一、醫院層級別與醫療品質
本研究的多變項分析結果顯示，控制年度別、地區別、權屬別等控制變項 後，在本研究挑選的16 項疾病別品質指標中，共有 10 項指標於醫院層級別呈 現顯著差異。其中共有8 項指標在平均數的比較上，皆是醫學中心優於區域醫 院，區域醫院又優於地區醫院。而這8 項指標又有 7 項屬於急性心肌梗塞相關 的指標，顯示在本研究的疾病別指標中，僅有急性心肌梗塞呈現出較高層級醫 院其品質表現較佳的結果。
針對急性心肌梗塞的研究結果，Chen et al. (2003)的研究依照 JCAHO 的評 鑑結果，將通過評鑑的醫院由高到低分為四個等級：Commendation, Accredited, Accredited with recommendation, Conditional，其中住院期間 Aspirin 的給藥比率。
在評鑑等級的比較中，給藥比率最高的反而是最低等級的Conditional(86.6%)；
最低的是第二等級的Accredited(83.5%)。與本研究中，醫學中心(94.5%)優於區 域醫院(93.9%)，又優於地區醫院(91.7%)的研究結果有所差異。而在住院期間β blocker 的給藥比率，在評鑑等級的比較中，給藥比率最高的是最高等級的 Commendation(64.3%)；最低的是最低等級的 recommendation(50.3)，與本研究 中，醫學中心(77.2%)優於區域醫院(67.9%)，又優於地區醫院(59.7%)的研究結 果較為接近。而該研究也另外呈現了結果面的品質指標：標準化三十日內死亡
率，在標準化三十日內死亡率的比較中，評鑑等級的高低也不完全反映出指標 的高低。對於 JCAHO 評鑑的結果之所以無法區別出醫院在急性心肌梗塞或其 他醫療品質的原因，研究者指出，JCAHO 評鑑的標準中，並未直接評估每日的 臨床照護活動。而是著眼於行政面與管理面的標準。但在Chen 等人的研究中，
是以 JCAHO 評鑑結果做為自變項進行比較，而本研究自變項使用的醫院層級 除了反映評鑑結果以外，也反映出了醫院床數的不同、急救責任醫院、教學醫 院評鑑資格等相關的條件。兩者意義上不完全相同，也可能是導致研究結果有 所不同的原因。
Schmaltz et al. (2011)針對急性心肌梗塞、心臟衰竭、肺炎這 3 個疾病挑選 了16項臨床指引中的建議照護處置(recommended care)作為流程面的照護指標，
以比較有無通過The Joint Commission(TJC)之評鑑的醫院中病患接受到建議照 護處置的比率。其中在心肌梗塞相關的品質指標中，通過評鑑的醫院在表現上 皆優於未通過評鑑的醫院。出院時Aspirin 給藥比率(88.5%> 81.2%)、出院時β blocker 給藥比率(87.0%>78.2%)、ACE inhibitor 給藥比率(76.7%>72.1%)。大致 可反映出評鑑結果與醫療品質間有正向關係，與本研究之研究結果接近。但該 研究在評鑑結果上僅分為有通過與未通過兩種，一則無法在醫院皆是通過評鑑 的條件下進行進一步的比較，二則因為TJC 評鑑並非強制性的，可能存在自我 選擇偏差(self –selection bias)，意即品質表現較好的醫院可能更傾向於申請進行 評鑑。
針對糖尿病的研究結果，本研究所挑選的四項與糖尿病相關的結果中，僅 有空腹血脂檢查執行率有呈現層級間的顯著差異，但是反而是區域醫院的品質 表現（-2.02）差於地區醫院。Falstie-Jensen 等人使用了 2009 年 11 月至 2012 年12月之間丹麥全國公立醫院評鑑的資料。篩選出急性中風、慢性阻塞性肺病、
糖尿病、心臟衰竭、髖骨骨折、胃出血等6 個具明確臨床指引疾病的病患資料。
並計算與此六項疾病相關的建議醫療照護(Recommended hospital care)的執行率。
並以羅吉斯回歸比較完全通過、部分通過丹麥全國公立醫院評鑑的醫院在照護 執行率上的差異。研究結果顯示糖尿病相關的12 項品質指標中，完全通過的醫 院有8 項指標顯著高於部分通過的醫院，其中與本研究品質指標相關的指標包 括：醣化血色素量測執行率(OR=2.22, 95% CI:1.70-2.92)、低密度脂蛋白(LDL) 檢查執行率(OR=1.41, 95% CI:1.10-1.81)。然而在腎功能（尿液血蛋白）檢查執 行率(OR=0.93, 95% CI:0.82-1.06)兩者差異則不顯著；且在眼底鏡檢查執行率 (OR=0.88, 95% CI:0.82-0.96)中完全通過的醫院顯著差於部分通過的醫院。若僅 觀察與本研究相關的四個指標，此研究中所呈現出的結果則與本研究相似，皆 無法顯示出評鑑結果較佳的醫院，就會有較好的品質表現，甚至在眼底鏡檢查 執行率，也是完全通過評鑑的醫院表現顯著較差。
由於在國內研究中，較少有以醫院層級別為主要的自變項進行研究，進行 疾病別品質分析之研究。故以整體性醫療品質指標的相關文獻進行討論。李怡 真以健保資料庫2005 年之住院醫療費用清單明細檔，分析住院病患整體性的院 內死亡率、14 日內再入院、30 日內再入院進行醫院權屬別及層級別之間品質比 較。研究結果發現在3 項指標中，醫學中心及地區醫院之風險皆比區域醫院為 高(李怡真, 2008)。與本研究層級越高品質表現越佳的結果稍有不同。該研究中 是以結果面品質指標作為依變項，且並未針對病患特性、醫院特性進行控制。
所以結果面品質指標，較易受疾病嚴重度等因子干擾。呈現醫學中心的風險較 高的結果。且該研究使用的是醫院全院粗死亡率，在D. Shahian, Friedberg, Hutter, and Pronovost (2016)的研究中也指出，相較於疾病別或處置別的死亡率，全院 粗死亡率將會伴隨研究資料篩選、風險校正、統計方法等挑戰，所以作為品質
測項是有問題的。而本研究挑選之依變項多為疾病別之過程面品質指標，可單 獨反映出該疾病別與處置別之品質，且過程面品質較不易受病人特質、醫院特 質所影響。
二、評鑑層級變動與醫療品質
在本研究中，共有13 間醫療院所的評鑑層級有發生變動，其中有 11 間醫 療院所的層級是提升的。然而，在11 間醫療院所中，僅有 3 間醫院滿足「超過 半數醫療品質指標高於同層級醫院群體」以及「少於半數醫療品質指標低於新 層級醫院群體」的兩個條件。意即其在部分常見之疾病別品質表現優於原本層 級的同儕，在升格後，與上一層級的醫院相比，其品質表現也與其相當。故其 醫院層級的提升，確實能部分地反映出其在特定疾病別中較好的醫療品質。反 之，則有8 間醫院雖有層級上的提升，但其疾病別品質表現並未比優於原本層 級的同儕，甚至表現較差的指標超過半數。顯示出：醫院評鑑所連帶的層級變 動並未能「完全的」反映出醫院在各項疾病別中的醫療品質。
在討論醫院評鑑能否反映出醫院的醫療品質之前，針對「醫院評鑑的結果 是否需與醫院照護品質有所關聯」這個問題，在過去也是相關研究所關注的議 題。Miller 等人為評估 JCAHO 評鑑與病人照護品質與安全的關聯性，以 1997-1999 年間，美國 24 州中受過 JCAHO 評鑑之醫院作為研究對象，比較 JCAHO 評鑑分數與住院病人品質指標(IQIs)、病人安全指標(PSIs)之間的關聯性。
研究結果顯示 JCAHO 調查結果與這些具實證基礎的照護品質與安全測項並無 關聯性。而研究者也針對自己的研究提問：JCAHO 評鑑分數是否需與實證的照 護品質與安全有關聯性？研究者認為站在大眾的角度來看，針對醫院表現的評 估（醫院評鑑），若與其照護結果不一致，將會是使人困惑的。此研究也提及
JCAHO 評鑑較注重在結構與流程面的品質，而 IQIs 與 PSIs 則是由流程面與結 果面品質指標組成。兩者皆不能反映出一個機構品質的全貌，然而，雖然對於 照護品質與安全的制度尚未成熟，但因政府與公私立單位都希望能讓醫療照護 達到最佳成效，且使社會大眾有做出選擇的依據，使得照護品質與安全的評測 快速的發展。此研究的結論也指出，我們需要持續性且嚴謹地評估「品質表現 評比策略」(Performance assessment strategies)，以促進最高等級的醫療照護品質 與安全，且能提供社會大眾可信且一致性的資訊(Miller et al., 2005)。此研究提 出的結論與本研究結果反映出的問題相似，雖本研究所挑選的疾病別指標與結 果面指標，無法完全反映出醫療機構完整的醫療品質，但在本研究期間發生層 級變動的醫院，多數醫院在這幾項疾病別指標的表現，並未與原先同儕的醫院 有明顯的差異。然而醫療品質資訊公開網作為政府向民眾揭露醫院醫療品質的 重要管道之一，民眾在參考其資料時也會挑選特定疾病別之品質指標進行比較，
而各醫院針對疾病別的醫療品質的結果，與民眾常參考的醫院層級的高低，兩 者之間若沒有一致性，對於民眾將會是困惑的。
在對於民眾的就醫選擇上，醫院層級常常是影響民眾甚至是專業醫護人員 就醫選擇的重要因素之一，且偏好在較高之醫院層級就醫(林雨亭, 2018; 劉彩 卿 & 吳佩璟, 2001)。健保署當初成立「功能性全民健康保險醫療品質委員會」
的目的之一就是希望透過民眾就醫資訊及醫療品質資訊之公開，提高醫療品質 資料的可近性。使民眾有更公開透明的醫療院所品質資訊可以參考，進而增進 民眾在選擇醫療院所時的選擇能力(傅立葉, 2007)。
在醫療品質資訊公開網中急性心肌梗塞與糖尿病的「使用說明」中也指出，
健保署為能加強疾病的醫療品質，參考國際臨床治療指引，並彙集臨床醫學專 家、醫療品質專家、病友團體代表等相關領域人員討論後，挑選並公開實證醫
學指標項目，希望能幫助民眾確實掌握醫療院所的品質資訊，做為就醫時的參 考。在兩個品質評估的制度中，都期望透過評估的結果，反映出醫療院所的醫 療品質，並作為民眾就醫時的參考，若兩者評估的結果不一致，例如評鑑層級 提升之醫院其在常見疾病與處置中的醫療品質未必高於同儕，降級之醫院其醫 療品質卻較原本的同儕來的更好。可能使民眾在了解醫院層級以及醫療品質資
學指標項目，希望能幫助民眾確實掌握醫療院所的品質資訊，做為就醫時的參 考。在兩個品質評估的制度中，都期望透過評估的結果，反映出醫療院所的醫 療品質，並作為民眾就醫時的參考，若兩者評估的結果不一致，例如評鑑層級 提升之醫院其在常見疾病與處置中的醫療品質未必高於同儕，降級之醫院其醫 療品質卻較原本的同儕來的更好。可能使民眾在了解醫院層級以及醫療品質資