醫療品質測量指標的應用與論質計酬之簡介

一、醫療品質指標之概述

1966 年 Donabedian 將醫療品質定義為「由結構(Structure)、過程(Process) 與結果(Outcome)三個構面所形成的複雜東西，能以最小的危險與最少的成本來 平衡最適當的健康狀態」[44]。1990 年美國國家醫學研究院(Institute of

Medicine, IOM)則將醫療品質定義為「以現有專業知識為病人或人群帶來他們想 要的最大健康成效」[45]。美國醫療機構評鑑聯合會（Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations，簡稱 JCAHO)對醫療品質指標的定義 是指對病人醫療照護在某一構面上數量化之測量，可視為偵測、評估及改善醫 療照護品質與適當性的依據[46]。指標是篩選工具，用以監測醫療機構在醫療 照護範圍內需進一步分析評估之事項，以作為改善醫療照護品質之依據。品質 指標可被視為病患照護結果與管理的評估指引，以照護結果面來說，結果面的 指標常被用來作為品質衡量的代表，例如：死亡率和再住院率[8]。

為了達到改善品質的效果，品質測量指標就必須建立在可以因為供給者的 努力而有具體之成果者，也就是有課責(accountability)的指標，故測量指標必須 建立在證據醫學上，美國國家級的證據醫學事務，是由衛生部下的健康照護研 究與品質局(Agency for Healthcare Research and Quality；AHRQ)負責[47]，英國 則是由國立臨床卓越組織(National Institute for Health and Care Excellence；

NICE)負責[48]。論質計酬測量項目的指標大多屬過程面且可以明確歸責於醫療

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服務提供者的指標[49]。

監測指標必須是定義清楚的、客觀的、可測量的，除了選擇對部門具有意 義的指標外、指標須明訂分子、分母條件。常見將指標分類成三大類：結構指 標、過程指標、結果指標。結構指標主要是評估可應用的資源，例如醫療儀器 設備、組織結構、執照、人力、財力資源、制訂照護標準、目標、政策、任務 等。過程指標是指臨床提供健康照護者與個案間的所有活動，例如執行

Procedure、Standard、整個照護過程等。結果指標是指病人現有或潛在的健康 狀態及其他照護活動的結果。例如死亡率、合併症發生率、再入院率、疾病人 滿意度等[7]。

二、論質計酬簡介

論質計酬制度(pay for performance, P4P)的目的是為了改善過去醫療行為—

「不論醫療成效」的論量計酬制度之缺失，意即不再只是以論量計酬給付方式 來計算醫師的報酬，而是轉為疾病管理的個案追蹤，將醫療品質與醫療財務連 結，將財務誘因由數量轉到品質，引導醫療服務提供者朝向有成效之醫療照 顧，並確實保障民眾醫療服務品質。

「論質計酬」支付方式源自於疾病管理的概念，所謂疾病管理是整合醫療 照護體系，以提供最佳的醫療資源，對病患進行持續性的高品質服務，運用臨 床或治療指引的建立、醫療資訊的分享、轉診制度的建立及資源管理的技巧，

使醫療院所用最低的成本創造最高的效能。

論質計酬(P4P)的獎勵方式可分為金錢與非金錢兩種。非金錢的獎勵方式，

如公開資訊予社會大眾，對於品質或照護成效較佳者間提升醫師及醫院知名 聲；金錢獎勵的方式，如獎勵高品質之醫師或醫院，對於未達標準之醫師或醫 院則採取刪減給付或其他懲罰。

常見的論質計酬給付方式有兩種，一種為階層模式(tiering system)，另一種

為門檻模式(threshold system)。在階層模式下，醫師的治療成果將會進行比較，

排名在前的醫師才能得到額外的獎勵或補助。在門檻模式下，醫師必須按照標 準的臨床程序或病患治療效果達到既定的標準，便能申請額外的獎勵或補助 [49]。

三、論質計酬支付制度實施概況與腦中風相關品質監測指標 (一)、美國

美國醫療的論質計酬體系源自於1970 年在明尼蘇達州 Walter McClure 所提 出的”Buy Right”理論，強調應提供獎勵誘導醫院及醫師提供高品質及低成本之 醫療服務。從2003 年至 2006 年估計有超過 160 個私人醫療保險機構實施論質 計酬。除了私人醫療保險機構採取論質計酬給付方式，從2004 年起，美國國家 貧戶醫療救助(Medicaid)也開始朝向論質計酬，透過公布醫師及各醫院對病患照 護的結果指標方式加以評定其品質，作為論質計酬支付的依據，期許可以從少 數論質計酬計畫逐步推展，以達到獎勵優質醫療的目的。截至2006 年 7 月止，

全美超過一半的州政府已將論質計酬給付方式應用於Medicaid。此外美國老人 健康保險(Medicare)於 2006 年也決定公開論質計酬試辦方案，大家可以依循品 質衡量指數及通報程序，獲得較高的報酬。經由導入論質計酬，讓醫療服務提 供者將原有的效率競爭，轉向品質競爭，藉此激勵醫療服務提供者提供更高品 質的服務[49, 50]。美國自 2013 年(2006 年起試行)正式推出醫師品質報告系統 (Physician Quality Reporting System ; PQRS)，已完成品質資料報告者加成支成的 方式，使原本只重費用及醫療利用的申報制度，依醫師(診所)申報符合國家品 質目標之品質資料，將費用控制為目的支付制度轉向以品質為出發點的制度。

此制度自2015 年起，又加入對未申報品質資料者的懲罰，成為恩威並施的論質 計酬制度[49]。

美國心臟學會(American Heart Association)和美國心臟學院(American

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College of Cardiology)在 1999 年 5 月，舉辦了第一次探討關於心血管疾病與中 風照護品質評估的科學論壇，參與的包括照護提供團體、研究團體、給付者、

管理式照護、企業、以及健康照護品質的評估團體。該論壇分成4 個工作組：

分別為急性心肌梗塞、心臟衰竭、中風、以及品質評估與改善的方法學。中風 工作組提出六個品質改善指標的重要面向，分別為：照護的整合、診斷、保護 神經組織、預防併發症、開始二次中風的預防、以及功能的恢復。並在各面向 中，分別提出一組結構、過程、或預後的指標。在結構指標方面有5 項，醫療 機構應有：致力於品質改善的機制、照護提供者具備應有的能力、要有中風照 護計畫、有腦部影像檢查、以及有神經內外科醫師支援。在過程指標方面有：

(1)照護計畫呈現於病歷中；(2)初步評估 (腦部影像檢查、心電圖、血糖測量)；

(3)急性期治療(48 小時內使用阿斯匹靈、禁止使用 nifedipine 降血壓、體溫超 過38℃需降溫)；(4)預防性治療(抗血栓藥物的使用、中風教育、頸動脈狹窄的 處理、流感與肺炎的預防注射)；(5)功能評估與復健計畫。在預後指標方面，工 作組同意評估時間應該在中風後一個月較適當。因為中風相關的功能眾多，有 許多的評估方式，工作組對預後指標的選擇並未明確建議。為了統一美國的中 風品質指標，來自聯合委員會、美國心臟學會/美國中風學會(American Stroke Association)、和疾病管制中心(Centers for Disease Control and Prevention) 的代 表，組成「中風品質指標共識團體(Stroke Performance Measure Consensus Group)」，該團體共提出 10 個中風品質指標。因為聯合委員會做為醫院評鑑的 品質指標，需要有外部單位的認可，便將這10 項指標送交獨立的國家品質論壇 審核，其中8 項在 2008 年得到國家品質論壇背書，這 8 項指標就列為聯合委 員會中風中心認證的必要指標。另外兩項指標為戒菸和吞嚥篩檢，前者已列為 全院性的指標，後者則因為證據力不足，所以被排除。這8 項中風品質指標，

被負責美國醫療給付的醫療保險和醫療補助服務中心，列為每年給付的通報品 質資料[50]。中風品質指標開始反映在醫療給付上。美國醫療機構評鑑聯合會

(Joint Commission)公告八項中風核心測量指標(見表 2.1)[51]，其中有四項(STK-1,4,6,8 )加上死亡率及再住院率為必向 CMS 呈報之指標[52]。

表 2- 1 Stroke (STK) Core Measure Set

序號 指標名稱

STK-1 中風患者入院2 天內需進行深層靜脈血栓的預防 STK-2 缺血性中風患者規定於出院時使用抗血栓劑治療

STK-3 缺血性中風患者有心房顫(撲)動於出院時使用抗凝劑治療

STK-4 急性缺血性中風患者從發生症狀至急診時間在 120 分鐘內，並於 180 分鐘內施打血栓溶解劑

STK-5 缺血性中風患者於入院48 小時內接受抗血栓劑治療

STK-6 缺血性中風患者 LDL(低密度脂蛋白)≧100mg/dL 或在住院前有降 膽固醇治療，於出院時需使用降血脂藥物

STK-8 中風患者或家屬在出院前必須給予所有相關衛教(包括危險因子、中 風注意事項、用藥)

STK-10 中風患者須進行復建計劃評估 資料來源：美國醫療機構評鑑聯合會

(二)、英國

英國採行公醫制度，政府自1998 年便提出論質計酬之概念，強調醫療提供 者提供高品質之醫療服務於民眾。自1998 年開始提供數個品質改善誘因，包括 國家指引、系統性臨床管理(使臨床醫生和管理階層有責任提供病患高品質的照 護服務)、以及國家檢察系統，且有實證上的根據顯示這些誘因已大幅地改善初 級照護的績效。施行公醫制度有良好經驗的英國，從2004 年起，英國國家健康 服務制度(National Health Services：NHS)實施一般醫療服務(General Medical Services；GMS)新的合約，便開始實施家庭醫師門診論質計酬（The quality and outcome framework, QOF）計劃，主因是英國家庭醫師在論人（量）計酬制度 下，對於看病的誘因不夠強，因此補上QOF 後，只要針對特定指標的服務好、

工作量相對多的醫療提供者，就可以拿到額外的點數。舉例而言，看病時間長

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度的指標是，如果每一病患就診都有10 分鐘以上的看診時間，則每年每位醫師 最高可得1050 指標點數，而每點點值則會浮動，從最初的 75 英鎊逐年攀升，

至今已超過100 英鎊。[53]。

2016/17 年英國的 QOF 設定三大領域的全國指標，分別是「臨床指標 (clinical)」、「公共衛生指標(public health)」、「公共衛生-額外服務指標(public health – additional services)」。這三大領域共納入 77 支指標，臨床指標包含 19 種臨床方面的指標 (心房顫動、冠狀心臟病、心臟衰竭、高血壓、周邊動脈疾 病、中風、糖尿病、氣喘、慢性阻塞性肺部疾病、失智症、憂鬱症、心理健 康、癌症、慢性腎臟病、癲癇、學習障礙、骨質疏鬆症、類風濕性關節炎、緩 和醫療，共66 項指標，最高可獲得 435 點)；公共衛生指標包含 4 種臨床方面

2016/17 年英國的 QOF 設定三大領域的全國指標，分別是「臨床指標 (clinical)」、「公共衛生指標(public health)」、「公共衛生-額外服務指標(public health – additional services)」。這三大領域共納入 77 支指標，臨床指標包含 19 種臨床方面的指標 (心房顫動、冠狀心臟病、心臟衰竭、高血壓、周邊動脈疾 病、中風、糖尿病、氣喘、慢性阻塞性肺部疾病、失智症、憂鬱症、心理健 康、癌症、慢性腎臟病、癲癇、學習障礙、骨質疏鬆症、類風濕性關節炎、緩 和醫療，共66 項指標，最高可獲得 435 點)；公共衛生指標包含 4 種臨床方面