第一章 緒論
第一節 研究背景
第一章緒論
第一節研究背景
氣胸（Pneumo-thorax）是一種具有高發病率與高復發率特性的全球 性胸腔疾病。從有文獻記載至今，也不超過三百年。在胸腔醫學的領域 中，氣胸屬於多因性的肺泡或合併肋膜的病變，可以因為肺實質破裂，
肺泡氣體逸出造成；或因治療、檢查、手術等操作，故意或意外所形成；
肺泡也會無緣無故的破裂，最終導致“空氣進入肋膜腔中，導致肺受到壓 迫” (Withers, Fishback, & Kiehl, 1964) 。一般人可能會歸究於如劇烈的咳 嗽或運動時的衝擊等，但根據統計資料顯示，氣胸也常發生於休息或睡 眠狀態，大部分求診的病人，並無確切可追溯的原因可循。氣胸之臨床 表徵，可從沒有症狀到發生胸痛、呼吸急促，甚至衰竭的嚴重急症。為 了方便比較各種治療結果，臨床上依氣胸發病原因將其分為自發性氣胸 (Spontaneous pneumothorax, SP)、創傷性氣胸(Traumatic pneumothorax, TP)和醫源性氣胸(Itrogenic pneumothorax, IP) 三大類。其中有關自發性 氣胸，又可依發病時肺部疾病之有無，再分為原發型自發性氣胸（Primary Spontaneous pneumothorax , PSP）及續發性自發性氣胸（Secondary Spontaneous pneumothorax, SSP） (Schramel, Postmus, & Vanderschueren, 1997)。原發型自發性氣胸，經常發生於瘦高的年輕男性，年齡介於 15-20
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歲、平均約25 歲；有抽煙習慣者機會高於不抽煙者。發生率介於每年 每十萬人中有八至十位，男性多於女性，具有家族傾向(Melton, Hepper, &
Offord, 1979; Sadikot, Greene, Meadows, & Arnold, 1997) 。氣胸的發生，
常常無自覺症狀，雖然有些患者會感覺到急性發作之胸痛、胸悶或呼吸 困難等，部分自覺症狀可在數小時後稍微緩解，但也有部分患者會迅速 惡化到致命的呼吸窘迫。氣胸的診斷一般藉由站立攝影之胸部 X 光影像 來判讀，也可在聽診及叩診上幫助鑑別診斷。現今之醫院在必要要時會 安排患者做高解像度之電解斷層掃描，可進一步瞭解肺塌陷三度空間之 情形，同時觀察兩側之肺實質或肋膜病變(Parry, Juniper, & Dussek, 1992) 。近年來有多位學者於文獻中提出，經治療後的原發型自發性氣 胸患者，再復發的機率會隨著復發次數而遞增，尤其是在僅接受傳統治 療者(Yim & Ho, 1995) 。根據文獻統計，原發型自發性氣胸第一次發作 經治療後，約有20%-40%會發生第二次氣胸；有過第二次氣胸的病人約 有40%-60%會發生第三次氣胸，整體的復發機率高達五成以上。這些復 發的氣胸個案，對於醫病雙方都是一個麻煩且嚴肅的問題，萬一患者在 復發當時，因為任何原因無法及時尋求醫師診治，而進展成張力性氣胸
（Tension Pneumothorax）或更嚴重的合併症，則可能在短時間內，阻絶 了呼吸及循環系統，造成患者死亡。這對患者生活品質與生命的威脅影 響甚大。
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氣胸治療的目地是將洩入肋膜腔中的空氣移除。治療方法可分為傳 統治療與手術治療，前者包括簡單的觀察（Simple observation），氧氣 治療（Oxygen therapy）、細針抽吸術（Simple needle aspiration）到單純 胸管的引流(Chest tube drainage，CTD)或合併肋膜沾粘（Pleurodesis）。
隨著醫療科技的進步及內視鏡結合微創手術的發展，氣胸手術的治療選 項，從以往只能採行的高危險之開胸手術，進步到利用較安全的視訊輔 助胸腔鏡手術(Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS)。一般氣胸 的臨床處置主要的考慮，在於氣胸的程度、吸收恢復的情形、有無合併 症、以及手術的風險評估等。但是，初次發病之原發型自發性氣胸患者，
若僅接受保守治療，兩年內平均高達四分之一的患者復發，對於復發的 原發型自發性氣胸患者，更有一半以上的機會再次復發。此乃肇因於大 部分原發型自發性氣胸患者的肺泡近肋膜區，通常可在肺尖附近發現肺 氣泡（Bullae）。以去除症狀為主的胸管引流，雖有較簡易而快速處置 的優點，但不能去除其發病的原因 (Sadikot, Greene, Meadows, & Arnold, 1997)。將視訊輔助胸腔鏡手術(Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS)應用於原發型自發性氣胸的治療，不但可以有效的去除病因，進 而降低疾病的復發率；亦可減輕患者治療時的痛苦 (Rudolf, Michaela, Georgios, Florian, Christian, & Heinrich, 2000)。但是，VATS 之單項手術 成本甚高、醫院的開刀房須有手術設備，且施行手術之醫師須接受過相
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當之訓練。針對具有高復發機率的原發型自發性氣胸，選擇此種治療方 式是否最適當而且有效，臨床上引發許多的討論。
依據各國胸腔醫學專家及相關醫學會所訂定的氣胸治療準則
(Pneumothorax Therapeutic Guideline)，治療一般氣胸的方式，大多依據 病患病情的嚴重度與當地醫療資源取得難易，而有不同的選擇建議 (Henry, Arnold, & Harvey, 2003)。但是，針對原發型自發性氣胸的治療 方式與選用時機，胸腔專科醫師間甚至於專科醫學會間的意見，仍存有 一定的岐見。要選擇何種治療方式最適當而且有效，除了考慮患者本身 特質與復發之各種危險因素外，也必須考慮各國之醫療財務負擔。尤其 是視訊輔助胸腔鏡手術（VATS）用於治療原發型自發性氣胸的時機，
應否用於首次發作時、或於氣胸復發後，至今仍存有爭論 (Kelly., 2007)。相關的文獻與臨床上的實證資料，皆著重於結果面的探討，對成 本與效果間的分析，卻非常的有限。
西元1965，Leavell & Clark 提出有關疾病預防策略，分為三級：初 級預防（健康促進、特殊保護）；次級預防（早期診斷、早期治療）；
三級預防（限制殘障、復健）。而疾病的控制屬於次級預防，首重早期 診斷、早期治療，以期達到疾病良好的控制。由於疾病本身具有多因性，
相同疾病在不同病人(宿主)身上，常常會對於相同的治療，呈現不同的 結果。因此詳細檢定疾病之各種病因，瞭解病人之特殊體質，依專業醫
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師之判定或實證醫學之建議，選擇適當之治療，才能真正遏止疾病之惡 化，並避免疾病本身進一步的惡化及治療所產生之併發症。
我國的全民健康保險開辦於民國84年3月，至96年底參加人數已達 2,263萬人。它不但提供了全體國民適當的醫療照護，也大幅減少國民就 醫的財務障礙。由於社會人口結構逐漸老化、醫療科技的進步以及民眾 對醫療的需求不斷的增加，使得健保的保費收入趕不上醫療支出的成 長。民國95年以後，全民健康保險的「醫療費用」與「保費收入」之年 成長率，更存在著2 個百分點的落差，此財務缺口導致保險支付制度一 再地改變，造成醫療資源的取得更加困難。在分攤健保財務風險的前提 下，論人計酬制更可能將成為支付制度未來的走向。因此，醫界在治療 具高復發率之疾病上，是否應考慮較具成本效果之治療方法。在以病人 為中心的思維下，如何選擇最適合病患利益之醫療服務與決策，值得我 們深入探討，提出更有力的實證，以供醫界及衛政之參考。