國立臺灣大學公共衛生學院健康政策與管理研究所 碩士論文
Institute of Health Policy and Management College of Public Health
National Taiwan University Master Thesis
醫院評鑑層級與醫療品質相關性之探討
－以醫療品質資訊公開指標為例
The Association between Hospital’s Level of Accreditation and Healthcare Quality- Taking Public
Reporting as an Example
鄭仁翔
Jen-Hsiang Cheng
指導教授：郭年真 博士 Advisor: Raymond N. Kuo, Ph.D.
中華民國 109 年 07 月 July 2020
摘 要
研究背景：為確保醫療院所之健康照護品質、促進醫療資源的有效利用，衛生福 利部與醫院評鑑暨醫療品質策進會共同辦理了醫院評鑑及教學醫院評鑑，並依此 評定各醫療院所之醫院評鑑層級。衛生福利部也於2008 年陸續於醫療品質資訊 公開網，公開各層級醫院之品質指標，以期使民眾有更公開透明的醫療院所品質 資訊可以參考，進而增進民眾在選擇醫療院所時的選擇能力。過去文獻指出評鑑 結果與未必能反映出較好的照護品質，以及品質公開系統之間的不一致會造成民 眾就醫選擇的障礙。然而過去國內則較少有研究探討醫院評鑑與醫療品質資訊公 開指標的關聯性。
研究目的：探討醫院評鑑所反映的醫院層級，是否與醫療院所在醫療品質資訊公 開指標上具有顯著的相關性。以及醫院層級的差異與醫院層級的變動是否也反映 了各層級醫療院所在醫療品質上的差異與變動。
研究方法：本研究採橫斷式研究法，以2008 年到 2018 年間，醫療品質資訊公開 網中所公布的三類疾病別與處置別：急性心肌梗塞、糖尿病、透析治療，以及醫 院整體性指標共16 項品質指標進行分析。資料分析分為兩個階段，第一階段透 過多變項分析，在控制權屬別、分區別、年度別、教學等級等醫院特質後，探討 醫院層級別在三類疾病別與處置別的品質指標中，是否有顯著差異。第二階段則 是針對2008 年到 2018 年間醫院層級有發生變動的醫院，並以 13 項指標，比較 其與變動前後的醫院同儕間品質的差異，檢視其評鑑等級的變動是否也反映在其 醫療品質的表現。
研究結果：第一階段的研究結果顯示，在本研究挑選的16 項疾病別品質指標中，
共有10 項指標於醫院層級別呈現顯著差異。其中共有 7 項急性心肌梗塞的指標 在平均數的比較上，皆是醫學中心優於區域醫院，區域醫院又優於地區醫院，但 在糖尿病與透析治療的相關指標中，則無顯著差異。第二階段的研究結果顯示，
在醫院層級升格的11 間醫院中，僅有 3 間醫院的品質表現是明顯優於原層級醫 院群體，且與新層級醫院群體之品質表現相當。
結論與建議：
本研究結果顯示，醫院評鑑之結果，未必能反映不同層級醫院在部分常見疾病別 與處置別照護品質之品質表現。針對醫院評鑑結果與醫療品質資訊公開指標的不 一致性，建議未來應進一步探討品質資訊公開與醫院評鑑標準中對醫療品質的測 量，是否能全面性反應個別醫院醫療品質之良窳。使得民眾在參考醫院評鑑結果 或品質公開資訊進行就醫選擇時，能夠更清楚醫院的高照護品質，進而做出更合 適的就醫選擇。
關鍵詞：醫院評鑑、醫院層級、醫療品質、醫療品質資訊公開、過程面指標、結 果面指標
Abstract
Background: In order to ensure the quality of healthcare in hospitals and facilitate the effective utilization of hospital resources, the Taiwan Ministry of Health and Welfare (MOHW) and the Joint Commission of Taiwan (JCT) conduct accreditations of hospitals and teaching hospitals. Based on the results of these evaluations, hospitals are then divided into different levels. The MOHW also developed the Public Reporting of Hospital Quality website in 2008, with the aim of providing more complete and transparent quality information to help members of the public choose a hospital appropriate for their needs. However, previous research has indicated that accreditations may not be consistent nor reflect better quality of care. Furthermore, few studies have assessed the association between the levels of hospitals and indicators of public reporting of quality.
Objective: To investigate the association between hospital levels and indicators of hospital quality public reporting and to analyze whether performance changed in hospitals whose level changed.
Methods: Sixteen quality indicators were derived from three types of diseases and treatments. Data for acute myocardial infarction (AMI), diabetes mellitus (DM), dialysis treatment and hospital outcome indicators from 2008 to 2018 were obtained from the Hospital Public Quality Reporting website. In phase 1, we used multi-variable analysis and controlled for ownership, areas, years, teaching hospital,
and wards to examine differences in these 16 indicators among different levels of hospitals. In phase 2, we selected hospitals whose level had changed between 2008 to 2018 and compared their quality with hospitals in their original as well as new level.
Results: The results of phase 1 demonstrated that 10 of the 16 indicators were significantly different among different hospital levels, and 7 out of these 10 were related to AMI. In these 7 indicators, the performance of medical centers was better than regional hospitals and district hospitals. We also found no differences in the other 6 indicators for DM and dialysis treatment. The results of phase 2 revealed that the quality performance of only 3 out of the 11 hospitals whose level of accreditation was raised was better than hospitals in their original level and was also similar with hospitals in their new level.
Conclusions:
This study showed that the results of hospital accreditation cannot completely reflect quality of care among different levels of hospitals. In order to rectify the inconsistency between hospital accreditation and the public reporting of quality, we suggest investigating if public reporting of quality as well as quality measurements in accreditation can accurately reflect the healthcare quality of hospitals. This would ensure that the public can make informed decisions in their choices for health services when referring to the results of hospital accreditation and the public reporting of quality in order to identify a “high quality hospital”.
Key word: Hospital accreditation, Hospital level, Healthcare Quality, Public reporting of quality, process indicators, outcome indicators.
目 錄
摘 要 ... I
ABSTRACT ... III
目 錄 ... VI 圖目錄 ... VIII 表目錄 ... IX
第壹章 緒論... 1
第一節 研究背景與動機 ... 1
第二節 研究目的 ... 4
第貳章 文獻回顧 ... 5
第一節 醫院評鑑與醫院層級 ... 5
第二節 全民健保醫療品質資訊公開網 ... 10
第三節 醫療品質的定義與評估 ... 12
第四節 醫院評鑑與醫院層級對醫療品質之影響 ... 20
第參章 研究設計與方法 ... 24
第一節 研究設計與架構 ... 24
第二節 研究假說 ... 26
第三節 研究對象 ... 27
第四節 資料來源與處理流程 ... 28
第五節 研究變項與操作型定義 ... 30
... 36
第肆章 研究結果 ... 38
第一節 研究樣本描述性統計 ... 38
第二節 醫院層級別與疾病別品質指標分析 ... 42
第三節 多變項分析... 47
第四節 層級變動醫院與醫院群體之品質比較 ... 66
第伍章 討論... 79
第一節 研究結果討論 ... 79
第二節 研究方法討論 ... 87
第三節 假說驗證 ... 91
第四節 研究限制 ... 93
第陸章 結論與建議 ... 95
第一節 結論 ... 95
第二節 建議 ... 97
第柒章 參考文獻 ... 99
圖目錄
圖 3-1 研究架構圖 ... 25
表目錄
表 2-1 台灣醫院評鑑制度之重要沿革 ... 8
表 3-1 指標資料公開年度 ... 28
表 3-2 自變項說明與操作型定義... 30
表 3-3 依變項說明與操作型定義... 31
表 3-4 控制變項說明與操作型定義 ... 35
表 4-1 樣本醫院與醫院特質描述性統計分析結果 ... 40
表 4-2 樣本醫院與醫院特質描述性統計分析結果－依層級別區分 ... 41
表 4-3 2016-2018 年不同醫院層級別之疾病別醫療品質比較 ... 45
表 4-4 變項與疾病別品質指標之多變項分析－急性心肌梗塞 ... 56
表 4-5 變項與疾病別品質指標之多變項分析－急性心肌梗塞（續） ... 58
表 4-6 變項與疾病別品質指標之多變項分析－糖尿病 ... 60
表 4-7 變項與疾病別品質指標之多變項分析－門診透析 ... 62
表 4-8 變項與疾病別品質指標之多變項分析－門診透析（續） ... 64
表 4-9 層級變動醫院與原層級、新層級醫院群體之品質比較（單家醫院） ... 69
表 4-10 層級變動醫院之品質指標比較－升格醫學中心 ... 70
表 4-11 層級變動醫院之品質指標比較－升格區域醫院 ... 71
表 4-12 層級變動醫院之品質指標比較－降級地區醫院 ... 72
表 4-13 層級變動醫院之急性心肌梗塞品質指標比較－升格醫學中心 ... 76
表 4-14 層級變動醫院之急性心肌梗塞品質指標比較－升格區域醫院 ... 77
表 4-15 層級變動醫院之急性心肌梗塞品質指標比較－降級地區醫院 ... 78
第壹章 緒論
第一節 研究背景與動機
隨著台灣經濟快速成長，生活水準提高及衛生環境及醫療資源的可近性提高，
國民的平均餘命大幅延長，國民對於醫療資源及健康照護的需求也隨之大幅成長。
在醫療保健政策的制定、醫療資源利用及健康照護的需求中，就醫可近性(access)、
就醫費用(cost)及醫療品質(quality)，是十分受到重視的三個課題(張育嘉, 黎伊帆, 汪芳國, & 鄭守夏, 2006)。就醫可近性及就醫費用的問題在民國 84 年我國全民 健康保險實施後獲得相當大的改善，使得就醫成本降低，民眾在就醫上的經濟障 礙得以被減緩，提高了就醫的可近性。而對於醫療品質的改善，除了有賴醫學知 識的提升與醫療科技的發展，以及各醫院陸續引進了品質檢驗及品質管理的概念 並應用在醫療照護流程中。我國也辦理醫院評鑑，以期能透過外部機構對於醫療 院所的審核，加強醫院內部的管理制度，注重醫療品質的提升。
衛生福利部為了保障病人安全與提升醫療品質，每年定期辦理醫院評鑑，醫 院評鑑是藉由專業的機構或組織，以擬定好的標準針對醫療院所進行審查，而透 過外部審查的機制，除可確保醫療機構提供安全、有效的健康照護，也可以達到 醫院的價值提升及永續經營，是可幫助醫療品質提升的工具(傅蘭英, 2014; 黃莉 蓉, 2011)。我國自民國 67 年起由衛生署及教育部辦理教學醫院評鑑，目的是使 學生能有合格且由政府指定的實習場所。到了民國77 年，衛生署首次全面性地 辦理醫院評鑑暨教學醫院評鑑，並將醫院評定為醫學中心、區域醫院及地區醫院，
並賦予各層級醫院不同的任務，奠定了分級醫療的基礎(張云孆, 許怡欣, & 薛亞 聖, 2006; 楊漢湶 & 王美芳, 1992) 。
而隨著全民健保的實施，增加了民眾的就醫可近性及可選擇性，消費者意 識的主權意識抬頭，也使得民眾會透過對於資訊的收集而對於醫療機構有著主觀 意識的判斷進而選擇就醫的院所。而為了在競爭的醫療環境中取得消費者的信賴 以爭取服務的機會，醫院也必須強化及改善自己的醫療品質。同時，因為在資訊 不對等的醫療環境中，民眾難以取得醫療院所的品質資訊，在不了解醫院的醫療 品質的情況下，民眾常常是透過親友的口耳相傳，或是以嘗試錯誤的心態來選擇 就醫的機構及醫師。因此醫院評鑑制度及醫院分級就成了消費者在選擇醫院及評 斷醫院品質的依據(王俊文, 葉德豐, & 曾坤儀, 2003; 魏玉容, 鍾國彪, & 鄭守 夏, 2005)。
從正面的角度來看，部分人贊同醫院評鑑作為外部審核及內部審查的工具，
確實能為醫療環境帶來正向的改變，包含：建立醫院分級制度、帶動學術風氣、
醫院評鑑成為醫院榮譽的象徵，當然最重要的是能提升醫療院所的醫院品質(陳 淑如, 盧美秀, 陳靜敏, & 沈宗奇, 2003)。
過去許多的研究及相關的專家學者肯定醫院評鑑是提升醫院醫療品質的工 具，認為通過醫院評鑑是具有較好醫療品質的象徵。且依照評鑑結果所分出醫院 層級，同樣也能反映出其醫療品質的表現。意即較高層級的醫院，相對於較低層 級的醫院，具有較好的醫療品質(王文芬, 吳世望, & 錢才瑋, 2015; 黃偉益, 2014)。
但也有其他的研究認為接受評鑑以及評鑑的結果並不能實際反映醫療品質，以及 較高的醫院層級或評鑑層級不一定代表其醫療機構具有較好的醫療照護結果 (Chen, Rathore, Radford, & Krumholz, 2003; Miller et al., 2005)。也有研究指出，之 所以評鑑結果與臨床醫療照護結果沒有顯著相關性的其中原因，可能是評鑑的內 容及標準中因為較注重結構面及流程面的品質指標，反而針對照護結果的測量較 少 ， 導致 結果 面的 品質 指標 與 評鑑 分 數 有 嚴 重的脫節(Griffith, Knutzen, &
Alexander, 2002)。
針對醫院評鑑及與醫院評鑑結果相關的醫院層級，是否能反映出醫療機構的 醫療品質。從過去的研究結果中，尚未有明確的結論或證據去證明其相關性。
Schmaltz, Williams, Chassin, Loeb, and Wachter (2011)認為因為評鑑過程十分耗時 耗力，與醫院評鑑的利害關係人需要找到評鑑與品質之間的相關性，以評估醫院 評鑑的成效。Chen et al. (2003)認為醫院評鑑與臨床照護的品質及安全的關係仍 是未知的。儘管如此，醫院仍花費許多資源及成本在準備及執行醫院評鑑。所以 對於醫院或評鑑單位，進一步了解醫院評鑑及醫療照護的品質及安全是非常重要 的。Greenfield and Braithwaite (2008) 也認為過去眾多文獻呈現出了不同的結果，
而並未能取得一致的結論，所以尚未能確認評鑑對於品質的關聯性，故後續需要 做有關評鑑之實證背景及證據基礎的研究。否則將會有許多正面或負面的觀點，
受到偏好、研究偏誤所影響。而國內也較少有研究探討醫院評鑑對於醫療品質資 訊公開的關聯性。以及不同的醫院層級：醫學中心、區域醫院及地區醫院，在臨 床醫療照護品質上是否有顯著的差異性，或是在醫院在經歷醫院評鑑後，產生的 醫院層級變動，是否也同樣能反映在該院所在品質上的變動。
故本研究計劃透過分析各層級醫院的醫療品質指標，來檢視醫院評鑑所反映 的醫院層級，在醫療品質上是否具有顯著的差異。以及醫療院所層級的變動是否 也反映出其醫療品質與原層級的醫療院所有所差異，且與新層級的醫院品質表現 相當。以探討醫院層級與醫療品質資訊公開指標之間的相關性。
第二節 研究目的
本研究計劃探討醫院評鑑所反映的醫院層級，是否與醫療院所在醫療品質資 訊公開指標上具有顯著的相關性。以及醫院層級的差異與醫院層級的變動是否也 反映了各層級醫療院所在醫療品質上的差異與變動。
因此本研究的研究目的如下：
1. 探討不同層級的醫院間醫療品質的差異性 2. 探討醫院評鑑層級變動能否反映醫療品質
第貳章 文獻回顧
本章共分為四節。第一節為醫院評鑑與醫院層級。第二節為全民健保醫療品 質資訊公開網。第三節為醫療品質的定義與評估。第四節為醫療評鑑與層級對醫 療品質之影響。
第一節 醫院評鑑與醫院層級
一、醫院評鑑的意義
醫院評鑑通常是由非營利組織(non-governmental organization, NGO)所發起，
透過經訓練的外部同儕審查委員，針對醫療照護機構進行評估，檢視醫療照護機 構對於事先擬妥的績效評估標準的遵從性(Shaw, 2004)。 醫院評鑑是指由專業的 機構或組織以事先制定好的標準，對於醫療照護服務機構進行審核，以評斷其是 否合格的過程。而藉由評鑑準備的過程或是評鑑審核的結果，能夠協助醫院發掘 出琪機構本身的問題所在。也可以藉由複查、不合格等手段以督促醫院進行改善，
以符合評鑑的標準，對於醫療服務品質的提升以及病患權益的保障，都有正面提 升的效果(楊漢湶 & 王美芳, 1992)。參考過去文獻對於醫院評鑑的定義，醫院評 鑑可視為以專業的第三方組織研擬的審查標準，使醫療照護機構透過自我檢視、
改善內部結構、制度及照護流程以符合審查標準，並透過外部專業審查人員來進 行客觀化、標準化的審查，以評估醫療照護機構是否符合審查標準。
醫院評鑑是為確保高水平健康照護，而普遍會採行的策略(Lam et al., 2018)。
醫院評鑑和持續性的品質改善，已經成為健康照護服務中固定的議題與活動 (Greenfield & Braithwaite, 2008)。許多的證據顯示醫院評鑑改善了健康照護服務 中的照護流程，也有相當多的證據顯示醫院評鑑改善了臨床結果，醫院評鑑應該 被支持做為改善醫療照護品質的工具(Alkhenizan & Shaw, 2011)。醫院評鑑是藉
由評鑑作業可確保醫療機構提供安全、有效的健康照護，是幫助醫療品質提升的 工具(黃莉蓉, 2011)。陳淑如 et al. (2003)提出醫院評鑑的目的，包含了：監督醫 院加強管理以確保醫療品質、促進醫療資源的有效利用、提升醫院教學上的水準，
以提供醫學生或實習醫生更好的見習場所、醫院評鑑的結果將成為分級醫療與轉 診制度以及分配醫療資源上的基礎。陳政志 (2016)針對醫院評鑑利害關係人（如：
醫院單位主管、醫院評鑑委員)進行質性訪談，研究結果發現，受訪人員大都肯 定醫院評鑑在照護品質及改善帶來預期的效果。
由過去的文獻中可得知，醫院評鑑不單是被視為審查的標準及過程，在醫院 評鑑已實行多年的現今，醫院評鑑也被視為是品質改善的重要工具。更甚者，不 僅是做為一套工具，也是醫療照護機構在品質改善上所普遍會採取的「策略」。
二、台灣醫院評鑑制度的發展與沿革
台灣醫院評鑑依衛生署的分期主要可分為三期，第一個時期是教學醫院評鑑 時期：民國67 年至民國 76 年，為醫學院的學生指定合格的實習場所，確保實習 醫師訓練品質。第二個時期是醫院評鑑時期：民國77 年起至今，根據醫療法規 定，推動轉診制度及分級醫療制度，全面性辦理醫院評鑑。第三個時期是醫策會 辦理時期：民國88 年起至今，私立醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）
成立，並與衛生署共同辦理醫院評鑑及教學醫院評鑑工作。(廖慧娟, 2007; 蘇永 裕, 2001)
(一) 教學醫院評鑑時期
教學醫院評鑑制度的實施，為我國醫界同儕審查制度的開端。民國 76 年，由教育部會同衛生署辦理第一次教學醫院評鑑，此次評鑑辦理的目的為
「指定合格場所，確保實習醫學生訓練品質」。當時共有33 家醫院提出評鑑
申請，結果共30 家醫院合格。爾後更依評鑑結果將合格之醫院分為一級（含 準一級）教學醫院、二級（含準二級）教學醫院、三級（含準三級）教學醫 院。教育部及衛生署每兩年辦理一次教學醫院評鑑。至民國74 年，共辦理 四次醫院評鑑，通過評鑑的醫院也從初次的30 家增加到 56 家。(李志宏 &
施肇榮, 2012; 簡國鉉, 2002) (二) 醫院評鑑時期
民國75 年醫療法公布實施，並將醫院評鑑及教學醫院評鑑納入條文，
使得醫院評鑑有了法源依據。該法之第二十三條規定「中央衛生主管機關得 視需要辦理醫院評鑑」以及第七十條「教學醫院之評鑑由中央衛生主管機貫 官會同中央教育機關定期辦理」。民國77 年，衛生署首次全面性地辦理台灣 地區醫院評鑑（現稱：舊制醫院評鑑）暨教學醫院評鑑，原先針對較具規模 的教學醫院評鑑，藉由醫院評鑑的全面性實施，使得評鑑對象擴大至各級醫 院。此時的醫院分級也由一級、二級、三級醫院改依功能性區分為醫學中心、
區域醫院、地區醫院，為我國開啟分級醫療制度的開端(林淑綿, 2010; 簡國 鉉, 2002)。
(三) 醫策會辦理時期
自民國77 年醫院評鑑正式實施，全國約有近千家的醫院，而依規定醫 院每三年得接受一次評鑑，而當時負責的單位為衛生署醫政處，平均一年要 評鑑300 家醫院，且該處也有其他醫政業務需辦理。同時，有鑑於國際間各 國之醫院評鑑工作多由民間專門機構統籌辦理，遂於民國87 年，衛生署依
「醫療網三期計畫」，在臺灣醫院協會、臺灣私立醫療院所協會、中華民國 醫師公會聯合會共同捐助下，計畫成立類似美國醫療機構評鑑聯合會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO)的客觀民間
機構。至民國88 年，私立醫院評鑑暨醫療品質策進會（簡稱醫策會）經衛 生署核准正式成立。並承接衛生署業務，辦理地區醫院實地評鑑工作。民國 89 年醫策會承接地區醫院評鑑、區域醫院評鑑及精神科醫院評鑑工作。民 國93 年增加辦理醫學中心之評鑑工作，自此醫院評鑑的工作從最一開始的 教育部及衛生署，轉由醫策會展開全面性的醫院評鑑。(黃莉蓉, 2011; 廖慧 娟, 2007; 醫策會, 2017 年)
表 2-1 台灣醫院評鑑制度之重要沿革
1978 年 衛生署與教育部為確保實習醫學生之訓練品質，辦理「教學醫院評 鑑」。為世界第五、亞洲第一實施醫院評鑑之國家。
1986 年 政府公布實施「醫療法」，依據該法第 23 條之規定：「中央主管機 關得視需要辦理醫院評鑑」 。
1988 年 為提升醫療品質，衛生署辦理醫院評鑑。
1992 年 引 進 美 國 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations(JCAHO) 制訂醫院認證標準。
2000 年 醫策會承接地區醫院評鑑、區域醫院評鑑及精神科醫院評鑑(含教學 醫院評鑑)
2004 年 醫策會辦理醫學中心之評鑑工作，自此醫策會全面辦理醫院評鑑工 作。
2007 年 全面實施「新制醫院評鑑」及「新制教學醫院評鑑」。
資料來源 (黃莉蓉，2011；李志宏、施肇榮，2012；汪秀玲、洪純隆，2014)
三、醫院層級
醫院分級的法源依據來自於《醫療法》第63 條第一項：「中央衛生主管機關，
為促進醫療資源均衡發展，統籌規劃現有公私立醫療機構及人力合理分佈，應劃 分醫療區域，建立分級醫療制度，訂定醫療網實施計畫。」而依據醫療網政策，
將醫院分為（一）醫學中心（含準醫學中心）：亦為教學醫院，（二）區域醫院（含 準區域醫院）：亦為教學醫院，（三）地區醫院：分為一般地區醫院及地區教學醫 院(李志宏 & 施肇榮, 2012) 。
不同層級的醫院其任務分工也有所不同：醫學中心須具有臨床及基礎醫學研 究、教學訓練及高度技術之醫療工作等多種功能，且能提供家庭醫學、內、外、
婦、兒等二十五個科別以上的診療服務，支援區域內各級醫療單位，並協助政府 之醫療品質管理作業。認證資格上，須同時具備重度級急救責任醫院、教學醫院 資格。區域醫院除了基本之各專科外，須設立麻醉、病理、放射科等專科，可執 行高度技術之臨床處置。且應具備教學醫院功能，可培訓醫學生、培育專科醫師 以及辦理醫師再教育等教學訓練作業。地區醫院則提供一般的專科門診及住院服 務、急診患者的處理、接受基層醫療單位轉送的病患、支援基層醫療工作 (秦燕, 2009; 衛生福利部, 2019)。
第二節 全民健保醫療品質資訊公開網
一、全民健保醫療品質資訊公開網簡介
2005 年，衛生署（現衛生福利部）為了促進提升醫療品質機制，鼓勵醫療 院所提供更高品質之醫療服務，成立了「功能性全民健康保險醫療品質委員會」， 目的之一就是民眾就醫資訊及醫療品質資訊之公開，提高醫療品質資料的可近性。
使民眾有更公開透明的醫療院所品質資訊可以參考，進而增進民眾在選擇醫療院 所時的選擇能力。到了2007 年，第二屆功能性全民健康保險醫療品質委員會由 各領域的專家組成，並組成不同功能之工作小組：在醫療品質指標的選擇，是由 臨床醫療領域與醫療品質的專家所負責，同時也有衛生署的代表、資訊與法律領 域的專家加入，與健保局共同合作進行品質指標資料的建置；另外，為使民眾能 夠更易於理解、應用健保署所釋出的品質資料，在品質資料的表達與呈現上，也 請來媒體、衛教資訊專業、工會、消費者等代表不同層面的單位團體來進行設計 規劃。(傅立葉, 2007)
在2008 年 4 月 25 日，全民健康保險醫療品質資訊公開網（簡稱醫療品質資 訊公開網）正式建置完成並上線，提供民眾進行查詢、利用。在最初期提供了國 內常見之三項疾病與手術處置：糖尿病照護、人工膝關節置換手術、子宮肌瘤切 除手術相關的品質資訊。更在2008 年後至今，陸續加入了西醫基層總額、牙醫 總額指標、中醫總額指標，以及十項各類疾病別、手術與治療處置別之品質資訊。
其中，在疾病別與處置別品質指標的挑選，參照了臨床治療指引，或邀集該 疾病的臨床領域、醫療品質的專家學者、以及該項疾病的病友參與座談會，再由 專家學者共同擬定指標的內容，包含了過程面與結果面之品質指標。並透過健保 給付資料，進行各醫療院所之品質指標計算，呈現各院所、各分區、各特約類別、
各年度之指標值。另外，網站的資料也包含了針對各項疾病與處置之衛教資訊，
以及各項疾病之病因、病程、治療與照顧方式，進而能提升病友本身或病患家屬 的照護能力與品質。
二、各項疾病與處置別之指標
在2008 年醫療品質資訊公開網建置初期，先公開了三類疾病與處置別的品 質指標：糖尿病照護、人工膝關節置換手術、子宮肌瘤切除手術。在2010 年，
加入了國內也相當常見之透析治療、氣喘、消化性潰瘍等三類疾病與處置別的品 質指標，2013 年新增了急性心肌梗塞的相關指標。2016 年新增腦中風的相關指 標。目前共公開了十項特定疾病與處置別，合計59 項指標。
第三節 醫療品質的定義與評估 一、醫療品質的定義
自有醫療品質的概念以來，許多專家學者均嘗試給予其定義，然而因醫療品 質的涵蓋範圍甚廣，品質理論也是與時俱進，且從不同利害關係人的角度觀察，
醫療品質又具備著其不同的意涵，故一直無法有統一且公認的定義。一代品質大 師Donabedian (1966)也說：「醫療品質的評估有賴於對照護品質(quality of care) 在概念性及操作性上的定義。但要定義照護品質卻也存在著許多基礎面上的問題，
使得照護品質難以被定義。不過最廣為人知的應該是Lee 和 Jones 所提出的『八 個信念條款(eight “Articles of Faith”)』。在這些條款中，部分是描述照護流程的屬 性和特性，部分則是描述照護流程的目的及目標。而這些『條款』則傳達了一個 印象：品質的評斷標準不過是在名為醫療照護(medical care)的過程中針對部分層 面、屬性、成分或維度的價值判斷(value judgment)。因此醫療品質的定義，幾乎 可以為任何人所定。雖然如此，但醫療品質往往反映醫療照護系統(medical care system)或其所屬的社會系統的價值與目標」。經由 Donabedian 的詮釋，醫療品質 就不被侷限於固定的評斷標準或既有的概念性及操作性上的定義，而是需能隨著 不同的利害關係人所定義。雖然各單位及專家學者們對於醫療品質的定義不一，
但我們仍能從不同的醫療品質定義中找到其相似或互補之處，以勾勒出醫療品質 一詞所涵蓋的範圍，及其反映出的醫療照護系統中的目標與價值。
關於醫療品質的定義，目前最廣為人知的仍是由Donabedian (1966)所提出的：
「醫療品質是包含結構(Structure)、過程(Process)、結果(Outcome)的複雜產物，
期望能以最小的風險與最少的成本來達成最適當的健康狀況。」
Lee and Jones (1933)則以八個信念條款來定義照護品質：
(一) 具醫學科學根據的醫療實務(scientific basis for medical practice)
(二) 預防醫學(prevention)
(三) （醫療服務中）消費者與提供者的合作(consumer-provider cooperation) (四) 對於病人的全人治療(treatment of the whole individual)
(五) 密 切 且 持 續 性 的 醫 病 關 係 (close and continuing patient-physician relationship)
(六) 各單位間全面且協調的醫療服務(comprehensive and coordinated medical services)
(七) 醫療照護服務和社會服務之間的協調性(coordination between medical care and social services)
(八) 全人口的照護可及性(accessibility of care for all people)
美 國 醫 療 機 構 評 鑑 聯 合 委 員 會(Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations, JCAHO) 認為醫療品質是健康照護系統及健康照護服 務能藉由現今專業的醫療知識，所能為個人、或為全人口帶來正向的健康照護結 果(health outcomes)的程度。
韓揆 (1994)彙整以往文獻對於醫療品質之定義，對醫療品質提供的定義如 下：「所謂醫療品質，對病人及醫療機構而言，是醫師奉行臨床外部規範之狀態 與評價，及醫院整體為使診療發揮效果，病人方便與滿意所做努力之狀態與評價。
對社會及政府機構而言，是醫療體系對民眾提供之照顧，包括制度、人力、設施、
執行、及為病人與社會合理負擔所為安排之狀態與評價。」
石曜堂 (2006) 也認為長久以來，許多學者專家均試著界定品質，卻一直無 法取得公認的定義。但仍試著將醫療品質界定為：「以『實證醫學』為基礎，病 人之價值為導向之技術整合及組織運作的體系作為(System Performance)，所以醫 療品質的要求必須奠基於組織價值體系(組織文化)之建立，進而延伸出整體品質
管理(TQM)之策略作為，並達到安全、有效(效果與效率)、病人中心、適時及公 平的目標。」
石曜堂 (1978)認為醫療品質包括了兩個方面：一方面是醫療服務的技術，
另一方面是醫療服務的藝術。
(一) 醫療服務的技術：適切的診斷與治療。
(二) 醫療服務的藝術：病人的滿意程度、醫護人員與病人間的溝通、醫護人 員的行為、醫護人員與病人討論問題、教育病人、在長期治療慢性病過 程中獲得病人的合作等。
透過國內外專家學者對於醫療品質的定義，可以了解醫療品質涵蓋的範圍相 當廣，且會隨著不同的利害關係人及研究角度，有著不同的意義。故醫療品質仍 須有其評估的方式，使其得以被測量、評估。
二、醫療品質的評估
美國一直為醫療品質評估的先驅，欲探討醫療品質的評估，可以從美國品質 測量、評估、改善的歷程來檢視。
早期，針對醫療品質監督及評估的及加強品質評估方式之一是以醫院評鑑的 方式進行，1952 年 JCAHO 成立成為美國第一間辦理醫院評鑑的民間組織，是此 時的重要里程碑。1960 年代美國國會通過各項法案以審查美國醫療照護組織的 醫療照護品質，也使得各醫療機構莫不更加地重視組織的醫療品質。到了 1980 年代開始引進企業管理的品質保證(Quality Assessment)策略及品質控制(Quality Control)的概念以進行醫院管理、醫療品質的提升以及醫療成本的控制。與此同 時，也發展出了各項醫療品質指標系統，如：美國馬里蘭州醫院協會發展的醫療 品質指標計畫(QIP, Quality Indicator Project)、JCAHO 發展的指標衡量系統(IMS,
Indicator Measurement System)和 1997 年發展的 ORYX Initiative。(魏玉容 et al., 2005)
醫療品質是被醫界所重視的議題，醫界中各單位也不斷透過發展品質測量的 方式評估及測量醫療品質。早期是以同儕審查的方式（如：醫院評鑑）為主，直 到 Donabedian 提出以結構、過程、結果三個構面來衡量醫療品質的理論後，醫 療品質測量才有完整的架構。 (鍾國彪 & 游宗憲, 2009)
Donabedian (1988)的三個構面涵括的內容分別如下：
(一) 結構面(Structure)
評估組織在醫療照護中是否具備充足資源，以提供品質良好的醫療品質。
包含了物質的資源（如：硬體設備、設施以及資金），或是人力資源（人員 的數量以及不同的專業資格）、以及組織的架構（如：醫務人員的組織、同 儕審查的方法）。
(二) 過程面(Process)
代表了在醫療照護過程中實際施行了哪些醫療照護行為，使得被照顧者 獲得哪些醫療照護。包含了病人在尋求醫療資源、以及被實施照護服務的整 個過程，對於醫療照護提供者則包含了其進行診斷或實際進行治療的過程。
(三) 結果面(Outcome)
表示醫療照護服務對於患者或對於群體在健康狀態的影響。廣義而言，
也包含了對於患者行為的正向影響、對於健康知識的增長以及患者本身的滿 意度。
Donabedian 的品質三構面理論自發表後，成為醫療照護品質測量、評估、改 善的重要理論，也為許多醫療機構管理者所用以進行醫院品質的管理及其他品質 研究的基石。然而，如何能有效地針對此三個構面進行醫療機構品質的評估，仍
有賴於系統化地且可量測的品質指標。
WHO 在 2000 年的世界衛生報告中提到，要評估一個健康系統(health system) 的在其工作職責是否有良好的表現，要從兩個方面去評估：第一個是如何衡量該 系統重視的結果(outcomes)，即為該系統是否能達標(attainment)；第二個是在與 其擁有相同資源的系統比較起來，「達標」的情況如何？ 即為該系統的表現 (performance) (World Health Organization, 2000)。以上 WHO 的這段論述其實與醫 療品質評估的方式與歷程不謀而合，在醫療品質的評估中，藉由同儕審查的方式 來審視一個醫療系統在醫療品質上的「表現」。至於「達標」則可以視為是透過 品質指標來評估醫療系統是否在醫療品質上能符合標準。
三、醫療品質指標
指標，其實就是對病人所接受的照護及其成果進行量化的測量，可以做為偵 測、評估及改善醫療照護的品質與適當性的工具。
品質指標可以對於醫療照護的品質提供一個判斷的標準，也可以當作一種統 計的工具，以能客觀的、非推斷性地監控、衡量醫療院所的表現(performance)。
而品質指標雖然不針對現狀提供一個標準答案，但品質指標可協助指出醫療院所 目 前 可能 的問 題， 或對 於良 好 的 品質表 現 給予肯 定(Campbell, Braspenning, Hutchinson, & Marshall, 2003)。Gagel (1995)探討美國健康財務署(HCFA, 2001 年 改名為 CMS, Centers of Medicare& Medicaid Services)的 Health Care Quality Improvement Program(HCQIP) 也提到，指標是 HCQIP 的關鍵，若要透過系統性 的計畫來改善品質，那麼品質就必須要能夠被有系統性地測量、評估。認為若無 法系統性的測量及評估品質，則無以建立系統性的計畫來改善品質，顯見了品質 指標對於品質測量與評估的重要性。
自 Donabedian 提出結構－過程－結果三項品質構面後，量化的研究方法就 成為醫療品質測量的主流，醫療品質指標則是量化研究方法中最典型的工具，其 特色在於可以大規模的蒐集各醫療單位的品質資料，並可進行同儕間的比較(鍾 國彪 & 游宗憲, 2009)。
四、醫療品質指標的選擇
在品質指標的發展歷程中，不同的指標與指標系統持續的被提出，也有研究 針對指標的適用性及指標是否能反映出醫療品質作探討。也因為指標是針對醫療 過程中的特定目標（如：處置的實行率、再住院率）並以數值的方式呈現結果，
無法全面性地反映出一家醫院的醫療品質。因此在選擇醫療品質指標時，需考慮 的原則有幾項：(1) 指標必須是可量化的 (2) 指標應可以被利害關係人如：醫療 服務提供者、第三方付費者、及社會大眾所接受 (3) 指標資料必須易於收集 (4) 臨床的品質指標需與診斷、治療有關。也因為指標無法涵括整個醫療體系的醫療 品質，故須針對研究、分析的主題，適當的挑選所需觀察的指標。
國內在過去與品質指標相關的研究中，吳肖琪 (1999)彙整過去 18 項醫療品 質相關研究所使用的指標，篩選出使用頻率最高的21 項指標，其中使用率最高 的指標為：佔床率、粗死亡率、醫師病床比、院內感染率、醫護人員病床比、剖 腹產率，並依醫院自填數值進行醫院權屬別及層級別之間的比較。李怡真 (2008) 以健保資料庫2005 年之住院醫療費用清單明細檔，分析住院病患整體性的院內 死亡率、14 日內再入院、30 日內再入院進行醫院權屬別及層級別之間品質比較。
黃聖堯 (2001)分別從結構面－流程面－結果面，挑選：住院醫師手術執行比率、
加護病房設備、手術前診斷、手術適當性、平均住院日等17 個指標審視醫院評 鑑是否能改善醫院醫療品質。陳玉寧 (1996)採用了結構面與結果面兩個面向的
指標，結構面的指標，針對人力配置、組織規模；結果面的指標採用了：平均住 院日、剖腹產率、住院病人粗死亡率、併發症發生率、術後死亡率、外科平均住 院日。
國外的研究中，Chen et al. (2003)針對急性心肌梗塞，參考急性心肌梗塞臨 床指引主要挑選了結果面的30 日內死亡率，以及過程面的指標：住院期間內使 用 Aspirin, β blocker、入院六小時進行再灌流治療等，並依 JCAHO 評鑑的結 果，比較各醫院在指標上的表現。Schmaltz et al. (2011)針對急性心肌梗塞、心臟 衰竭、肺炎這三個疾病挑選了 16 項臨床指引中的建議照護處置(recommended care)作為流程面的照護指標，以比較有無通過 The Joint Commission 之評鑑的醫 院中病患接受到建議照護處置的比率。Lam et al. (2018)以 15 種常見疾病與 6 種 常見手術之30 日內死亡率及 30 日內再住院率以及病人體驗作為結果面之照護指 標，比較由The Joint Commission 進行評鑑或由其他組織進行評鑑的醫院在照護 結果上的差異。Bogh, Falstie-Jensen, Bartels, Hollnagel, and Johnsen (2015)以急性 中風、心臟衰竭、胃潰瘍、胃出血，這四個具明確臨床指引疾病之建議醫院照護 (Recommended hospital care)的執行率，比較通過評鑑及未能通過評鑑的醫院，在 建議醫院照護執行率的頻率上是否有差異。
過去也有許多文獻支持結構－過程－結果之間的相關性，認為在照護系統中 良好的結構，對於臨床照護流程也會有改善的效果，進而能夠改善病患的照護結 果。(Moore, Lavoie, Bourgeois, & Lapointe, 2015; Weled et al., 2015)。然而，也有 過去的文獻指出，JCHAO 評鑑較著重於結構面及流程面的測量，若要導向結果 導向(outcome-oriented)品質測量的方式之一，就是比較評鑑結果與品質指標兩者 之間的關聯性(Griffith et al., 2002)。我國的醫院評鑑制度參考 JCAHO 所提供的 評鑑指標，評鑑指標及內容相近，而因為醫院評鑑的結果將反映在醫院層級上的
變動，故本研究將主要針對不同的醫院評鑑層級之間、以及評鑑層級有所變動的 醫院，在醫療品質資訊公開指標表現上進行評估，藉此探討醫院層級的不同在醫 療品質上是否有差異。
從過去國內外的研究中可以觀察到，在評估醫院的品質表現時，目前國內所 做的研究大多是以醫院整體性的品質指標來衡量醫療品質，如：佔床率、粗死亡 率、醫師病床比、平均住院日數、14 日內再入院。而國外的研究較多會以疾病 別的品質指標作為研究的變項，常被挑選作為研究變項的疾病如：急性心肌梗塞、
心臟衰竭、肺炎、慢性阻塞性肺病，而這些疾病通常有幾項特性：(1)為較常見 之疾病 (2)具明確之臨床指引。
本研究以全民健保醫療品質資訊公開網所公開揭露的品質指標作為研究對 象，然而，因全民健保醫療品質資訊公開網所公開之結果面品質指標，並未以疾 病嚴重程度、病人特性、醫院特性等變項進行結果面品質指標的校正，若單純以 醫療品質資訊公開網所公布的結果面品質指標進行比較，將有可能造成結果上的 偏誤。故本研究將會針對過程面的品質指標進行研究，比較各醫院層級間以及各 家層級變動的醫院間，在過程面指標的表現，如：處置施行率、給藥率。
綜上所述，本研究挑選急性心肌梗塞、糖尿病、門診透析等三項疾病與處置 別之過程面的相關指標進行品質表現的比較。包含急性心肌梗塞的住院期間執行 血脂檢查比率、住院期間Aspirin 給藥比率、住院期間βblocker 給藥比率、住院 期間給予ACE inhibitor 或 ARB 給藥比率、出院後 3 個月內 Aspirin 給藥比率、
出院後3 個月內β blocker 給藥比率。糖尿病的醣化血紅素或糖化白蛋白檢查執 行率、空腹血脂檢查執行率、眼底檢查或眼底彩色攝影執行率、尿液蛋白質檢查 執行率。門診透析的血液透析血清血蛋白檢查比率、腹膜透析效率檢查比率、腹 膜透析血清血蛋白檢查比率。
第四節 醫院評鑑與醫院層級對醫療品質之影響
在過去國內外的研究中，針對不同醫院層級（或稱評鑑層級）對於醫院醫療 品質的關係，會因分級的方式不同、著重的品質構面不同、選用的醫療品質指標 不同、而使各項研究中有著不同的研究結果與結論。故本章節針對國內外醫院層 級對於醫院醫療品質關係的相關研究進行探討。而在國內外的研究中，針對醫院 評鑑與分級是否能夠區辨出醫療品質的差異，也有著不同的研究結果與解釋，本 節的前半段將列舉支持評鑑分級與醫療品質有正向相關性的文獻，後半段則列舉 出研究結果顯示評鑑分級與醫療品質間沒有明確關係的相關文獻。
Falstie-Jensen 等人使用了 2009 年 11 月至 2012 年 12 月之間丹麥全國公立醫 院評鑑的資料。篩選出急性中風、慢性阻塞性肺病、糖尿病、心臟衰竭、髖骨骨 折、胃出血等六個具明確臨床指引疾病的病患資料。並計算與此六項疾病相關的 建議醫療照護(Recommended hospital care)的執行率。並比較完全通過、部分通過 丹麥全國公立醫院評鑑的醫院在照護執行率上的差異。研究結果顯示在完全通過 評鑑的醫院中，病患有顯著較高的機會接受到臨床指引上的建議醫療照護，也意 味著有著較高過程面品質(Falstie-Jensen, Bogh, Hollnagel, & Johnsen, 2017)。
Schmaltz et al. (2011)針對急性心肌梗塞、心臟衰竭、肺炎這三個疾病挑選了 16 項臨床指引中的建議照護處置(recommended care)作為流程面的照護指標，以 比較有無通過The Joint Commission(TJC)之評鑑的醫院中病患接受到建議照護處 置的比率是否有差異，同時也比較在 2004 年與 2008 年這兩個時間點，有通過 TJC 評鑑與未通過評鑑之醫院，在品質指標變動的幅度上是否有所差異。研究結 果顯示，以2008 年的結果來看，通過評鑑的醫院有 13 項指標顯著高於未通過評 鑑之醫院。且通過評鑑的醫院從2004 年到 2008 年間也有較大幅度的成長。
在國內，針對醫院層級及品質指標相關性進行探討的研究較少。陳玉寧 (1996)為了解不同評鑑層級、不同權屬別的國內教學醫院，在醫療品質上是否會 有所差異，採用了結構面與結果面兩個面向的指標進行分析，結構面的指標，針 對人力配置、組織規模；結果面的指標採用了：平均住院日、剖腹產率、住院病 人粗死亡率、併發症發生率、術後死亡率、外科平均住院日。研究結果發現在不 同層級的品質表現上，結構面指標皆呈現顯著差異，而結果面指標在平均住院日、
外科平均住院日呈現顯著差異。李玉華 (2002)使用醫院評鑑光碟資料庫，以參 加民國80 年、83 年、86 年衛生署醫院評鑑的醫院作為樣本，並篩選出結構面、
過程面、結果面等17 項護理品質指標及評鑑委員所給予的分數做比較，以分析 評鑑對於護理品質之影響及比較各醫院層級護理品質之差異。研究結果發現，在 各年度的總分及三個品質構面的分數中，醫學中心的分數較區域醫院高且達顯著 性，區域醫院又高於地區醫院，且大多分數的差異達顯著性。
Chen 等人從美國 Cooperative Cardiovascular Project 中，篩選出來自 4,221 間 醫院的134,579 位急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction, AMI)病人作為研究 對 象 。 並 將 各 醫 院 依 照 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations(JCAHO)的評鑑結果，從最高等級到未通過評鑑分為五個等級。照 護品質指標參考美國聯邦醫療保險暨補助服務中心(Center for Medicare and Medicaid Services, CMS)針對 AMI 所建議的處置，再計算各處置的實行率作為流 程面的照護品質指標，並以三十日內的死亡率作為結果面的照護品質指標。研究 結果發現，通過評鑑之醫院與未通過評鑑之醫院相比，aspirin 與β blocker 的使 用率顯著較高。且未接受評鑑之醫院其病患三十日內死亡率顯著高於通過評鑑之 醫院。但在通過評鑑的四個等級的比較中，沒有一項指標能夠完整反映出評鑑結 果的高低，顯示評鑑等級未能完全反映照護品質(Chen et al., 2003)。
Menachemi 等人針對 364 家門診手術中心(ambulatory surgical centers, ASC) 及醫院的門診單位的病人，收集其結腸鏡檢查、白內障摘除手術、上消化道內鏡 檢查、關節鏡檢查、攝護腺切片檢查等五項處置的七日內住院及30 日內住院。
並比較有接受Accreditation Association for Ambulatory Health Care (AAAHC)或 The Joint Commission(TJC)評鑑的醫院，與沒接受評鑑的醫院之間，是否有差異。
研究結果顯示接受 AAAHC 與 TJC 評鑑的醫院與未接受評鑑的醫院在照護品質 上無顯著差異。(Menachemi, Chukmaitov, Brown, Saunders, & Brooks, 2008)
Miller 等人收集 1997-1999 年間，美國 24 州中受過 JCAHO 評鑑之醫院的 JCAHO 評鑑分數及住院病人品質指標(Inpatient Quality Indicators, IQIs)、病人安 全指標(Patient Safety Indicators, PSIs)。探討 JCAHO 分數與 IQIs 與 PSIs 之間的 關聯性。研究結果顯示JCAHO 分數與 IQIs 之間，沒有顯著的關係。JCAHO 分 數與PSIs 之間，僅有一個變項有顯著相關。故研究者認為 JCAHO 與臨床照護的 品質及安全的關係仍是未知。(Miller et al., 2005)
Bogh et al. (2015)為比較有無通過評鑑的醫院，在兩次評鑑間品質的改善狀 況是否有所差異。以有通過Joint Commission International (JCI), Health Quality Service(HQS)與未通過評鑑的醫院，其急性中風、心衰竭、胃潰瘍、胃出血四項 疾病的建議醫療照護(Recommended hospital care)的執行程度進行比較。並將各項 品質指標的表現分為整體性與疾病別兩種方式進行比較。研究結果發現，在整體 面的評分，未評鑑醫院反而較有評鑑醫院的改善程度更高，而在疾病別的改善程 度上，有無接受評鑑之醫院其改善程度皆不顯著。故研究者認為接受評鑑與否與 這幾項疾病的品質指標是否能大幅改善並沒有關聯。
Lam et al. (2018)以 15 種常見疾病與 6 種常見手術（包含：AMI、心衰竭、
肺炎、冠狀動脈繞道手術）之30 日內死亡率及 30 日內再住院率以及病人體驗作
為結果面之照護指標，比較有無接受醫院評鑑在照護結果上的差異。研究結果顯 示，有接受評鑑之醫院，其結果面品質表現並無顯著優於未接受評鑑之醫院。
Brubakk, Vist, Bukholm, Barach, and Tjomsland (2015)在 2006~2014 年分次 以 accreditation, certification, hospital 等幾個關鍵字檢索資料庫。挑選出 915 篇文 獻並透過閱讀摘要或全文的方式，篩選至四篇文獻，包含三篇系統性回顧及一篇 隨機對照實驗。研究者指出，在國際間越來越多的醫院選擇接受評鑑，但因為沒 有足夠的證據可以顯示評鑑的效果，也無法找出醫院認證與照護品質之間的關係。
故認為醫院以通過評鑑做為改善病人安全與醫院品質結果的這個策略，仍是無法 被確定的。
在國內的研究中，也有文獻指出較高層級醫院未必反映較好的照護結果。李 怡真 (2008)使用健保資料庫比較不同醫院權屬別及醫院各層級別之照護品質，
照護品質指標以院內死亡、14 天內再入院及 30 天內再入院進行比較。研究結果 發現在三項指標中，醫學中心及地區醫院之風險皆比區域醫院為高。研究者認為 醫學中心的病患疾病嚴重程度較高，所以也有著較高的風險。地區醫院則是較缺 乏經驗與資源，而有較高的風險。
本章主要透過以往的文獻及相關資料說明台灣的評鑑沿革與制度，並藉由國 內外專家學者對於醫療品質的定義，醫療品質評估的方式，以及過去相關研究中 醫療品質指標的使用，挑選出合適之醫療品質指標。也列舉了過去國內外的相關 研究中，對於評鑑分級與醫療品質相關性研究的結果，說明依照從目前的相關文 獻來看，我國對於醫院評鑑分級與醫療品質之間的相關性，確實仍有待深入探討 的空間。後續將藉由本研究所挑選出的醫療品質指標，檢視不同層級別的醫院在 醫療品質指標上的差異性及變動，藉此分析其關聯性。
第參章 研究設計與方法
本章主要分為六節：第一節為研究設計與架構，第二節為研究假說，第三節 為研究對象，第四節為資料來源與處理流程，第五節為研究變項與操作型定義，
第六節為統計分析方法。
第一節 研究設計與架構
本研究主要探討其醫療品質與其就醫的醫療院所的醫療層級高低與評鑑層 級的變動是否有關聯性。故本研究採取橫斷性的研究設計，自變項為各醫療院所 之醫院層級。另外挑選出在研究期間，醫院評鑑層級有變動之醫院，並與評鑑前 前的原評鑑層級群體，以及評鑑後的新的評鑑層級群體進行同儕比較。依變項採 用自全民健康保險醫療品質資訊公開網中，疾病別的醫療品質指標，疾病別的部 分主要挑選了急性心肌梗塞、糖尿病、門診透析（包含血液透析與腹膜透析）等 三項疾病與處置。其中急性心肌梗塞的選用的指標有：住院期間執行血脂檢查比 率、住院期間 Aspirin 給藥比率、住院期間β blocker 給藥比率、住院期間給予 ACE inhibitor 或 ARB 給藥比率、出院後三個月內 Aspirin 給藥比率、出院後三 個月內β blocker 給藥比率，以及一項結果面指標：出院後 14 日內因主診斷為 AMI 或相關病情的非計畫性再住院比率。糖尿病選用的指標有：醣化血紅素 (HbA1c)或糖化白蛋白檢查(Glycated Albumin)執行率、空腹血脂檢查執行率、眼 底檢查或眼底彩色攝影執行率、尿液蛋白質檢查執行率。門診透析的部分，血液 透析挑選了血清血蛋白檢查比率。腹膜透析挑選了血清血蛋白檢查比率、腹膜透 析效率檢查比率。另外挑選了兩項醫院整體性之結果面品質指標：非計畫性住院 案件出院後十四日以內再住院率、出院後三日以內同院所再急診率。
圖 3-1 研究架構圖 自變項：
醫院評鑑等級
依變項：
(一) 急性心肌梗塞品質指標
1. 住院期間執行血脂檢查比率 2. 住院期間Aspirin 給藥比率 3. 住院期間β blocker 給藥比率 4. 住院期間給予ACE inhibitor 或
ARB 給藥比率
5. 出院後三個月內Aspirin 給藥比率 6. 出院後三個月內β blocker 給藥比
率
7. 出院後14 日內因主診斷為 AMI 或 相關病情的非計畫性再住院比率 (二) 糖尿病品質指標
1. 醣化血紅素或糖化白蛋白檢查執行 率
2. 空腹血脂檢查執行率
3. 眼底檢查或眼底彩色攝影執行率 4. 尿液蛋白質檢查執行率
(三) 門診透析品質指標
1. 血液透析血清血蛋白檢查比率 2. 腹膜透析血清血蛋白檢查比率 3. 腹膜透析效率檢查比率
(四) 醫院整體性結果面品質指標
1. 非計畫性住院案件出院後十四日以 內再住院率
2. 出院後三日以內同院所再急診率 控制變項：
所屬分區別 權屬別 年度別 教學等級 急性病床數
第二節 研究假說
假說1：不同評鑑層級醫院在疾病別品質指標有顯著差異 假說2：評鑑層級較高之醫院在疾病別品質指標表現較好
假說3：評鑑層級變動之醫院在疾病別品質指標的表現上與原評鑑層級醫院群體 間有所不同
假說4：評鑑層級變動之醫院在疾病別品質指標的表現上與新評鑑層級醫院群體 相當
第三節 研究對象
本研究以有於全民健康保險醫療品質資訊公開網中，提報急性心肌梗塞、糖 尿病、門診透析三項相關品質資訊之全民健康保險之特約機構作為研究對象，包 含醫學中心、區域醫院、地區醫院。依照各年度與各項疾病品質指標，將會有不 同的樣本數。其中，為避免單間醫院在單項指標的分母樣本數（總病例數）過少，
影響統計結果之準確性。故在各項疾病別指標篩選醫院樣本時，僅篩選該項指標 中，分母樣本數大於等於30 人之醫院。
另外，在急性心肌梗塞的六項指標：住院期間執行血脂檢查比率、住院期間 Aspirin 給藥比率、住院期間β blocker 給藥比率、住院期間給予 ACE inhibitor 或 ARB 給藥比率、出院後三個月內 Aspirin 給藥比率、出院後三個月內β blocker 給藥比率。因地區醫院中分母樣本數（總病例數）超過30 人之醫院家數小於 30 家，故以分母樣本數超過10 人作為篩選條件。在腹膜透析的兩項指標：腹膜透 析血清血蛋白檢查比率、腹膜透析效率檢查比率。地區醫院的醫院家數即使在分 母樣本數超過10 人的條件下，醫院家數仍少於 10 家，故於腹膜透析的兩項指標 中，排除地區醫院層級。
研究時間為2008 年到 2018 年，共計十年。並以各層級醫院提報之全民健康 保險醫療品質資訊公開網相關品質指標作為依變項，以醫院為單位，進行急性心 肌梗塞、糖尿病、門診透析等疾病別品質指標與醫院整體性結果面品質指標的分 析。
第四節 資料來源與處理流程 一、資料來源
本研究之主要資料來源為全民健康保險醫療品質資訊公開網中，院所別之醫 療品質資訊，資料期間為2008 年到 2018 年。研究主要採用的疾病別指標為急性 心肌梗塞、糖尿病、門診透析等三個疾病與醫院整體性結果面共16 項品質指標。
因各項疾病別之品質指標，於醫療品質資訊公開網上公開資料之年度不一，資料 分析中因應不同年度所採用之指標也會有所不同，故於此說明各項指標之資料公 開年度。
表 3-1 指標資料公開年度
品質指標 資料公開年度 時間單位
急性心肌梗塞
住院期間執行血脂檢查比率 2011-2019 每年
住院期間Aspirin 給藥比率 2011-2019 每年 住院期間β blocker 給藥比率 2011-2019 每年 住院期間給予ACE inhibitor 或 ARB 給藥比率 2011-2019 每年 出院後三個月內Aspirin 給藥比率 2011-2018 每年 出院後三個月內β blocker 給藥比率 2011-2018 每年 糖尿病
醣化血紅素或糖化白蛋白檢查執行率 2006-2019 每年
空腹血脂檢查執行率 2006-2019 每年
眼底檢查或眼底彩色攝影執行率 2006-2019 每年
尿液蛋白質檢查執行率 2006-2019 每年
門診透析
血液透析血清血蛋白檢查比率 2006-2019 每季
腹膜透析血清血蛋白檢查比率 2006-2019 每季
腹膜透析效率檢查比率 2006-2019 每半年
醫院整體性結果面
非計畫性住院案件出院後十四日以內再住院率 2012-2019 每季
出院後三日以內同院所再急診率 2012-2019 每季
二、資料處理流程
為比較各層級醫院間，疾病別品質指標是否有顯著差異，於醫療品質資訊公 開網上，以所有指標都有公開的2016 年到 2018 年，分別擷取各醫院層級之各項 疾病別品質指標，作為該醫院層級之醫療品質表現。並進行各醫院層級間之醫療 品質比較分析。
為分析醫院層級有變動之醫院在醫療品質上是否較原層級之醫院群體有較 好之品質表現，或與新層級之醫院群體之醫療品質相比是否有相同或更好之品質 表現。本研究以衛生福利部所公開之各年度「醫院及教學醫院評鑑名單」中，「健 保特約類別」欄位的變動，挑選出健保特約類別（評鑑層級）在不同年度有發生 變動的醫院。並於醫療品質資訊公開網上，擷取評鑑層級有變動之醫院，在評鑑 層級發生變動之前一年（即為接受評鑑之當年度）之疾病別品質指標。並擷取該 年度之原層級醫院群體、新層級之醫院群體之疾病別品質指標，與層級變動醫院 進行品質比較。
第五節 研究變項與操作型定義 一、自變項
本研究之自變項主要為醫院層級，即為全民健康保險中醫院之特約類別，操 作型定義如下表 3-2。
表 3-1 自變項說明與操作型定義 變項名稱 屬性 操作型定義
醫院層級 類別 依照全民健康保險醫療品質資訊公開網所公開的資料 中，所標示之醫院特約類別。分為：醫學中心、區域醫院、
地區醫院。
二、依變項
本研究之依變項為全民健康保險醫療品質資訊公開網中，疾病別的醫療品質 指標，疾病別的部分主要挑選了急性心肌梗塞、糖尿病、門診透析（包含血液透 析與腹膜透析）等三項疾病與處置。其中急性心肌梗塞的選用的指標有：住院期 間執行血脂檢查比率、住院期間 Aspirin 給藥比率、住院期間β blocker 給藥比 率、住院期間給予ACE inhibitor 或 ARB 給藥比率、出院後三個月內 Aspirin 給 藥比率、出院後三個月內β blocker 給藥比率、出院後 14 日內因主診斷為 AMI 或相關病情的非計畫性再住院比率。糖尿病選用的指標有：醣化血紅素(HbA1c) 或糖化白蛋白檢查(Glycated Albumin)執行率、空腹血脂檢查執行率、眼底檢查或 眼底彩色攝影執行率、尿液蛋白質檢查執行率。門診透析的部分，血液透析挑選 了血清血蛋白檢查比率。腹膜透析挑選了血清血蛋白檢查比率、腹膜透析效率檢 查比率。醫院整體性結果面指標，挑選了非計畫性住院案件出院後十四日以內再 住院率、出院後三日以內同院所再急診率。操作型定義如下表 3-3。
表 3-2 依變項說明與操作型定義
變項名稱 屬性 操作型定義
急性心肌梗塞 住院期間執行血脂 檢查比率
連續 分母案件住院期間曾執行 LDL-C 檢查的案件數／
已出院的急性心肌梗塞(AMI)病人 住院期間Aspirin 給
藥比率
連續 分母案件住院期間曾給予 Aspirin 的案件數／
已出院的AMI 案件 住院期間β
blocker 給藥比率
連續 分母案件住院期間曾給予β-Blocker 的案件數／
已出院的AMI 案件
住院期間給予ACE inhibitor 或 ARB 給 藥比率
連續 分母案件住院期間曾給予 ACEI 或 ARB 的案件數
／已出院的AMI 案件
出院後三個月內 Aspirin 給藥比率
連續 分母案件出院後 3 個月內再至同院門診領有 Aspirin 的案件數／已出院的 AMI 案件 出院後三個月內β
blocker 給藥比率
連續 分母案件出院後 3 個月內再至同院門診領有 β-Blocker 的案件數／已出院的 AMI 案件 出院後14 日內因主
診斷為AMI 或相關 病情的非計畫性再 住院比率
連續 分母案件 14 日內因 AMI 或相關病情（排除計畫性 住院）而再次住診（含跨院）案件／住院主診斷為 AMI（18 歲以上）案件之出院案件數
糖尿病
醣化血紅素或糖化 白蛋白檢查執行率
連續 執行醣化血色素或糖化白蛋白檢驗人數／
糖尿病病患且使用糖尿病用藥之病人數 空腹血脂檢查執行
率
連續 執行空腹血脂檢驗人數／
糖尿病病患且使用糖尿病用藥之病人數 眼底檢查或眼底彩
色攝影執行率
連續 執行眼底檢查或眼底彩色攝影檢查人數／
糖尿病病患且使用糖尿病用藥之病人數 尿液蛋白質檢查執
行率
連續 執行尿液微量白蛋白檢查人數／
糖尿病病患且使用糖尿病用藥之病人數 門診透析
血液透析血清血蛋 白檢查比率
連續 血液透析病患有施行「血清白蛋白(Albumin)檢查」
之人數／血液透析病人數
腹膜透析血清血蛋 白檢查比率
連續 腹膜透析病患有施行「血清白蛋白檢查」之人數／
腹膜透析病人數 腹膜透析效率檢查
比率
連續 腹膜透析病患施行「尿素氮週透析效率(Weekly Kt/V)檢查」人數／腹膜透析病人數
醫院整體性結果面 非計畫性住院案件 出院後十四日以內 再住院率
分母案件出院後，於14 日內再度入院之病人數／
出院病人數
出院後三日以內同 院所再急診率
分母案件出院後，於3 日內於同院所再急診之病人 數／出院病人數
三、控制變項
本研究以醫院為研究單位，故本研究之控制變項包括了醫院之健保分區別、
醫院之權屬別，以及各項指標的年度別。因醫療品質資訊公開網，並未有健保分 區別與權屬別之欄位，故分別以醫院所在縣市別與醫院全名進行判斷。操作型定 義如下表 3-4。
所屬分區別是以醫療品質資訊公開網上所公開之各醫院之縣市別欄位進行 判斷。臺北分區包含的縣市有：臺北市、新北市、基隆市、宜蘭縣、金門縣、連 江縣； 北區分區包含的縣市有：桃園市、新竹市、新竹縣、苗栗縣；中區分區 包含的縣市有：臺中市、彰化縣、南投縣。南區分區包含的縣市有：雲林縣、嘉 義市、嘉義縣、臺南市。高屏分區包含的縣市有：高雄市、屏東縣、澎湖縣。東 區分區包含的縣市有：花蓮縣、臺東縣。
權屬別是以政府資料開放平台的醫療機構與人員基本資料，其中的權屬別欄 位進行判斷，公立醫院包含：公立機關（構）附設醫院、公立醫學院校附設醫院、
公立中醫醫院、榮民醫院、軍方醫院、部立及直轄市立醫院、縣市立醫院；私立 醫院包含：私立西醫醫院、私立中醫醫院、私立醫學院/校附設醫院；法人醫院 包含：醫療財團法人醫院、醫療社團法人醫院、公益法人附設醫院、宗教財團法 人附設醫院。
教學等級是以衛福部所公開的醫院評鑑及教學醫院評鑑合格名單中，「教學 醫院評鑑結果」欄位的內容進行判斷。其中醫師及醫事人員類、醫事人員類（非 醫師）這兩類教學醫院評鑑合格在操作型定義中皆視為教學醫院。
急性病床數之資料來源為醫療品質資訊公開網中，「保險病房設置比率」的 頁面中所公開的急性病床數。本研究主要選擇2018 年 12 月所提報之資料，若部 分醫院無提供2018 年 12 月的資料，則取前一年度 12 月之資料，以此類推。
表 3-3 控制變項說明與操作型定義 變項名稱 屬性 操作型定義
所屬分區 類別 依據醫療品質資訊公開網上所公開之各醫 院之縣市別進行判斷。
1= 臺北分區 2= 北區分區 3= 中區分區 4= 南區分區 5= 高屏分區 6= 東區分區 權屬別 類別 依據醫療品質資訊公開網上所公開之各醫
療機構名稱進行判斷。
1= 公立醫院 2= 私立醫院 3= 法人醫院 年度別 類別 以醫院之品質指標所公布之年度進行區
分。包含2008 年至 2018 年共十一個年度。
2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 教學等級 類別 教學等級是以醫院評鑑及教學醫院評鑑合
格名單中，「教學醫院評鑑結果」欄位的內 容進行判斷
0=非教學醫 院
1=教學醫院
急性病床數 連續 醫療品質資訊公開網所公開的各醫院急性 病床數。本研究主要選擇2018 年 12 月所 提報之資料。
第六節 統計分析方法
本研究主要使用 SAS 9.4 版統計套裝軟體，並以 Microsoft Excel 2010 為輔 進行資料的處理與統計分析，統計分析方法共分為描述性統計、推論性統計。描 述性統計的部分主要以次數（醫院數、人數）、平均值、百分比、信賴區間、標 準差等方式描述各變項分布的情形。推論性統計主要以變異數分析、多因子變異 數分析為主，比較不同醫院評鑑層級在醫療品質指標上之品質表現。
一、描述性統計分析 (Descriptive Analysis)
以百分比說明醫院之特約類別之佔比。以平均值的方式描述各項疾病別品質 指標之數值。以 95%信賴區間，呈現各層級醫院群體在單年度之品質表現。以百 分比呈現評鑑層級變動之醫院，與原層級或與新層級醫院群體之品質指標的比較 中，表現較好、表現持平或表現較差之比例。
挑選2008 年到 2018 年間，評鑑層級有發生變動的醫院，在評鑑層級變動的 當年度，與當年度之原層級醫院群體以及新的層級醫院群體進行品質指標的比較：
分別計算原層級醫院群體與新的層級醫院群體，在急性心肌梗塞、糖尿病、門診 透析等三大類13 項品質指標中的 95%信賴區間。若層級變動的醫院於該年度的 各項品質指標，介於95%信賴區間之間，則標示為「表現相當」，若高於 95%信 賴區間的上限，則標示為「表現較好」，若低於95%信賴區間的下限，則標示為
「表現較差」。層級提高的醫院在與原層級醫院群體相比時，「表現較好」的指 標應超過列入比較指標中的百分之五十，以顯示其在醫療品質的表現上，有相當 程度的高於其他原層級醫院的同儕；而在層級提升後與新層級醫院群體相比時，
「表現較差」的指標應少於列入比較指標中的百分之五十，以顯示其當年的醫療 品質與升格後的新層級醫院群體相當。
二、推論性統計：
(一) 單因子變異數分析(ANOVA)
單因子變異數分析主要用以分析不同醫院層級在各項疾病別之品質指 標中，其品質表現上是否有差異。並以α<0.05 作為檢定水準。
(二) 多因子變異數分析
以多因子變異數分析，以了解醫院評鑑層級之間與控制變項（所屬分區、
年度、權屬別）之間，在依變項（疾病別品質指標）上是否有顯著差異，
並以 α<0.05 作為檢定水準。再以截距估計值，比較各層級醫院、各所 屬分區、各年度與各權屬別，在各項疾病別品質指標上之數值高低差。
