社工運用結合女性觀點的減害

第四節 第四節

第四節 社工運用結合女性觀點的減害 社工運用結合女性觀點的減害 社工運用結合女性觀點的減害 社工運用結合女性觀點的減害

壹、減害計畫與減害（harm reduction）意涵 一、減害因應愛滋藥癮趨勢，回應公共衛生議題

2003 年以前，愛滋病傳染途徑九成經由性行為傳染。張嫚純、丁志音（2006）

提到以注射方式使用成癮藥物的行為是 HIV 傳播的原因之一，同時成為預防愛滋 病傳播的重要環節。因此，目前除了不安全的性行為之外，藥癮者共用針具、稀 釋液、注射毒品已是歐美國家及台灣另一個宣導預防愛滋病的重要途徑。HIV 在 藥癮者族群的高盛行率需要迫切去面對處理，衛生署疾病管制局意識到此問題的 嚴重性，在民國九十五年以「注射毒品，傳染愛滋」為警語標題向社會提出警訊，

於是參考與借鏡國外經驗，在全球防治愛滋與毒品策略下，擬定實行「藥癮愛滋 減害計畫」，藉以減緩 HIV 經由毒品的擴散。為對抗因藥癮者而急速散佈的愛滋疫 情，聯合國的三大主要防治策略，分為上、中、下游，分別是上游：減少供應；

中游：減少需求；下游：減害計畫。針對下游的政策，以減少供給、減少需求及 減少傷害為原則。減害計畫（Harm Reduction Program），是參考世界衛生組織與聯 合國愛滋病組織的防治策略，以及澳洲、英國、美國的成功經驗，希望降低毒品 對個人、家庭、社會的傷害。主要措施包括（詹中原，2007）：

1. 擴大藥癮者 HIV 篩檢監測，以便早期發現個案，及時給予治療，防止其再傳染 給他人。

2. 辦理清潔針具計畫，提供藥癮者之輔導追蹤與戒癮諮商，以防止因注射毒品而 感染 B、C 型肝炎及愛滋病毒。

3. 辦理替代療法，使一時無法戒毒的人，以口服低危害替代品之方式，取代高危 險的靜脈施打，並輔以追蹤輔導、教育與轉介戒毒。

二、減害（Harm Reduction）背景與概念

在國外，減害計畫（Harm Reduction）已是行之多年。在早期 1980 年代的歐 洲已經開始實行針具交換計畫，為了回應因共用針具或注射器具與 AIDS/HIV 感染 相關連（MacMaster, 2004）。減害計畫是目前全球針對靜脈藥癮者推展愛滋病防治 的主要政策（許淑雲、王俊毅、廖宏恩，2007），其以務實為原則，降低因為使用

成癮藥物所導致對於個人健康、家庭或社區的傷害，並不是贊成使用成癮性藥物 的行為，而是以整體社會為出發點，兩權相害取其輕的作法（衛生署疾病管制局

，2005）。減害並非忽視毒品的傷害與危險，戒毒雖是最終的目標，最重要是減少 使用成癮性藥物所造成的負面結果，例如感染 HIV、傳染性疾病、過量使用、暴 力犯罪、死亡等為主要目標，外展至成癮性藥物使用者的所在地，提供衛教與服 務，協助毒品使用者安全的使用毒品。整體來說，減害是減少與藥物相關傷害，

不是採取需要以戒除為焦點的處遇，而是將減害視為一個目標，企圖包涵存在已 久的零容忍措施和唯一以戒除為處遇計畫戒治邏輯，來修正藥物使用者的藥物使 用，減害是尋求減少社會健康和安全的風險，美國社工協會（National Association of Social Workers, NASW）建議，減害策略（harm reduction strategies）應該把目標設 定於煙、酒與其他藥癮者，以及感染 HIV/AIDS 的人（Brocato & Wangner, 2003）

。

貳、以性別敏感來看減害

1980 年代出現的減害計畫是為了回應對於 HIV 和靜脈注射藥物使用會危及公 共健康的結果。對於女性，尤其是性工作者，這個特別族群，仍有相當程度的社 會烙印和負面意涵。Cusick（2006）說明減害計畫中，提出性工作者工作場域中甚 少有替代、教育訓練和職能計畫的適當處遇；他認為首要任務是減少性工作者易 受傷害的部分，在個人及背景和結構因素，減害計畫必須：包含個人病理、低自 尊、孩童虐待與忽視、家庭失功能和青少年偏差等議題，將關懷延伸到和族群有 關的特別利益。

Nelson-Zlupko 等（1995）用替代模式的觀點，瞭解到女性使用藥物，是為了 逃離大量環境壓力，企圖解決生命問題的途徑和策略；建議提供女性一個替代的 藥物濫用處遇，以關注在個體性和她們從前和現在使用藥物的經驗，這經驗會成 為一個學習的工具，從中去瞭解什麼是引起女性用藥經驗的根本。女性使用藥物 的理由，Ettorre（2004）說明除表層的愉快因素外，女性將經歷更多問題和強烈感 受到被污名、被邊緣化以及墮落的經驗，他建議嘗試建構一個以性別敏感減害取 向的新觀點，發展一個性別敏感減害模式（gender-sensitive harm reduction model），

讓性別成為一個對藥物文化瞭解的主要因素。

參、社工在物質濫用處遇上的角色 一、藥癮者屬特殊隱密族群

藥癮者其生活型態及範圍封閉性、不可接近性、族群用藥特性、藥癮文化脈 絡及社會暨心理需求無法深入探求等特性。藥癮者牽涉到很多層面的問題，在社 會、經濟、文化、法律等層面，他們有生理、心理、社會支持需求需要關注。Simmonds 和 Coomber（2009）認為，靜脈注射藥物者（Injecting Drug User, IDU）受到社會 烙印很大影響，當他人以口語或非口語做出評斷，他們會感受到作錯事情，或是 被視為異常，與這些受到烙印的群體工作，該如何對待已將烙印內在化的案主，

這是需要去關注的議題。施打毒品而感染愛滋的藥癮者，具有愛滋感染者及藥癮 者雙重身份，在社會污名及烙印上，除了必須面對大眾對 HIV 的恐懼及誤解，還 需承受吸毒者、毒品犯等負面刻板印象，處境又更為艱難，更可能遭受社會排除，

成為社會邊緣的族群。Shell-Duncan（2001）說明，成癮和 AIDS 的問題是災難式 的與烙印相連，因為是感染議題受到道德的譴責，個人將脫離主流成為邊緣。

二、關注其女性獨特需求

從這些藥癮者烙印、負面觀感問題意識發展下來，女性在藥物濫用的議題又 更加複雜。女性藥癮者在濫用藥物處遇獨特需求上，特別是懷孕、母職相關議題

，她們更可能經歷經濟困難、低自尊、孤立無緣和缺少家庭支持，這些因素導致 無法尋求處遇（Nelson-Zlupko et al. , 1995）。社工面對物質濫用案主，必須意識到 女性需要一個特殊處遇，去面對這些案主的需求和問題。社工要意識到影響女性 藥物濫用知能，不去責怪女性藥癮者其犧牲和陷入舊有模式模式 (Alexander et al. , 2007) 。當社工接觸到物質濫用案主，會是第一線服務提供者，像是兒童服務、家 庭服務、職業支持是主要評估的面向及轉介健康相關單位，成為福利系統輸送的 關鍵角色（Hall et al. , 2000）。

在與物質濫用案主會談討論的議題，可能包括五個面向（Rowan-Szal et al. , 2000）：處遇議題（處遇計劃、危機處遇和規則/程序）；藥物使用（成癮、酒精使 用、預防復發；心理功能（爭執、害怕、自尊、憂鬱/焦慮）；社會功能（工作/教 育，經濟、法律、家庭、朋友）；健康議題（生理健康、心理健康、AIDS）。Rowan-Szal 等（2000）解釋，諮商師在與女性晤談時，會運用危機處遇技巧，與案主溝通及

討論，而女性通常提出心理以及家庭層面的議題。社工在與女性藥癮者工作時，

可以經由外展的方式鼓勵女性去尋求處遇，社工自身反思社工信念與價值，理解 處理充滿敵意的環境是她們的挑戰（Nelson-Zlupko et al. , 1995）。在充權原則基礎 下，幫助案主以新的方式面對，即使環境充滿障礙仍能展開自我實現。關於性別 意識上，幫助案主意識到社會對於女性的壓迫，以及關於性、身體、情緒暴力和 使用藥物互動間暴力的關係（Nelson-Zlupko et al . , 1995）。

三、社工在物質濫用處遇的角色

Smith 等（2006）在 2000 年第一次針對美國社工協會（National Association of Social Workers, NASW）樣本數兩千人，對社工涉身於相關藥物濫用處遇領域所做 的實務調查，發現從現在往回推一年，71%的人對物質濫用診斷和處遇有所相關接 觸及行動、有 53%的人沒有接受任何藥物濫用相關訓練、有超過 25%的案主是有 主要或次要的物質濫用失序行為，只有 2%的人是以藥物濫用為主要實務領域；這 個研究指出，需要更進一步去擴展社工在藥物濫用服務的角色和界定。Cowan 等

（2003）詢問 217 位在酒精藥物處遇臨床實務者的信念，女性有酒精藥物問題，

是否應該與男性酒精藥物問題差異對待？是否提供與女性相關的服務。78%的人相 信女性處遇需求是與男性有差別的，74%的人以處遇取向的範圍來敘述，應包含支 持親職議題和轉介至單一女性的處遇。從研究結果可以得知，需要合併以性別為 基礎的處遇需求進入實務系統，組織必須加強服務人員的訓練教育計畫。

身為一個社工，其角色就是去促進幫助案主的改變（MacMaster, 2004）。

Goldberg（1995）說明社工的角色，包含個案工作者、治療師、管理者、遊說者、

倡導者、宣傳者、計畫設計者，社工扮演很重要的角色，居中調解女性藥癮者面 對各層面壓迫。Sun（2004）提出五個社會工作處遇角色，來說明藥物濫用懷孕女 性（substance-abusing pregnant women , SAPW）的實務原則分別是：教導者、經紀 人、臨床者、調節者和倡導者。在教導者上，以非價值評斷和對案主更理解，提 供物質濫用在營養、健康狀況以及避孕的相關資訊。社工在個案管理服務當中，

協調處理各處遇單位，結合社區提供的藥物濫用服務或其他形式，包含居住、身 體健康、醫療和社會性的服務（Alexander et al. , 2007）。Sun（2004）說明社工的 經紀人角色是幫助建立一個更適合女性的健康環境，運用個案管理的方式幫助她

連結更多資源：關於生產前的照護、居住、營養、交通、孩童照顧和經濟支持等

，而臨床者的角色去處理案主的羞恥和內疚，加強她的自我效能和強化之前無法 使用的社會網絡、處理雙重診斷問題。調解者幫助她處理爭執；倡導者在政策和

，而臨床者的角色去處理案主的羞恥和內疚，加強她的自我效能和強化之前無法 使用的社會網絡、處理雙重診斷問題。調解者幫助她處理爭執；倡導者在政策和