在過去國內外的研究中，針對不同醫院層級（或稱評鑑層級）對於醫院醫療 品質的關係，會因分級的方式不同、著重的品質構面不同、選用的醫療品質指標 不同、而使各項研究中有著不同的研究結果與結論。故本章節針對國內外醫院層 級對於醫院醫療品質關係的相關研究進行探討。而在國內外的研究中，針對醫院 評鑑與分級是否能夠區辨出醫療品質的差異，也有著不同的研究結果與解釋，本 節的前半段將列舉支持評鑑分級與醫療品質有正向相關性的文獻，後半段則列舉 出研究結果顯示評鑑分級與醫療品質間沒有明確關係的相關文獻。
Falstie-Jensen 等人使用了 2009 年 11 月至 2012 年 12 月之間丹麥全國公立醫 院評鑑的資料。篩選出急性中風、慢性阻塞性肺病、糖尿病、心臟衰竭、髖骨骨 折、胃出血等六個具明確臨床指引疾病的病患資料。並計算與此六項疾病相關的 建議醫療照護(Recommended hospital care)的執行率。並比較完全通過、部分通過 丹麥全國公立醫院評鑑的醫院在照護執行率上的差異。研究結果顯示在完全通過 評鑑的醫院中，病患有顯著較高的機會接受到臨床指引上的建議醫療照護，也意 味著有著較高過程面品質(Falstie-Jensen, Bogh, Hollnagel, & Johnsen, 2017)。
Schmaltz et al. (2011)針對急性心肌梗塞、心臟衰竭、肺炎這三個疾病挑選了 16 項臨床指引中的建議照護處置(recommended care)作為流程面的照護指標，以 比較有無通過The Joint Commission(TJC)之評鑑的醫院中病患接受到建議照護處 置的比率是否有差異，同時也比較在 2004 年與 2008 年這兩個時間點，有通過 TJC 評鑑與未通過評鑑之醫院，在品質指標變動的幅度上是否有所差異。研究結 果顯示，以2008 年的結果來看，通過評鑑的醫院有 13 項指標顯著高於未通過評 鑑之醫院。且通過評鑑的醫院從2004 年到 2008 年間也有較大幅度的成長。
在國內，針對醫院層級及品質指標相關性進行探討的研究較少。陳玉寧 (1996)為了解不同評鑑層級、不同權屬別的國內教學醫院，在醫療品質上是否會 有所差異，採用了結構面與結果面兩個面向的指標進行分析，結構面的指標，針 對人力配置、組織規模；結果面的指標採用了：平均住院日、剖腹產率、住院病 人粗死亡率、併發症發生率、術後死亡率、外科平均住院日。研究結果發現在不 同層級的品質表現上，結構面指標皆呈現顯著差異，而結果面指標在平均住院日、
外科平均住院日呈現顯著差異。李玉華 (2002)使用醫院評鑑光碟資料庫，以參 加民國80 年、83 年、86 年衛生署醫院評鑑的醫院作為樣本，並篩選出結構面、
過程面、結果面等17 項護理品質指標及評鑑委員所給予的分數做比較，以分析 評鑑對於護理品質之影響及比較各醫院層級護理品質之差異。研究結果發現，在 各年度的總分及三個品質構面的分數中，醫學中心的分數較區域醫院高且達顯著 性，區域醫院又高於地區醫院，且大多分數的差異達顯著性。
Chen 等人從美國 Cooperative Cardiovascular Project 中，篩選出來自 4,221 間 醫院的134,579 位急性心肌梗塞(Acute Myocardial Infarction, AMI)病人作為研究 對 象 。 並 將 各 醫 院 依 照 Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations(JCAHO)的評鑑結果，從最高等級到未通過評鑑分為五個等級。照 護品質指標參考美國聯邦醫療保險暨補助服務中心(Center for Medicare and Medicaid Services, CMS)針對 AMI 所建議的處置，再計算各處置的實行率作為流 程面的照護品質指標，並以三十日內的死亡率作為結果面的照護品質指標。研究 結果發現，通過評鑑之醫院與未通過評鑑之醫院相比，aspirin 與β blocker 的使 用率顯著較高。且未接受評鑑之醫院其病患三十日內死亡率顯著高於通過評鑑之 醫院。但在通過評鑑的四個等級的比較中，沒有一項指標能夠完整反映出評鑑結 果的高低，顯示評鑑等級未能完全反映照護品質(Chen et al., 2003)。
Menachemi 等人針對 364 家門診手術中心(ambulatory surgical centers, ASC) 及醫院的門診單位的病人，收集其結腸鏡檢查、白內障摘除手術、上消化道內鏡 檢查、關節鏡檢查、攝護腺切片檢查等五項處置的七日內住院及30 日內住院。
並比較有接受Accreditation Association for Ambulatory Health Care (AAAHC)或 The Joint Commission(TJC)評鑑的醫院，與沒接受評鑑的醫院之間，是否有差異。
研究結果顯示接受 AAAHC 與 TJC 評鑑的醫院與未接受評鑑的醫院在照護品質 上無顯著差異。(Menachemi, Chukmaitov, Brown, Saunders, & Brooks, 2008)
Miller 等人收集 1997-1999 年間，美國 24 州中受過 JCAHO 評鑑之醫院的 JCAHO 評鑑分數及住院病人品質指標(Inpatient Quality Indicators, IQIs)、病人安 全指標(Patient Safety Indicators, PSIs)。探討 JCAHO 分數與 IQIs 與 PSIs 之間的 關聯性。研究結果顯示JCAHO 分數與 IQIs 之間，沒有顯著的關係。JCAHO 分 數與PSIs 之間，僅有一個變項有顯著相關。故研究者認為 JCAHO 與臨床照護的 品質及安全的關係仍是未知。(Miller et al., 2005)
Bogh et al. (2015)為比較有無通過評鑑的醫院，在兩次評鑑間品質的改善狀 況是否有所差異。以有通過Joint Commission International (JCI), Health Quality Service(HQS)與未通過評鑑的醫院，其急性中風、心衰竭、胃潰瘍、胃出血四項 疾病的建議醫療照護(Recommended hospital care)的執行程度進行比較。並將各項 品質指標的表現分為整體性與疾病別兩種方式進行比較。研究結果發現，在整體 面的評分，未評鑑醫院反而較有評鑑醫院的改善程度更高，而在疾病別的改善程 度上，有無接受評鑑之醫院其改善程度皆不顯著。故研究者認為接受評鑑與否與 這幾項疾病的品質指標是否能大幅改善並沒有關聯。
Lam et al. (2018)以 15 種常見疾病與 6 種常見手術（包含：AMI、心衰竭、
肺炎、冠狀動脈繞道手術）之30 日內死亡率及 30 日內再住院率以及病人體驗作
為結果面之照護指標，比較有無接受醫院評鑑在照護結果上的差異。研究結果顯 示，有接受評鑑之醫院，其結果面品質表現並無顯著優於未接受評鑑之醫院。
Brubakk, Vist, Bukholm, Barach, and Tjomsland (2015)在 2006~2014 年分次 以 accreditation, certification, hospital 等幾個關鍵字檢索資料庫。挑選出 915 篇文 獻並透過閱讀摘要或全文的方式，篩選至四篇文獻，包含三篇系統性回顧及一篇 隨機對照實驗。研究者指出，在國際間越來越多的醫院選擇接受評鑑，但因為沒 有足夠的證據可以顯示評鑑的效果，也無法找出醫院認證與照護品質之間的關係。
故認為醫院以通過評鑑做為改善病人安全與醫院品質結果的這個策略，仍是無法 被確定的。
在國內的研究中，也有文獻指出較高層級醫院未必反映較好的照護結果。李 怡真 (2008)使用健保資料庫比較不同醫院權屬別及醫院各層級別之照護品質，
照護品質指標以院內死亡、14 天內再入院及 30 天內再入院進行比較。研究結果 發現在三項指標中，醫學中心及地區醫院之風險皆比區域醫院為高。研究者認為 醫學中心的病患疾病嚴重程度較高，所以也有著較高的風險。地區醫院則是較缺 乏經驗與資源，而有較高的風險。
本章主要透過以往的文獻及相關資料說明台灣的評鑑沿革與制度，並藉由國 內外專家學者對於醫療品質的定義，醫療品質評估的方式，以及過去相關研究中 醫療品質指標的使用，挑選出合適之醫療品質指標。也列舉了過去國內外的相關 研究中，對於評鑑分級與醫療品質相關性研究的結果，說明依照從目前的相關文 獻來看，我國對於醫院評鑑分級與醫療品質之間的相關性，確實仍有待深入探討 的空間。後續將藉由本研究所挑選出的醫療品質指標，檢視不同層級別的醫院在 醫療品質指標上的差異性及變動，藉此分析其關聯性。
第參章 研究設計與方法
本章主要分為六節：第一節為研究設計與架構，第二節為研究假說，第三節 為研究對象，第四節為資料來源與處理流程，第五節為研究變項與操作型定義，
第六節為統計分析方法。