研究背景

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第一項 時代變遷下的醫療改變

由於醫療服務業社會機能轉型，醫療業成了福利國家所必須介入主導的社會福 利，造成醫病關係模式有了新的轉變。

福利國家的形成，福利國家的醫療服務義務就成了國家的任務。醫療服務業之 所以會與福利國家的形成搭上關係，是由於醫療的確是一個在社會中一個相當特殊 的行業。

第一款 福利國家的醫療服務義務

二十世紀的爭與變，人類在二次大戰後的冷戰時期，資本主義陣營與共產主義 的對抗，逐漸在上個世紀末淡化，全世界大部分的國家的政治選擇的腳步，都或快 或慢的朝向民主邁進。民主法治也逐漸取代了獨裁的人治成了大部分國家所架構的 政治體制。我國的健保制度，尤其是走在全世界的前端，將醫療納入國家的社會福 利體制的一環。醫療服務，雖然是以「健康保險」為名，實際上做的是「醫療照護 服務^3F4」。

第一目 福利國家的形成

在古代中國，有巫醫為百工之末的說法。從遠古時代，人類從有群聚生活開 始，領導群聚部落的領導者，應是多以宗教的凝聚力來作為其領導的核心精神。而 領導神授的見證，就是以醫勗巫，以巫顯王。但是，中國文明化後，卻逐漸將公共 的神逐漸改造城了私有財產的守護神，帝王聲稱君權來自天授^4F5，就擺脫了君王與 巫醫的沿連。巫醫者，非士、非農，在鄙商的傳統中國中，勉強擠身在工階之末。

工者，是製造業的階級也。而醫者是工階中最沒有生產力的，尚尤比巫者更低一 點。

3. 英國是最早以國家的公權力建制全民健康照護機制的國家。他使用的名稱是，國家健康服務 (National Health Service, or NHS)。此與我國的全民健康保險法的建制，基本的概念是有極大的 差異的。英國（據筆者瞭解，大英國協的國家所建制的公共型健康照護制度亦然）是以國家特 別稅的方式籌措健康照護的基金，與我國仿歐陸國家（以德國為首的大陸法系國家），以社會 保險的方式來收取保險費的方式不同。但是，社會保險制度，原來在其他國家還能保有的保險 風險分攤的基本精神與機制（如精算制度是保險制度的精髓）在我國實施健保已逾二十年的今 天，已經蕩然無存，是以，筆者才認為我國的健康保險制度，名不符實，已經完完全全是一套 國家社會福利制度，而且是以剝削醫療界的方式存在的。

4. 中國自古即有「替天行道」的說法，體現在君權神授的概念裡。「對抗王命，蔑視君權者應當 由帝王來帶行『天』之罰，從而為其政治法律統治提供了雖屬虛無卻又使人畏懼的『神聖』的 依據。這種天道法觀念，是文明時代初期，人們『法』的起源和本質的思考的主要答案」。參 見：黃源盛，《中國法史導論》，頁78，元照出版，台北，2012 年 9 月初版。

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在古代中國醫者不受重視，在西方也好不到哪裡去^5F6。西方醫師的祖師爺，其 實就是剃刀師傅。但是，從上個世紀醫學的突飛猛進，讓醫療行業變成一個外行人 敬畏，內行人自傲的行業。無論是「敬畏」或是「自傲」都不是醫療這個行業的應 然，卻似乎是必然。外行人對醫師的敬畏，出於誤解醫療的玄奧，與對醫師仁心仁 術的不完全相信所產生的畏懼感。內行人也由於不全然的有救世濟人的願心，而被 自傲淹沒的沾沾自喜。在一個現代福利國家利他主義瀰漫的社會氛圍下，醫療行業 最適格的社會定位，似乎就只好在國家福利下蟄居。

第二目 國家的醫療服務

國家的任務，從來就是為人民服務的。就算是古代的國家形成時，其目的也不 外乎是為民服務，以各種不同的「為民」方式，達成國家統治的目標；為民服務的 國，才能長久存在；不能為民服務的國家，勢必會被時代所淘汰。這本就是國家這 樣的組織，在人類社會中演變、成長，必走的方向，也是必定的結果。所謂保障人 民生命、身體、財產的安全，除了溫飽、免於戰爭、免於恐懼、免於奴隸、免於虐 待外，就是醫療的保障與保護。時至今日，醫療已經是不需以明文訂定，卻絕不能 或缺的，國家任務了。

第二款 醫療服務業社會機能轉型

醫療模式現代的轉型，從最早的互助式，發展為服務式，到晚近的社會福利模 式。

近年來，原本是一個專業性的服務的醫療服務，已經被消費者意識的抬頭，走 向了消費化。要問醫療究竟是否是屬於商業行為？這個問題，在目前的社會上，似 乎已有定論。許多討論醫療行業內所牽涉到的法律關係，其範疇不出於是民法的委 任關係、承攬關係、抑或是混和型（混和委任或承攬關係）的關係。所以在業別而 言，醫療服務業的專業已經被消費行為所淹蓋。醫病關係的改變，也深深地影響了 醫療業的社會機能的蛻變。

第三款 醫療服務的商業機能轉成福利機能

吾人可以非常輕易的瞭解，人類早期是用妖魔鬼怪的眼光來看待疾病，並且將 這樣驚恐排拒自衛自保的心態，完全轉嫁到患病者的身上。驅魔是最早的醫療手

5. 在中世紀的歐洲（約略是十一到十三世紀左右），當時的手術有很多是由理髮師完成的。所 以，我們能看到醫療史文獻的插圖，是理髮師的右手拿著剪刀，平常幫人們整理頭髮，而左手 拿著的刀子，可就不只是替人刮鬍子的剃刀而已了，而是幫顧客割除身上的痔、皮膚腫瘤……

等等贅生物的手術刀。所以，有說醫師的白袍，就是中世紀剃刀師穿的工作服。參見：蘇上 豪，《開膛史》，時報出版，2013 年 4 月，頁 22。

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段。甚至有很長一段時期，是將患病的人放逐、驅逐的。在民智文化逐漸的開發 後，人類才能逐漸以互助式的方式來對付疾病。中國有一言，「巫醫為百工之 末」，就正反映了先民對於巫與醫的社會評價，是在士農工商中的第三階層的末 端，比不事生產，以賺錢為目的的商人階層的業種好些。但是，醫者猶落在巫者之 後，也與商人差不多的遭人鄙夷了。

晚近商業興盛，商業的互通有無的社會價值，也逐漸得到社會的肯定與平反。

醫者以俱有公益性質的服務交易獲取報酬，社會地位反而提升到知識份子為主的士 的階層，更在農工商之上。也因而，與國家權力，發生了密不可分的依存關係。當 在國家角色是統治者的時代裡，醫者，就為統治者服務。當國家角色是保鄉衛民的 防禦者或是擴張兼併的侵略者時，醫者就是武裝軍人中的一份子。從而，當國家依 時代的轉變，從統治者、侵略者轉形成福利國家時，醫者又是民主制度下政客手中 的棋子，打福國利民的先鋒。新近國家，紛紛先後將健康服務，納入社會保障體系 中。甚至將社會福利制度偽裝成保險制度，以政治白手套操弄全國的醫療政策，撇 開對醫療專業自主的尊重，為政治所用。我國現在的健保制度，更是掛社會保險之 名行社會福利之實，以政壟醫最鮮明的例證。

第四款 醫病關係的模式轉變

醫病關係在醫療專業化之前，醫生之於病患就只是協助服務的提供與接受的關 係。

醫療服務的提供，只表示提供服務的人有相關的經驗（村醫、僧醫、或儒 醫），或比較熟稔於某些特殊的情況（接生婆），醫病關係多半是在好心協助的關 係上所建立的，事後不管成敗與否，送個紅包也是病家討個吉利，或是表達誠摯的 謝意，與酬金甚至賄賂是沒有關聯的^6F7。

醫病關係的轉變，咸認是由父權關係模式為起始。這期期間，過渡性的有把醫 病關係看成是夥伴關係；但是，晚近的社會，已經都是以病人自主為醫病關係的主 要模式。對於病人自主權的充分尊重，醫療就顯然沒有必然要堅持，病人必須選擇 現代科學所主宰的醫療方式的理由。

6. 醫病關係有云有傳統的醫病關係，與新近的醫病關係之分，本文並不同意。醫病關係並沒有比 較好的傳統醫病關係，與比較不佳的新近的醫病關係之分。在不同的情境下，無論比較過往的 傳統時期，或比較現代的新近時期，都有不同的模式。因為，醫病關係並不是可以很簡單地用 時期來做其異同分野唯一的因素。影響醫病關係的因素，其實很多，信手拈來，就有病人的因 素、醫師的因素─屬於人的因素，與科技水準因素，社會因素，法律因素等等，不一而足。單 就人的因素而言，現在仍可以維持好的醫病關係的醫師與病患，依然不在少數，何可以逕稱現 今新近的醫病關係，就必然比從前差？所以，本文不採傳統（較佳的）醫病關係與新近（較差 的）醫病關係的二分法。

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醫病關係，其實是會影響醫療品質的一項要素。醫病關係的轉變，在其時代的 轉變當下，也常常是醫療品質轉優或變劣的關鍵。醫療品質，原當是醫療專業的核 心。是實際上的核心理念，也是精神上的核心價值。

遠的不談，晚近的醫病關係，可以說是，用企業管理的說法是，從賣方市場轉 成買方市場。這不是全然不好，以客為尊，顧客永遠是對的，本來就是商業經營的 基本精神與態度。從企業管理的重商主義的角度來闡釋，商業活動的價值，就是一 雙隱形的手，互通有無之外，更能增進交易效率，提昇產品與服務品質。從法律哲 學走向人道人本人權的角度，醫療服務本來就是為了人權服務，醫療的服務對象是 毫無疑問的弱勢的一方，尊重患者的醫療自主權，何害之有？但是，做為提供專業 醫療服務的一方，若沒有相當的受到尊重的專業自主權，其後果將是劣幣驅逐良幣 的雙輸劣局，民眾的醫療品質低落堪慮可見。所以，如何建構一種良性的醫病關

遠的不談，晚近的醫病關係，可以說是，用企業管理的說法是，從賣方市場轉 成買方市場。這不是全然不好，以客為尊，顧客永遠是對的，本來就是商業經營的 基本精神與態度。從企業管理的重商主義的角度來闡釋，商業活動的價值，就是一 雙隱形的手，互通有無之外，更能增進交易效率，提昇產品與服務品質。從法律哲 學走向人道人本人權的角度，醫療服務本來就是為了人權服務，醫療的服務對象是 毫無疑問的弱勢的一方，尊重患者的醫療自主權，何害之有？但是，做為提供專業 醫療服務的一方，若沒有相當的受到尊重的專業自主權，其後果將是劣幣驅逐良幣 的雙輸劣局，民眾的醫療品質低落堪慮可見。所以，如何建構一種良性的醫病關