63

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表 4- 8 缺血性腦中風病患 90 天內非計畫性再住院之多變項分析 (模型 2) ... 66 表 5 - 1 假說驗證結果 ... 70

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圖目錄

圖 2- 1 美國 2012.7-2015.6 風險較正 (risk-standardized readmission rates,

RSRRs)後醫院層級的 30 天內再住院率(平均數=12.5%) ... 25

圖 3-1 研究時序示意圖 ... 42

圖 3-2 研究架構圖(二)... 43

圖 3- 3 資料處理流程圖 ... 49

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第一章緒論第一節研究背景與動機

腦血管疾病不僅高居全球之第二大死因，也一直位居台灣十大死因的前三名，我國腦血管疾病的型態以缺血性腦中風為主。根據2015 年衛生福利部統計資料顯示，腦血管疾病居我國十大死因第三名，死亡率為每十萬人口47.6 人 [1]。台灣腦中風學會研究顯示，缺血性腦中風為台灣主要的中風類型，佔腦中風患者約74%[2]。而在國外亦能發現腦血管疾病對人民帶來的健康威脅，根據 2014 年美國疾病防治中心(Centers for Disease Control and Prevention，CDC)的統計資料顯示，腦血管疾病居十大死因的第五名(死亡率：每十萬人口 41.7

人)[3]。美國心臟協會(American Heart Association, AHA)利用 2009 至 2012 年資料分析20 歲以上成人，美國腦中風的盛行率為 2.6%，至 2013 年盛行率又增加至2.7%。美國每年約有 795,000 人發生腦中風，新發的個案則是每年有近 610,000 人，平均來說，每 40 秒就有一位新發的中風病人，此外，2008 年美國估計用於中風疾病的醫療支出就高達655 億美元[4]。反觀國內，台灣人口數為美國的1/13，36 歲以上人口的發生率約為千分之 3.30，50 歲以上人口的發生率約為千分之5.27，每年約有 30000 個新發中風的個案，2007 年醫療花費達三億七千五百萬美元[2, 5]。由此可知，無論國內外，中風帶來了龐大的醫療支出。

為了控制醫療支出，以及基於購買健康、預防勝於治療的理念，我國的政府部門於2001 年起開始推動醫療給付改善方案，陸續針對特定疾病推出「論質計酬」計畫，希望透過調整支付費用的方式，提供適當的誘因，引導醫療院所提供完善且持續的醫療照顧，再依據照護品質及效果支付費用，以期能同時達到控制醫療資源耗用與增進醫療品質的效果。衛生福利部從2014 年起，委託

「財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會」的「醫療品質指標管理中心」規畫並推動辦理「醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善計畫」，第一階段於 2014 年 6 月起推動，2015 年 8 月起推動第二階段，新增了中風病人層級的指

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標，包含了五支過程面及一支結果面共六項，分別為：急性缺血性中風接受靜脈血栓溶解劑(IV-tPA)治療、病人到院 48 小時(含)內使用抗血栓藥物、心房顫動病人使用抗凝血藥物、出院開立降血脂藥物處方、病人接受復健評估或治療、

急性中風病人住院死亡率(含病危自動出院)[6]。

指標是篩選工具，用以監測醫療機構在醫療照護範圍內需進一步分析評估之事項，以作為改善醫療照護品質之依據。常見將指標分類成三大類：結構指標、過程指標、結果指標。結構指標主要是評估可應用的資源，例如醫療儀器設備、組織結構、執照、人力、財力資源、制訂照護標準、目標、政策、任務等。過程指標是指臨床提供健康照護者與個案間的所有活動，例如執行醫療處置、醫療標準化流程、整個照護過程等。結果指標是指病人現有或潛在的健康狀態及其他照護活動的結果。例如死亡率、合併症發生率、再入院率、及病人滿意度等[7]。品質指標可被視為病患照護結果與管理的評估指引[8]。

「非計畫性再住院率」普遍上被認為是醫療機構重要的醫療品質指標，並常作為結果評值的成效指標之一，病人短時間內反覆住院，不僅加重醫療成本的支出並影響病患完善醫療的權益，亦增加家屬的心理及經濟負擔。Landrum 和 Weinrich 指出測量再入院時，必須區別再住院的原因為計畫性或非計畫性。

「非計畫性再住院」是指病人再入院這件事並非預料中的、屬於非預期、非安排好的。非計畫性再住院常被提及與照護品質有關，其原因傾向於住院期間未接受標準之照護過程。美國的老人健康保險及貧戶醫療救助服務中心( Centers for Medicare and Medicaid Services ; CMS )對「非計畫性再住院」的解釋為：「當患者經歷急性的臨床事件，且需緊急再度住院時的臨床結果。」故因任何原因所造成的非計畫性再住院都可被視為不良事件，早期的再住院可能被前次住院時的照護過程所影響。非計畫性再住院的定義，除以上所提之原因外，應界定前次出院至此次住院之時間間隔，可界定為數小時、數天或數月[9]。根據美國 2016 年針對醫院層級校正後 30 天內再住院的報告中指出，2011~2014 年間中風

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的30 天內非計畫性再住院率為 12.8%，計畫性再住院為 0.9%[10]。國外的研究顯示缺血性腦中風的30 日內非計畫性再住院率為 6.5~15%[11]。國內外研究指出中風病人出院後一年內的再住院率約為31%~49%[12-14]，將近一半的再住院發生在出院後的90 天內，且 90 天內再住院被視為早期再住院事件的最大範圍 [15]，所以病人出院後若發生 90 內的非計畫性再住院，仍可視為與前次出院前的醫療照護有關[16]。因此，出院後的 90 天內所發生的非計畫性再住院即是本研究欲探討的重要事件。

組合分數可以使用在許多的研究領域中，在醫療衛生領域上是一種研究醫療提供者服務品質的方法，不同以往使用單一研究指標來決定某項醫療服務品質，此分數可以包含該醫療服務品質的各個層面，以供方便比較[17-23]。本研究欲利用臺大醫療體系醫療整合資料庫、P4P 病人層級中風指標登錄表，以及臺大醫院腦中風個案管理檔，探討中風病人層級的過程面測量指標組合分數與非計畫性再住院之間的關係。

根據Lichtman 等人與 Rao 等人整理有關中風的系統性回顧文獻顯示，目前對於中風再住院的預測因子始終沒有一致的定論[24, 25]。此外，過去關於非計畫性再住院的研究中，針對特定疾病或病人特性做探討的大多數為：病人診斷為心臟衰竭、慢性病、慢性阻塞性肺疾病或針對老年人議題等[20, 21, 26-29]，

針對中風作探討的文獻相對偏少[12, 30]。

再者，國內外研究照護過程組合分數與照護結果的關係之文獻仍稀少，且常以醫院層級的組合分數探討[20, 21]，而目前台灣尚未有以病人層級的照護過程組合分數對於缺血性腦中風病人非計畫性再住院的發表研究。整體而言，如何降低非計畫性再住院的發生，以及如何提升民眾健康及生活品質係為當前之重點工作，也一直是醫療機構所重視的議題，亦顯見其對品質監測之意義。本研究關注於缺血性中風病人的治療照護議題上，故想探討中風病人層級的過程面測量指標組合分數與非計畫性再住院之間的關係。

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第二節研究目的

財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會的醫療品質指標管理中心於2015 年 8 月起推動第二階段「醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善計畫」，其中新增了六項測量中風病人層級的指標。本研究關注於缺血性中風病人的治療照護議題上，故想探討中風病人層級的過程面測量指標組合分數與非計畫性再住院之間的關係，預期缺血性腦中風病人，於前次住院時接受的治療處置與照護越完善，出院後30 日/ 90 日內發生非計劃性再住院的機率越低。

本研究目的如下：

一、瞭解缺血性中風病人是否非計畫性再住院的病人特性及照護過程之情形。

二、探討中風病人層級的過程面測量指標組合分數與30 天內非計畫性再住院的關係。

三、探討中風病人層級的過程面測量指標組合分數與90 天內非計畫性再住院的關係。

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第二章文獻探討

本章共分為五節，第一節為缺血性腦中風之介紹，第二節為醫療品質測量指標的應用與論質計酬之簡介，第三節為非計畫性再住院定義，第四節為相關實證研究，第五節為文獻小結。

第一節缺血性腦中風之介紹

一、缺血性腦中風定義、類型

腦中風的類型大致可分為缺血性腦中風、出血性腦中風及短暫性腦缺血發作(trainsient ischemic attack)三種。台灣腦中風學會研究顯示，缺血性腦中風為台灣主要的中風類型，佔腦中風患者約74% [2]。美國國家衛生研究院神經疾病及腦中風研究所(National Institute of Neurological Disoders and Stroke,NINDS)將缺血性腦中風(ischemic stroke)定義為由於供應大腦動脈之血流突然減少或停止，所形成之腦梗塞。血液凝塊(blood clots) 為造成動脈阻塞與腦梗塞最常見的原因[31]。

缺血性腦中風（又稱腦梗塞），是指供給營養給組織的動脈血管發生阻塞，

造成腦部缺血所致，在臨床上表現出忽然發生的腦神經缺損症狀(sudden onset of neurological deficit)。因為阻塞的原因不同，一種為「腦血栓」：血液凝固異常使黏稠度變大，形成血栓。腦血管發生粥狀硬化病變的形成和長期高血壓、

糖尿病以及高血脂有關，這種血管病變造成血管內層增厚，並且在血管壁上逐漸生成斑塊(plaque)，斑塊逐漸變大而造成血管管徑越來越狹窄，當嚴重狹窄時 (通常指大於百分之七十的狹窄)，血流無法通過，腦部無法得到養分，就會有腦梗塞的危險，造成腦部缺血性壞死。另一種為「腦栓塞」，指由腦部以外的地方，常見是心臟的栓子阻塞腦血管，導致腦部缺血壞死。有時心臟有好幾個血栓不斷打出，被阻塞的血管可能就不只一條，產生身體各個不同部位的臨床徵狀。當血栓隨著血液流至腦部的血管，造成腦血管的阻塞時，這種中風就稱為

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心臟栓子腦梗塞。腦中風所造成的腦神經缺損症狀非常多樣化，在不同部位的腦部損傷而有不同的臨床表現。例如：半邊身體癱瘓、半邊身體感覺麻木、嘴角歪斜、說話不清楚、忽然發生的意識改變、智力下降、視力變差、視野缺損、複視、耳聾、空間、定向力不足、思考減退、遲緩以及走路搖晃等等徵狀，嚴重的甚至會產生重度昏迷或者是呼吸困難的情形[32, 33]。

由於缺血性腦中風的病因多樣性，依據TOAST(Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)之分類，在台灣的缺血性腦中風患者中，大動脈血管粥狀硬化腦血栓佔27.7%，小動脈血管疾病佔 37.7%，心源性腦栓塞佔 10.9%，非粥狀硬化血管疾病佔1.5%，其他不明原因或無法確定病因者佔 22.2% [2]。

二、缺血性中風流行病學與危險因子

在台灣，根據2015 年衛生福利部統計資料顯示，腦血管疾病居我國十大死因的第三名(死亡率：每十萬人口 47.6 人)[1]。相似的情形同樣也發生在國外，

根據2014 年美國疾病防治中心(Centers for Disease Control and Prevention，

CDC)的統計資料顯示，腦血管疾病居十大死因的第五名(死亡率：每十萬人口 41.7 人)[3]。美國心臟協會(American Heart Association, AHA)利用 2009 至 2012 年資料分析20 歲以上成人，美國腦中風的盛行率為 2.6%，至 2013 年盛行率又增加至2.7%。美國每年有近 795,000 人發生腦中風，新發的個案則是每年約有 610,000 人，平均來說，每 40 秒就有一位新發的中風病人[4]。Feigin 等人針對全球不同地區的人做研究，發現雖然近20 年來腦中風的死亡率有下降但所造成的負擔、失能調整後生命年是增加的[34]。根據廖建彰等人在台灣的研究顯示，2000 年台灣腦中風粗盛行率為 19.8/1,000、粗發生率為 6.87/1,000，而且隨著年齡的增加，腦中風的發生率與盛行率也隨之增大[35]。根據國內的文獻指出，台灣人口數為美國的1/13，36 歲以上人口的發生率約為千分之 3.30，50 歲以上人口的發生率約為千分之5.27，每年約有 30000 個中風病人，2007 年醫療

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花費達三億七千五百萬美元[2, 5]。由此可見，腦血管疾病不容忽視且已對國人健康造成威脅。

危險因子又可分為不可改變(或不可控制) 和可改變(或可控制)兩大類。不可改變的危險因子有年齡、性別、種族、家族史、曾患過腦中風或暫時性腦缺血。腦中風的發生率隨著年齡增加而遞增，55 歲以後每增加 10 歲，其發生率倍增，而中風的死亡率亦隨著年齡的增加而遞增。在 65 歲以前男性較女性多 20﹪的腦中風。種族方面，白種人顱外頸動脈狹窄比例較高，亞洲人則是以顱內動脈狹窄較常見。另一類為經由醫療或生活型態可改變的危險因子，包含高血壓、糖尿病、心臟病、高血脂症、吸菸、酗酒、身體活動量不足等。高血壓前期為 120/80mmHg 至 139/89mmHg 間，可使動脈硬化加速，導致充血性心衰竭Congestive heart failure、腎病、盲眼和腦中風。有糖尿病的患者得到腦中風的機率為正常人的 1 至 3 倍。心肌梗塞的患者約有 3-4﹪會發生腦栓塞，

若同時合併心房顫動，則更容易形成腦栓塞，具有心房顫動者，其中風率較一般正常人高出六倍。吸煙可增加 1.5 至 6 倍的腦中風發生率，不論是缺血性和出血性的腦中風，停止吸煙可減少一半的腦中風發生率[36-38]。

三、急性缺血性腦中風的評估檢查

急性缺血性腦中風的診斷目的包括：(一)確定病人的病因是由於缺血性腦中風所引起的；(二)評估病人是否適合做血栓溶解劑的治療；(三)藉由診斷檢查，亦可篩檢急性腦中風之其他合併症；(四)提供腦中風發生的病理機轉及致病原因，有利於日後腦中風的預防[36]。

對於到院前，救護的部份必須做到第一件事，就是病患評估，分為病史評估和身體評估。病史評估包括過去病史、用藥史及過敏史必須詳細紀錄，尤其是aspirin、抗凝血劑、糖尿病及高血壓用藥。身體評估包括評估病患的呼吸道、呼吸及循環。接著要進行重點式的神經學評估以確認是否為腦中風，兩種

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常用的到院前腦中風評量表可作為評估的工具，分別為：辛辛那提到院前腦中風評量表(Cincinnati Prehospital Stroke Scale, CPSS)、洛杉磯到院前腦中風評量表(Los Angeles Prehospital Stroke Screen , LAPSS)[39]。

急性腦中風一般性的評估與檢查包括醫療評估及多專業領域的評估、吞嚥評估、實驗室檢查、神經學影像檢查。在急性腦中風診斷及治療上，常使用腦部影像學檢查結果作為急性期之治療以及將來之預防之參考依據，以下將根據台灣腦中風防治指引針對電腦斷層掃描及核磁造影進行介紹：

(一)、電腦斷層掃描(computed tomography, CT)

為決定採取特殊治療方式的考慮，電腦斷層可初步排除腦出血或其他腦部病變。所有急性腦中風病人皆應該儘快執行腦部掃描檢查(CT 或 MRI)，各地區應訂定較緊急的掃描計劃書。由於相對的低價位及較普遍使用並可快速執行，

CT 是一個被證實有經濟效益的急性腦中風初步影像檢查工具；當初步腦部影像沒有發現病變，但是確認缺血性腦梗塞的存在、位置與擴展是必要時，或是臨床懷疑顯著的出血性轉換時，建議在腦中風發病後2-7 天追蹤頭部 CT [39]。

(二)、磁振造影(magnetic resonance imaging, MRI)

當方便使用時，MRI 可以做為適當的影像替代工具。在某些病人一些特殊情況可能會同時發生，如同時要診斷後顱窩的病變定位、腦幹小中風、疑似血管剝離、潛在病變、腦部血塊的發生時間、不確定的CT 影像等，會希望得到頭部MRI 的確認，因此必須根據個別病人的特定臨床狀況來決定。雖然有其影像的優勢，對大部份急性腦中風病人並不需要依靠腦部MRI 做為開始緊急治療的根據[39]。

除了腦部影像檢查外，一般常規檢查尚包括：胸部X 光、心電圖、血液檢查、血糖、電解質、抽驗肝和腎功能等等，若有缺氧現象時，需要檢查動脈血液氣體分析。其他處置尚包含顱內、外動脈超音波或心臟超音波檢查，有助於病因的診斷及分類[39]。

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四、急性缺血性腦中風的治療

根據台灣腦中風防治指引，急性缺血性腦中風的特殊治療方式包括抗血小板治療、血栓溶解劑治療、血液稀釋法、抗凝血劑治療、神經元保護劑[39]。

此外，對具有多重腦中風危險因子的病人使用降血脂藥物亦被證實有預防的可能性[40]。以下將針對抗血小板治療、血栓溶解劑治療、抗凝血劑治療及降血脂藥物治療進行介紹：

(一)、抗血小板治療（Antiplatelet therapy）

兩個超大型臨床試驗之國際中風試驗 (International Stroke Trail，IST)及華人急性中風試驗(Chinese Acute Stroke Trial, CAST)研究結果顯示，在缺血性腦中風初期48 小時之內即給予 aspirin，可稍為減少病人的死亡率及 14 天內的早期復發，減少在第4 週時的住院死亡率及非致死性的腦中風，在 6 個月時也有較少的死亡及依賴性病人。一旦確認診斷是缺血性腦中風，早期治療（如抗血小板劑）可以開始使用。使用抗血小板及抗凝血劑在次級預防缺血性腦中風上，

已經有確實的證據確定其療效，但應避免使用在出血性腦中風病人[39]。

(二)、血栓溶解劑治療 (Thrombolysis 或稱 Fibrinolytic therapy)

1996 年美國食品藥物管理局的神經系統藥物顧問委員會根據國家神經疾病和腦中風研究所 (NINDS) 的血栓溶解劑治療腦中風的臨床試驗結果，通過認可靜脈內注射 recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA)治療急性缺血性腦中風是有效的。NINDS 的 rt-PA 腦中風研究是針對中風 3 小時內之病人隨機分組做rt-PA 和安慰劑對照試驗，研究結果顯示，治療組的恢復程度較好，

其殘障度較對照組低。台灣衛生署已核准rt-PA 治療急性缺血性腦中風之適應症，但此藥的禁忌繁多，必須小心謹慎篩選病人作治療[39]。

(三)、抗凝血劑治療（Anticoagulation）

抗凝血劑可有效治療某些腦中風併發症，如深部靜脈血栓及肺栓塞症，但也可能增加顱內出血的機會。缺血性腦中風初期的抗凝血劑肝素(heparin)治

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療，經過許多臨床試驗及重複的統合分析，皆未顯示其臨床效果，即使稍有療效也被其出血性副作用抵消。幾乎所有發表的指引皆不建議一般性或常規性使用此類藥物治療急性缺血性腦中風。腦中風第一天大約有20-40%的病人症狀惡化，臨床上習慣使用肝素治療，但是出血性併發症的機會卻大於其可能的臨床效果[39]。

(四)、降血脂藥物(statin)

自從1994 年第一個大型的降血脂新藥 statin 的 4S 臨床試驗結果發表，及後續CARE (1996 年)、LIPID 試驗(1998 年)，皆發現經降低膽固醇的治療後，

除了可顯著減少心血管疾病的發生外，腦中風發生的比率，亦有減少之趨勢。

稍後於2003 年發表的 ASCOT(atorvastatin)試驗又證實 statin 藥於預防腦中風發生之成效。顯示研究者須重新再檢討高膽固醇與腦中風發生之關係。時至今日已有相當多的證據顯示，不僅使用降血脂藥statin 甚至某些 fibrate，可以顯著減少腦中風的發生[39]。因此，臨床上建議當病人的低密度脂蛋白(LDL) ≧ 100mg/dl，出院時應使用降血脂藥物[41]。

五、缺血性腦中風病人的復健治療

中風復健的介入以及復健照護內容是由復健專家或是專科醫師評估，而其復健照護內容則視病人的共病症以及疾病嚴重程度而定，不過是否願意進行中風復健仍由病人本身或是中風照護者決定。腦中風病人在復健醫療的過程中需要由醫療團隊協同合作，醫師除了對疾病的治療外，需負責病人整體治療的規劃；護理師則協助醫療的照顧；物理治療師負責加強病人的整體活動能力，如肌力、關節活動度，和行走能力的增強；職能治療師則強調於動作與功能的訓練，如進食、穿衣、盥洗等日常生活能力；病人若有語言或吞嚥障礙，則需要語言治療師訓練其溝通能力和吞嚥功能；許多中風病人常有肢體障礙或是腦部受損引起的心理障礙、智能和認知能力失常，這些都需要心理復健師的協助

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[42]。中風復健照護通常包含手足偏癱改善、肌力訓練、移位訓練、日常生活訓練、行走訓練以及平衡訓練以達到身體功能改善，且在出院後三個月內進行中風復健，其效果最有效率。復健治療應該在中風發生後盡快開始[43]，可以改善功能，盡可能幫助病人在一段時間後恢復自理生活的能力。

第二節醫療品質測量指標的應用與論質計酬之簡介

一、醫療品質指標之概述

1966 年 Donabedian 將醫療品質定義為「由結構(Structure)、過程(Process) 與結果(Outcome)三個構面所形成的複雜東西，能以最小的危險與最少的成本來平衡最適當的健康狀態」[44]。1990 年美國國家醫學研究院(Institute of

Medicine, IOM)則將醫療品質定義為「以現有專業知識為病人或人群帶來他們想要的最大健康成效」[45]。美國醫療機構評鑑聯合會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，簡稱 JCAHO)對醫療品質指標的定義是指對病人醫療照護在某一構面上數量化之測量，可視為偵測、評估及改善醫療照護品質與適當性的依據[46]。指標是篩選工具，用以監測醫療機構在醫療照護範圍內需進一步分析評估之事項，以作為改善醫療照護品質之依據。品質指標可被視為病患照護結果與管理的評估指引，以照護結果面來說，結果面的指標常被用來作為品質衡量的代表，例如：死亡率和再住院率[8]。

為了達到改善品質的效果，品質測量指標就必須建立在可以因為供給者的努力而有具體之成果者，也就是有課責(accountability)的指標，故測量指標必須建立在證據醫學上，美國國家級的證據醫學事務，是由衛生部下的健康照護研究與品質局(Agency for Healthcare Research and Quality；AHRQ)負責[47]，英國則是由國立臨床卓越組織(National Institute for Health and Care Excellence；

NICE)負責[48]。論質計酬測量項目的指標大多屬過程面且可以明確歸責於醫療

(23)

12

服務提供者的指標[49]。

監測指標必須是定義清楚的、客觀的、可測量的，除了選擇對部門具有意義的指標外、指標須明訂分子、分母條件。常見將指標分類成三大類：結構指標、過程指標、結果指標。結構指標主要是評估可應用的資源，例如醫療儀器設備、組織結構、執照、人力、財力資源、制訂照護標準、目標、政策、任務等。過程指標是指臨床提供健康照護者與個案間的所有活動，例如執行

Procedure、Standard、整個照護過程等。結果指標是指病人現有或潛在的健康狀態及其他照護活動的結果。例如死亡率、合併症發生率、再入院率、疾病人滿意度等[7]。

二、論質計酬簡介

論質計酬制度(pay for performance, P4P)的目的是為了改善過去醫療行為—

「不論醫療成效」的論量計酬制度之缺失，意即不再只是以論量計酬給付方式來計算醫師的報酬，而是轉為疾病管理的個案追蹤，將醫療品質與醫療財務連結，將財務誘因由數量轉到品質，引導醫療服務提供者朝向有成效之醫療照顧，並確實保障民眾醫療服務品質。

「論質計酬」支付方式源自於疾病管理的概念，所謂疾病管理是整合醫療照護體系，以提供最佳的醫療資源，對病患進行持續性的高品質服務，運用臨床或治療指引的建立、醫療資訊的分享、轉診制度的建立及資源管理的技巧，

使醫療院所用最低的成本創造最高的效能。

論質計酬(P4P)的獎勵方式可分為金錢與非金錢兩種。非金錢的獎勵方式，

如公開資訊予社會大眾，對於品質或照護成效較佳者間提升醫師及醫院知名聲；金錢獎勵的方式，如獎勵高品質之醫師或醫院，對於未達標準之醫師或醫院則採取刪減給付或其他懲罰。

常見的論質計酬給付方式有兩種，一種為階層模式(tiering system)，另一種

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為門檻模式(threshold system)。在階層模式下，醫師的治療成果將會進行比較，

排名在前的醫師才能得到額外的獎勵或補助。在門檻模式下，醫師必須按照標準的臨床程序或病患治療效果達到既定的標準，便能申請額外的獎勵或補助 [49]。

三、論質計酬支付制度實施概況與腦中風相關品質監測指標 (一)、美國

美國醫療的論質計酬體系源自於1970 年在明尼蘇達州 Walter McClure 所提出的”Buy Right”理論，強調應提供獎勵誘導醫院及醫師提供高品質及低成本之醫療服務。從2003 年至 2006 年估計有超過 160 個私人醫療保險機構實施論質計酬。除了私人醫療保險機構採取論質計酬給付方式，從2004 年起，美國國家貧戶醫療救助(Medicaid)也開始朝向論質計酬，透過公布醫師及各醫院對病患照護的結果指標方式加以評定其品質，作為論質計酬支付的依據，期許可以從少數論質計酬計畫逐步推展，以達到獎勵優質醫療的目的。截至2006 年 7 月止，

全美超過一半的州政府已將論質計酬給付方式應用於Medicaid。此外美國老人健康保險(Medicare)於 2006 年也決定公開論質計酬試辦方案，大家可以依循品質衡量指數及通報程序，獲得較高的報酬。經由導入論質計酬，讓醫療服務提供者將原有的效率競爭，轉向品質競爭，藉此激勵醫療服務提供者提供更高品質的服務[49, 50]。美國自 2013 年(2006 年起試行)正式推出醫師品質報告系統 (Physician Quality Reporting System ; PQRS)，已完成品質資料報告者加成支成的方式，使原本只重費用及醫療利用的申報制度，依醫師(診所)申報符合國家品質目標之品質資料，將費用控制為目的支付制度轉向以品質為出發點的制度。

此制度自2015 年起，又加入對未申報品質資料者的懲罰，成為恩威並施的論質計酬制度[49]。

美國心臟學會(American Heart Association)和美國心臟學院(American

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14

College of Cardiology)在 1999 年 5 月，舉辦了第一次探討關於心血管疾病與中風照護品質評估的科學論壇，參與的包括照護提供團體、研究團體、給付者、

管理式照護、企業、以及健康照護品質的評估團體。該論壇分成4 個工作組：

分別為急性心肌梗塞、心臟衰竭、中風、以及品質評估與改善的方法學。中風工作組提出六個品質改善指標的重要面向，分別為：照護的整合、診斷、保護神經組織、預防併發症、開始二次中風的預防、以及功能的恢復。並在各面向中，分別提出一組結構、過程、或預後的指標。在結構指標方面有5 項，醫療機構應有：致力於品質改善的機制、照護提供者具備應有的能力、要有中風照護計畫、有腦部影像檢查、以及有神經內外科醫師支援。在過程指標方面有：

(1)照護計畫呈現於病歷中；(2)初步評估 (腦部影像檢查、心電圖、血糖測量)；

(3)急性期治療(48 小時內使用阿斯匹靈、禁止使用 nifedipine 降血壓、體溫超過38℃需降溫)；(4)預防性治療(抗血栓藥物的使用、中風教育、頸動脈狹窄的處理、流感與肺炎的預防注射)；(5)功能評估與復健計畫。在預後指標方面，工作組同意評估時間應該在中風後一個月較適當。因為中風相關的功能眾多，有許多的評估方式，工作組對預後指標的選擇並未明確建議。為了統一美國的中風品質指標，來自聯合委員會、美國心臟學會/美國中風學會(American Stroke Association)、和疾病管制中心(Centers for Disease Control and Prevention) 的代表，組成「中風品質指標共識團體(Stroke Performance Measure Consensus Group)」，該團體共提出 10 個中風品質指標。因為聯合委員會做為醫院評鑑的品質指標，需要有外部單位的認可，便將這10 項指標送交獨立的國家品質論壇審核，其中8 項在 2008 年得到國家品質論壇背書，這 8 項指標就列為聯合委員會中風中心認證的必要指標。另外兩項指標為戒菸和吞嚥篩檢，前者已列為全院性的指標，後者則因為證據力不足，所以被排除。這8 項中風品質指標，

被負責美國醫療給付的醫療保險和醫療補助服務中心，列為每年給付的通報品質資料[50]。中風品質指標開始反映在醫療給付上。美國醫療機構評鑑聯合會

(26)

(Joint Commission)公告八項中風核心測量指標(見表 2.1)[51]，其中有四項(STK- 1,4,6,8 )加上死亡率及再住院率為必向 CMS 呈報之指標[52]。

表 2- 1 Stroke (STK) Core Measure Set

序號指標名稱

STK-1 中風患者入院2 天內需進行深層靜脈血栓的預防 STK-2 缺血性中風患者規定於出院時使用抗血栓劑治療

STK-3 缺血性中風患者有心房顫(撲)動於出院時使用抗凝劑治療

STK-4 急性缺血性中風患者從發生症狀至急診時間在 120 分鐘內，並於 180 分鐘內施打血栓溶解劑

STK-5 缺血性中風患者於入院48 小時內接受抗血栓劑治療

STK-6 缺血性中風患者 LDL(低密度脂蛋白)≧100mg/dL 或在住院前有降膽固醇治療，於出院時需使用降血脂藥物

STK-8 中風患者或家屬在出院前必須給予所有相關衛教(包括危險因子、中風注意事項、用藥)

STK-10 中風患者須進行復建計劃評估資料來源：美國醫療機構評鑑聯合會

(二)、英國

英國採行公醫制度，政府自1998 年便提出論質計酬之概念，強調醫療提供者提供高品質之醫療服務於民眾。自1998 年開始提供數個品質改善誘因，包括國家指引、系統性臨床管理(使臨床醫生和管理階層有責任提供病患高品質的照護服務)、以及國家檢察系統，且有實證上的根據顯示這些誘因已大幅地改善初級照護的績效。施行公醫制度有良好經驗的英國，從2004 年起，英國國家健康服務制度(National Health Services：NHS)實施一般醫療服務(General Medical Services；GMS)新的合約，便開始實施家庭醫師門診論質計酬（The quality and outcome framework, QOF）計劃，主因是英國家庭醫師在論人（量）計酬制度下，對於看病的誘因不夠強，因此補上QOF 後，只要針對特定指標的服務好、

工作量相對多的醫療提供者，就可以拿到額外的點數。舉例而言，看病時間長

(27)

16

度的指標是，如果每一病患就診都有10 分鐘以上的看診時間，則每年每位醫師最高可得1050 指標點數，而每點點值則會浮動，從最初的 75 英鎊逐年攀升，

至今已超過100 英鎊。[53]。

2016/17 年英國的 QOF 設定三大領域的全國指標，分別是「臨床指標 (clinical)」、「公共衛生指標(public health)」、「公共衛生-額外服務指標(public health – additional services)」。這三大領域共納入 77 支指標，臨床指標包含 19 種臨床方面的指標 (心房顫動、冠狀心臟病、心臟衰竭、高血壓、周邊動脈疾病、中風、糖尿病、氣喘、慢性阻塞性肺部疾病、失智症、憂鬱症、心理健康、癌症、慢性腎臟病、癲癇、學習障礙、骨質疏鬆症、類風濕性關節炎、緩和醫療，共66 項指標，最高可獲得 435 點)；公共衛生指標包含 4 種臨床方面的指標(血壓、心血管疾病預防、18 歲以上肥胖及 15 歲以上吸菸，共 7 項指標，最高可獲得97 點)；公共衛生-額外服務指標包含 2 種醫療服務方面的指標 (子宮頸篩檢及避孕，共 5 項指標，最高可獲得 27 點) [54]。

QOF 以年為基準計算基層醫師總共可獲得的點數，並將之轉換成英鎊 (￡)，獲得點數的過程牽涉到複雜的公式，會考量到家庭醫師服務人群的大小，及每個疾病在每個執業地的盛行率。英國除了有標準的疾病組合分類方式外，亦有統一的電腦軟體及資料收集的方式，並統一由衛生部每年計算標準費率及各醫院疾病組合權值與個案數，用以支付各醫院費用[49, 55]。

NICE 公布 15 項關於中風的指標列於表 2-2[56]：

表 2- 2 Standards and Indicators：Stroke and ischaemic attack

NICE id code 指標名稱

CCG45 腦中風病人入院後30 日內死亡率

CCG46 腦中風病人入院後，接受為期六個月的心理、行為和認知障礙評估追蹤的比例

CCG47 腦中風病人接受出院照護規劃的比例

CCG48 出院後於6 個月(加/減 2 個月)內再接受檢查的比例

CCG49 由early supported discharge (ESD) team 指導中風衛教及復健

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NICE id code 指標名稱

CCG50 梗塞型急性腦中風患者接受溶栓治療的比例 CCG51 腦中風患者到院後4 小時內住進中風單位的比例

CCG52 急性腦中風病人在住院期間在中風單位待的時間為 90%以上的比例

CCG53 急性腦中風病人入院四小時內接受吞嚥篩檢 NM140 中風病人接受過流感疫苗的百分比

NM60 缺血性或暫時性腦缺血發作的腦中風病人於前 15 個月內接受膽固醇的測量為5mmol/l 以下的百分比

NM69 腦中風病人於前12 個月內接受血壓的測量為 140/90 mmHg 以下的百分比

NM92 腦中風病人轉介後1 至 3 個月做近一步調查的百分比

NM93 有過腦中風或暫時性腦缺血發作病史的中風的病人於前 12 個月內接受血壓的測量為150/90 mmHg 以下的百分比

NM94 有缺血性或暫時性腦缺血發作病史的中風病人在過去 12 個月內有紀錄正在使用抗血小板劑或抗凝血劑的百分比

資料來源：NICE

(三)、台灣

政府部門基於購買健康、預防勝於治療的理念，於2001 年起開始推動醫療給付改善方案(論質計酬方案)，希望透過調整支付費用的方式，提供適當的誘因，引導醫療院所提供完善且持續的醫療照顧，再依據照護品質及效果支付費用。在支付方式方面，健保署根據醫療院所實際提供病患的醫療服務，分階段支付參與計畫之醫療院所，醫師須提供每一階段應有的醫療服務後，始能獲得該階段之醫療給付，類似於門檻模式的論質計酬制度，因此將不會有將醫療費用用盡就請病患轉院或自費的疑慮。健保署自2001 年 11 月起便開始陸續推動包括「子宮頸癌」、「乳癌」、「肺結核」、「糖尿病」及「氣喘」五項論質計酬方案，試辦後顯示各界多予正面肯定與支持，因此於2003 年 10 月開始試辦慢性 B 型及 C 型肝炎治療；2006 年推動高血壓試辦計畫(已於 2013 年起停止施行)；

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18

自2008 年起，導入結核病醫療給付改善方案；2010 年增加實施精神分裂症(目前更名為「思覺失調症」) 論質計酬，以及慢性 B 型肝炎帶原者與 C 型肝炎感染者等論質方案；2011 年推出初期慢性病(Early-CKD)論質計酬方案；於 2012 年 10 月導入糖尿病論質計酬方案，因執行成效良好，高血壓方案收案對象常合併有糖尿病、慢性腎臟病等疾病，為整併照護方式，自2013 年起高血壓不再列為單獨項目，而併入其他論質方案推行。2016 年公告第五版全民健康保險急診品質提升方案中，與中風相關的獎勵措施為「符合向上轉診或平行轉診之病人，每個案獎勵1,000 點。轉出與轉入醫院各給予 50%」[57]。推動種種計畫，是希望醫療院所競爭的是「品質」而非「數量」的醫療服務 [49, 58]。

台灣中風登錄(Taiwan Stroke Registry)自 2006 到 2008 年間的結果報告，依據美國「遵循臨床指引」的中風照護指標評估。2008 年衛生署「中風中心」暫行評級表草案中，關於「品質管制措施」列出以下九點之百分比：血栓溶解劑 (tPA)的施打、吞嚥困難篩檢、住院中血脂測量、戒菸、中風衛教、復健計畫、

48 小時內使用抗血栓藥物、出院時使用抗血栓藥物、心房顫動病人使用抗凝血藥物，有系統的監控、評估照護品質與死亡率。2009 年底開始進行的醫院緊急醫療能力分級評鑑重度級中，關於急性中風照護列出4 點：急性腦中風病患處置流程、神經科專科醫師緊急照會機制、神經外科專科醫師緊急照會機制、以及能全天候處置腦中風病患。病歷審查中列出4 個指標：有適應症之缺血性腦中風病患有100%要求評估美國國家衛生研究院中風評估量表(National Institutes of Health Stroke Scale)分數、達成 70%完成 Brain CT 時間小於 30 分鐘、達成 70%完成 Brain CT 病歷紀錄(判讀)時間小於 45 分鐘、達成 50%有適應症之缺血性腦中風病患經告知後施打血栓溶解劑。2011 年的評定基準中，加入了於 60 分鐘內接受靜脈血栓溶解劑治療之急性缺血性中風病患，占所有接受靜脈血栓溶解劑治療之急性缺血性中風病患比例應大於50%；以及急性缺血性中風病患接受靜脈血栓溶解劑治療，發生症狀性腦出血比例[50]。衛生福利部自 2014

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年起，委託財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）的醫療品質指標管理中心規畫並推動辦理「醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善計畫」，第一階段於2014 年 6 月起推動，2015 年 8 月起推動第二階段[6]，其中新增了六項針對中風族群的病人層級測量指標 (見表 2-3)，200 點/個案。病人層級指標是以病人為中心的概念來做指標的測量，相較於醫院層級的指標，病人層級更加關注於每一位病人是否有獲得適當照護。

表 2- 3 醫院品質績效量測指標系統與落實品質改善第二階段計畫「指標通報獎勵方案-二階計畫指標通報費用-病人層級指標費用」：中風照護指標定義

指標名稱分子分母

醫院層級

1

急性缺血性中風接受靜脈血栓溶解劑 (IV-tPA)治療

急性缺血性中風/暫時性腦缺血(TIA)接受 IV-tPA

治療的病人次

所有急性缺血性中風/

暫時性腦缺血(TIA) 到院病人次

2

病人到院 48 小時 (含)內使用抗血栓藥物

急性缺血性中風/暫時性腦缺血(TIA)到院 48 小時 (含)內使用抗血栓藥物(抗

血小板或抗凝血)病人次

急性缺血性中風/

暫時性腦缺血(TIA) 出院病人次

3 心房顫動病人使用抗凝血藥物

急性缺血性/暫時性腦缺血 (TIA)中風併心房顫動使用

抗凝血藥物之病人次

急性缺血性/暫時性腦缺血(TIA)中風且併心房顫動之出院人次

4 出院開立降血脂藥物處方

急性缺血性/暫時性腦缺血 (TIA)中風病人 LDL

≧100mg/dl 出院時使用降血脂藥物病人次

急性缺血性/暫時性腦缺血(TIA)中風病人 LDL

≧100mg/dl 出院病人次 5 病人接受

復健評估或治療

急性中風病人接受

復健評估或治療病人次急性中風出院病人次

6

急性中風病人住院死亡率 (含病危自動出院)

急性中風住院死亡人數

(含病危自動出院) 急性中風出院病人

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指標名稱分子分母

病人層級 (本研究所使用之定義)

1

急性缺血性中風接受靜脈血栓溶解劑 (IV-tPA)治療

缺血性中風病人是否接受 IV-tPA 治療

符合接受IV-tPA 治療條件的缺血性中風病人

2

病人到院 48 小時 (含)內使用抗血栓藥物

缺血性中風病人到院48 小時(含)內是否使用抗血栓藥物(抗血小板或抗凝血)

符合到院48 小時(含)內使用抗血栓藥物(抗血

小板或抗凝血)的缺血性中風病人

3 心房顫動病人使用抗凝血藥物

缺血性中風併心房顫動病人是否使用抗凝血藥物

符合使用抗凝血藥物治療條件的缺血性中風併

心房顫動病人

4 出院開立降血脂藥物處方

缺血性中風病人LDL ≧ 100mg/dl 出院時是否使用降血脂藥物

符合使用降血脂藥物治療條件的缺血性中風病人LDL ≧100mg/dl 5 病人接受

復健評估或治療

缺血性中風病人是否接受復健評估或治療

符合接受復健評估或治療的缺血性中風病人資料來源：醫策會 (病人層級部分為本研究參照後整理)

四、組合分數於計算醫療品質成效的應用

自1966 年 Donabedian 的文章發表之後，品質測量的主流即以量化研究方法為主。目前計算成效的最主要方式，是透過組合分數(composite score)呈現 [18]，組合分數是複合式的指標，組合分數能運用的層面廣，使用組合分數的原因有：品質是一個抽象且多面向的結構、無法直接透過單一指標被測量、個別指標可能無法可靠地反應醫院的表現，或是個別指標樣本數太小與事件發生率太低也會影響結果的正確性[23]。而組合分數的重要功能有：減少資料、擴大範圍、提供者的績效評估(見表 2-4)。有效且有用的組合分數是建構在個別測量品質績效的基礎上，要建立組合分數的要素包含：定義組合分數的目的和理論的架構、選擇組合分數的組合成分、建立規則將所測量的指標給予合併和加

(32)

權。此外，需仔細評估組合分數的有效性和操作特性[19]。組合分數有許多計算方式，表2-5 列舉出常見的計算方式 [17-19, 22, 23]：

表 2- 4 組合分數的重要功能

組合分數的功能說明

1. Data reduction ( 減少資料 )

大量的個別指標會讓研究者在研究中產生負擔。組合分數減輕這些負擔並提取適當的指標做一個簡單的總結。

2. Scope expansion ( 擴大範圍 )

組合分數是把各項的指標給予組合，因此涵蓋的範圍相對地變大，可在研究上做更全面的評估。

3. Provider performance valuation

(評估提供者的績效)

績效指標是用來評估提供者的執行品質，如果是根據多種指標來評估，組合分數可以把這些多種指標轉換成單一的重要指標。組合分數的功能可評估提供者在某一規模的地方上有更好或更壞的表現。

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22

表 2- 5 組合分數常見的計算方式

計算方式說明

Overall Percentage 整體百分比法

計算該指標符合標準的百分比，可用來結合各種測量指標的方法，常用於財務方面的給付。也稱為Raw Sum Score (原始分數加總)。

All-or-none score 全有全無分數

以個別病人為分析單位，各項指標都一樣重要，將所有指標皆須納入計算，提倡高標準的醫療照護，必須所有的指標皆達成(100%)才能算符合計算的資格，但容易浪費許多寶貴的資訊。

70% standard 70%標準法

標準較全有全無法寬鬆，只要有70%達到標準，即予以計分。

Patient average 病人平均法

將每位病人在各構面的指標達成率相加後，再將其進行平均所得到的百分比。

Indicator Average 指標平均法

先求出每一個指標的數值，再計算所有指標的平均數，此方法呈現出被測量指標集 (indicator set) 的平均表現。

Linear Combinations

線性組合法

每個指標依重要程度可給予相同或不同的權重(Wi，可能由專家討論、文獻、抽樣調查而來)，計算式為 W1Y1+

W2Y2+…+WnYn，Yi 為第 i 個指標，n 為指標數量，Wi 為第i 個指標被賦予的權重，權重總和為 100%。

第三節非計畫性再住院定義

非計畫性再住院率是醫療界廣泛使用的結果面指標之一，作為評值機構中病人照護品質之成效指標[59]，「非計畫性再住院」是指病人再入院這件事並非預料中的、屬於非預期、非安排好的。

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美國官方辦理的包裹式支付照護改善計畫（Bundled Payments for Care Improvement，BPCI）中，照護品質測量項目中有包含非計畫性全因再住院率 (unplanned, all-cause readmission rate)，蒐集出院後(30 日、60 日、90 日內)非計畫性全因再住院率[60]。美國的老人健康保險及貧戶醫療救助服務中心( Centers for Medicare and Medicaid Services ; CMS )對「非計畫性再住院」解釋為：「當患者經歷急性的臨床事件，且需緊急再度住院的照護結果。」，CMS 認為因任何原因的非計畫性再住院都可視為不良事件，早期的再住院可能被前次住院時的照護過程所影響[61]。英國 NHS 對於非計畫性再住院的解釋為：「病人是在預期之外的緊急再返院。因為不可能確切知道病人離開醫院後的病情如何變化，

醫院總是會有一些非計畫性再住院的個案，但醫院仍必須盡可能地降低非計畫性再住院的可能性[62]。」財團法人醫院評鑑暨醫療品質策進會於 1999 年推行之台灣醫療品質指標將再住院列為急性照護指標之一，目的即是在於避免病人未得到完全之治療而出院，以確保照護品質[59]。

醫療品質的指標中所提之再住院率，一般為非計畫性再住院率。Landrum 和 Weinrich 指出測量再入院時，必須區別再住院是屬計畫或非計畫性，確認再住院的原因及目的。再住院的原因可區分為計劃性及非計畫性，而非計畫性再住院又常被提及與照護品質有關，其原因傾向於住院期間未接受標準之照護過程。就醫療品質管理理論而言，其中必須有好的結構及過程的配合，才能有好的照護結果，因此當病患發生非計畫性再住院的結果時，有可能代表病患前次住院時所接受之照護品質仍有改善空間，或是其他與病人自身有關的因素等。

非計畫性再住院的定義，除以上所提之原因外，應界定前次出院至此次住院之時間間隔，可界定為數小時、數天或數月[9]。根據美國 2016 年針對醫院層級校正後30 天內再住院的報告中指出，2011~2014 年間中風的 30 天內非計畫性再住院率為12.8%，計畫性再住院為 0.9%(表 2-6 )；2012 年 7 月至 2015 年 6 月風險較正 (risk-standardized readmission rates, RSRRs)後醫院層級的 30 天內的平

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均再住院率為12.5% (圖 2-1) [10]。

國內外研究指出中風病人出院後一年內的再住院率約31%~49%[12-14]，將近一半的再住院發生在出院後的90 天內[15]，且 90 天內再住院被視為早期再住院事件的最大範圍，所以病人出院後若發生90 內的非計畫性再住院，仍可視為與前次出院前的醫療照護有關[16, 63, 64]。因此，出院後的 90 天內所發生的非計畫性再住院即是本研究欲作探討的重要事件。

非計畫性再住院的原因是很複雜的，其中一些病人因素是無法避免及改變。非計畫性再住院可能意味著醫療系統在出院過程失效，病人自我照護能力的失效，以及出院後的照護社區系統失效。不過就整體而言，如何降低非計畫性再住院的發生，仍是醫療機構所重視的議題，亦顯見其對品質監測之意義。

表 2- 6 計畫性再住院的計算方法對中風測量的影響 (2011-2014)

美國2011-2014 年間 65 歲以上中風病人 30 天內非計畫性/計畫性再住院統計

住院人數 508,082

非計畫性再住院人數 65,229

非計畫性再住院率 12.8%

計畫性再住院人數 4,774

計畫性再住院率 0.9%

再住院病人中屬於計畫性的比率 6.8%

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圖 2- 1 美國 2012.7-2015.6 風險較正 (risk-standardized readmission rates, RSRRs)後醫院層級的 30 天內再住院率(平均數=12.5%)

資料來源：CMS. Version 9.0_ Readmission AMI HF PN Version 5.0_Readmission COPD Stroke Measure Updates Report 3.28.16.pdf , 2016. [10]

第四節相關實證研究

自 1990 年代起，國外就有許多研究進行有關病患發生非計畫性再住院的原因分析[26, 65]，結果指出可歸因的原因包括治療與照護的過程、疾病診斷及病人特性。就治療與照護的過程而言，研究主題多是將再住院率作為評量成效的指標[11, 12, 26, 29, 30]。就疾病診斷而言，常見原因有感染、再復發神經學事件、及其他心血管疾病等[13, 63, 66]。而病人特性中，年齡、共病症與嚴重度乃為主要原因[65, 66]。由於本研究所關注的議題為缺血性中風病人的治療照護對於非計畫性再住院的影響，故本節著重於再住院相關之實證研究進行回顧。

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一、再住院與病人特性相關研究

Marcantonio 等人針對 Medicare 中 65 歲以上在教學醫院的住院病人，探討其出院後30 天內非計畫性再住院病人特性和風險因子。研究顯示有五種因子與非計畫再住院相關：年齡大於80 歲、前 30 天內有住院過、五種以上的共病、

憂鬱病史、教育程度。這些因素可以用來識別非計畫性再住院的高危族群，建議利用改善出院教育計畫來降低再住院率。然此研究未納入控制變項進行校正，故研究結果可能受到相關干擾因素影響 [65]。

Bravata 等人利用回溯性的世代研究，針對 1995~2000 年間 Medicare 中 65 歲以上，因中風出院的病人進行觀察。欲測定中風後五年間的再住院和死亡率，以及再住院的原因。結果顯示53.3%於出院的第一年發生死亡或再住院。

隨時間推移再住院的原因不同，包含：中風(每年約 3.9 ~ 6.1%)、急性心肌梗塞 (4.2 ~ 6.0%)，最常見的是肺炎(每年 8.2%)或呼吸疾病(每年 9.0%) [13]。

Tseng 等人探討中風病人出院後，一年內再住院的危險因子。資料來源取自2000~2001 年健保資料庫，研究對象為 18 歲以上且患有中風的族群。在控制性別、CCI、前次住院的診斷後，發現再住院的風險與病患的年齡、住院天數、醫院層級有達到統計顯著 [63] 。

Bjerkreim 等人於 2015 年發表的研究旨在評估在缺且性中風病人出院後一年內的早期(≦90 天)與晚期(91-365 天)非計畫性再住院的原因及相關因子。研究對象為2007~2012 年間於挪威市的 Haukeland 大學附設醫院的神經科部出院的缺血性中風病人，共1175 人。研究結果發現 18.8%的病人有 90 天內非計畫性再住院，24.5%的病人有 91-365 天內非計畫性再住院。大部分的原因為感染、中風復發、其他心血管疾病。90 天內的非計畫性再住院與年紀大、身體功能不佳、動脈粥狀硬化、較短的住院天數、有高血壓/心房纖維顫動/抽菸的危險因子有關 [67]。

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Hsieh 等人於 2016 年發表的研究旨在探討中風嚴重程度如何影響再住院的風險與原因。資料來源取自2000~2012 年的健保資料庫，研究對象為患有缺血性中風且20 歲以上的病人。控制的變項包含：年齡、性別、收入、都市化程度、過去一年曾住院過、CCI、高血壓、高血脂、心房顫動、醫院類型、神經科住院、溶栓治療。研究結果發現一年內再住院為39.5%，累積再住院風險依據輕、中、重的中風嚴重度分別為34.1%, 44.7% , 62.9%。經校正後得出的結果顯示嚴重度較重的因為感染、代謝失調、神經系統後遺症，和肺部疾病而再住院的風險高，而輕度者則因意外再住院較多。中風嚴重度不影響中風復發/暫時性腦缺血發作(TIA)、其他心血管事件、惡性腫瘤、潰瘍/上消化道出血、腎臟病等 [66]。

二、再住院與特定疾病之照護 (一)、以中風為主題

Chuang 等人針對由神經病房出院的中風病人，探討其出院後 30 天內再住院的相關因子。資料來源為1999 年 7 月至 2000 年 6 月間，台北七家醫院的數據，共計489 人。研究結果發現，年齡、出院衛教及照顧者負荷等變項，並未與再住院有達到統計上顯著相關。該研究結果指出ADL 功能障礙是中風病人再住院之一有效預測因子，增加居家護理服務資源來滿足病人對傷口護理的需求，則能有效降低再住院的情形；病人出院後在護理之家接受短期的照顧能減少再住院機會，或許是較具有經濟效益的照護方式[68]。

Howrey 等人於 2011 年發表的研究旨在探討由 Hospitalist (醫院整合醫學專科醫師）提供的照護與缺血性中風病患的住院天數、30 天內死亡率、30 天內再住院率，以及30 天內急診利用等相關性。資料來源為 2002 至 2006 年 Medicare 中的缺血性中風被保險人。經統計模型校正後，接受Hospitalist 照護的出院病人相較於非接受Hospitalist 的病患，有 1.24 倍會使用住院復健的醫療服務(Odds

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Ratio, 1.24; 95% CI, 1.07-1.43)。接受 Hospitalist 照護的平均住院天數較非接受 Hospitalist 照護的中風病患平均少 0.37 天。再住院率則是有受到 Hospitalist 照護者較高(Hazard, 1.30; 95% CI, 1.11-1.52)。整體而言，接受 Hospitalist 的照護可以減少住院天數及增加住院復健的比率，但卻出現較高的再住院率，此現象應再進一步探究[69]。

Li 等人探討中風病人的照護方式，估計中風的再住院率。資料來源為 2004~2007 年健保資料庫，共計 1194 缺血性中風病人被挑出。控制病人特性後得出的結果顯示中風的再住院與前次是否接受低於標準的健康照護無關(再住院率與臨床照護是不顯著，可能因為幾乎都有遵循指引)，但長期服用抗血小板藥物可能可以避免中風的再住院。出院後穩定吃抗血小板藥物的在出院後一個月, 六個月,一年內再住院的比例是 65%, 18.8%, 8.0%。研究得出年老的、有糖尿病、第一次有較長的住院天數、服用抗血小板藥物少於9 個月者，皆為再住院的預測因子 [12]。

Palmer 等人於 2013 年發表的研究利用該研究團隊所挑選之六項指標 (過程面：影像檢查、溶栓治療；結果面：肺炎、30 天死亡、30 天再住院、56 天內出院) 比較醫院間的中風照護品質。研究對象為 2009 年 4 月至 2010 年 3 月間，在英國公立急性醫院出院的中風病人，共計91936 人。研究結果發現有 182 家的醫院在這六項指標中的表現與全國平均有顯著的差異，可能與編碼作業有些關係。醫院的行政數據為中風照護提供了一個實用和可行性的方式，然而，此篇文章中未能驗證編碼正確性[70]。

Burke 等人探討中風照護品質改善計畫，藉由調整病人層次因素後，醫院層次中風照護執行和再住院的關係。研究對象為2003~2009 年間，美國五個州內因缺血性中風住院的成人。在控制病人特性後，發現非計劃性再住院有 15.2%為中風，25 個院內執行的照護模式中，有三個與再入院有關：職能治療的高利用與高比例的轉院有較低的再入院率，然而，若是較高比例使用緩和醫

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療則相反 [30]。

Andrews 等人於 2015 年發表的研究旨在探討中風病患在住院時接受復健醫療服務(職治、物治、語治)的強度(無、低、中、高) 與 30 天/90 天再住院的相關性。研究對象為2009 或 2010 年間在 Arkansas 與 Florida 的急性醫院出院的中風病人，共計64065 人。在控制病人特性後，發現使用高強度復健醫療服務的病患相較於使用低強度復健醫療服務的病患有顯著較低30 天/90 天內再住院的風險，而使用低強度復健醫療服務的患者又叫完全沒有接受復健治療者的30 天/90 天內再住院風險來得低。然而，有較多共病症者與更嚴重的患者可能只能接受低復健強度[64]。

Mittal 等人探討中風後 30 天內再住院率和再住院原因，並試圖找出可預防在住院的潛在原因。資料來源取自兩個醫學中心Saint Marys Hospital 和

Olmsted Medical Center Hospital ，研究對象為 2007~2011 年間，因急性缺血性中風出院的病人。研究結果顯示537 位急性缺血性中風病人中有 41 人於 30 天內再住院，只有2.8%的病人有潛在可能預防再住院。病人的再住院對於死亡率沒有顯著影響。經多變項羅輯斯迴歸分析後，出院病人至護理之家對非計劃性再住院是一個負向預測因子。之後的研究需要了解出院的清單、流程，以及轉銜期的計畫以減少潛在的再住院 [11]。

(二)、以非中風為主題

Ashton 等人探討病人住院時的照護品質，是否與 14 天內非計畫性再住院相關。研究對象為12 間退伍軍人醫院中，目標族群為糖尿病、慢性阻塞型肺病，及心臟衰竭病人。控制的變項包括：人口學變項、疾病嚴重度、照護、照護連續分數(由入院處置、評估與治療，和出院準備共同計算)。研究結果顯示糖尿病和心衰患者若減少出院準備服務會增加再住院的風險，慢性阻塞性肺病患者如減少入院時的處置則會增加再住院風險。住院時接受到較差的照護品