缺血性腦中風之介紹

一、缺血性腦中風定義、類型

腦中風的類型大致可分為缺血性腦中風、出血性腦中風及短暫性腦缺血發 作(trainsient ischemic attack)三種。台灣腦中風學會研究顯示，缺血性腦中風為 台灣主要的中風類型，佔腦中風患者約74% [2]。美國國家衛生研究院神經疾病 及腦中風研究所(National Institute of Neurological Disoders and Stroke,NINDS)將 缺血性腦中風(ischemic stroke)定義為由於供應大腦動脈之血流突然減少或停 止，所形成之腦梗塞。血液凝塊(blood clots) 為造成動脈阻塞與腦梗塞最常見的 原因[31]。

缺血性腦中風（又稱腦梗塞），是指供給營養給組織的動脈血管發生阻塞，

造成腦部缺血所致，在臨床上表現出忽然發生的腦神經缺損症狀(sudden onset of neurological deficit)。因為阻塞的原因不同，一種為「腦血栓」：血液凝固異 常使黏稠度變大，形成血栓。腦血管發生粥狀硬化病變的形成和長期高血壓、

糖尿病以及高血脂有關，這種血管病變造成血管內層增厚，並且在血管壁上逐 漸生成斑塊(plaque)，斑塊逐漸變大而造成血管管徑越來越狹窄，當嚴重狹窄時 (通常指大於百分之七十的狹窄)，血流無法通過，腦部無法得到養分，就會有 腦梗塞的危險，造成腦部缺血性壞死。另一種為「腦栓塞」，指由腦部以外的地 方，常見是心臟的栓子阻塞腦血管，導致腦部缺血壞死。有時心臟有好幾個血 栓不斷打出，被阻塞的血管可能就不只一條，產生身體各個不同部位的臨床徵 狀。當血栓隨著血液流至腦部的血管，造成腦血管的阻塞時，這種中風就稱為

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心臟栓子腦梗塞。腦中風所造成的腦神經缺損症狀非常多樣化，在不同部位的 腦部損傷而有不同的臨床表現。例如：半邊身體癱瘓、半邊身體感覺麻木、嘴 角歪斜、說話不清楚、忽然發生的意識改變、智力下降、視力變差、視野缺 損、複視、耳聾、空間、定向力不足、思考減退、遲緩以及走路搖晃等等徵 狀，嚴重的甚至會產生重度昏迷或者是呼吸困難的情形[32, 33]。

由於缺血性腦中風的病因多樣性，依據TOAST(Trial of ORG 10172 in Acute Stroke Treatment)之分類，在台灣的缺血性腦中風患者中，大動脈血管粥狀硬化 腦血栓佔27.7%，小動脈血管疾病佔 37.7%，心源性腦栓塞佔 10.9%，非粥狀硬 化血管疾病佔1.5%，其他不明原因或無法確定病因者佔 22.2% [2]。

二、缺血性中風流行病學與危險因子

在台灣，根據2015 年衛生福利部統計資料顯示，腦血管疾病居我國十大死 因的第三名(死亡率：每十萬人口 47.6 人)[1]。相似的情形同樣也發生在國外，

根據2014 年美國疾病防治中心(Centers for Disease Control and Prevention，

CDC)的統計資料顯示，腦血管疾病居十大死因的第五名(死亡率：每十萬人口 41.7 人)[3]。美國心臟協會(American Heart Association, AHA)利用 2009 至 2012 年資料分析20 歲以上成人，美國腦中風的盛行率為 2.6%，至 2013 年盛行率又 增加至2.7%。美國每年有近 795,000 人發生腦中風，新發的個案則是每年約有 610,000 人，平均來說，每 40 秒就有一位新發的中風病人[4]。Feigin 等人針對 全球不同地區的人做研究，發現雖然近20 年來腦中風的死亡率有下降但所造成 的負擔、失能調整後生命年是增加的[34]。根據廖建彰等人在台灣的研究顯 示，2000 年台灣腦中風粗盛行率為 19.8/1,000、粗發生率為 6.87/1,000，而且隨 著年齡的增加，腦中風的發生率與盛行率也隨之增大[35]。根據國內的文獻指 出，台灣人口數為美國的1/13，36 歲以上人口的發生率約為千分之 3.30，50 歲 以上人口的發生率約為千分之5.27，每年約有 30000 個中風病人，2007 年醫療

花費達三億七千五百萬美元[2, 5]。由此可見，腦血管疾病不容忽視且已對國人 健康造成威脅。

危險因子又可分為不可改變(或不可控制) 和可改變(或可控制)兩大類。不 可改變的危險因子有年齡、性別、種族、家族史、曾患過腦中風或暫時性腦缺 血。腦中風的發生率隨著年齡增加而遞增，55 歲以後每增加 10 歲，其發生率 倍增，而中風的死亡率亦隨著年齡的增加而遞增。在 65 歲以前男性較女性多 20﹪的腦中風。種族方面，白種人顱外頸動脈狹窄比例較高，亞洲人則是以顱 內動脈狹窄較常見。另一類為經由醫療或生活型態可改變的危險因子，包含高 血壓、糖尿病、心臟病、高血脂症、吸菸、酗酒、身體活動量不足等。高血壓 前期為 120/80mmHg 至 139/89mmHg 間，可使動脈硬化加速，導致充血性心 衰竭Congestive heart failure、腎病、盲眼和腦中風。有糖尿病的患者得到腦中 風的機率為正常人的 1 至 3 倍。心肌梗塞的患者約有 3-4﹪會發生腦栓塞，

若同時合併心房顫動，則更容易形成腦栓塞，具有心房顫動者，其中風率較一 般正常人高出六倍。吸煙可增加 1.5 至 6 倍的腦中風發生率，不論是缺血性 和出血性的腦中風，停止吸煙可減少一半的腦中風發生率[36-38]。

三、急性缺血性腦中風的評估檢查

急性缺血性腦中風的診斷目的包括：(一)確定病人的病因是由於缺血性腦 中風所引起的；(二)評估病人是否適合做血栓溶解劑的治療；(三)藉由診斷檢 查，亦可篩檢急性腦中風之其他合併症；(四)提供腦中風發生的病理機轉及致 病原因，有利於日後腦中風的預防[36]。

對於到院前，救護的部份必須做到第一件事，就是病患評估，分為病史評 估和身體評估。病史評估包括過去病史、用藥史及過敏史必須詳細紀錄，尤其 是aspirin、抗凝血劑、糖尿病及高血壓用藥。身體評估包括評估病患的呼吸 道、呼吸及循環。接著要進行重點式的神經學評估以確認是否為腦中風，兩種

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常用的到院前腦中風評量表可作為評估的工具，分別為：辛辛那提到院前腦中 風評量表(Cincinnati Prehospital Stroke Scale, CPSS)、洛杉磯到院前腦中風評量 表(Los Angeles Prehospital Stroke Screen , LAPSS)[39]。

急性腦中風一般性的評估與檢查包括醫療評估及多專業領域的評估、吞嚥 評估、實驗室檢查、神經學影像檢查。在急性腦中風診斷及治療上，常使用腦 部影像學檢查結果作為急性期之治療以及將來之預防之參考依據，以下將根據 台灣腦中風防治指引針對電腦斷層掃描及核磁造影進行介紹：

(一)、電腦斷層掃描(computed tomography, CT)

為決定採取特殊治療方式的考慮，電腦斷層可初步排除腦出血或其他腦部 病變。所有急性腦中風病人皆應該儘快執行腦部掃描檢查(CT 或 MRI)，各地區 應訂定較緊急的掃描計劃書。由於相對的低價位及較普遍使用並可快速執行，

CT 是一個被證實有經濟效益的急性腦中風初步影像檢查工具；當初步腦部影像 沒有發現病變，但是確認缺血性腦梗塞的存在、位置與擴展是必要時，或是臨 床懷疑顯著的出血性轉換時，建議在腦中風發病後2-7 天追蹤頭部 CT [39]。

(二)、磁振造影(magnetic resonance imaging, MRI)

當方便使用時，MRI 可以做為適當的影像替代工具。在某些病人一些特殊 情況可能會同時發生，如同時要診斷後顱窩的病變定位、腦幹小中風、疑似血 管剝離、潛在病變、腦部血塊的發生時間、不確定的CT 影像等，會希望得到 頭部MRI 的確認，因此必須根據個別病人的特定臨床狀況來決定。雖然有其影 像的優勢，對大部份急性腦中風病人並不需要依靠腦部MRI 做為開始緊急治療 的根據[39]。

除了腦部影像檢查外，一般常規檢查尚包括：胸部X 光、心電圖、血液檢 查、血糖、電解質、抽驗肝和腎功能等等，若有缺氧現象時，需要檢查動脈血 液氣體分析。其他處置尚包含顱內、外動脈超音波或心臟超音波檢查，有助於 病因的診斷及分類[39]。

四、急性缺血性腦中風的治療

根據台灣腦中風防治指引，急性缺血性腦中風的特殊治療方式包括抗血小 板治療、血栓溶解劑治療、血液稀釋法、抗凝血劑治療、神經元保護劑[39]。

此外，對具有多重腦中風危險因子的病人使用降血脂藥物亦被證實有預防的可 能性[40]。以下將針對抗血小板治療、血栓溶解劑治療、抗凝血劑治療及降血 脂藥物治療進行介紹：

(一)、抗血小板治療（Antiplatelet therapy）

兩個超大型臨床試驗之國際中風試驗 (International Stroke Trail，IST)及華 人急性中風試驗(Chinese Acute Stroke Trial, CAST)研究結果顯示，在缺血性腦中 風初期48 小時之內即給予 aspirin，可稍為減少病人的死亡率及 14 天內的早期 復發，減少在第4 週時的住院死亡率及非致死性的腦中風，在 6 個月時也有較 少的死亡及依賴性病人。一旦確認診斷是缺血性腦中風，早期治療（如抗血小 板劑）可以開始使用。使用抗血小板及抗凝血劑在次級預防缺血性腦中風上，

已經有確實的證據確定其療效，但應避免使用在出血性腦中風病人[39]。

(二)、血栓溶解劑治療 (Thrombolysis 或稱 Fibrinolytic therapy)

1996 年美國食品藥物管理局的神經系統藥物顧問委員會根據國家神經疾病 和腦中風研究所 (NINDS) 的血栓溶解劑治療腦中風的臨床試驗結果，通過認 可靜脈內注射 recombinant tissue-type plasminogen activator (rt-PA)治療急性缺血 性腦中風是有效的。NINDS 的 rt-PA 腦中風研究是針對中風 3 小時內之病人隨 機分組做rt-PA 和安慰劑對照試驗，研究結果顯示，治療組的恢復程度較好，

其殘障度較對照組低。台灣衛生署已核准rt-PA 治療急性缺血性腦中風之適應 症，但此藥的禁忌繁多，必須小心謹慎篩選病人作治療[39]。

(三)、抗凝血劑治療（Anticoagulation）

抗凝血劑可有效治療某些腦中風併發症，如深部靜脈血栓及肺栓塞症，但 也可能增加顱內出血的機會。缺血性腦中風初期的抗凝血劑肝素(heparin)治

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療，經過許多臨床試驗及重複的統合分析，皆未顯示其臨床效果，即使稍有療 效也被其出血性副作用抵消。幾乎所有發表的指引皆不建議一般性或常規性使 用此類藥物治療急性缺血性腦中風。腦中風第一天大約有20-40%的病人症狀惡 化，臨床上習慣使用肝素治療，但是出血性併發症的機會卻大於其可能的臨床 效果[39]。

(四)、降血脂藥物(statin)

自從1994 年第一個大型的降血脂新藥 statin 的 4S 臨床試驗結果發表，及 後續CARE (1996 年)、LIPID 試驗(1998 年)，皆發現經降低膽固醇的治療後，

自從1994 年第一個大型的降血脂新藥 statin 的 4S 臨床試驗結果發表，及 後續CARE (1996 年)、LIPID 試驗(1998 年)，皆發現經降低膽固醇的治療後，