醫療經濟評估方法

一、 醫療經濟評估方療法簡介

經濟學上評估主要是衡量投入（input）與產出（output）連結形成一 比率值（output/ input），即是每投入一單位可以有多少產出的概念，在 決策的過程中，以最少投入最高產出為優先次序的依據。常見的醫療經 濟評估方法，有最小成本分析法(Cost Minimization Analysis, CMA)、成 本利益分析法(Cost-benefit Analysis, CBA)、成本效果分析法

(Cost-effectiveness Analysis, CEA)及成本效用分析法(Cost-utility Analysis, CUA)四種 (Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997)。依學者陳杰峰 之編譯，將此四法定義如下：

1. 最小成本分析法(Cost Minimization Analysis, CMA)：

最小成本分析，在經濟分析中，當療效證實沒有差別時，由不同的 治療方法中選擇成本最低。

2. 成本利益分析法(Cost-benefit Analysis, CBA)：

成本利益分析，指在經濟分析中，將臨床治療或干預的效果，轉換 為金錢並進一步比較取可獲得之利益最高者，一般而言，預防性的 干預較可能作到CBA分析。

3. 成本效果分析法(Cost-effectiveness Analysis, CEA)：

成本效果分析，指在經濟分析中，比較各不同的治療選擇間，所多

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花費的成本是否值回臨床上的效果。

4. 成本效用分析法(Cost-utility Analysis, CUA)：

成本效用分析，可視為成本效果分析之一，在效果的比較進一步比 較其臨床效果及生活品質方面的結果，通常以品質調整生命年數 Quality-Adjusted Life Years (QALY)作其分析比較基準(陳杰峰, 2007)。

其中成本效果分析法（CEA），採用比較效果與成本間之分析方法，

即投入每單位之成本可產出多少效果，或每產出之效果需花費多少成 本。其效果是以實際指標或自然單位作為計量。此法，適用於比較二種 不同方案的成本效果，且效果部份直接以自然單位表示即可，其最大用 途在於，不論被評估的計畫性質為何，只要有共同的效果測量指標，皆 可以用成本效果分析法（CEA）進行評估，以確認並選擇最具成本效果 之選擇方案 (Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997)。

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表 8、經濟評估的效果與成本衡量 Type of study Measureme

nt/

Valuation of costs

Identification Of consequences Measurement/

Valuation of consequences

Cost-

minimization analysis

Dollars Identical in all relevant respects

None

Cost-

effectiveness analysis

Dollars Single effect of

interest,common to both alternatives, but

achieved to different degrees

Natural units

（life years gained,

disability days saved ,etc）

Cost-benefit

analysis Dollars Single or multiple effects, not necessarily Common to both alternatives, and

common effects may be achieved to different degrees by the

alternatives

Dollars

Cost-utility

analysis Dollars Single or multiple effects, not necessarily Common to both alternatives, and

common effects may be achieved to different degrees by the

alternatives

Healthy days Or

（more often）

Quality- adjusted life-years

資料來源： (Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997)

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二、 何謂成本(Cost)

成本效果分析法（CEA）所評估之成本（Cost），包括直接成本與 間接成本。其中，直接成本是指因介入方案所需耗用之資源，又可分為 直接醫療成本和直接非醫療成本；而間接成本則指因罹病(morbidity)或 死亡(mortality)所減少的生產力 (Gold, Siegel, Russell, & Weinstein, 1996)。採用成本效果分析法（CEA）之評估者，經常以收費(charge)或 給付(payment)之資料，進行成本分析，但兩者皆會隨時間或地區不同而 改變。由於所評估之計畫或方案，經常跨越不同的年度，故必須考慮通 貨膨脹(inflation)與折現(discounting)問題 (Drummond, O'Brien, Stoddart,

& Torra, 1997)。

一般而言，醫療經濟研究中的成本分析，有以下三個目的：

1. 評估及制定收費標準：

醫療院所間本來就存在著許多成本的差異，例如，不同層級 醫院間的設置成本；各醫療科別之服務項目與內容；成本中心、

會計科目及分擔基礎；經營規模與服務量:病患的病例組合(case mix)；地理區域相關的經營成本；高科技醫療及醫院建築設備折 舊等的差異，使醫院間成本可比較性降低。而「單項成本分析」

能協助管理者評估醫療收費的合理性，作為制定收費標準的參 考。由於各個醫院因規模大小、層級、權屬別不同，擔任的任務

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與社會責任也不同 (有些著重服務、有些以教學為主、有些以研 究為導向)。依據自身的著眼點及成本分析所提供的資訊，僅可 給予醫院管理者一個參考。保險人與醫院洽定支付標準時，經常 以單項成本分析為基礎計算支付額。但是標準成本不易認定，其 問題核心在於醫療服務成本之變異性實在太大，當支付項目行標 準化時，爭議就會因此展開(朱觀宇, 84)。

2. 醫院內部管控參考

在實施全民健康保險的醫療環境中，醫院如果沒有足夠的成 本資料作為管理之依據，其所處情境將是亟亟可危；分析單項成 本的分佈可以了解成本的主要差異，及成本耗用的主要來源，藉 此做為成本控制的工具，及評估績效之標準 (楊志良, 2000)。

3. 供制定政策參考

成本分析可提供管理者有用的資訊，以制定相關策略或政 策。政府在規劃醫療資源分配時，經費有限。如何在不同治療方 案中，利用法規與政策，合理誘導醫療資源分配，以提供國民品 質、數量、價位合理，且穩定供給的醫療服務，成本分析資料的 參考價值不容忽視(Johannesson & Weinstein, On the decision rules of cost-effectiveness analysis., 1993)。

成本（Cost）的估計方法可利用成份法(ingredients method)列出應估

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計的成本項目。成份表除可協助研究者瞭解各方案之各別成本及總成本 外，亦可由表中得知各付費者(個人、機構、社會)所分別負擔之額度。

（Levin，1983）成本資料的取得方式，可採用問卷調查、或至醫院收集 相關財務資料、或以申報之費用資料代替成本數據進行分析。長期追蹤 的研究所收集的成本資料，通常會跨越一定的時間；不同時間區段產生 之成本比較，需考慮到時間成本(Johannesson, The concept of cost in the economic evaluation of health care. A theoretical inquiry., 1994)。

在經濟理論觀點上，成本分析必需考慮到時間因素的折現率

（discount rate），時間的折現率無論任何一種商品（包含健康），在風 險與稅率承擔上，個別決定的模式都是為了正確符合消費者在服務與優 質貨品能高於時間，每個人對於健康的折現率不一樣，為了一致性，健 康效果應以相同折現率轉換為目前的效果 (Gold, Siegel, Russell, &

Weinstein, 1996)。於經濟評估所使用的傳統折現率為5 ﹪，它的優點是 方便比較各種研究的結果。美國、澳洲、加拿大、芬蘭等國家使用3 ﹪ 或5 ﹪作參考範例的的折現率，英國的NICE（National Institute for Clinical Excellence）則建議6 ﹪為成本折現率 (Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997; Zwanziger, Szilagyi, & Kaul, 2001)。所以，一般 建議折現率可使用3 ﹪或5 ﹪，本研究考慮到成本收集時間長達10年，

因此折現率採用5 ﹪計算。

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三、 何謂效果(Effectiveness)

效果（Effectiveness）依性質方可分為直接效果、間接效果及無形效 果。依方案實施的進度可分為，服務量(output)：為計畫實施所提供的服 務數量(如藥物、器材) 、短期結果(effects)：計畫實施後，對目標群體 在知識、態度、行為方面的影響，以及長期結果(impact)：針對計畫實施 後，測量其對目標群體健康或社會經濟狀態的衝擊或影響，如調查其死 亡率、罹病率等(Neumann & Johannesson, 1994) 。

成本效果分析法（CEA）所評估之效果（effectiveness），為自然單 位(natural unit)或實際指標。故成本效果分析法比值(cost-effectiveness ratio, C/E ratio)之表示法，即為提昇每單位健康效果所需之成本

(Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997)。

從事效果評估時，應注意被評估方案的目的，有無一有效的方法可 測量方案成功的情形，備選方案除了可被測量的標準外，有沒有其它值 得評估的特性，若有，則應盡可能執行更深入的調查，以獲得更多資訊 來評估方案的效果。在醫療上，經濟評估則可用以檢測比較不同健康計 畫或治療計畫投入的成本與產出的結果。成本效果分析（CEA）是常被 應用的經濟評估方法之一，其乃是利用客觀的科學方法，分別計算多個 可擇方案(alternative) 所投入的成本及產出的效果，再比較各方案的成本 效果比，以期找出最有利的方案，供決策者選擇之參考依據。

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四、 何謂敏感度分析(sensitivity analysis)

測量成本或效果的過程中 ，所得資料往往有若干的不確定性或誤差 產生，以致影響評估的準確性。敏感度分析乃是將資料中一些變動性的 重要變項 (如成本費用、發生率)，分別將可能變動的範圍代入計算，利 用敏感度分析 (sensitivity analysis)可以幫助計畫者了解各種變動情形 下，對方案成本效果的影響程度。因此，敏感度分析(sensitivity analysis) 對成本效果分析十分重要，對於所有不確定的變項，皆應進行敏感度分 析。而最常被使用的是一次敏感度分析(one-way sensitivity analysis)，採 一次僅改變一個引用的數據，而其他數據保持不變下，以探討該數據對 成本效果比值之影響 (Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997; Gold, Siegel, Russell, & Weinstein, 1996)。

綜合學者们對成本效果評估的說明，其基本步驟可歸納為下表 :

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表 9、成本效果評估的基本步驟 1、決定進行評估的角度估計

2、明確描述所欲解決的問題及癥結。

3、訂定欲達到之目標。

4、針對問題癥結，擬定若干備選方案。

5、估計與分析各方案的成本。

6、估計與分析各方案的效果。

7、進行關鍵因素之敏感度分析。

8、計算各方案之經濟指標以分析其成本結果 9、撰擬寫報告

參考資料: (Drummond, O'Brien, Stoddart, & Torra, 1997)

綜合上述， 本研究嚐試利用某中部區域教學立醫院的資料，由醫療 提供者、醫療保險機構及病患不同觀點，嘗試對原發型自發性氣胸（PSP）

病患在首次復發時，施行視訊輔助胸腔鏡手術，相對於單純胸管引流做 成本效果分析，並進一步探討其相關因素。

五、 成本效果分析相關研究

簡肇明在探討呼吸器依賴患者長期照護之成本效果分析時。提出照 護結果在存活時間、住院天數與醫療費用，均與疾病診斷類別有顯著性 相關；而住RCW的平均費用約為住ICU平均費用的三分之一。故建議在

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評估RCW之成本效果時，應考慮患者的疾病特質，且健保局對RCW的 給付，應依其疾病類別之不同，合理的調整(簡, 91)。

周文鈺在探討PSP 首次發病時，選擇行視訊輔助胸腔鏡手術，是否 具成本效果之研究結果發現，施行胸管引流及視訊輔助胸腔鏡手術，相 較於僅施行胸管引流者，可減少術後胸管引流天數2.24 天，縮減住院日 數2.83 天。施行視訊輔助胸腔鏡手術，可減少日後 1.39%之復發率。研 究之評估結果，不具成本效果(周, 92)。

莊光達等人在探討體外電震波碎石術治療輸尿管下段結石的成本和

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