第二章 醫療專業管制規範的轉變
第二節 轉變中的醫療專業管制規範的背景
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的專業界線，在彼此爭取權力以使自身專業化的過程中，皆隨著歷史變遷形成動態 的專業界線。在醫療領域的專業變遷中，權力的爭取仍是專業界線變遷的動力。
第二節 轉變中的醫療專業管制規範的背景
華陀也是無照行醫嗎？以現代的醫療法律規範來看，華陀的確是無照行醫。東 漢末年，沛國譙郡人有姓華名陀者，其醫術之妙，是所罕有。凡有患者，或用藥，
或用鍼，或用灸，無不隨手而癒。他還有麻肺湯，可以令病者飲之如醉，開腹行臟 胕手術，縫合傷口，不及一月可癒。可見當時華陀使用麻醉藥品、抗生素等處方用 藥，以侵入式療法，診治病人。而其行醫，並無醫師執照，其罪行適時證據確鑿，
當可定罪令其伏法處刑執行。
陀嘗遇一人呻吟路旁，陀曰：「此飲食不下之病。」─（顯然做了 診斷行為，從一人之呻吟，即可判斷其飲食不下之症狀）。詢之果然
（診斷正確，無遲延診斷之過失），陀乃取蒜汁三升飲之（處方，以食 代藥，屬指示用藥，劑量三升，服法：一次頓服。屬醫療行為中之處方 行為），竟吐蛇一條，長二、三尺（原來是腸道寄生爬蟲類侵犯，服食 處方之汁，隨即病除），飲食及下（症狀緩解）。
（華陀）為廣陵太守、江東周泰醫病；至為關羽刮骨療毒聲名遠 譟。因而，曹操素患頭風，聞陀之名延為醫，經陀為之診脈後曰：「大 王頭腦疼痛，因患風而起，並根在腦袋中，風涎不能出（應是出血性中 風），僅憑湯藥不可治癒（有手術適應症），必先引麻肺湯，然後用利 斧砍開腦袋（古時尚無電鋸），取出風涎（顱內減壓手術），方可根 除。」操聞之大怒曰：「汝將殺孤耶！（醫療行為與殺人行為在客觀 上，並無不同）」陀曰：「大王曾聞關公中毒箭，傷其右臂，某曾刮骨 療治乎？關公略無懼色，今大王小可之疾（中毒可比出血性中風嚴重多 了），何多疑焉（當年華陀就有現代醫師的職業性白目，竟以為砍開腦 袋比刮骨療毒的危險性低）」操曰：「臂骨可刮，腦袋安可砍開（果其 不然，一代梟雄的曹操只有一般人的愚夫之見），汝必與關公勾結，欲 報仇也（醫療道德要求，雖仇人也要為其治病啊！曹操竟然這麼不相信 醫師的道德操守！華陀就算是無照行醫，這點醫德倒還是有的！）」遂 呼左右拿下繫獄中（並非無照行醫罪耶，竟是意圖殺人的殺人未遂之 罪），拷問其情。賈詡諫曰：「似此良醫，世罕其匹，未可廢也。」操 叱曰：「此人欲乘機害我，正與吉平無異！」急令追拷。（既是無照行 醫，又是匪諜陰謀罪）
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進入知識經濟新紀元，醫療服務人員的角色正在變動中。醫師的掌控醫療活動 的主導性，正在蛻化。醫療與社會福利、社會救助、社會保險的關係也有了很大的 轉變。做為經濟活動的一環的醫療經濟，也在法律的規範原則隨著時代與時俱進的 大輪下，尋找其自我在社會的定位。生物科技的發展，藉由電子科技的加持，有了 嶄新的面貌。社會傳播對於醫療專業執業影響所及，使之處處充滿著商機、殤機、
契機、與危機。
第一項 醫療模式轉型
醫療模式現代的轉型，從最早的互助式，發展為服務式，到晚近的社會福利模 式。在這樣的過程當中，醫病關係的改變，也深深地影響了醫療業的社會機能的蛻 變。
醫療人員對醫療知識的專精與正確衛生醫療常識的普及，攸關到病人性命與健 康生活人們的幸福，因此培養與管制醫療人員，是現代民主法治福利國家最基本且 重要的施政核心。這好比農業產品的產銷，雖然受到國際間自由貿易開放的逼迫，
一個養民生息的國家，仍然必須保存相當程度的農產品自產的能力，以免國家在遭 受災變危難戰亂時，沒有基本的國力；醫療的人力資源，更是國家戰備準備中，不 可或缺的一項基本國力。因此，歷史上，醫學發展的腳步，是與戰爭息息相關的。
但是，醫療進步歷史的腳步，並未因近一世紀來戰爭的減少而停步，對於醫療的需 求與要求，也因為人民平均餘命的增加、人口結構的老化、疾病型態的改變、甚至 養生保健、美容醫療風行，有增無減。
由於醫療服務業社會機能轉型，醫療業成了福利國家所必須介入主導的社會福 利，造成醫病關係模式有了新的轉變，醫療模式也有了全新的社會機能面貌的轉 型。
時代進入二十一世紀，國家任務的發展趨勢，簡單的講，就是進入一個民主 國、法治國、與福利國的時代。
第一款 醫療社會保險化
醫療社會保險化是世界性的趨勢。社會保險是社會福利制度的一環。廿一世紀 是福利國的世紀。福利國家的福利措施，除了對人民最基本的生活最低標準的福 利、補貼、救濟之外，對於人民的醫療需求的滿足，就連資本主義最盛行的美國，
也出現了歐氏健保立法與逐步實施。
社會保險，雖名為保險，實則根本上不是保險。保險的定義，依據我國保險 法，保險的精算，其主管機關是行政院金融監督管理委員會。對於精算保險費率，
依據保險法，是有很嚴謹的原理與原則來操作計算的。但是，社會保險的保險精
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算，是用全人口來做為計算的基礎的。從我們的健保法觀之，其所謂精算的方式，
充其量只能稱之為「類精算」，根本就沒有依著精算該有的道理來做合理的推算。
所以，所謂的保費費率的計算，純粹就是政治運作的產物。
第二款 醫療服務消費化
醫療究竟是否是屬於商業行為？這個問題，在目前的社會上，似乎已有定論。
許多討論醫療行業內所牽涉到的法律關係，其範疇不出於是民法的委任關係、承攬 關係、抑或是混和型（混和委任或承攬關係）的關係。所以在業別而言，從舊社會 的工業（製造業）蛻變成商業。
舊社會曾有稱，巫醫乃百工之末的說法。即便如此，醫療業猶可歸類於有生產 力性質的行業類別。在中國舊社會中，士農工商的分類，也有依其對社會貢獻優先 順序定其社會階級的先後次序的意思。由於舊社會的醫療本就不發達，對於醫療效 果的要求，在民間是不高的。不過，在貴族皇室任御醫的，就被期待很高，可謂伴 君如伴虎般的職業，動不動就會惹來殺身之禍，比諸於現代的醫師，其職業風險可 謂有過之而無不及。
科學發達的近兩世紀以來，醫療隨之有長足的的進步。但是，醫療卻從原本製 造業性質的工業頁類，被劃入了有商業性質的服務業業類了。醫療是服務業沒錯，
但是卻應當予以利潤為導向的商業，是完全不同的。令人疑惑的是，醫療費用到底 支付的是服務報酬還是本錢加利潤？
第三款 醫病關係的模式轉變
比較晚近的醫病關係，無論中外，咸認是由父權關係模式為起始。父權關係模 式的確存在過是不可否定的，不過這或許也不過是某些論述者一廂情願的說法，實 際上，本文認為，醫病關係就算到了極致，也夠不著到父權關係的模式，充其量也 就不過是言聽計從的順從醫囑的關係模式。當然，從父權關係模式的眼光來看現在 的醫病關係模式，醫師們當然會怨嘆今不如昔，醫師不再如同從前那麼風光，行路 有風了！
比較令人更難接受的，是現今的病人或病家，對醫師或醫方的咎責態度，日趨 苛刻。…
而今的醫病關係：從父權關係模式到病人自主關係模式。
第一目 父權關係模式，
意指醫師在對病人診治時，從頭到尾都以如同以往宗族社會體系中男性家長掌 控家人的模式進行。病人對醫師的診治，一方面是專業權威凌駕於病家的不瞭解，
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2007；4（8）：643～649。‧ 國
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容易導致醫療訴訟的。尤其是面對醫療的不確定性，臨終醫療、猝死情境，病人與 其家屬如何面對死亡。如果病人能夠了解到醫療所可能有不可預期的意外的可能 性，就能較為平和地接受現實的到來。
尊重病人的價值觀，才是醫病共同決策的最重要醫療理念。無論是病人或是醫 師，都會有理性與不理性的時候，相互之間，不能把自我的理性強加於對方，在面 對死亡時，醫師逃避的態度，也常常會做出未必理性的決定或建議。醫病充分的溝 通討論，並以證據為基礎，依病人的價值觀來做治療的抉擇，是醫療應有的基本態 度。
對於病人自主權的充分尊重，醫療就沒有必然要選擇現代科學所主宰的理由。
病人選擇傳統療法或選擇另類療法，現代醫師的角色在這種病人面前，就應當自行 退位，病人的不科學的選擇，是他自己的價值觀選擇的權利，醫師無從剝奪他，政 府或國家權力也無權干預。國家權力所可以干預的是若有違反行政規範的行為，以 行政的處分處罰違反醫療法規的人；如果有侵害人民財產權法益的詐欺行為，侵害 人民身體生命法益的傷害殺人行為，侵害國家社會信賴法益的偽造文書的行為，侵 害公共利益的詐領保險金的行為，都有足夠的現有法規可以追究，何能另闢蹊徑，
逕以無照行醫刑責將不同醫療價值觀的領域的一切，予以完全抹煞？病人自主，就 是一種選擇的自由，也要有可以選擇的東西自由的存在。
第四款 醫療咎責苛求化
醫療是一個有危險性的行業，這是人人都知道的事情。不過，醫療就像任何行 業一樣，其所面對的服務對象，有各式各樣不同的人。各式不同背景的人，各樣不 同想法的人都會有需要接受醫療服務的時候。甚至，其他性質的服務業，商業性的 服務有金錢或利益的對價關係是天經地義的，公益性的服務就不必談到錢，發生爭
醫療是一個有危險性的行業，這是人人都知道的事情。不過，醫療就像任何行 業一樣，其所面對的服務對象，有各式各樣不同的人。各式不同背景的人，各樣不 同想法的人都會有需要接受醫療服務的時候。甚至，其他性質的服務業，商業性的 服務有金錢或利益的對價關係是天經地義的，公益性的服務就不必談到錢，發生爭