中國醫藥大學
醫務管理學研究所碩士論文
編號：IHASEP-021
針對首次復發之原發型自發性氣胸患者採用
視訊輔助胸腔鏡手術的成本效果分析
The Cost-effectiveness Analysis of Video-assisted
Thoracoscopic Surgery (VATS) on First Recurrent
Primary Spontaneous Pneumothorax
指導教授：馬 作 鏹 博士
研 究 生：朱 家 駿 撰
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謝誌
手上握著這本剛出爐的論文，心中第一個念頭就是「感謝」。首先 要感謝恩師馬作鏹博士的悉心指導與期勉。不論是研究方向及觀念的導 正與指引，馬老師總是殷殷指導，以及口試委員 陳宗瀛副院長及 郭武 憲副院長，在百忙中審閱論文，給予許多寶貴的意見，使本論文更臻完 善，在此獻上我由衷的敬意謝忱並。 本篇論文得以順利完成，特別要感謝光田醫院王乃弘院長及弘光科 技大學方國權校長的推薦信函，使我得以順利進入理想的學府就讀專 研；要感謝所有教導過我的老師，由於您們專業知識的教導，讓學生於 醫務管理所求學過程中獲得多學科的知識。也感謝系辦的婉菁及研究室 的佳津在各方面的協助與幫忙，光田醫院的資訊室與感染室同仁提供我 須要的研究資料，僅此致上最深的謝意。 此外，深深祝福所有在研究所這段期間，曾經幫助或陪伴我的所有 人，感謝我的家人給予我無怨無悔的鼓勵與支持，尤其感謝父母親無限 的愛，讓我無後顧之憂，還有感謝親愛的玉琛無私的相伴與包容。此論 文的完成均靠你們的支持與幫忙，感激之情，莫可言喻。 願將這分成果及喜悅與大家分享！ 朱家駿謹誌於 中國醫藥大學醫務管理所碩士在職專班 民國九十八年六月I
摘要
原發型自發性氣胸好發於健康年青之瘦高男性。接受傳統治療者致 死率雖低，但再復發機率可高達20-60 %，對患者的生活品質甚至生命 的威脅甚大。各國針對原發型自發性氣胸的治療建議並不一致；採用不 同的治療方法，則存在著復發機率與醫療資源耗用的差異。目前國內醫 療體系，對於原發型自發性氣胸首次發病的患者，大多採用胸管引流的 方式治療。對於再復發個案，則傾向採用手術治療。而視訊輔助胸腔鏡 手術為應用於原發型自發性氣胸的治療方法之一，此法能有效降低住院 日數、減少術後復發及降低術後疼痛，但是耗用的醫療成本較高。在健 保資源有限的情形下，對於單一疾病有不同治療方法時，選擇具成本效 果之醫療服務，實為臨床醫療及醫務管理人員的重要課題。 本論文研究目的，將視訊輔助胸腔鏡手術應用於首次復發之原發型 自發性氣胸，相較於僅採用傳統之胸管引流是否具有成本效果，並探討 氣胸再復發之危險因素。篩選個案醫院 1986 年至 2007 年間，因原發型 自發性氣胸首次復發入院治療之病歷資料與健保申報資料，透過配對分 組，比較兩組費用與成效有無不同。進一步探討兩組差異之因素。 由結果顯示，施行視訊輔助胸腔鏡手術治療，相較於施行單純胸管 引流之個案，可縮減2.3 天之住院日數；因而減少之醫療費用共計 3,018 元。但是，單就手術費及麻醉費之健保給付，需多耗費約45,898 元，最II 終增加之醫療費用(Incremental Cost)約為 49,319 元。選擇施行視訊輔助 胸腔鏡手術治療，所增加之效果(Incremental Effectiveness)減少約 21.23 %的復發率。即每減少 1 %之復發率，需多耗費 2,091 元。將日後氣胸再 復發所需之治療成本轉換為現值後，所需再支付之醫療費用現值為 14,382 元。相較於首次氣胸復發時，即以視訊輔助胸腔鏡手術治療，所 需增加之費用 49,319 元為低。影響術後氣胸再復發的因素包括：性別、 氣胸病側、吸煙狀態、本次治療方式及氣胸大小。經卡方檢定發現，僅 吸煙狀態與本次治療方式達統計之顯著，Chi-Square value 分別為 4.2777 （p=0.0386）及 13.6674（p=0.0002）。至於連續變項包括：年齡、身高、 體重及身體質量指數，以四分法轉變為類別變項後，再以卡方檢定後發 現，僅身體質量指數一項達統計之顯著，Chi-Square value 為 10.2350 （p=0.0167）。 首次復發之原發型自發性氣胸患者，影響其術後再復發的危險因素 為有吸菸習慣者，僅採傳統胸管引流者以及身體質量指數偏低者。以視 訊輔助胸腔鏡手術治療，相較於以胸管引流方式治療，就研究之結果評 估，仍不具成本效果。 關鍵詞：原發型自發性氣胸、視訊輔助胸腔鏡手術、成本效果分析
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Abstract
Primary spontaneous pneumothorax often occurs on tall and slim healthy young men. Although the morality of patients after receiving the traditional treatment is low, the chances of recurrence can be as high as 20-60%, thus posing a great threat to the quality of life and even the lives of the patients. Suggested treatments of primary spontaneous pneumothorax vary from country to country. The chances of reoccurrence and the consumption of medical resources differ by using different methods of treatment. Under the current health care system of Taiwan, most first time primary spontaneous pneumothorax patients are treated by the method of chest drains while surgery is used for patients with recurrence. The video-assisted thoracoscopic surgery is one of the methods of treatments for primary spontaneous pneumothorax patients. This method is able to effectively reduce the days of hospitalization, the chances of recurrence and postoperative pain of the patients. However, the medical costs of implementation of this method are relatively high. In the circumstances of limited health care resources, it is in fact an important issue for clinical care and medical management personnel to choose the medical service of cost-effectiveness from different treatment methods for a single disease.
This study compared the application of video-assisted thoracoscopic surgery in cases of first recurrent primary spontaneous pneumothorax patients with the traditional chest drains treatment in terms of cost-effectiveness, and discussed the risk factors of the recurrence of pneumothorax. Medical records and National Health Insurance data of patients of first recurrent primary spontaneous pneumothorax treated during 1986-2007 by the case hospital were selected to be compared with the matching group in terms of cost and effectiveness. Factors lead to the differences of the two groups were further discussed.
In comparison to the chest drains cases, the implementation of video-assisted thoracoscopic surgery can reduce hospitalization time by 2.3 days and reduce medical costs in a total of NT$3,018. However, the National Health Insurance payment of operation and anesthesia increases by about NT$45,898, leading to the final incremental cost of about NT$49,319. The incremental effectiveness of the video-assisted thoracoscopic surgery is reducing the recurrence by about 21.23%. Thus, it costs about NT$ 2091 to reduce recurrence rate by 1%. The treatment costs for recurrence in the future can be converted into the present day medical costs of NT$14,382.
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Compared with the first recurrence of pneumothorax, the incremental costs of NT$49319 for the video-assisted thoracoscopic surgery is relatively lower. Factors affecting the recurrence of pneumothorax include: sex, side of pneumothorax disease, smoking status, method of treatment, and the size of pneumothorax. Chi-Square test found that only smoking status and method of treatment were statistically significant with the Chi-Square values at 4.2777 (p=0.0386) and 13.6674 (p=0.0002) respectively. Meanwhile the continuous variables include: age, height, body weight and body mass index. After converting the variables into categorical variables by quartation, the Chi-Square test indicated that only body mass index was statistically significant with its Chi-Square value at 10.2350 (p=0.0167) .
Regarding primary spontaneous pneumothorax patients of first time recurrence, the affecting risk factors for recurrence include the habit of smoking, using only the traditional chest drains method and the low body mass index. The treatment of video-assisted thoracoscopic surgery in comparison to the chest drains treatment is not cost-effective as the assessment of research results suggests.
Keywords: primary spontaneous pneumothorax, video-assisted thoracoscopic surgery, cost-effectiveness analysis
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目錄
第一章 緒論 ... 1 第一節 研究背景 ... 1 第二節 研究動機 ... 5 第三節 研究目的 ... 6 第二章 文獻探討 ... 8 第一節 疾病簡介 ... 8 第一項 氣胸的定義 ... 8 第二項 氣胸的特性與症狀 ... 9 第三項 氣胸的診斷與分類 ... 11 第四項 氣胸的治療與預後 ... 13 第二節 原發型自發性氣胸 ... 17 第三節 視訊輔助胸腔鏡手術 ... 20 第四節 醫療經濟評估方法 ... 33 第五節 結論 ... 42 第三章 研究設計與方法 ... 46 第一節 研究流程 ... 46 第二節 研究架構 ... 48 第三節 研究假設 ... 48VI 第四節 研究變項 ... 49 第五節 研究對象 ... 51 第六節 測量方法 ... 52 第七節 資料分析 ... 53 第四章 研究結果 ... 54 第一節 描述性統計 ... 54 第二節 胸管引流與視訊輔助胸腔鏡手術之成本差異 ... 65 第三節 成本效果分析 ... 69 第四節 敏感度分析 ... 71 第五章 討論 ... 74 第六章 結論與建議 ... 81 第一節 結論 ... 81 第二節 建議 ... 82 第七章 研究限制 ... 85 參考文獻... 86
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表目錄
表 1、近期有關原發型自發性氣胸相關研究...20 表 2、視訊輔助胸腔手術相關適應症...23 表 3、視訊輔助胸腔手術相關併發症...24 表 4、有關 CTD 治療首發及復發之原發型自發性氣胸的研究...29 表 5、有關 VATS 治療首發及復發之原發型自發性氣胸的研究...30 表 6、有關 VATS 與 CTD 結果面之差異比較表...31 表 7、傳統 CTD 與 VATS 影像輔助式胸腔手術比較表...32 表 8、經濟評估的效果與成本衡量...35 表 9、成本效果評估的基本步驟...41 表 10、研究變項及操作型定義...50 表 11、分組配對檢定—類別變項...58 表 12、分組配對檢定—連續變項...59 表 13、氣胸發病年齡分析表 ...59 表 14、氣胸術後胸管引流時間...60 表 15、住院日數...61 表 16、氣胸治療後復發時機 ...63 表 17、氣胸治療後再復發率 ...63 表 18、治療後氣胸再復發與各變項之關係...64VIII
表 19、施行視訊輔助胸腔鏡手術增加之成本... 67
表 20、施行視訊輔助胸腔鏡手術減少之成本... 68
表 21、敏感度分析... 73
IX
圖目錄
圖 1、經濟評價的組成 ...45 圖 2、研究流程圖 ...47 圖 3、研究架構圖 ...48 圖 4 樣本篩選流程圖 ...551
第一章緒論
第一節研究背景
氣胸（Pneumo-thorax）是一種具有高發病率與高復發率特性的全球 性胸腔疾病。從有文獻記載至今，也不超過三百年。在胸腔醫學的領域 中，氣胸屬於多因性的肺泡或合併肋膜的病變，可以因為肺實質破裂， 肺泡氣體逸出造成；或因治療、檢查、手術等操作，故意或意外所形成； 肺泡也會無緣無故的破裂，最終導致“空氣進入肋膜腔中，導致肺受到壓 迫” (Withers, Fishback, & Kiehl, 1964) 。一般人可能會歸究於如劇烈的咳 嗽或運動時的衝擊等，但根據統計資料顯示，氣胸也常發生於休息或睡 眠狀態，大部分求診的病人，並無確切可追溯的原因可循。氣胸之臨床 表徵，可從沒有症狀到發生胸痛、呼吸急促，甚至衰竭的嚴重急症。為 了方便比較各種治療結果，臨床上依氣胸發病原因將其分為自發性氣胸 (Spontaneous pneumothorax, SP)、創傷性氣胸(Traumatic pneumothorax, TP)和醫源性氣胸(Itrogenic pneumothorax, IP) 三大類。其中有關自發性 氣胸，又可依發病時肺部疾病之有無，再分為原發型自發性氣胸（Primary Spontaneous pneumothorax , PSP）及續發性自發性氣胸（Secondary Spontaneous pneumothorax, SSP） (Schramel, Postmus, & Vanderschueren, 1997)。原發型自發性氣胸，經常發生於瘦高的年輕男性，年齡介於 15-202
歲、平均約25 歲；有抽煙習慣者機會高於不抽煙者。發生率介於每年 每十萬人中有八至十位，男性多於女性，具有家族傾向(Melton, Hepper, & Offord, 1979; Sadikot, Greene, Meadows, & Arnold, 1997) 。氣胸的發生， 常常無自覺症狀，雖然有些患者會感覺到急性發作之胸痛、胸悶或呼吸 困難等，部分自覺症狀可在數小時後稍微緩解，但也有部分患者會迅速 惡化到致命的呼吸窘迫。氣胸的診斷一般藉由站立攝影之胸部 X 光影像 來判讀，也可在聽診及叩診上幫助鑑別診斷。現今之醫院在必要要時會 安排患者做高解像度之電解斷層掃描，可進一步瞭解肺塌陷三度空間之 情形，同時觀察兩側之肺實質或肋膜病變(Parry, Juniper, & Dussek, 1992) 。近年來有多位學者於文獻中提出，經治療後的原發型自發性氣 胸患者，再復發的機率會隨著復發次數而遞增，尤其是在僅接受傳統治 療者(Yim & Ho, 1995) 。根據文獻統計，原發型自發性氣胸第一次發作 經治療後，約有20%-40%會發生第二次氣胸；有過第二次氣胸的病人約 有40%-60%會發生第三次氣胸，整體的復發機率高達五成以上。這些復 發的氣胸個案，對於醫病雙方都是一個麻煩且嚴肅的問題，萬一患者在 復發當時，因為任何原因無法及時尋求醫師診治，而進展成張力性氣胸 （Tension Pneumothorax）或更嚴重的合併症，則可能在短時間內，阻絶 了呼吸及循環系統，造成患者死亡。這對患者生活品質與生命的威脅影 響甚大。
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氣胸治療的目地是將洩入肋膜腔中的空氣移除。治療方法可分為傳 統治療與手術治療，前者包括簡單的觀察（Simple observation），氧氣 治療（Oxygen therapy）、細針抽吸術（Simple needle aspiration）到單純 胸管的引流(Chest tube drainage，CTD)或合併肋膜沾粘（Pleurodesis）。 隨著醫療科技的進步及內視鏡結合微創手術的發展，氣胸手術的治療選 項，從以往只能採行的高危險之開胸手術，進步到利用較安全的視訊輔 助胸腔鏡手術(Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS)。一般氣胸 的臨床處置主要的考慮，在於氣胸的程度、吸收恢復的情形、有無合併 症、以及手術的風險評估等。但是，初次發病之原發型自發性氣胸患者， 若僅接受保守治療，兩年內平均高達四分之一的患者復發，對於復發的 原發型自發性氣胸患者，更有一半以上的機會再次復發。此乃肇因於大 部分原發型自發性氣胸患者的肺泡近肋膜區，通常可在肺尖附近發現肺 氣泡（Bullae）。以去除症狀為主的胸管引流，雖有較簡易而快速處置 的優點，但不能去除其發病的原因 (Sadikot, Greene, Meadows, & Arnold, 1997)。將視訊輔助胸腔鏡手術(Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS)應用於原發型自發性氣胸的治療，不但可以有效的去除病因，進 而降低疾病的復發率；亦可減輕患者治療時的痛苦 (Rudolf, Michaela, Georgios, Florian, Christian, & Heinrich, 2000)。但是，VATS 之單項手術 成本甚高、醫院的開刀房須有手術設備，且施行手術之醫師須接受過相
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當之訓練。針對具有高復發機率的原發型自發性氣胸，選擇此種治療方 式是否最適當而且有效，臨床上引發許多的討論。
依據各國胸腔醫學專家及相關醫學會所訂定的氣胸治療準則
(Pneumothorax Therapeutic Guideline)，治療一般氣胸的方式，大多依據 病患病情的嚴重度與當地醫療資源取得難易，而有不同的選擇建議 (Henry, Arnold, & Harvey, 2003)。但是，針對原發型自發性氣胸的治療 方式與選用時機，胸腔專科醫師間甚至於專科醫學會間的意見，仍存有 一定的岐見。要選擇何種治療方式最適當而且有效，除了考慮患者本身 特質與復發之各種危險因素外，也必須考慮各國之醫療財務負擔。尤其 是視訊輔助胸腔鏡手術（VATS）用於治療原發型自發性氣胸的時機， 應否用於首次發作時、或於氣胸復發後，至今仍存有爭論 (Kelly., 2007)。相關的文獻與臨床上的實證資料，皆著重於結果面的探討，對成 本與效果間的分析，卻非常的有限。
西元1965，Leavell & Clark 提出有關疾病預防策略，分為三級：初 級預防（健康促進、特殊保護）；次級預防（早期診斷、早期治療）； 三級預防（限制殘障、復健）。而疾病的控制屬於次級預防，首重早期 診斷、早期治療，以期達到疾病良好的控制。由於疾病本身具有多因性， 相同疾病在不同病人(宿主)身上，常常會對於相同的治療，呈現不同的 結果。因此詳細檢定疾病之各種病因，瞭解病人之特殊體質，依專業醫
5 師之判定或實證醫學之建議，選擇適當之治療，才能真正遏止疾病之惡 化，並避免疾病本身進一步的惡化及治療所產生之併發症。 我國的全民健康保險開辦於民國84年3月，至96年底參加人數已達 2,263萬人。它不但提供了全體國民適當的醫療照護，也大幅減少國民就 醫的財務障礙。由於社會人口結構逐漸老化、醫療科技的進步以及民眾 對醫療的需求不斷的增加，使得健保的保費收入趕不上醫療支出的成 長。民國95年以後，全民健康保險的「醫療費用」與「保費收入」之年 成長率，更存在著2 個百分點的落差，此財務缺口導致保險支付制度一 再地改變，造成醫療資源的取得更加困難。在分攤健保財務風險的前提 下，論人計酬制更可能將成為支付制度未來的走向。因此，醫界在治療 具高復發率之疾病上，是否應考慮較具成本效果之治療方法。在以病人 為中心的思維下，如何選擇最適合病患利益之醫療服務與決策，值得我 們深入探討，提出更有力的實證，以供醫界及衛政之參考。
第二節研究動機
原發型自發性氣胸，好發的對象是健康且瘦高之年青男性，致死率 雖低但是復發率高，復發的機會也隨著復發次數而遞增 (Yim & Ho, 1995)。對患者的生活品質與生命的威脅甚大。當今，不同版本的氣胸治 療準則中，對原發型自發性氣胸治療方法選用的優先順序並不完全相 同；採用不同的治療方法，也存在著復發機率與醫療資源耗用上的差異6 (Kelly., 2007)。 以往國內醫界對於首次發病的原發型自發性氣胸患者，大多採用傳 統胸管引流(CTD)的方式治療。待病情復發時，才會考慮採用手術治療 (童, 徐, & 莊, 2002)。視訊輔助胸腔鏡手術（VATS）應用於原發型自發 性氣胸的治療，引進至今已趨於成熟。此法雖能有效降低住院日數及減 少術後復發，但是施行之醫療成本甚高(Van Schil, 2003) 。由於國內與 國外的醫療成本結構並不相同，國外的成本效果評估資料並不完全能適 用於國內的醫療環境。隨著醫療資源的多樣化，患者對醫療品質的要求 也日益提高。期望自己也能夠積極參予醫療決策，因此患者的意向也成 為醫療提供者所需要考慮的因素之一。 在醫療資源有限與健保財務窘困的情形下，如何選擇具成本效果之 醫療服務，應更為審慎。有關VATS應用於原發型自發性氣胸首次復發 的治療經濟效用的評估研究，仍舊稀少。本文期望經由本土的研究，以 治療效果為基礎，以保險給付費用的成本，來考慮原發型自發性氣胸不 同治療方式成本效果分析。進而提供政府衛生主管機關與醫療服務提供 者，醫療決策的參考。
第三節研究目的
本研究之主要目的，在於探討首次復發之原發型自發性氣胸患者， 選擇施以視訊輔助胸腔鏡手術治療，相較於採用胸管引流(CTD)的治療7 方式，是否具成本效果(Cost Effectiveness)。 一、 以病例資料為基礎之回溯性的研究方法，針對所收集之原發型自 發性氣胸患者，探討氣胸復發與初次發作時所採用之治療方式間 的相關性。 二、 探討首次復發之原發型自發性氣胸採用胸管引流治療之成本分 析及效果分析。 三、 探討首次復發之原發型自發性氣胸採用視訊輔助胸腔鏡手術治 療之成本分析及效果分析。 四、 以成本效果分析(Cost-Effectiveness Analysis)，來定義首次復發之 原發型自發性氣胸患者，給予視訊輔助胸腔鏡手術治療，是否為 一種具成本效果之治療方式。
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第二章 文獻探討
本章共分四節。第一節首先對氣胸做一簡單回顧；第二節探討原發 型自發性氣胸的特性與回顧以往診治的經驗；第三節探討視訊輔助胸腔 鏡手術的發展與療效；第四節探討成本分析的意義。第一節 疾病簡介
第一項 氣胸的定義 西元1724年，學者 Boerhaave 首次描述有關氣胸的臨床症狀，包括 突發性胸痛及呼吸困難，但是對此疾病的了解極為有限 (Emerson, 1903)。西元1747年，學者 Combulsier 將此疾病的病理機制，以“空氣進 入肋膜腔（Pleural space）中，因而導致肺臟（Lung）受到壓迫所產生之 結果”。屬於肺臟及肋膜之疾病 (Withers, Fishback, & Kiehl, 1964)。西元 1803年，學者 Etard 採用「氣胸」（Pneumo-thorax）一詞來命名此症 (Killen & Gobbell, 1968)；氣胸及其定義才被醫界確認；西元1819年，醫 師Laennec將氣胸（Spontaneous Pneumothorax，SP）之臨床特徵及其病 理過程，詳細描述並發表於醫學文獻中，首次主張氣腫性肺泡(emphysematous blebs)為造成氣胸最常見的原因 (Laennec, 1819)。至此 打開了醫界對於氣胸的臨床研究與尋求更有效的診治方法。目前醫界則 是以“壁層肋膜或者臟層肋膜破裂導致空氣積存於肋膜腔內”來定義氣
9 胸。 第二項 氣胸的特性與症狀 氣胸的臨床症狀，大多以胸痛(90％)和呼吸困難(80％)呈現，主要原 因是當空氣進入肋膜腔時，會刺激神經分布緻密的肋膜引發劇痛；當肋 膜腔內空氣不斷累積，進而造成肺的壓迫與塌陷時，呼吸困難即不可避 免。其他症狀包括咳嗽、咳血、前胸尖銳性疼痛、肩部轉移性疼痛、胸 部緊縮感、全身倦怠、發紺等 (Henry, Arnold, & Harvey, 2003)。胸部銳 痛在數小時後會轉為鈍痛，約在24－48小時後，縱使氣胸還存在，疼痛 會逐漸消失。根據 Dr. Miller 的研究，氣胸所引發的胸痛，原因在於肺 疱破裂的同時會釋放出發炎物質（inflammatory material），進而引起肋 膜的發炎與疼痛感(Miller, 2007) 。呼吸困難常出現在大範圍 (＞40％肺 容積) 的氣胸，或合併張力性氣胸的患者身上，自發性氣胸演變成危及 生命的張力性氣胸的機率並不高(2-3％)。但是輕症者，可以在無任何不 適下，長達數日才就醫診出。原發型氣胸發作時，80％以上的患者，都 正處於休息或日常生活狀態，只有約9％的患者是處於運動狀態。 (吳, 2003)。 氣胸的合併症包括： 一、 張力性氣胸(Tension pneumothorax)：肇因於肋膜腔內的空氣若只 進不出且愈積愈多時，對縱膈腔、肺部氣道、心臟、大血管產生極
10 大之壓力，臨床上會造成病患缺氧，心臟心輸出量減少，引發休克 並危及生命。理學檢查會發現患側呼吸音喪失、氣管偏離中央偏移 至健側、胸腔患側叩診呈現高反彈音、心跳加速、血壓降低，應迅 速使用空針插入患側胸腔或使用胸管引流胸腔內過高之氣壓。 二、 肋膜腔積液：即水氣胸（Hydro-pneumothorax）或血氣胸 （Hemo-pneumothorax）。約20％自發性氣胸的患者，會出現肋膜積 液。如果在症狀出現後，數小時內就發現積液，以血氣胸(3-5％)居 多。其原因是兩層肋膜間有小血管相連，因氣胸破裂後出血所造成， 一般見於胸部外傷；輕度或中度血胸使用胸管引流便可。如果發生 大量血胸或持續性出血則必需接受開胸手術來止血。若隔一段較長 時間才出現肋膜積液，以水氣胸為主，主因淋巴的回流受阻，堆積 在肋膜腔的淋巴液所造成(Peter, Sako, Fishman, & Elias, 1998) 。 三、 持續性空氣泄漏：氣胸經胸管引流後，肺部無法完全膨脹且發生 持續性空氣泄漏達7到10天時稱之，主因破裂的傷口無法自行癒合， 此時必需採取手術治療。縱膈腔氣腫：約占自發性氣胸之1%，與氣 胸不同的是，常常發生於患者用力或出力工作時突然發生胸痛，並 出現頸部有皮下氣腫。輕微的縱膈腔氣腫，只需氧氣吸入保守性治 療即可。嚴重之皮下氣腫則需在胸骨上凹作皮下切開引流。 四、 其它少見的膿胸及支氣管肋膜腔-皮下瘻管等，也有出現在醫學
11 文獻中。 (張, 張, 陳, 李, 符, & 黃, 76) 第三項 氣胸的診斷與分類 早期對氣胸的診斷，以一般胸部 X 光片即可確診。典型的胸部 X 光變化包括壁層肋膜與臟層肋膜分離、空氣積存於肋膜腔內導致肺塌 陷、嚴重時可使氣管與心臟位移。對於小範圍之氣胸可以在用力吐氣或 側臥下照胸部X 光，可有助於診斷。至於氣胸範圍大小的估算，醫界常 用的方法至少包括BTS, ACCP, BSP 及 Collins' 方法等四種，有澳洲學 者Kelly 研究指出，不同方法間的估算差距頗大(Kelly & Druda, 2008)。
初期在大部份氣胸發生的原因不明下，醫界僅將氣胸分為自發性氣 胸(Spontaneous pneumothorax, SP) 與 非 自 發 性 氣 胸 (Non-Spontaneous pneumothorax, NSP)兩大類。非自發性氣胸(NSP)以外傷為主，又稱創傷 性氣胸(Traumatic pneumothorax, TP) (Peter, Sako, Fishman, & Elias, 1998)。隨著醫學科技的進步，尤其是電腦斷層與內視鏡的發明，對於氣 胸發病的生理病理機轉，已經有顯著的瞭解，因此又將自發性氣胸(SP) 分 為 原 發 型 自 發 性 氣 胸(Primary spontaneous pneumothorax, PSP) (Kjaergard, 1932) 和 次 發 型 自 發 性 氣 胸 (Secondary spontaneous pneumothorax, SSP) (Light R. W., 1995)。兩者之主要區別在於次發型自 發性氣胸（SSP）有明確之病理原因，常源於為其他肺部疾病之併發症， 如慢性阻塞性肺疾、肺氣腫、哮喘、慢性支氣管炎、肺結核、肺癌、後
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天性免疫缺乏症候群合併肺囊虫感染病、Histiocytosis-X、Eosinophilic granulomatosis 與月經週期有關之月經性氣胸、與女性賀爾蒙有關之 Lymphangio- leiomyomatosis 等(Shields, 1989)。較原發型自發性氣胸有較 高的致死機會，其死亡率(mortality rate)大約為 16% (許 & 乾, 1984)。而 原發型自發性氣胸（PSP），一直是以排除任何已知病因或創傷所引發 之氣胸來定義，雖然原發型自發型氣胸（PSP）發病時，絕大部分是發 生在肺尖處的肋膜下肺疱（Subpleural blebs）或肺大泡（bullas）自然破 裂所產生的結果。使用高解析度肺斷層掃描(High resolution computerized tomography, HRCT)可以確定病灶的位置，約有 81%原發型自發性氣胸的 病患胸部電腦斷層攝影可發現肺氣腫樣變化。這的確顯示了肺氣腫樣變 化和原發型自發性氣胸間的強烈關係(Waller, 1998)。至於肺尖部位囊泡 的成因，與彈性纖維退化造成，或是在身高較高患者肺尖部分所承受的 重力較大有關(West, 1971；Fukuda, Tanaka, & Haraguchi, 1994)。也有研 究指出青少年時期因發育造成胸腔垂直徑迅速增加，可能影響肺尖部分 承受的胸內壓力，對肋膜下肺庖的形成造成影響(Fujino, Inoue, & Tezuka, 1999) 。與氣道發炎、抽煙也有很高相關性，但是對其確切成因所知有 限。其它分類包括使用醫療器械在治療或診斷胸腔疾病所造成之醫源性 氣胸(Itrogenic pneumothorax, IP)、和高致死性的張力性氣胸（Tension pneumothorax）等，也有學者從上述分類中單獨提出討論 (Schramel,
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Postmus, & Vanderschueren, 1997)。
綜合上述可知，醫界對原發型自發性氣胸(PSP)，目前僅能以在臨床 上無明顯的原因或肺部疾病稱之，確切的病因仍在探索中。因此直接影 響到治療方式的選擇與預後判斷的困擾。 第四項 氣胸的治療與預後 氣胸治療的目地是將洩入肋膜腔中的空氣移除。治療方法可分為傳 統治療與手術治療，前者包括簡單的觀察（Simple observation），氧氣治 療（Oxygen therapy）、細針抽吸術（Simple needle aspiration）到單純胸 管的引流(Chest tube drainage，CTD)或合併肋膜沾粘（Pleurodesis）。隨 著醫療科技的進步及內視鏡結合微創手術的發展，氣胸手術的治療選 項，從以往只能採行的高危險之開胸手術，進步到利用較安全的視訊輔 助胸腔鏡手術(Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS)。
一般氣胸的臨床處置主要的考慮，在於氣胸的程度、吸收恢復的情 形、有無合併症、以及手術的風險評估等。因此出現許多氣胸治療準則， 建議採用的臨床思路(Clinic thinking process)整理如下:
一、 門診治療：對小範圍，症狀輕微之自發性氣胸(小於25%)，尤其 是對於身體一向健康之年輕人，可採取氧氣吸入或者觀察追蹤之保 守性治療，此法氣胸可以每天自行吸收1.25%，約兩週可完全膨脹， 如果氣胸沒有改善或有惡化必需隨時予以引流。對自發性氣胸範圍
14 大於25%，無明顯症狀或者合併有積水之氣胸，可以採取空針抽吸 的方式治療，治療後比較胸部X光，如果有改善，即可門診密切追蹤， 務必告誡有20至50%的復發機會。對於30%以上之氣胸或合併有積水 之氣胸病患，如果不願意住院治療者，可以使用可攜帶式的引流裝 置，在局部麻醉下將8-12Fr大小的導管經皮膚放進肋膜腔尾端，接上 內附有單向活瓣之引流裝置（Heimlich）固定在胸前，如果肺部完全 膨脹並且不再有空氣泄漏，便可以回門診追蹤檢查後將其去除。 二、 住院治療：對於30%以上之氣胸，或者對於肺功能不佳之小範圍 氣胸，建議住院接受胸管引流治療。一般插胸管插入位置在患側第 四或第五肋間，腋中線位置使用20至28Fr胸管以及水下引流裝置。 等待肺部完全膨脹並且胸瓶不再漏氣24小時後，可將胸管拔除；如 果肺部膨脹不完全，可以將水下引流裝置連接抽吸器，以促進肺部 膨脹；如果胸瓶有持續性的漏氣達7天或者肺部一直無法膨脹，則需 要接受手術治療。對於原發型自發性氣胸(PSP)，如果只接受保守性 之胸管引流治療，其復發率情形如下：第一次發作後再發機率是 40-50%，第二次發作後是50-75%，第三次發作後是80% (Sadikot, Greene, Meadows, & Arnold, 1997) 。如何預防氣胸復發是很重要 的，因此臨床上建議採用的措施有：
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tetracycline, doxycy-line, bleomycin或醫用滑石粉(Talc)，經胸管 注入肋膜腔，刺激肋膜發炎，纖維化造成兩層肋膜粘連可防止氣 胸復發，對惡性水胸亦可以此方式治療。 2. 肺尖氣皰切除術與機械性肋膜粘連術：由於原發型自發性氣胸 (PSP)之原因是在肺尖處肋膜下存在之氣皰破裂所造成，因此將 此氣皰切除，再用器械磨擦肋膜使其發炎，日後纖維化產生兩層 肋膜粘連，使可以預防氣胸之再復發，因此多數的外科醫師均建 議病患在第二次發作接受手術治療。 3. 部份肋膜切除：將之部份之壁層肋膜切除，其目的是使肺臟層肋 膜更容易與胸壁粘連纖維化使氣胸無法再復發。但是會造成患者 術後疼痛及日後較多的肺功能損失。 手術之適應症：第二次發作，胸管引流後持續7至10天胸瓶漏氣，胸 管引流後肺部一直無法膨脹完全，過去曾經在健側有發作過氣胸，緊張 性氣胸，同時發作性兩側性氣胸，高危險群如潛水夫、空服人員、偏遠 地區工作者或居民，胸部X光呈現大肺皰，合併血胸，發作於只剩單肺 之患者，發作於肺功能不佳之患者。手術方式包括傳統之後側位開胸術 (Posterolateral Thoracotomy) 、 腋 下 迷 你 開 胸 術 (Transaxillary minithoracotomy)、視訊肋胸腔鏡協助開胸術(Video-Assisted Thoracic Surgery, VATS)等。如果在手術前使用HRCT，確定病灶部位是在上葉，
16 或下葉上節，選擇使用腋下迷你開胸術切除肺皰肋膜粘連術，傷口小而 美觀，術後疼痛少、手術時間短。配合胸腔鏡之使用亦可將下葉或中葉 之病灶去除。傳統上在預防氣胸（PSP）復發的標準治療方式為開胸手 術合併肺庖切除及肋膜固定術，此法可使長期氣胸復發率降到0%至 5%，但多數文獻發現開胸手術可導致明顯之術後罹病率達14-18% (Weeden & Smith, 1983)。而視訊輔助胸腔鏡手術(VATS)具有同時降低術 後罹病率及完全控制氣胸復發兩者間取得平衡。使用VATS也可以並用 Endo GIA切除病灶，縮短住院天數，及減少術後的傷口疼痛等優點。
有關治療後復發率的整理如下：首次復發率介於10-60%之間。復發 的患者，絕大多數發生在2年內，其中有一半的病例，發生在6個月內 (Sadikot, Greene, Meadows, & Arnold, 1997; Yim & Ho, 1995; Shigeki, Yoichi, & Shigeharu, 2005)。國內賴定國等人的研究，發現首次自發性氣 胸發生後，有32.5%的病例會復發；首次氣胸發生和首次氣胸復發的間 隔時間，有84%的病例發生在兩年內，其中50%的病例在六個月內發生 (賴, 郭, 林, & 李, 1990)。 綜合上述可知，對於原發型自發性氣胸(PSP)的認知，有必要深入的 探討；面對其病因不明且高復發特性，要如何預防治療後氣胸的復發， 必將是選擇治療方法的重要考量之一。
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第二節 原發型自發性氣胸
西元 1932 年，Kjaergard 首次指出，原發型自發性氣胸（PSP） 為獨立存在的疾病，常發生於健康之成年人，除了臨床症狀與其它氣胸 分類相似外，其餘的疾病特質卻有很大的差異 (Kjaergard, 1932)。根據 學者们的統計，自發性氣胸患者中，原發型（PSP）約佔七成。男性的 發生率約為每年每十萬人有7 人；而女性則每年每十萬人約有 1 人罹病 (Neal, Vargas, & Smith, 1979)；男性約為女性的 3-7 倍(Gupta, Hansell, & Nichols, 2000; Withers, Fishback, & Kiehl, 1964; Neal, Vargas, & Smith, 1979)。部分研究歸因於較高身高(Nakamura, Konishiike, & Sugamura Am, 1986)及較高抽菸率(Bens, Eklund, & Wiman, 1987)。好發之年齡高峰介於 15-30 歲的年齡群(Sadikot, Greene, Meadows, & Arnold, 1997; Withers, Fishback, & Kiehl, 1964)。學者 Sadikot 的研究發現，女性的復發率為 71.4%，明顯高於男性的 46.2%。復發者平均身高明顯高於無復發者；首 次氣胸發生後，立即戒菸者，其復發率明顯低於繼續抽菸者(Sadikot, Greene, Meadows, & Arnold, 1997)。大部分復發之病患中，72%於初次發 作後兩年內發生(Lippert, Lund, & Blegvad, 1991)。有關於原發型自發性氣胸（PSP）治療後復發之危險因子探討，大部 分來自於歐美的研究報告，而且多屬於回朔性世代研究或橫斷性研究。 例如，Abolnik 指出原發性自發性氣胸（PSP）是是在服役中的男性很重
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要的醫療問題。在286 位原發型自發性氣胸（PSP）個案，平均追蹤 107 月的研究中，發現其中 11.5%的個案有家族史，身高體重比（BMI）與 氣胸發作次數呈現顯著正相關，第一次發作之平均年齡為 25.3 歲，有 41.3%的患者發生一次以上的氣胸，僅使用胸管引流術治療，則同側再 發的機會高達有38.3% (Abolinik, Lossos, & Gillis, 1993)。日本學者 Fujino 等人指出，原發型自發性氣胸（PSP）的復發與 Rohrer’s 指數(體重／身 高 3 ×107)有關，特別是女性。在 95 位原發型自發性氣胸（PSP）個案中， 右側發生機會稍多但未達統計顯著，男女比例約為 4.6:1，年齡分佈以 15 至 30 歲為最常見，所有年齡層中 Rohrer’s 指數(體重／身高 3 ×107)均 顯著低於正常人。此乃原發型自發性氣胸（PSP）患者每年體重增加相 似於正常人，但身高增加則高於正常人所致(Fujino, Inoue, & Tezuka, 1999)。 考慮國人因體質、生活習慣、就醫狀況等與歐美日之差異，上述各 危險因子不一定能適用於台灣。國內的相關研究顯示，發生自發性氣胸 患者中，原發型（PSP）約佔 62%，其中 10-30 歲的年經人約佔三分之 二 (賴, 郭, 林, & 李, 1990)。近期則有吳政元之研究（1995-2000），發 現原發型自發性氣胸（PSP）復發危險因子包括第一次治療方式、BMI、 職業及抽菸史有統計上的顯著意義，而發病病側、氣胸合併症、氣胸症 狀、性別、年齡、氣胸家族史及x 光氣胸比例大小均未達統計上顯著意
19 義。在其研究的 600 例氣胸個案中，以 CHAID 來進行分割原發型自發 性氣胸（PSP）樣本群體，再依各項危險因子與依變項氣胸復發的對應 關係，預測氣胸復發機率；其中首次氣胸發作時胸部x 光氣胸比例≧20% 且只接受保守觀察者復發率最高達97.14%；接受胸管引流的病患，復發 率平均為 52.86%；接受胸腔鏡手術的病患，年齡大於 18 歲者復發率最 低為12.59% (吳, 2003)。因此，原發型自發性氣胸之復發須考慮多重因 素，包括性別、年齡、身高、體重、家族病史、治療方式、抽菸習慣等 不同危險因子的影響，但即使得知顯著相關之危險因子，亦無法預先判 定個案之復發機率。 綜合上述文獻探討，本研究在比較兩種不同治療方法的效果時，必 須考慮影響氣胸復發之危險因子，包括年齡、性別、身體質量指數和吸 煙史。近期相關原發型自發性氣胸研究資料，彙整如表1。
20 表 1、近期有關原發型自發性氣胸相關研究 作者 （Ref） 發表年 樣本 平均年齡 （區間） 男女比 總復 發率 氣胸復發 危險因子 Sadiko 1997 153 54.2% 性別、身 高、BMI、 抽煙史 治療方式 Fujino 1999 95 (10:30) 4.6:1 性別 Rohrer’s index 吳政元; 2003 600 24 10:1 42% 年齡、BMI 治療方式 抽煙史 周文鈺 2003 39 21.4 24% Sawada 2005 281 38% 蕭輔國 2006 84 17 27% 研究者繪製
第三節 視訊輔助胸腔鏡手術
氣胸的治療是有許多方法可供醫師選擇，但是，對於首次發作或復21
發的原發型自發性氣胸（PSP）而言，何謂最佳的治療方法？學者Abdulah 提出原發型自發性氣胸的處置，必須以治療效果為依歸，而非依發病時 的臨床症狀或胸部X光變化來決定治療方法；採取保守的觀察或簡單的 針刺抽吸術（Simple needle aspiration）治療，僅限於不同意或不能接受 手術的患者。視訊輔助胸腔鏡手術（VATS）合併執行部分肋膜切除及 沾黏術（Pleurodesis by pleurectomy）及傳統胸管引流（CTD）合併執行 化學性肋膜沾黏術（Chemical pleurodesis）是目前治療原發型自發性氣 胸（PSP）最具效率的方法；傳統的開胸手術僅限於經前述治療後仍出 現持續空氣滲漏時 (Abdulah, 2006)。視訊輔助胸腔鏡手術（VATS）在 醫界被廣為使用是近15年內的事，與其相關的演變與簡介彙整如下： 一、 歷史回顧與簡介 西元1910年，婦產科醫師 HC Jacobaeus 成功使用具有電力照明之膀 胱鏡，來觀察肋膜腔，並於1920s 年代發表數篇利用內視鏡來輔助肋膜 腔手術的的施行(Jacobaeus, 1923) 。在歷經70s年代纖維內視鏡的發明， 同時也克服惱人的光源問題，使得內視鏡檢查及手術在各領域迅速的發 展 (Shigeki, Yoichi, & Shigeharu, 2005)。西元1991年，Nathanson 等人首 次將視訊輔助胸腔鏡手術（VATS）應用於自發性氣胸的治療，並將其 操作技術發表於文獻中(Nathanson & Shimi, 1991)。自此，視訊輔助胸腔 鏡手術逐漸成各醫院用來治療氣胸的工具。
22 視訊輔助胸腔手術(VATS)，是一種微創(Minimal invasive)手術， 藉 由 胸 腔 鏡 及 期 其 輔 助 器 械 包 括 釘 合 器(stapler)、鉗夾(clip)、鑷子 (forceps)、持針器及剪刀等，藉著數個小切口進入胸腔中執行手術，過 程中連接具有顯像之套件，藉由電視的傳送，可使手術者與助手們清晰 的看見手術視野，達到類似開胸手術操作的效果，此外視訊可以經過放 大處理，使手術視野更大更清楚。達到過去許多切開大傷口才能完成的 手術(Moisiuc & Colt, 2007)。此方法雖有方便操作之器械，但技術需求較 高，手術本身可以相當精確而且安全。相較於開胸手術，具有傷口小 (2-3 個1-2 公分傷口)、危險性低、手術時間短(15-30 分鐘)、恢復快、組織採 樣準確且方便(可看相伴隨的其他病變)等優點(Bertrand, Regnard, & Spanggiari, 1996; Moisiuc & Colt, 2007)。此外，VATS 對患者的整體肺功 能影響較小、術後疼痛減輕、術後併發症減少，恢復較快(隔天即可恢 復)、亦可減少住院天數，降低醫療成本的支出等好處 (劉, 1999; Kelly., 2007)；早期有部分研究結果顯示，VATS 有較高的復發率及失敗率 (Bernward, Christine, & Kah, 1998)。失敗最主要的原因，在於氣泡未被 發現、不適當之氣泡修補及失敗之肋膜沾黏術(Yim & Ho, 1995)。隨著醫 療科技的進步與器械的不斷改良，術後復發率皆可控制在7%以下(Kelly., 2007)。
23 （Containdication）與併發症（complication）： 傳統的胸腔鏡主要使用於胸腔內疾病之診斷，隨著相關醫療工具的 改良與科技引進，許多簡單的治療處置，皆可經由例行性胸腔鏡來完 成；較複雜的胸腔手術，則可選擇性使用視訊輔助胸腔鏡手術(VATS) 來 完成。目前已知可用於治療性胸腔鏡手術的適應症包括肋膜及肺實質病 變、縱膈腔病變和胸腔內神經病變等。（見表2） 表 2、視訊輔助胸腔手術相關適應症 1. 肋膜及肺實質部份：氣胸、血胸、膿胸(Decortication)、肋膜積水 (Pleurectoly)、初期肺癌(Lobectomy)、肺轉移性惡性腫瘤(Wedge resection)等。 2. 縱膈腔部份：縱膈胸腫瘤的切除、心包膜積水(Pericardial window)、 胸 腺 切 除 ，(Thymectomy) 、 乳 糜 胸 、 食 道 弛 緩 不 能 (Heller myotomy) 、食道逆流症(Anti-reflux procedure)、食道平滑肌瘤、食 道癌(Esophagectomy)。
3. 其他的治療：橫膈膜的修補、胸腔異物的取出。
24 表 3、視訊輔助胸腔手術相關併發症 與麻醉相關： 1. 壓力點的壓傷。 2. 肋間神經受傷 3. 麻醉藥引起之不良反應 4. 呼吸抑制下引起的缺氧 5. 術後恢復期的肺水腫 與器械相關：手術中，若器械操作不當，醫源性傷害增加。 1. 橫隔膜受傷 (trocar induce) 2. 器械故障 3. 內縫針（endo-staplers）跳脫或斷裂 4. 肋間神經壓迫 與手術過程相關： 1. 導管(trocar)刺入時傷及肺實質(lung parenchyma) 2. 手術意外傷及大血管，一旦大出血，止血困難，死亡的危險 性極高。 3. 需要較多技術上經驗的累積，否則技術不純熟，手術時間會 較長，危險性也提高。
25 4. 因傷口小，欲將組織標本完整取出，有限制性 5. 手術中無法直接用手碰觸組織，對於較深部或較小的病灶， 無法確知其位置。 資料來源： (Dewan, 2001) 三、 視訊輔助胸腔手術應用於氣胸（PSP）治療的相關研究 原發型自發性氣胸的治療，包括有觀察、抽吸、胸管引流、肋膜粘 合術及手術治療等幾種方式，其復發率與治療方法的選擇有關 (Yim & Ho, 1995; Fujino, Inoue, & Tezuka, 1999; 吳, 2003)。當首次原發型自發性 氣胸（PSP）發生時，若採行觀察、針吸、或胸管引流等治療方式，其 復發率高達52%，且再發生第二次、第三次復發之機率，分別為62%及 83%；而開胸手術可達減少復發，卻有較高罹病率(morbidity) (Yim & Ho, 1995)。原發型自發性氣胸治療與復發機率之相關文獻資料整理如表、4、 5、6。 首次發病之原發型自發性氣胸患者，若僅接受保守治療，兩年內平 均四分之一的患者氣胸復發，對於復發者更高達一半以上的機會再次復 發。此乃肇因於大部分原發型自發性氣胸患者的肺泡近肋膜區，通常可 在肺尖附近發現肺氣泡（Bullus）。以去除症狀為主的胸管引流，雖有較 簡易而快速處置的優點，但不能去除其發病的原因 (Sadikot, Greene,
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Meadows, & Arnold, 1997)。以往臨床醫師常選擇外科手術來處理原發型 自發性氣胸合併持續性氣漏和預防復發，經由手術切除致病肺庖及做肋 膜粘連術，使其肺部完全擴張以期根治。因肺部功能在傳統開胸手術後 會下降較多，促使醫界更積極的替代療法，而胸腔鏡的使用也逐漸取代 了開胸手術。
將視訊輔助胸腔鏡手術(Video-Assisted Thoracoscopic Surgery, VATS) 應用於原發型自發性氣胸的治療，不但可以有效的去除病因，進而降低 疾病的復發率及術後併發症；亦可減輕患者治療時的痛苦。西元2000年 德國醫師Rudolf發表用VATS來治療第一次及復發自發性氣胸病患之結 果；109位接受VATS術後，僅2.7%病患有長期氣漏現象，長期追蹤復發 率為4.6%，且於VATS施行中，看到肺庖或氣腫性肺泡之機會約佔七成； VATS之併發症極少(Rudolf, Michaela, Georgios, Florian, Christian, & Heinrich, 2000) ；此結果與大部分文獻發表VATS術後復發率介於5-10% 之間相當(陳晉興, 2008; Yim & Ho, 1995; Bernward, Christine, & Kah, 1998; Schramel & Sutedja, 1996)。
VATS 因為安全可靠，併發症低，治療效果好，且恢復快，於地區 醫院以上的醫院均可施行，而被廣泛地使用於治療原發型自發性氣胸 (Schramel & Sutedja, 1996; 陸希平, 1999)。VATS 推廣初期，多數臨床醫 師的經驗及學者的研究報告，建議 VATS 的施行應只包括下列特殊情
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況，如第一次發作之自發性氣胸經插胸管引流後，仍持續氣漏超過 48 小時以上者，或於某些特殊職業之病患如飛行員、潛水夫等或居住偏遠 地區就醫不便者。對於其適應症是否應包括第一次氣胸發作之病患，則 存有不同意見的討論(Henry, Arnold, & Harvey, 2003; Shigeki, Yoichi, & Shigeharu, 2005)。以上所述乃包括原發型及次發性自發性氣胸兩者的討 論，實則兩者臨床病因、症狀、病理、治療方式等均有差異，若針對原 發型自發性氣胸病患而言，因無其他相關之身體疾患，故第一次即施行 VATS 之考量，除前述特殊因素外，應繫乎其復發之機率，亦即促成其 復發之危險因子之探討，以分析建立一預測模式，達成一最適用之治療 準則，才能合乎成本效果原則(吳, 2003) 。因此，治療自發性氣胸（SP） 之二主要目的為可靠且立即之肺再擴張及未來復發之預防，如此不只減 少不必要之併發症及病患之痛苦，且長期來說亦可抑制醫療費用的成 長。 Waller 等人指出，對一持續性氣漏的病人觀察太久有可能會增加住 院成本，延遲開刀會顯著地減少胸腔鏡手術的成功率，而且是成比例地 減少，對於一開始即施行胸管置入和延遲開刀的病患，平均而言，將在 醫院多住4 天。動手術時間的延後，術前氣漏現象的持續，均是預測胸 腔鏡手術成功率減低的指標(Waller, 1998) 。 雖有文獻提議首次發作之PSP即加做視訊輔助胸腔鏡手術，以減少復
28 發機會，減少病患術後的痛苦與合併症。但是，VATS之單項手術成本甚 高、醫院的開刀房須有手術設備，且施行手術之醫師須接受過相當之訓 練，醫療成本勢必增加。因此，若能在首次診斷出自發性氣胸時，即能 判斷病患是否屬於復發之高危險群而直接予以從事視訊輔助胸腔鏡手 術，則可以有效的降低其復發率(Rudolf et al., 2000)。但由於復發機率的 變異相當大，若是每位首次被診斷出原發型自發性氣胸的病患均施予胸 管引流術與視訊輔助胸腔鏡手術，則可能不符合成本效果之原則(周, 2003; Shigeki, Yoichi, & Shigeharu, 2005)。因此，針對具有高復發特性的 原發型自發性氣胸而言，要深入評估以選擇何種治療方式最適當而且有 效，應同時考慮臨床上治療結果好壞與醫療資源耗用多寡為為評估的重 點。
29 表 4、有關 CTD 治療首發及復發之原發型自發性氣胸的研究 作者 發表 年份 樣本數 平均年齡 首次(1st ) 復發(2nd) 復發率 追蹤時 間(月) Shoenenberger 1991 72 33.8 1st 28% 7.0 Abolnik 1993 285 118 25.3 1st 2nd 41% 42% 24.1 17.6 Elfeldt 1994 96 1st 24% 36.0 Ferraro 1994 239 82 30.5 1st 2nd 34% 65% 18.8 17.2 Altageme 1994 34 34.0 1st 32% 58.0 吳政元 2004 297 25.0 1st 53% Nil 周文鈺 2004 39 21.4 1st 13% 24.0 Sawada 2005 181 58 20 29.1 1st 2nd 3rd 55% 60% 60% 78.3 Nil Nil 蕭輔國 2006 48 17.0 1st 73% Nil 研究者繪製
30 表 5、有關 VATS 治療首發及復發之原發型自發性氣胸的研究 Author 發表 年份 樣本 數 平均年齡 （區間） 首發/ 復發 復發率 追蹤時間 (月) Yim 1997 518 All 2% 20 Ohno 2000 424 28 All 9% Caddol 2001 593 19 1st 2nd 3.5% 0% 32 童詠偉 2002 216 9 (15-27) 1st 2nd 4% 11% 吳政元 2004 200 25 All 21% 周文鈺 2004 35 21.8 1st 11% 24 Doddol 2004 39 25 2nd 4% 26 Sawada 2005 87 43 24 29.1 1st 2nd 3rd 10% 19% 5% 78 Huang 2007 231 All 16% Haraguchi 2008 53 All 5% 92 研究者繪製
31 表 6、有關 VATS 與 CTD 結果面之差異比較表 Author 發表 年份 樣本數 Treatment method 插管 天數 住院 天數 復發率 Yim 1995 100 CTD VATS 3.0 4.0 3% Maier 2000 47 CTD VATS 4.0 5.0 2.1% 童詠偉 2002 216 CTD VATS 4.1% 吳政元, 2003 600 CTD VATS 52.8% 20.5% 周文鈺 2003 74 CTD VATS 5.9 3.6 7.0 4.2 12.8% 11.4% Sawada 2005 281 CTD VATS 14.5 4.1 54.7% 9.7% 研究者繪製
32 表 7、傳統 CTD 與 VATS 影像輔助式胸腔手術比較表 CTD VATS 傷口大小 約2 公分 1 個 約 1-2 公分 2-3 個 手術及麻醉時間 約15 分鐘 約 30 分鐘 術後傷口疼痛 較高 較低 術後肺功能影響 較大 較少 胸管置放天數 3-7 天 1-3 天 住院天數 6-10 天 3-5 天 手術引起的併發症 低 低 手術引起的死亡率 低 低 手術後復發率 約40-50% 低於10% 組織標本取出 不能 可、但有限制性 單項醫療費用 低 高 資料來源：研究者整理
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第四節 醫療經濟評估方法
一、 醫療經濟評估方療法簡介 經濟學上評估主要是衡量投入（input）與產出（output）連結形成一 比率值（output/ input），即是每投入一單位可以有多少產出的概念，在 決策的過程中，以最少投入最高產出為優先次序的依據。常見的醫療經 濟評估方法，有最小成本分析法(Cost Minimization Analysis, CMA)、成 本利益分析法(Cost-benefit Analysis, CBA)、成本效果分析法(Cost-effectiveness Analysis, CEA)及成本效用分析法(Cost-utility Analysis, CUA)四種 (Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997)。依學者陳杰峰 之編譯，將此四法定義如下：
1. 最小成本分析法(Cost Minimization Analysis, CMA)：
最小成本分析，在經濟分析中，當療效證實沒有差別時，由不同的 治療方法中選擇成本最低。
2. 成本利益分析法(Cost-benefit Analysis, CBA)：
成本利益分析，指在經濟分析中，將臨床治療或干預的效果，轉換 為金錢並進一步比較取可獲得之利益最高者，一般而言，預防性的 干預較可能作到CBA分析。
3. 成本效果分析法(Cost-effectiveness Analysis, CEA)：
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花費的成本是否值回臨床上的效果。
4. 成本效用分析法(Cost-utility Analysis, CUA)：
成本效用分析，可視為成本效果分析之一，在效果的比較進一步比 較其臨床效果及生活品質方面的結果，通常以品質調整生命年數 Quality-Adjusted Life Years (QALY)作其分析比較基準(陳杰峰, 2007)。 其中成本效果分析法（CEA），採用比較效果與成本間之分析方法， 即投入每單位之成本可產出多少效果，或每產出之效果需花費多少成 本。其效果是以實際指標或自然單位作為計量。此法，適用於比較二種 不同方案的成本效果，且效果部份直接以自然單位表示即可，其最大用 途在於，不論被評估的計畫性質為何，只要有共同的效果測量指標，皆 可以用成本效果分析法（CEA）進行評估，以確認並選擇最具成本效果 之選擇方案 (Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997)。
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表 8、經濟評估的效果與成本衡量 Type of study Measureme
nt/ Valuation of costs Identification Of consequences Measurement/ Valuation of consequences Cost- minimization analysis
Dollars Identical in all relevant respects
None
Cost-
effectiveness analysis
Dollars Single effect of
interest,common to both alternatives, but achieved to different degrees Natural units （life years gained, disability days saved ,etc） Cost-benefit analysis Dollars Single or multiple effects, not necessarily Common to both alternatives, and
common effects may be achieved to different degrees by the alternatives Dollars Cost-utility analysis Dollars Single or multiple effects, not necessarily Common to both alternatives, and
common effects may be achieved to different degrees by the alternatives Healthy days Or （more often） Quality- adjusted life-years
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二、 何謂成本(Cost)
成本效果分析法（CEA）所評估之成本（Cost），包括直接成本與 間接成本。其中，直接成本是指因介入方案所需耗用之資源，又可分為 直接醫療成本和直接非醫療成本；而間接成本則指因罹病(morbidity)或 死亡(mortality)所減少的生產力 (Gold, Siegel, Russell, & Weinstein, 1996)。採用成本效果分析法（CEA）之評估者，經常以收費(charge)或 給付(payment)之資料，進行成本分析，但兩者皆會隨時間或地區不同而 改變。由於所評估之計畫或方案，經常跨越不同的年度，故必須考慮通 貨膨脹(inflation)與折現(discounting)問題 (Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997)。 一般而言，醫療經濟研究中的成本分析，有以下三個目的： 1. 評估及制定收費標準： 醫療院所間本來就存在著許多成本的差異，例如，不同層級 醫院間的設置成本；各醫療科別之服務項目與內容；成本中心、 會計科目及分擔基礎；經營規模與服務量:病患的病例組合(case mix)；地理區域相關的經營成本；高科技醫療及醫院建築設備折 舊等的差異，使醫院間成本可比較性降低。而「單項成本分析」 能協助管理者評估醫療收費的合理性，作為制定收費標準的參 考。由於各個醫院因規模大小、層級、權屬別不同，擔任的任務
37 與社會責任也不同 (有些著重服務、有些以教學為主、有些以研 究為導向)。依據自身的著眼點及成本分析所提供的資訊，僅可 給予醫院管理者一個參考。保險人與醫院洽定支付標準時，經常 以單項成本分析為基礎計算支付額。但是標準成本不易認定，其 問題核心在於醫療服務成本之變異性實在太大，當支付項目行標 準化時，爭議就會因此展開(朱觀宇, 84)。 2. 醫院內部管控參考 在實施全民健康保險的醫療環境中，醫院如果沒有足夠的成 本資料作為管理之依據，其所處情境將是亟亟可危；分析單項成 本的分佈可以了解成本的主要差異，及成本耗用的主要來源，藉 此做為成本控制的工具，及評估績效之標準 (楊志良, 2000)。 3. 供制定政策參考 成本分析可提供管理者有用的資訊，以制定相關策略或政 策。政府在規劃醫療資源分配時，經費有限。如何在不同治療方 案中，利用法規與政策，合理誘導醫療資源分配，以提供國民品 質、數量、價位合理，且穩定供給的醫療服務，成本分析資料的 參考價值不容忽視(Johannesson & Weinstein, On the decision rules of cost-effectiveness analysis., 1993)。
38 計的成本項目。成份表除可協助研究者瞭解各方案之各別成本及總成本 外，亦可由表中得知各付費者(個人、機構、社會)所分別負擔之額度。 （Levin，1983）成本資料的取得方式，可採用問卷調查、或至醫院收集 相關財務資料、或以申報之費用資料代替成本數據進行分析。長期追蹤 的研究所收集的成本資料，通常會跨越一定的時間；不同時間區段產生 之成本比較，需考慮到時間成本(Johannesson, The concept of cost in the economic evaluation of health care. A theoretical inquiry., 1994)。
在經濟理論觀點上，成本分析必需考慮到時間因素的折現率
（discount rate），時間的折現率無論任何一種商品（包含健康），在風 險與稅率承擔上，個別決定的模式都是為了正確符合消費者在服務與優 質貨品能高於時間，每個人對於健康的折現率不一樣，為了一致性，健 康效果應以相同折現率轉換為目前的效果 (Gold, Siegel, Russell, & Weinstein, 1996)。於經濟評估所使用的傳統折現率為5 ﹪，它的優點是 方便比較各種研究的結果。美國、澳洲、加拿大、芬蘭等國家使用3 ﹪ 或5 ﹪作參考範例的的折現率，英國的NICE（National Institute for Clinical Excellence）則建議6 ﹪為成本折現率 (Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997; Zwanziger, Szilagyi, & Kaul, 2001)。所以，一般 建議折現率可使用3 ﹪或5 ﹪，本研究考慮到成本收集時間長達10年， 因此折現率採用5 ﹪計算。
39 三、 何謂效果(Effectiveness) 效果（Effectiveness）依性質方可分為直接效果、間接效果及無形效 果。依方案實施的進度可分為，服務量(output)：為計畫實施所提供的服 務數量(如藥物、器材) 、短期結果(effects)：計畫實施後，對目標群體 在知識、態度、行為方面的影響，以及長期結果(impact)：針對計畫實施 後，測量其對目標群體健康或社會經濟狀態的衝擊或影響，如調查其死 亡率、罹病率等(Neumann & Johannesson, 1994) 。
成本效果分析法（CEA）所評估之效果（effectiveness），為自然單 位(natural unit)或實際指標。故成本效果分析法比值(cost-effectiveness ratio, C/E ratio)之表示法，即為提昇每單位健康效果所需之成本
(Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997)。
從事效果評估時，應注意被評估方案的目的，有無一有效的方法可 測量方案成功的情形，備選方案除了可被測量的標準外，有沒有其它值 得評估的特性，若有，則應盡可能執行更深入的調查，以獲得更多資訊 來評估方案的效果。在醫療上，經濟評估則可用以檢測比較不同健康計 畫或治療計畫投入的成本與產出的結果。成本效果分析（CEA）是常被 應用的經濟評估方法之一，其乃是利用客觀的科學方法，分別計算多個 可擇方案(alternative) 所投入的成本及產出的效果，再比較各方案的成本 效果比，以期找出最有利的方案，供決策者選擇之參考依據。
40 四、 何謂敏感度分析(sensitivity analysis) 測量成本或效果的過程中 ，所得資料往往有若干的不確定性或誤差 產生，以致影響評估的準確性。敏感度分析乃是將資料中一些變動性的 重要變項 (如成本費用、發生率)，分別將可能變動的範圍代入計算，利 用敏感度分析 (sensitivity analysis)可以幫助計畫者了解各種變動情形 下，對方案成本效果的影響程度。因此，敏感度分析(sensitivity analysis) 對成本效果分析十分重要，對於所有不確定的變項，皆應進行敏感度分 析。而最常被使用的是一次敏感度分析(one-way sensitivity analysis)，採 一次僅改變一個引用的數據，而其他數據保持不變下，以探討該數據對 成本效果比值之影響 (Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997; Gold, Siegel, Russell, & Weinstein, 1996)。
41 表 9、成本效果評估的基本步驟 1、決定進行評估的角度估計 2、明確描述所欲解決的問題及癥結。 3、訂定欲達到之目標。 4、針對問題癥結，擬定若干備選方案。 5、估計與分析各方案的成本。 6、估計與分析各方案的效果。 7、進行關鍵因素之敏感度分析。 8、計算各方案之經濟指標以分析其成本結果 9、撰擬寫報告
參考資料: (Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997)
綜合上述， 本研究嚐試利用某中部區域教學立醫院的資料，由醫療 提供者、醫療保險機構及病患不同觀點，嘗試對原發型自發性氣胸（PSP） 病患在首次復發時，施行視訊輔助胸腔鏡手術，相對於單純胸管引流做 成本效果分析，並進一步探討其相關因素。 五、 成本效果分析相關研究 簡肇明在探討呼吸器依賴患者長期照護之成本效果分析時。提出照 護結果在存活時間、住院天數與醫療費用，均與疾病診斷類別有顯著性 相關；而住RCW的平均費用約為住ICU平均費用的三分之一。故建議在
42 評估RCW之成本效果時，應考慮患者的疾病特質，且健保局對RCW的 給付，應依其疾病類別之不同，合理的調整(簡, 91)。 周文鈺在探討PSP 首次發病時，選擇行視訊輔助胸腔鏡手術，是否 具成本效果之研究結果發現，施行胸管引流及視訊輔助胸腔鏡手術，相 較於僅施行胸管引流者，可減少術後胸管引流天數2.24 天，縮減住院日 數2.83 天。施行視訊輔助胸腔鏡手術，可減少日後 1.39%之復發率。研 究之評估結果，不具成本效果(周, 92)。 莊光達等人在探討體外電震波碎石術治療輸尿管下段結石的成本和 治療效果的分析，其成本的計算是從醫院的觀點出發，以資源耗費的方 法，利用各醫療服務單位的成本收費比和單位成本，計算單次治療下段 輸尿管結石兩種方法的直接醫療成本。臨床上以體外電震波碎石術治療 輸尿管下段結石的成功率與成本耗費：當結石< 1 公分時，成功率為 81.9%，而單次碎石成本為22884 元。當結石1 公分時，成功率為62.2%， 而成本則為22494 元(莊, 黃, & 許, 2006)。可見成本效果分析應用於醫 療健康照護之評估相當適合，尤其適用於二組不同治療方式之比較。
第五節 結論
原發型自發性氣胸是一種具有高發病率與高復發率特性的全球性 胸腔疾病。屬於多因性的肺泡病變或合併肋膜的病變，可以因為肺實質43
病變導致肺泡氣體逸出而造成；或因治療、檢查、手術等操作，故意或 意外所形成；肺泡本身也會無緣無故的破裂，進而發生“空氣進入肋膜腔 中，導致肺受到壓迫” (Withers, Fishback, & Kiehl, 1964)。大部分求診的 病人，並無確切可追溯的原因可循。氣胸之臨床表徵，可從沒有症狀到 發生胸痛、呼吸急促，甚至衰竭的嚴重急症。氣胸治療的目地是將洩入 肋膜腔中的空氣移除。治療方法可分為傳統治療與手術治療，前者包括 簡單的觀察、氧氣治療、細針抽吸術到單純胸管的引流或合併肋膜沾粘 等，這些方法雖簡便卻容易復發。後者隨著醫療科技的進步及內視鏡結 合微創手術的發展，氣胸手術的治療選項，從以往只能採行的高危險之 開胸手術，進步到利用較安全的視訊輔助胸腔鏡手術，方發雖較為昂貴 且繁復，卻能有效降低氣胸復發。 視訊輔助胸腔鏡手術之單項手術成本甚高、醫院的開刀房須有手術 設備，且施行手術之醫師須接受過相當之訓練，醫療成本勢必增加。因 此，若能在首次診斷出自發性氣胸時，即能判斷病患是否屬於復發之高 危險群而直接予以從事視訊輔助胸腔鏡手術，則可以有效的降低其復發 率 (Rudolf et al., 2000)。但由於復發機率的變異相當大，若是每位首次 被診斷出原發型自發性氣胸的病患均施予胸管引流術與視訊輔助胸腔 鏡手術，則可能不符合成本效果之原則(周, 92; Shigeki, Yoichi, & Shigeharu, 2005)。因此，針對具有高復發特性的原發型自發性氣胸而言，
44 要深入評估以選擇何種治療方式最適當而且有效，應同時考慮臨床上治 療結果好壞與醫療資源耗用多寡為為評估的重點。 過去文獻對於使用視訊輔助胸腔鏡手術，應用於治療氣胸之研究， 多著重於治療效果之評估，甚少考量手術操作過程之資源耗用與成本分 析。國內之相關研究也僅限於以醫院為考量之成本分析，並未對健保資 源耗用是否合乎成本效果作分析。文獻中有關氣胸治療效果之評估差異 甚大，且只有少數研究乃針對原發型自發性氣胸患者進行研究。 醫療成本分析、成本效果分析、成本效益分析、成本效用分析， 經常被應用於醫療經濟上的評估與臨床證據之驗證（圖1），以協助 醫療或衛生決策者制定醫療政策或決策，進而合理分配醫療資源與利 用有限的醫療資源，以發揮醫療上最大的效益與效用。故本研究將針對 視訊輔助胸腔鏡手術，應用於原發型自發性氣胸患者，進行成本面、效 果面、以及成本效果之分析。
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資料來源:Drummond Michael F. 等人, 1998。
Resources
Consumed Health Improvement
Cost (C) Effects (E) Utilities (U) Benefits (B)
Health effects in natural units Health effects in quality-adjusted life-years Associated economic benefits C1: Direct costs C2:Indirect costs (Production losses) C3: Intangible costs B1:direct benefits B2 indirect benefits (production gains) B3: intangible benefits 圖 1、經濟評價的組成 Health Care Programe
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第三章 研究設計與方法
本章共分為七節，第一節說明研究流程，第二節概念性研究架構， 第三節研究設計，第四節介紹研究變項，第五節操作型定義，第六節敘 述研究材料與方法以及第七節描述資料處理與統計分析方法。第一節 研究流程
本研究屬於利用現有病例資料之回朔性的探討與分析，首先選定中 部某三家區域醫院為樣本來源，利用病歷室病患資料庫搜尋民國86年1 月1日至95年12月31日期間之病患關聯檔，挑出所有診斷為氣胸住院之 個案，經由病歷記錄之查閱，選出符合原發型自發性氣胸診斷之個案， 再依研究所需之變項，一一登錄於個案病例資料彙整單上，進行初步分 析與統計，再挑出符合首次復發而入院治療的個案，分成接受CTD與 VATS兩組，利用配對原理將兩組之干擾變項，統計學上差異控制到最 小。以比較兩組之治療耗用成本與術後兩年內復發率。 有關成本部份，首先將探討首次復發之原發型自發性氣胸患者，在 選擇接受視訊輔助胸腔鏡手術治療，相較於選擇僅接受胸管引流治療， 手術過程中，所需增加之醫療成本，再扣除因施行視訊輔助胸腔鏡手 術，可縮減術後胸管引流天數及術後住院日數，所節省之成本，以求得 施行視訊輔助胸腔鏡手術，所需增加之總成本(Incremental Cost)。47 有關效果差異部份，採用評估二種不同治療方式間，於兩年復發率之差 異，以求得施行視訊輔助胸腔鏡手術，所增加之效果(Incremental Effectiveness)。再求算出合併施行視訊輔助胸腔鏡手術之成本效果比 值。即每減少1%之復發率所可能增加之成本，公式計算如下: 評估施行視訊輔助胸腔鏡手術是否具成本效果時，將估算若原發型 自發性氣胸患者於首次復發時，選擇僅施行胸管引流，於日後復發時， 仍僅以VATS治療，所需再花費之成本，並與患者於首次復發時，即施 行視訊輔助胸腔鏡手術，所需多花費之總成本相比較，以評估視訊輔助 胸腔鏡手術應用於首次復發之原發型自發性氣胸患者，是否具成本效 果。本研究之研究流程如下圖所示： 圖 2、研究流程圖
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第二節研究架構
本研究架構如下圖所示： 圖 3、研究架構圖第三節研究假設
一、 首次復發之原發型自發性氣胸（PSP）患者，選擇接受單純胸管 引流或選擇施行視訊輔 助胸腔鏡手術，在發病年齡、性別、身高、 體重、身體質量指數、抽煙狀態、氣胸發生之病側、氣胸大小、術 後胸管引流天數、術後住院日數及日後復發率方面無差異。 二、 對於首次復發之原發型自發性氣胸患者，立即給予視訊輔助胸腔 鏡手術，相較 於僅以胸管引流治療，為一種具成本效果之治療方 式。49
