醫療專業的形成及管理與管制的變遷史

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第一節 醫療專業的形成及管理與管制的變遷史

醫療專業的形成，在歷史上，有其社會的脈絡。科學進步與專業學科的發展，

固然對醫療現代化有所貢獻，但是，醫療專業在社會中的定位，政府與人民間，對 於醫療的發展並沒有一致性，甚至相互影響拉鋸，合法與不合法的醫療從業人員，

對彼此間的鄙抑甚至敵對，也屢見不鮮，迭有交鋒。

對於醫療人員的管理與管制，各個不同的國家有不同的法制。美國的專業發 展，是循社會經濟型態、醫學科學的進步、與法律的海洋法系的特性逐漸形成的。

日本的醫療專業，是在十九世紀末時的西化時，將西洋醫療專業訓練正規化的制度 引進了西洋醫療體系，而逐漸鄙棄了醫療沒有進入專業化的漢醫為主的東方醫療體 系。大陸的醫療體系，從赤腳醫師、蒙古大夫的鄉野型體系，也逐漸現代化，包納 了中西醫交攝的醫療體系。各國的醫療體系的發展脈絡，可謂是各有其源由與特 色。這也說明了一件事，醫療的發展並沒有循單一的醫療科學的進步的軌道前進，

反而是取折多途，醫療分歧多元的發展，正方興未艾。

第一項 歐美國家的醫療專業形成史

醫師可是最早追求專業認定，也是最先被社會大眾公認為具有專業權威的健康 照護者。從歐美國家歷史的角度來看，專業是職業的從事者，企圖藉著職業的專業 化，以擺脫雇主資本家或管理者的控制，最後讓自己得以掌握工作方式和工作內容 的行動結果。因此，專業可說是20 世紀的勞動者，集體爭取勞動自主權的防衛行 為，絕非僅是個人專門知識的專業而已。

歐陸各國之藥劑師與醫師亦先後接受證照制度，國家與醫療照護者間的微妙互 動，使得醫療專業的雛形得以確立。

第一款 從歐洲中世紀說起

專業的興起是現代社會的重要特徵，而醫學則常被認為是最古老而典型的專 業。歐洲在中世紀建立大學以來，醫學就是大學的一門學科，然而醫學成為一門專 業卻是十九世紀後的產物。十九世紀之前，歐洲正統醫學分為醫師（physician）、

外科醫師（surgeon）與藥師（apothecary）三種職業，這三種行業構成了現代醫師

19. 詳參；李尚仁主編，「醫學史課程基本課程綱領」教學資源網站

http://www.ihp.sinica.edu.tw/~medicine/medical/index.htm；；李尚仁 ， <醫療專業化的曲折道 路>，《醫療專業化的歷史》；最後瀏覽日期： 2016/02/06；

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的前身。醫療行業「專業化」的的發展有曲折的歷程，而不同國家醫學專業化的歷 史又不相同。

上述三種醫療人員中，醫師的地位最高，正統醫師必須擁有大學學位，能閱讀 用拉丁文與希臘文寫成的古典醫學典籍。他們的病人主要是同樣有教養的士紳階 級，醫師看病時要能夠旁徵博引，善於引經據典與病人討論病情，這是成為名醫的 必要條件。

天主教會在1215 年決議，神職人員不得從事使人流血的工作。由於，大學內 的醫學教育和教會的密切關係，這決議使得外科和大學的醫學教育分離。當時社會 階級嚴明，受過大學教育的醫師有別於靠雙手勞動維生的工農，當時認為只有身分 低下的人才靠勞動與手藝謀生，紳士不為也；外科醫師的工作性質就是要動手處理 傷患，他們的社會地位就低了醫師一截。

調配藥劑販售的藥師同時具有工匠與商販的性質，地位同樣低於醫師。這三者 的分工，原則上是醫師診斷病人的病情後，若有必要再交由外科醫師處置需要動手 處理的外在問題，如放血、排膿等；醫師開出的處方則由藥師調配。

當時醫療人員的資格由傳統行會性質的機構來規範管理。英國倫敦皇家醫師院

（RoyalCollegeofPhysicians，London）在亨利八世的特許下於 1518 年成立，負責倫 敦地區醫師資格的考試檢定。皇家特許和學院名稱在在彰顯醫師的優越地位。法國 同樣是皇家特許，由巴黎大學醫學系負責規範醫師資格。西班牙以及義大利諸城邦 由王室以及城邦政府規範醫療行業。醫療行業的專業化，自始就與政治權利中心結 了不解之緣。

外科醫師原本是師徒制訓練，由行會規範。英國「理髮師－外科醫師公司」

（CompanyofBarbersandSurgeons）在 1540 年成立，1745 年成為「皇家外科醫師公 司」（RoyalCompanyofSurgeons），1800 年又改名為「皇家外科醫師院」。

藥師（apothecary）這個字來自 apotheca，指的是收藏酒、香料與草藥的地方。

在英國，apothecary 這個字的意思演變成「雜貨商」。倫敦市在 1180 年成立胡椒商 行會（GuildofPepperers），香料商（Spicers）在 1316 年加入，然後在 1428 年成為

「雜貨商公司」（TheWorshipfulCompanyofGrocers）。不過藥房和香料逐漸變成獨 立的生意，而到了十六世紀中，apothecaries 逐漸演變成今天的「藥劑師」的意思，

且希望脫離雜貨商行會獨立。倫敦藥劑師學會終於在1617 年獲得皇家特許成立。

醫師一直想和其他醫療人員劃出執業範圍的明確界線，並規範外科醫師與藥師 不得越界，但他們的控制能力有限。外科醫師與藥師同樣幫病人診病，藥師常在沒 有醫師處方下就開藥，在鄉下地方情況尤其如此。

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大學教育原本是區隔醫事人員的重要根據，但這個界線在18 世紀變得模糊 了，因為許多私立的醫學學校和醫院興起，提供以解剖學為主的課程，讓具有事業 企圖心的外科醫師與藥師就讀。隨著新醫療技術的開發、新的訓練資格，讓外科在 這段期間地位提高。1750 年之後，越來越多醫師與外科醫師在同樣的醫學學校和醫 院接受訓練。

第二款 近代醫療專業形成的背景與發展從法國開始

近代醫療專業的形成的重要發展出現在法國。1789 年 7 月法國爆發大革命，推 翻了古老的王朝，建立起共和體制，使歐洲進入了革命的年代。在這同時，法國醫 學界也展開了一場影響深遠的變革。革命派認為醫師資格來自皇家特許，是舊政體 下的壟斷特權，在革命精神下應該人人平等，都可自由行醫以發揮博愛精神。因此 革命政府關閉醫學學校並廢除醫師資格制度，法國醫療進入全面自由放任的市場時 代。

法國大革命後，健康照護逐漸成為國家的社會責任。國家介入人民的醫療事務 於焉以始。慈善避護所轉變成以醫療為主的醫院，原本以王公貴族為服務對象的醫 師，也在這樣的轉變中開始平民化了。政府支持醫療的專業角色，法國的醫學教育 得以有醫院做為醫學生臨床技術訓練的場所，不再侷限於教室中研習醫學古籍與死 屍解剖。國家進一步採取證照制度來決定醫療人員的執業與否，即以考試篩選優良 的醫療人員，授與及格者證照，准予執業。

然而這種狀況並未持久，許多民眾抱怨醫療郎中橫行，無辜百姓健康受害。更 重要的是，大革命後法國旋即陷入對外戰爭，對軍醫的迫切需求逼使政府改弦易 轍。

1803 年，法國通過法律規範醫事人員資格。在巴黎、蒙貝利耶（Montpellier）

以及史特拉斯堡三地設立新式醫學院，其課程內容結合內科與外科，廢除醫師與外 科醫師的傳統區別。法國政府還實施醫師證照登記制度，取締無照醫師。拿破崙戰 爭（1803-1814）把醫學改革推展至被法國征服的國家，如義大利、萊茵河地區與低 地國，其他國家的正規醫師也效法爭取類似改革，嚴格規範行醫資格。

法國所帶起的醫學改革風行不少歐陸國家，但英國則未受影響。英國醫師與外 科醫師資格還是由各主要城市的皇家醫師院與外科醫師院授予與管理，這些學院大 多坐擁特權、墨守成規並抗拒改革，它們幾乎不受監督，不同學院與學會的資格檢 定標準也落差甚大。

20. 同前註 5。

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第三款 英國醫療專業的演變

在英國，一個重要發展是，越來越多的醫療人員同時領有外科醫師與藥師的執 照，擔任基層醫療工作，提供內、外科與產科服務。這些「外科醫師－藥師」

（surgeon-apothecaries）在十九世紀演變成一般科醫師（generalpractitioners）。

1815 年，英國國會通過藥師法案（TheApothecariesAct），規範英格蘭與威爾斯的 一般科醫師資格。雖然批評者認為這個法案沒有取締無照醫療人員的條文，無法保 護合格醫療人員，但法案規定課程內容必須包含科學課程與臨床訓練，是一大改 革。

英國自由放任的傳統，導致正規醫療人員得面對強烈市場競爭。1840 年代，英 格蘭與威爾斯的一般科醫師的密度是法國的兩倍，還得面對藥師（druggist，

chemist）以及無照醫療人員爭奪病人。

英國在1858 年的醫療法（TheMedicalAct）中，建立有照醫療人員的單一登錄 制度，朝專業統一的方向走，但仍沒有建立單一的考試與證照制度。無照行醫仍舊 無法取締，只有在無照者冒充有照醫師時才能處罰；要到1886 年的醫療法修正案

（TheMedicalAmendmentAct），英國才把外科醫師與內科醫師考試合一，並訂定一 般科醫師統一的考試檢定標準。

從醫學專業化在英國與歐陸相當分歧的歷史演變過程，可以看出醫學知識的發 展只是推動專業化的一部分力量，政治經濟、意識形態與社會制度更是重要的決定 因素。

第四款 美國

美國醫療經濟學家Fuchs 就曾提到「要了解醫師才可能理解醫療照護的問題所 在」，也唯有「透過改變醫師的行為，才可能在醫療領域形成明顯變革」，而「醫 師的角色之所以特殊，乃在於其造成醫療花費的問題」，「有許多情形，他們不僅 佔用了相當高的費用，而且還控制了整個照護的程序」。

從十八世紀備受封建貴族壓迫的弱勢角色裡擺脫出來，資本家在二十世紀初的 工業體系諸多的產業中的力量強勢，這股力量亦開始伸向醫療體系。這個現象在美 國尤其明顯。由於專業是資本主義所衍生的產物，因此醫療產業與醫療專業不可避

從十八世紀備受封建貴族壓迫的弱勢角色裡擺脫出來，資本家在二十世紀初的 工業體系諸多的產業中的力量強勢，這股力量亦開始伸向醫療體系。這個現象在美 國尤其明顯。由於專業是資本主義所衍生的產物，因此醫療產業與醫療專業不可避