她們的故事：女性藥癮者對美沙冬替代療法之主觀經驗及性別角色需求

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(1)國立臺灣師範大學社會工作學研究所碩士論文指導教授：李思賢博士. 她們的故事：女性藥癮者對美沙冬替代療法之主觀經驗及性別角色需求. 研究生：溫臻婷撰中華民國九十八年六月.

(2) 致謝辭在親眼看到金黃色的閃耀麥穗之後，光線忽忽暗暗的，微風泛著眼淚，我用這樣的流光包圍著我自己，我為自己感到驕傲，我做到了最難的割捨，我想，我永遠不會忘記這三年來所帶給我的。美好很好、痛苦也很好，很慶幸還是走過來了，我記得我們彼此的光亮，所以選擇遺忘和寬恕。感謝李思賢教授的指導，給予我論文很大的空間表達我的想法。感謝我的口試委員，潘淑滿教授、程玲玲教授、王永衛醫務長鉅細靡遺的審閱我的論文，給予我最寶貴的意見。感謝美沙冬診所的莊苹主任與美珍的諸多幫忙、以及親切的個管師姐姐們、特別是柯、俐樺、桂鳳姐；擔任助理與做研究期間與妳們相處，是我三年來感到自在與感激的日子，謝謝您們讓我感到如此豐盛與美好。謝謝社工所同學對於我念社工所課程的協助，特別是宏宏、容容、彥蓉、佩芳、月霜。這一路走來，是心痛的，卻也學會感激、不忘靈性與愛。三年來走入內在很深的地方，讓我即使在黑夜裡哭泣，因為記得你的聲音，這樣的深情讓我不致孤單。謝謝世諺哥每次從大陸打電話關心我，跟我說發生的一切都會很好。謝謝鎮陽哥讓我感受到正向的關懷，讓我不會身陷負面想法。謝謝璟智無論何時都能接受我的任何樣貌，每一次見你都能給我滿滿的祝福與能量。謝謝我的摯友商琪，我們之間毫無掩飾的誠懇對待，我不知道要怎麼形容我們參與彼此生命，這珍貴的兩年，遇到任何難忍的事情，你都能瞭解與體會我的真實感受，謝謝你在我身旁，鼓勵我繼續堅持下去，你對我的溫暖慰藉有多重要，流動的感情極深，我對你感激也長。謝謝摯友愷倫，我記得你擔憂我的眼神，在我承受無謂的受苦時，說著：你可以跟我說的，臻婷，你一定可以安然的度過，你每一次在心上對我這樣說，我都能收到。摯友玉佩和筱雯，謝謝我們一起走過一段日子，一起去看美麗的傷口最裡面，我們能否真誠的做自己，能不能用自己的方式去反抗，幸好我們都能有彼此。謝謝摯友淑雯，你身上擁有很多的愛感染著我，不時送給我關於海洋的氣息，啊我們都是自由的風啊！謝謝摯友龍姑娘，我們這麼心靈的對話，你問著我，為什麼我執意要把自己放在受傷的處境，不離開，還是勇敢走下去，我現在可以回答你，因為這是我的選擇，我想走到最後，我不想什麼都沒帶走就離開。我記得旁人都誤解我很容易受傷的時候，你說：臻婷真的是個很敏感的人，是個承受的人，謝謝你這麼懂我。我的摯友巧逸，謝謝最後一年的研究所時光，你走到我生命的這麼裡面，這些日子以來，你對我的每個關懷和照顧，都放在我心中很深很深的地方，如果沒有你，我知道我沒有辦法有信心的走完最後，我們一起熬夜說要一起看日出的打氣，早晨跟你說完、哭一下然後繼續寫。和你心與心不用透過任何言語都能感應，激動不能言語的時候，你知道我想要表達的是什麼，知道我的勇敢、也知道我的軟弱，謝謝你陪我回去我不願回去的記憶裡，寫到這眼淚流下來，因為我知道如果不是你，我不敢返回那些我最脆弱不敢面對的地方，你讓我的負傷不再受傷、.

(3) 你讓我的痛苦不再受折磨，謝謝你，真的是讓我釋放好多的人啊！謝謝我們對彼此都有全然的信任，與祝福。謝謝摯友小樹，給予我那親手調製的那杯剛剛好的鮮奶茶，謝謝你給了我這樣的真實感動，讓我憑藉著相信我所相信的，人性是充滿良善美好的啊！。謝謝箴妹妹和阿尼，我能夠有勇氣去敞開我的天賦與能力，願意接受自己，謝謝你們給予我靈性實踐的力量，讓我一步一步碰觸到生命之花啊！謝謝萬暉老師，理書老師的文字，讓我能與我的最高靈魂意識相連，謝謝我愛的 Isis 老師，讓我勇敢的走入我內心的最裡面，最裡面，溫柔的引領我進入痛苦之中，卻又會毫不留情的直指痛苦的真相，讓幻象瞬間崩解，無所遮蔽，謝謝你讓我這麼真實的去面對自己。很多故事，發生在故事之外，所有的事情以自己的力量勇敢去穿越，如果你知道會為我心疼，但我知道你也會為我喝采！每一次快崩潰，真的走不下去了，我都這麼想像你安慰我的話語，你會信任我，可以靠著自己的力量穿越吧！我很在乎你對我的信任，不論生命處於何種狀態。但我知道你必得放開我的手，我要一個人走下去，這其中祝福在裡面，走到這裡才能夠明白，我在淚光中說謝謝！謝謝觀世音菩薩、綠度母、我身旁的天使、一直看顧我的願望，等待我穿越這一切的考驗，在我身旁築起勇敢的牆，幫助我承接我的未來，讓我得以完成這本論文，走完我的道路。在失去力量、感到恐懼時、要放棄時、只要呼喚著您們的光和愛，我就感到很安全，於是相信生命中無論什麼事情，那一定是最美好的發生，三年來每一天都是。謝謝我的三位研究參與者，我對妳們的感激難以言表，如果我沒聽聞過你的堅強、如果我沒親證你的勇敢、我感激著與妳們的堅毅與韌性，謝謝您們走到這裡與我相遇，我們有許多生命經驗同時發生，如果我沒有為妳們寫一個故事，會深感辜負，因為你們給予我的是內在裡最深處的部分，我無以回報的啊!因為妳們對我有著會完成故事的相信，我說著：我願意因為我的受苦而理解別人的苦，使別人的痛苦消失，我不知道我能為妳們做什麼，但只要我一想起妳們，我就會祝禱，願妳平安，因為妳的故事，豐富了我往後走的人生！謝謝我的父母，因為您們的珍貴的亢達里尼能量，三年無怨無悔的支持我，即使憂心，卻從來不過問我的論文什麼時候完成，謝謝您是我爸爸，謝謝您是我媽媽，謝謝您們為我的犧牲，我向您們鞠躬跪拜，謝謝您們給予了這麼珍貴難得的生命，讓我得以是我。謝謝弟弟靖榆給予我的論文幫忙，還有弟弟靖儒。最後我想把我的論文送給三位研究參與者，我敬愛的父母，修竹，還有生命中一個很重要的人稟雄先生，你真的是一個非常棒的人，謝謝你為我所做的，我有多感激，因為你，讓我得以好好的活著，抵達這裡，祝福你每一天每一刻都活在生命的真實感動之中，與你分享我的喜悅，因為生命無非是榮耀彼此。 2009/8/13 寫於師大分部.

(4) 國立台灣師範大學社會工作學研究所碩士論文她們的故事：女性藥癮者對美沙冬替代療法之主觀經驗及性別角色需求. 學生：溫臻婷. 指導教授：李思賢摘. 要. 她是女生，她懷孕，她是媽媽，她吸毒。當女性藥癮者面對傳統社會性別角色壓力時，她們如何自我認同與調適？當進入美沙冬替代療法後，在生活層面上實踐性別角色，她們遇到的難題與衝擊，以及對於婚姻、懷孕、養育的想法為何？本研究主要目的在於瞭解女性藥癮者對於參與美沙冬替代療法的經驗與想法，經由自身所處的社會脈絡位置，說出她們的聲音與需求。本研究方法是以敘事來進行，共訪談三位女性：婉婷、曉君與麗玲的生命故事。經由她們敘說的生命歷程，來探究她們身為女兒、妻子、媳婦、與媽媽的生命樣貌與生活經驗，以及關係中的自我。研究結論如下：美沙冬替代療法能讓女性藥癮者回歸主流價值，移動的可能性增加，但她們面臨是否告知家人，選擇說謊言來掩飾喝藥事實。再者，小孩誰來照顧？為了兼顧母職角色，只能將幼兒帶至診所。女性在性別混合支持團體感到困窘感受、喝藥遇到性騷擾的經驗、面對社會烙印的問題。她們內在充滿對性別角色內涵的衝突與矛盾，喝藥使她們認為自己不會扮演好一個好女兒、好媳婦、好媽媽、好太太的榜樣。她們歷經恐懼的情緒，擔心生下畸形兒的懷孕生命歷程。與伴侶交纏用藥，交錯婚暴的經驗，伴侶關係動力變得複雜。女性藥癮者的社會支持敘說可以發現，家人很少幫助她們、她們對孩子非常在乎。女性藥癮者與他人連結關係是以重要他人需求而主，犧牲是事實但是心甘情願。本研究建議美沙冬替代療法政策上應加入性別觀點，關注女性藥癮者性別角色需求，以女性與小孩的服務做考量，開放單純女性喝藥時段與單純女性支持團體、最後，因女性藥癮者大多數正逢生育年齡，關懷母職角色與懷孕風險問題。. 關鍵字：女性藥癮者、美沙冬替代療法、性別角色.

(5) Herstory: A study of subjective experience and gender role needs towards methadone maintenance treatment among female heroin users Graduate institute of social work, National Taiwan Normal University By Chen-Ting, Wen. ABSTRACT She is female. She conceives and reproduces. She is a mother. She is also a heroin user. When female heroin users face the pressure of traditional gender role, how can they adjust their lives and self-identity? After receiving the methadone maintenance treatment (MMT), what were the plights and problems they faced in terms of realizing gender role on the daily basis? The purpose of this was to explore the voices and needs of these female heroin users receiving MMT by way of their social status. The study adopts a narrative method to interview the stories of three subjects: Wan-Ting, Hsiao-Jun, Li-Ling, exploring their image of life, life history and self-in-relation as daughters, wives and mothers via their course of life. And the outcomes of this study are as follows: The MMT enables the female heroin users to return mainstream value, endowing them with mobility. But they face the dilemma of whether to tell the truth to their family or lie about receiving MMT. Moreover, who would take care of the children? In order to fulfill the motherhood, the female heroin users have no alternatives but to take the infants to the clinic. The problems they face are those of feeling the embarrassment in the mixed gender support group, of having sexual harassment when receiving MMT, and of confronting the social stigma. The inner selves of female heroin users are full of conflicts and contradictions. Receiving MMT makes them feel unable to set up a good example as a daughter, a daughter-in-law, a mother or a wife. The fear of giving birth to a deformed infant terrifies the female heroin users. Drug abuse of both spouses and domestic violence complicate the partner dynamic relation. Through the social support of female heroin users, the family members are unable to help them out. However, the female heroin users care their children very much. The connection between female heroin users and others lies in important other’s need. The female heroin users are destined to make sacrifice but they are willing to take it. This study suggests that the policy add gender point of view to MMT, focus on female heroin users’ gender role needs, open women-only timetable for MMT, set up women-only support groups and eventually care motherhood and risk of pregnancy of these female heroin users since most of them are at their productive ages. Key Words: female heroin users, methadone maintenance treatment, gender role.

(6) 目錄第一章緒論 …………………………………………………………………… 1 第一節研究動機與重要性 ……………………………………………… 1 第二節. 研究問題與目的 ………………………………………………… 3. 第三節名詞解釋 ………………………………………………………… 4 第二章文獻探討 ……………………………………………………………… 6 第一節第二節. 女性藥癮者的性別角色經驗 …………………………………… 6 女性藥癮者的社會關係與重要支持 …………………………… 9. 第三節. 女性藥癮者性別角色需求與性別差異物質濫用處遇 ………. 11. 第四節社工運用結合女性觀點的減害 ……………………………… 第三章研究方法 ……………………………………………………………. 19 26. 第一節第二節. 研究方法 ……………………………………………………… 資料收集策略 …………………………………………………. 26 29. 第三節. 資料處理與分析 ………………………………………………. 32. 第四節第五節. 敘事研究的有效性 …………………………………………… 研究者的角色與倫理考量 ……………………………………. 35 36. 她們的故事 …………………………………………………………. 38. 謊－婉婷的故事 ……………………………………………… 虧－曉君的故事 ………………………………………………. 38 52. 第三節戒－麗玲的故事 ……………………………………………… 第五章研究發現 ……………………………………………………………. 69 81. 第四章第一節第二節. 第一節. 她們進入美沙冬替代療程的經驗 ……………………………. 81. 第二節第三節. 她們面對美沙冬替代療程的衝擊與難題 …………………… 她們的懷孕經驗與對美沙冬替代療法的需求 ………………. 87 98. 第四節女性藥癮者自我與他人關係 ……………………………… 第六章結論與建議 ……………………………………………………… 第一節. 116 126. 結論 …………………………………………………………. 126. 第二節建議 ………………………………………………………… 參考資料 ………………………………………………………………………. 135 139. 附錄一. 訪談大綱 ……………………………………………………………. 146. 附錄二附錄三. 受訪者同意書 ……………………………………………………… 臺北市立聯合醫院人體試驗委員會同意函 ………………………. 147 150.

(7) 表次表 3-2-1：訪談時間與次數表 ……………………………………………………… 32 表 3-3-1：資料分析編碼 …………………………………………………………… 33 表 3-3-2：主題、概念及核心概念 ………………………………………………… 33.

(8) 第一章緒論本章共分三節，分別論述研究動機與重要性、研究問題與目的、名詞解釋。. 第一節研究動機與重要性政府民國九十六年七月十六日實施減刑，將近五千個藥癮者獲釋出獄、其中有 635個愛滋藥癮者出獄。經由媒體報導社會新聞及披露毒品問題，媒體幾近每天指出減刑出獄再犯罪人數，媒體將藥癮者歸為危險群的「他者」的作為，無形中形成大眾集體恐慌、同時伴有污名化及社會烙印在。再者，近年來因藥癮者共用針具及稀釋液，使我國愛滋病流行趨勢丕變，藥癮成為愛滋病防治面臨的重要危險因子之一，亦因高篩檢陽性率，迫使我國需要去面對處理愛滋擴張問題，由於藥癮愛滋防治議題牽涉到層面是多元的，在社會、經濟、文化、法律等層面上都必須考慮。施打毒品而感染愛滋的藥癮者比起其他人更可能遭受社會排除而成為社會邊緣的族群，他們有生理、心理、及社會支持的需求需要關注。政府為了減少藥癮者共用針頭及共用稀釋液而感染HIV的機率，及回應藥癮者相關需求問題，借鏡國外經驗，在全球防治愛滋與毒品策略方面實施減害政策（Harm reduction strategy）。根據衛生署管制藥品管理局（96年）統計，近年來男女吸毒比例已經達到2.8：1，相對於 14年前男性與女性吸毒比例約8：1，女性藥癮者成為值得關注的議題。使用感染愛滋病毒的針具是導致藥癮者感染HIV最主要因素，而根據台灣一項研究顯示女性藥癮者曾共用針具比率高達75%（Lee, 2005）。女性藥癮者面臨的問題相較於男性更加複雜且多重，Davis就指出女性藥癮者會有雙重致命打擊（double whammy），除其身為藥癮者所面對的問題，還需面對身為女性所遭遇之角色功能的刻板印象與不平等的社會待遇（引自李思賢，2002）。研究者會對女性藥癮者有所感觸，是在指導教授帶領藥癮支持團體中擔任觀察員的經驗，支持團體在大多是男性成員氣氛下，討論關於在物質濫用時期用藥經歷、家人與朋友互動情形、進入物質濫用處遇（美沙冬診所）口服美沙冬的不適徵狀、管理藥癮症狀、與對於以毒品犯的起訴司法體制的不諒解的心聲等等。其中女性經常是沉默地融入在男子團體發出的憤慨中，研究者與老師討論後，察覺到女性的聲音（voice）在治療團體中是消失的，且聽不見的。所以本研究想探. 1.

(9) 求她們沒有被聽出的聲音，她們女性為主體性的聲音，闡述用藥歷程的經驗如何交織內心複雜情感，以及在進入藥癮處遇服務之後的感受與意見。我們社工作為專業助人者該如何面對藥癮者，尤其又是女性這樣的生命經驗，這個社會是怎樣的方式或態度來放置這些女性生命經驗。研究者在台北美沙冬診所擔任研究助理時，一直把一位個案對話的脈絡放在心中：一般在美沙冬給藥窗口時，藥癮者每天川流不息的定時喝藥，偶爾會穿插幾位女性藥癮者。有一天，一位已經是媽媽的藥癮者在喝藥時，對給藥護士說了這麼一段話：「我在打藥時，我的女兒說，媽媽你打針痛痛，會流血。」我沒有看到媽媽的臉部表情，但我聽到他內心很真實的聲音，很有力量的一句話，說「我覺得很丟臉！！」，服務者與接受服務者服務輸送，裡面流動著人的真實情感，觸發我想知道女性藥癮者她怎麼看待自己用藥這件事情，以及每天來美沙冬門診接受物質濫用處遇的看法。從她的話語中，我聽聞了她的堅強。研究者認為女性是不得不強壯的，是因為承載了社會規範的責任，流入世代相襲的血液，成為身體裡最重要的部分。世事逼迫她開始練習堅強，撐起了生命所有的事情，她怎麼面對自己內心的困惑和感傷，關於內在獨有的、女人的、母親的、妻子的矛盾和掙扎。小孩看到的是皮膚表層身體流血的痛，媽媽感覺到的是回應小孩對自己的關懷，其中有著矛盾的情感夾雜強大的社會結構形塑好媽媽的壓力下，無形中被這樣的氛圍影響包圍著。在社會中，在社區中、在家庭中，淌著血，受著傷。這樣壓迫的生活處境，對她們的生命經驗是痛苦的、掙扎的、無力感的。指導教授在過去敘述個案處境時，說明美沙冬療法在台灣剛推動時，曾見到有一位女性個案與美沙冬門診精神科醫師誠實地陳述，「她懷孕了」；這位精神科醫生很生氣的回答：「你吸毒還敢懷孕！！」是否表示在物質濫用時會變成另一種身分，這種身份使女性就要被剝奪母職、即將成為媽媽的角色，是否要忍受外人的烙印眼光，即使是專業涵養下的醫生也無法接受讓懷孕藥癮者身體成為一個對胎兒「致命性」的容器。研究者在藥癮服務單位實習時，發現到女性藥癮者在懷孕週期中因有服用美沙冬（劑量），而有擔心會影響胎兒之健康問題，特別又是愛滋感染者的女性照護相關問題。女性藥癮者到替代療法診所服藥時，她可能會帶小孩一同前往，但是診所沒有遊憩室相關設置，可以協助婦女需要照護孩童的需求，從中可以發現減害政策下仍有很多不利女性進入治療的因素未被考量。 2.

(10) 身為女性的角色與地位，女性藥癮者是否有更強大的困境或壓迫，身處在性別角色衝突、矛盾的藥癮脈落裡。本文所要努力的是，研究者與女性藥癮者透過對話、反思、以及詮釋賦予意義，讓她們說出她們的故事，她們值得為她們自己寫出一個故事，從中得以貼近她們真實的生活經驗，從主體出發，她們認為自己是誰，是什麼樣貌，去找到她們的位置。. 第二節研究問題與目的根據 Brady 和 Ashley（2005）研究，藥物濫用處遇是有性別（Gender）差異。女性藥癮者除其物質濫用相關連結問題。除男女生理差異，女性又有其懷孕及小孩養育問題、經濟問題、家庭和伴侶影響還有心理問題及生命事件創傷、社會烙印和歧視問題等，這些問題都顯示女性比男性處在更複雜的處境。女性的核心自我包含了與他人建立情感連結的需要，在關係中的自我（Self-in-relation）連結特別深刻。在藥物使用網絡中，藥物的使用和性行為常誘發一個女人和她的夥伴作為關係的聯結。女性可能與他的夥伴（主要性伴侶、次要性伴侶）發生性行為，只是為了與她的性伴侶的關係得以得到承諾。或是與其他偶發性伴侶發生（以性換藥）方式。因此，女性長久習得關照他人情感及情緒的需要，較少顧慮到自己利益，通常會做犧牲顧全大局的抉擇（李思賢，2002）。身份決定我們在社會結構中的位置，因為藥癮者的特殊性身份已迫使女性藥癮者需要面對自身的身份認同與調適，這樣沉重的生命創傷已是一段艱辛的過程，她還需面對社會性別角色（Gender role）的壓力，履行傳統社會責任和角色，進入婚姻和家庭，傳宗接代成為照顧者的社會期望，角色的艱鉅使處於社會邊緣的女性藥癮者更加困難，因而此族群有其研究有相當重要性，也是研究者投入關注的開始。本研究目的為瞭解女性藥癮者對其社會性別角色之認同與調適，面對其雙重角色的負擔，尤其是強烈的傳統形象與價值觀壓力與下－作為一個妻子、母親、照護者、與家庭互動的情形以了解她們對婚姻、懷孕、養育的看法，她們的矛盾、衝突、想法為何。進入處遇的決策過程為何，進入物質濫用處遇後有無重要支持. 3.

(11) 來源，是否有覺察自己特別的需要與需求。而本文最重要的目的是希望社工在與物質濫用案主工作時，能思索在處遇上從案主的主觀經驗出發，她們想要解決的問題是什麼，而不是以戒毒為目標的方式工作。處遇上能夠融入性別觀點，敏感於女性藥癮者的性別需求，繼而提出一個適合女性的處遇或計畫、進而倡導女性藥癮者未被關注的需求與服務。研究問題探討如下：一、女性藥癮者進入美沙冬替代療法前的生命歷程為何? 二、女性藥癮者如何看待自我與他人關係，有無重要支持？三、女性藥癮者在美沙冬替代療法過程中的感受及經驗為何？四、女性藥癮者對美沙冬替代療法的需求想法？. 第三節名詞解釋壹、物質濫用（substance abuse）根據 DSM-IV-TR 精神疾病診斷手冊（孔繁鐘編譯，1999）：一種適應不良的物質使用模式，導致臨床上重大損害或痛苦，在同一年期間內出現下列各項中一項（或一項以上）： 1. 一再地物質使用，造成無法實踐其工作、學業、或家庭的主要角色責任（如：與物質使用關聯而一再曠工或工作表珼不良；與物質使用關聯而曠課、休學，或被退學；疏於照顧子女或荒廢家事） 2. 在物質使用對身體有害的狀況下（如因物質使用而功能損害下仍開車或操作機器），仍繼續使用此物質 3. 一再捲入與物質使用關聯的法律糾紛（如因物質使用關聯的不當行為而被逮捕） 4. 縱然由於物質使用的效應已持續或重復造成或加重此人的社會或人際問題，仍繼續使用此物質（如：配偶爭執有關物質中毒的影響、與人鬥毆）二、症狀從未符合同一物質的物質依賴診斷準則。. 貳、物質濫用處遇（substance abuse treatment） 4.

(12) 美國物質濫用處遇治療方案有數種（Johnson, Bassin & Shaw, 2004）： 1. 住院治療：由醫院特殊病房或醫療診所提供住院治療，可同時提供戒毒和戒治服務。 2. 居留方案：可提供附有治療服務的生活環境。居留治療模式有好多種，例如戒毒村。這些方案中的治療時間可從數個月到一年，或是更久。 3. 日間留院病房或日間治療：可以在醫院或獨立診所中提供，患者每天參加到 8 小時的治療，但是住在家中，方案通常會持續至少 3 個月。 4. 門診和密集門診方案：要求患者每週參加 9 到 20 小時的治療活動。門診方案持續 2 個月至一年。 5. 美沙冬診所（類鴉片藥物治療方案）：為依賴類鴉片藥物如海洛因的患者提供藥輔助門診治療。方案使用美沙冬協助患者不再使用非法的類鴉片藥物。. 參、美沙冬替代療法（methadone maintenance, MM）美沙冬（methadone）為人工合成的類鴉片接受器的促進劑，並且屬於長效的藥物，半衰期約 24-25 小時。由於它能夠避免鴉片類藥所導致的戒斷症，降低渴癮(craving)及欣快感，因此被當作治療海洛因成癮的藥物。由於這樣的藥理作用，美沙冬被運用在鴉片類藥物的戒斷症狀治療及維持治療。最早在 1970 年代，Dole 和 Nyswander 醫師就開始運用在海洛因成癮患者的維持治療（引自劉邦垠，2009）。在台灣醫療治療模式係指藥癮者經精神科評估後，參與毒品病患愛滋減害試辦計畫之美沙冬維持療法（methadone maintenance, MM），每天定時到醫院美沙冬門診服用美沙冬，屬鴉片類的物質，目的是在於取代嗎啡做為麻醉劑，是以替代療法來減輕藥癮者對於海洛因毒品依賴程度。. 5.

(13) 第二章文獻探討本章為文獻回顧共四節，分別探討女性藥癮者的性別角色經驗、女性藥癮者的社會關係：自我與他人、女性藥癮者性別角色需求與性別差異物質濫用處遇、最後結合女性觀點的減害來探討。. 第一節女性藥癮者的性別角色經驗壹、她們的性別角色（Gender role）性別（Sex）是以生物基礎來分別男性和女性，性別角色（Gender role）是以社會用來區分男女有所不同的所有非生物特徵，如家庭中的角色，男外女內的性別化社會結構的分工原則，延伸為男尊女卑的地位分化，在人際互動上，女性工作範疇通常是以家庭為中心，互動對象是有血緣情緣的家人（李美枝、鐘秋玉， 1996）。而在女性性別意識形成歷程中，發現有兩個相互關連的價值觀在女性身上作用，一是男強女弱，另是男主外女主內/賢妻良母價值觀，此意識型態牢牢牽制至女性成長過程中的性別經驗（畢恆達，2004）。這樣性別角色的刻畫，在從小養成文化就特別明顯，成為根深蒂固的意識型態。 Room（1996）說明，社會文化建構了男女差異，如喝酒、尼古丁和抽大麻，吸食古柯鹼和注射海洛因這樣互動強烈的社會行為，性別角色期望女性必須承擔這樣行為的後果。通常女性開始使用非法藥物，是因為男性伴侶頻繁且持續供給來源，女性因重要他人伴侶的影響，而開始用藥（Trulsson ＆ Hedin, 2004）。Latka （2003）說明女性 HIV 易感染性的議題，社會角色和性別期待可能加強女性危險的注射行為。女性藥癮者除危險注射行為容易感染愛滋，尚承受因用藥所帶來在性行為方面感染風險（盧幸馡、李思賢，2008）。因為女性習慣順從的緣故，讓對偶優先使用乾淨針具，自己使用藥物順序是排後的，以及無法向對偶要求安全性行為，故將個人健康置於次位（李思賢，2006）。李美枝、鐘秋玉（1996）說明，女性被要求成為家庭的主要照顧者，照顧不但是一種自我認同，也是責任。在家庭中，Travis 提出藥物濫用的女性除了妻子與母親的角色外，她們對自己沒有個別的感覺（引自董淑鈴，2000）。對家中角色定位和選擇，並沒有以女性主體獨立思考的方向。性別差異意識使得女性在生命處 6.

(14) 境，與藥物使用次文化中，仍保有她們照顧家庭的責任，以此示現女性角色，視自己為小孩的重要照顧者角色，對照顧家庭成員有其責任感，加強她們身上的社會價值和照顧責任的重要性，在伴侶關係中，配偶展現了權力和控制，因為對女性而言，她們被期待成為她們伴侶最重要的社會支持（Trulsson ＆ Hedin, 2004）。由此，社會期待女性在家庭中扮演照顧者的角色，實踐照顧者的核心理念才能獲得他人認同，女性成長在華人社會文化脈絡，日常生活，舉止言行都無可避免要做思考與價值的抉擇。貳、使用藥物的經驗，男女有很大不同從上癮程度發現到，女性可能開始使用酒精、古柯鹼和其他藥物（use of alcohol, tobaco ,and other drugs, ATOD）比男性較晚，但對 ATOD 的耐藥性較男性差，即使使用很少量上癮程度也很迅速（Tiedje & Starn, 1996）。使用藥物模式中，男性是採逐漸增加使用劑量的方式，而女性在藥物依賴卻可能是突然大量的使用，更頻繁涉身於上癮超過一種影響心智的藥物，混合藥物濫用，在藥物影響生理層面，即使是在使用很少藥物的劑量情形下，女性仍經驗更多有害身心的影響和副作用甚於男性（Salmon et al. ,2000）。Cruz 等（2007）以質性方式訪談美國和墨西哥邊界城市的靜脈注射者，以性別差異觀點去探求藥物使用脈絡，發現在取得藥物層面，男性自述會從安全注射區購買和注射；但女性會傾向與較熟悉和信任的人購買和注射。男性都表示通常都與陌生人在安全注射區共用針具；但是大多數女性，即使從外面購得藥物，藥物調劑和注射都會在家裡。研究顯示，很多年輕女生通常經由她們男性伴侶介紹藥物，他們可能是藥頭，以此聯結到藥物次文化，女孩也採取伴侶的藥物使用模式（Trulsson & Hedin, 2004）。當伴侶是物質濫用，女性會比起男性更容易產生物質濫用情形，隱含著女性的低自尊及在關係中擁有較少權力，傾向去模仿和遵從男性行為（Goldberg, 1995）。在關係動力上，女性使用藥物通常是與朋友、伴侶和配偶分享的社會經驗。很多女性表達，使用藥物要在她們熟悉與信任的人週遭的重要性，她們與男性藥癮者的關係是建立在以性交換藥物或金錢的方式上（Cruz et al. , 2007）。參、女性藥癮者的性別弱勢情境. 7.

(15) 女性藥癮者處於多重脈絡，身為女性的社會身份與照顧者的角色負荷。但又是藥癮者這樣的主體，站在女人以及藥癮者這樣的位置上，她們多是無聲的，承受社會觀感加諸她們對家庭不負責任，應感到羞恥的評斷。女性在三個面向被烙印，身為一個女性和一個物質濫用者、與假定她有雜亂的性行為（Molidor, 2002）。女性藥癮者面臨的問題複雜且多重，Davis 提出身為女性所遭遇之角色功能的刻板印象與不平等的社會待遇（引自李思賢，2002）；身為藥癮患者所面對的問題；女性藥癮者的特殊危險行為具高度愛滋感染風險，包括擁有靜脈注射藥物的性伴侶、共用針頭、未保護的性行為、為藥物或金錢而性交易等（Lee, 2005）。而國內女性藥癮者共用針具相關因素研究發現，女性曾共用針具比率高達 75%（Lee, 2005）。Brady 和 Ashley（2005）發現在家庭中女性通常不是自己要成為藥癮者，而是受到男性使用藥物影響，有可能受到 HIV 感染是經由與男性伴侶性行為，或是與男性共用針頭方式。她們為了維持與伴侶的長久關係，可能聽從對方配偶建議，較少對性伴侶提出使用保險套的要求，而將自我健康以及可能得到愛滋的風險置於次等地位（李思賢，2006b）。女性因為經濟能力無法供應足夠藥物，而發展出以性換藥行為，藥物取得弱勢情況下，也致使用藥順序性別弱勢，而用藥主控權也屈於弱勢和選擇乾淨針具也是弱勢狀況（盧幸馡、李思賢，2008）。對女性藥癮者而言，在藥物注射上充滿烙印和歧視意涵。Pinkham 和 Malinowska-Sempruch（2008）說明女性藥癮者以性提供作為交換居住、生計維持、和保護免於性伴侶的暴力，她們事實上很困難去堅持要伴侶使用保險套、依賴男性給予她注射藥物和注射器具，這些融合的因素迫使女性增加 HIV 危險行為易感性。李思賢（2006a）進行研究討論女性置身於對偶暴力高風險中，這樣的暴力與危險通常因伴侶暴力與感染 HIV 是彼此關聯的，性行為時保險套的使用與否，會迫於男性可能之暴力而犧牲自我健康。Epele （2002）說明舊金山教會區工作的女性藥癮者每天所經驗到的暴力，性別不平等增強愛滋易感性的結果，在那裡注射藥物危險情境中，她們仍須有生活維持下去的經濟需求，以性工作、偷竊、藥物交易進行，面臨到各種危險和威脅以及面臨男性權威強加女性附屬地位的意識型態。綜合上述所言，女性藥癮者除了要面對社會觀感對女性既定印象的烙印，還有現實上的經濟生存問題，面對共用針頭、以性換藥這樣性別弱勢的處境，還有 8.

(16) 可能身受家庭暴力的威脅，對影響健康的衝擊是感染 HIV 的高風險結果，女性藥癮者的地位與處境是非常脆弱與艱難的。. 第二節女性藥癮者的社會關係與重要支持壹、她們的社會網絡與社會支持女性藥癮者的社會網絡，Falkin 和 Strauss（2003）說明，包含自我的社會關係互動網絡，也有提供藥物的支持來源，女性從她們的父母、兄弟姊妹、其他親戚或朋友那裡接受支持，有些人使她們能夠使用藥物，其他鼓勵她們停止使用藥物和進入物質濫用處遇。Salmon 等（2000）評估女性藥癮者社會支持面向上，發現到大部份女性對從朋友和家庭獲得的家庭支持感到滿意。女性的社會網絡由責任所範疇，也從家庭、親戚朋友獲得社會支持和可利用的社會網絡。女性藥癮者尚未進入處遇系統前，原本存在社會支持形式中，有些支持者使她們有很多方式能夠使用藥物，如他們與女性一起使用藥物、給她們藥物、買藥物給她們、給她們金錢去買藥、提供地方給她們使用藥物（Falkin & Strauss, 2003）。換言之，社會支持來源可以直接、間接方式讓女性得以使用藥物誰是女性進入處遇的社會支持來源，Salmon 等（2000）解釋，社會支持是讓物質濫用處遇得以成功的一個重要因素，重要他人提供社會支持，去幫助個人運用心理的資源，可以面對有壓力的生命處境。在這些女性藥癮者的社會支持形式中，與她們談論關於情緒議題、給予她們建議、和幫助她們各種現實層面的事情（Falkin & Strauss, 2003）。於此，社會支持給予女性藥癮者重要心理與情感支持，讓她有能力去面對環境的挑戰。 Cosden 和 Cortez-Ison（1999）從依附理論做探討，早期經驗決定一個人得以使用社會支持程度的多寡，當照顧支持者與親子情感連結，經歷一個虐待或不好的關於，如果沒有一個健康的依附就可能傾向性虐待或物質濫用，而沒有可尋求的支持者，無法發展良好的社會關係和社會支持。。而女性藥癮者支持來源只有少數的人，Falkin 和 Strauss（2003）說明，女性長期的用藥歷史已經耗盡家庭成員所能提供的社會支持，女性藥癮者的社會支持系統是式微的，平均只有二至三位支持者。其中，女性的伴侶很少作為提供支持者，因為很少伴侶關係是平等相互對. 9.

(17) 待，由主要伴侶所提供的社會支持通常伴隨著社會控制和暴力。所以伴侶的社會支持是非常薄弱的，對婦女而言很多是無依無靠的關係，女性的原生家庭成員，如祖母或母親反而會是支持提供者，反而她們的小孩扮演了很重要的角色，鼓勵母親放棄用藥。但是對於女性藥癮者而言，在臨界兩個社會，藥癮與正常生活之間，很多時候是感到孤立的（Trulsson ＆ Hedin, 2004）。 Trulsson 和 Hedin（2004）敘述女性從物質濫用到離開物質濫用這樣的歷程，當她下定決心戒毒時，本來處於伴侶、家庭和朋友都是物質濫用族群裡，後來慢慢與不是使用藥物的新朋友接觸，離開藥物濫用文化網絡，並從專業人士獲得支持關係，在這個過程中，社會支持來源和關係已經轉變。從女性藥癮者的原生家庭成員，到另組家庭的伴侶，提供支持的形式可能是提供使用藥物來源，或是鼓勵她戒毒進入處遇。重要他人可以讓女性藥癮者感受到情感支持和安撫情緒，讓她有能力處理壓力，而不會感到孤立無援。社會支持在女性用藥歷程或進入處遇療程顯得重要。貳、重視關係連結的女性特質女性從小就被訓練、被鼓勵要照顧別人，當女孩表現出照顧、同理別人情緒的行為時，通常會得到母親的鼓勵，進而增強這種行為表現。母女的關係是女性經驗關係的最初典型，從很小開始，女性就會關心母親的感覺，學習傾聽對方的感受。 Tiedje和Starn（1996）說明當母女的關係穩固，就會有安全感，甚至為了維持關係，可以付出她們的一切。經由與他人連結的經驗，可以發現女性自我的發展與關係的密切。在文化取向的女性主義中，有兩個理論針對女性的性別角色討論，關係中的自我理論與 Carol Gilligan 所提出的女性的道德發展理論（引自劉珠利，2005）：一、關係中的自我理論女性的成長過程，讓女性的自我特質形成一種喜歡和他人建立關係的自我（connected self），重視關係的自我（relational self），不同於男性強調獨立、與人分離的自我（separated self）。而且女性的自我（self），還有認同（identity）是從她和人們的互動關係中、從人們的回饋中逐漸形成的。李思賢（2006b）以華人關係主義說明，因為關係中的我（self-in-relation）連結關係的緣故，造成愛滋危險 10.

(18) 行為的發生。他提出三項主要情境因素阻礙女性藥癮者改變性交危險行為：（1）藥物的使用和性行為常誘發女性和她的夥伴作為關係的連結；（2）女性很難把自己的利益當作優先；（3）關係的改變，包含性行為，這些改變必然使得女性得去面對一些自己害怕的情境，而害怕失去伴侶是主要的關鍵。. 二、女性的道德發展理論 Gilligan 認為，女性的道德發展，是遵循照顧他人的原則，其主張女性是以關懷的道德途徑發展，重視人與人的具體關係與關懷之情（引自劉珠利，2005）。游惠瑜（2008）解釋，Carol Gilligan 與 Nel Noddings 等人相繼以關懷倫理來表達女性的道德觀點與道德意識，描述了女性生命的處境、場域與經驗，Noddings 認為道德最重要的價值是在發展關懷的情感與關懷關係。Latka（2003）解釋，女性藥癮者忽視安全性行為實踐和藥物使用的嚴重後果，源自於較少權力的社會位置，於是他建議在性行為預防，必須以一個複雜的社會關係作思考。女性自我發展的概念是與他人關係連結而來，在關懷倫理道德的核心是情感價值和依賴情感所維持的關係，在這樣關係之中，女性害怕失去伴侶、對失去關係有所恐懼。Tiedje 和 Starn（1996）指出，女性是因為自我脫離不了她們的責任及周圍的人，從人與人的關係中建立自我形象，而這都是源由男性掌控優勢支配地位。如此，女性長久習得關照他人情感及情緒的需要，在女性藥癮族群上，就有可能較少顧慮到自己利益，通常會犧牲做顧全大局的抉擇。. 第三節女性藥癮者性別角色需求與性別差異物質濫用處遇壹、我國物質濫用現況董淑鈴（2000）彙整文獻發現，不論國內外在物質濫用領域治療皆以男性為主，國外著名的酒癮戒癮者匿名互助會（Alcoholics Anonymous, A.A.）的戒癮十二個步驟也是以男性為主軸。反觀國內，政府注重在毒品宣導及預防的衛生教育上，警政法務加強對毒品犯罪的防治以及建構戒治的醫療模式，甚少提及對於女性需求與特殊性提供的服務。楊士隆（2008）對於我國對藥癮者司法戒治模式認為應 11.

(19) 包涵觀察勒戒與強制戒治、毒癮戒治暨社區復健、受保護管束人之醫療戒癮模式、受刑人輔導方案、社區追蹤輔導、緩起訴戒癮：但他觀察實際上刑事司法之毒癮戒治體系，僅包涵觀察勒戒與強制戒治、監獄毒品受刑人輔導方案與保護管束之醫療戒癮三個環節，以及試辦中的緩起訴醫療戒癮/替代療法方案。由此政策研究內容架構可看出，我國藥癮治療與司法戒治也並沒有任何考量性別因素考量。但是女性藥癮者生命與生活適應可能因藥癮治療缺乏性別考慮而全面惡化崩潰。董淑鈴、楊明仁、黃正鵠（2000）研究針對戒治所內的女性受戒治者，發現女性藥物濫用者之復發歷程為一連串的內在心理、外在行為人際互動與生活形態交互作用，復發歷程包括認知、情緒、人際互動與生活型態各層面。於此，未有適當的以女性為主戒治模式與治療方案，女性再復發機率可能就會增加。貳、她們有性別需求性別差異在藥物濫用影響層面與問題，女性除了其物質濫用相關問題，還有心理問題及生命事件創傷等，她們的需求歸結如下（Brady ＆ Ashley, 2005）： 1. 懷孕及小孩養育問題，她們會懼怕去尋求處遇，怕會失去她小孩的監護權。 2. 經濟問題，女性物質濫用案主的經濟困難，因為她們較多是低教育程度和低所得的職業的緣故。 3. 家庭和伴侶影響，女性物質濫用案主比男性可能遭受早期原生家庭失功能影響，和缺少親職勝任角色模範，及進入一個由男性伴侶主導的依賴關係中。 4. 社會烙印和歧視，女性物質濫用案主比男性受到更多社會的烙印和歧視。原因在於女性藥癮者會有以性換藥或換錢的行為，性工作和藥物依賴間有很強的關連。在性別差異上，女性除了有養育孩童壓力及面臨經濟問題外，較易受到男性伴侶的影響，及社會烙印和歧視；這些也使女性所要面對的問題比男性更為複雜、多元。回溯女性藥癮者早期性和生理虐待的經驗，可以發現女性的藥物濫用行為與其過去傷害經驗有關，包括性虐待、亂倫、家庭暴力及喪子等事件（Becker & Duffy, 2002）。女性受到環境因素（如：成長於藥物濫用家庭或家庭失功能）影響遠甚於男性，可能成為性虐待包含性侵的受害者（Molidor et al. , 2002）。参、以性別差異物質濫用處遇為基礎 12.

(20) 女性在物質濫用上基於特別需求，需要特殊處遇來面對問題，必須以性別差異作為基礎處遇的考量。在傳統上以男性為基礎的物質濫用計畫，應用在女性身上其處遇結果的有效性是很差的（Molidor, 2002）。且由於所提供的服務無法滿足女性需求，對女性案主來說，沒有能提供她們支持以及相關健康照護的環境（ Tiedje & Starn, 1996）。然而，縱使女性已經為物質依賴議題努力很多世紀，但社會一般仍將藥物濫用視為屬於男性的問題（ Bride, 2001）。近來Brady和Ashley （2005）的研究，意識到女性藥癮者增加的趨勢，將性別（Gender）差異在研究物質濫用處遇上列為重要考慮的變項。女性藥癮者的經驗與男性非常不同。女性在身體和心理承受比男性更嚴重的成癮，比男性遭受更深的社會烙印。Simpson（2007）說明女性使用藥物與男性不同：女性與男性最大的分別，在於懷孕的生命經驗；對於懷孕女性的服務上，有將近九成的女性藥癮者接受處遇時剛好是適合懷孕的年齡，但緣由身處的結構位置或照顧議題，很多女性因為審判制度和服務人員的敵意而不願意去尋求產前照顧。整體而言，面對女性藥癮者增加的趨勢，臨床實務和研究也開始界定和提出針對女性需求發展差別處遇的必要性，並在傳統的處遇上做改變，除了因 HIV/AIDS 和結核感染率的爬升、雙重診斷案主的增以及較低工作能力問題外，也開始討論這些針對女性需求所做的改變在工作受雇議題和服務的接近性、可利用性上是否符合女性的獨特需求（Rowan-Szal et al. , 2000）。Arfken 等（2001）從底特律政府建立物質處遇系統的資料，檢視在評估上是否有男女差異層面的問題，以 30 天作為處遇完成的標準，結果發現，與男性相比女性的確在評估上有嚴重的問題，在門診計畫處遇上女性有較低的 30 天維持率及和較低的處遇完成率，在處遇上也發現，女性有較多的心理壓力、較多的醫療問題及較差的工作職能、低收入和更嚴重的成癮，和較少的法律問題。Rowan-Szal 等人（2000）以三個社區 635 的個案（199 位女性和 436 位男性）為基礎的美沙冬處遇服務的性別比較研究，結果發現女性有更多心理症狀和 AIDS/HIV 危險行為，她們也有較少的犯罪活動、較少的酒精使用以及較高的戒癮動機。目前的處遇計畫以男性觀點為主導，這與女性的需求有著大大不同，因為懷孕這個特殊的生命經驗，促使必須因性別的相異而在處遇上做改變，另外考量實務上所遇到的女性議題，希望能夠發展一個針對女性主體的計畫，以符合女性的 13.

(21) 需求。Grella 等（1999）以次級分析方式，比較單一女性（women-only, WO）和性別混合（mixed-gender, MG）計畫的特性，單一女性（WO）反映了男女之間更廣向度的社會經濟差異。單一女性計畫在費用、支付來源、服務提供、針對特別人口服務、處遇資格、過程和持續層面皆有所差異，最大的不同是針對女性需求提供特殊服務，聚焦在女性養育孩童的責任上；單一女性比性別混合計畫更可以提供多元的親職課程、關於孩童和小兒科、產後的服務。Niv 和 Hser（2007）以縱貫性研究調查 189 位女性在單一女性（WO）計畫和 871 位女性在性別混合（MG）計畫，關於處遇需求、服務利用性的結果說明其兩者差異；在需求上，WO 計畫的女性更能發覺關於女性的議題，比 MG 計畫有顯著的酒精、藥物、家庭、和精神徵狀嚴重程度，發現到更願意接受居住計畫（residential treatment），而不是通常接受屬於門診照護（outpatient care）的 MG 計畫。國外實證研究說明，針對性別的物質濫用處遇（gender-specific substance abuse treatment）可以增進女性持續性照顧。Claus 等（2007）分別比較只針對女性處遇－長期居住物質濫用處遇（specialized, （樣本數 747 人）及提供一般性別混合處遇（stand mixed women,s only treatment, SP） gender treatment, ST）（樣本數 823 人）；結果發現，在只針對女性處遇的女性比在一般性別混合處遇的女性，持續完成處遇照顧的比例較高。參、以性別敏感（gender-sensitive）取向處遇之議題在女性復原的過程中，處遇是很重要的環節；對於處遇，她們關注什麼服務項目？處遇服務的內容是否滿足女性的特殊需求？有哪些議題她們需要去面對？回應上述問題，Rowan-Szal 等（2000）提到處遇服務包括醫療、心理、家庭/社會、職業和經濟協助服務等內容項目。女性在美沙冬替代療法中，發現在心理和家庭層面有較高的問題發生率，關於她們的小孩、暴力議題以及更甚於男性 HIV/AIDS 感染率等。女性藥癮者與男性藥癮者相比，有較多的心理症狀，包含低自尊、高度憂鬱、高度焦慮、社會適應能力較差以及較少自己作決定，和有頻繁的自殺想法，且企圖和使用非法的鎮定劑。女性的藥物成癮在上癮傾向以及問題需求與男性不同，女性會因配偶或其他家庭成員可能是酒癮或藥癮者，使她們連結沮喪或者試圖自殺的傾向更為明顯，她們並陳述濫用藥物是為了回應嚴重、緊張受到刺激的事件的自我保護，希望藉. 14.

(22) 此尋求健康和家庭問題的協助（Salmon et al. , 2000）。鑑於男性接受處遇，存在著現實的失業或具威脅的合法問題；婦女在尋求服務上有較多生理、合法的問題或情感虐待（Tiedje & Starn, 1996）。Goldberg（1995）指出，以男性角度出發的標準處遇復原過程，但實際上女性在此種標準處遇的可近性上有很多的問題。尋求處遇過程中，身上肩負著養育孩童的責任，有些是在孩子還很小的年紀、有一些則是單親媽媽（Finkelstein, 1994）。懷孕的婦女和有小孩的女性是處遇的首要考量，著重在女性（women-focused）以及性別敏感（gender-sensitive）（Arfken et al. , 2001）。女性有心理問題與低自尊感，以及受到藥癮伴侶的影響，說明了女性需要別人情感支持與關懷；而男性藥癮者處遇的趨向是朝向個體的方式，但對於女性藥癮者來說，應著重於她們與其他人關係的脈絡，對她們的處遇取向應聚焦在關係上（Finkelstein, 1994）。Tiedje 和 Starn（1996）以自我關係理論說明，女性在關係中身為女兒、伴侶和母職的角色上，自我價值感的建立是立基於與他人關係加強連結上，當女性因經歷失敗或失功能關係，可能會導致自尊降低、嚴重的憂鬱和較多的藥物使用；女性比男性更可能經歷毀壞的失落關係，和更深層面的羞恥及自尊問題（Molidor, 2002）。Tiedje 和 Starn（1996）為了要幫助酒精使用和藥物使用而喪失個人價值感與自我分離的女性，提出以關係的取向去思考所處的關係脈絡，以及如何將服務傳輸給女性的架構。Ganzer 和 Ornstein（2008）以關係觀點來看待短期和長期物質濫用處遇，以早期驅力理論和自我心理概念為基礎，關係取向提供一個更脈絡的視野，把內在心理自我、人際之間、和環境因素都納入考量。 Salmon（2000）說明女性因承擔沈重壓力，對酒精或藥物有上癮傾向，以尋求健康和家庭問題的協助；發現到從案主的觀點來看，她們想要以自己的智慧來面對問題，但關於她們自述懷孕和母職等的女性藥癮復原經驗卻很少，推測她們需要的資訊內容，可能包含對於女性戒癮上如何提供協助，以及作為一個壓力處理者如何以不同的方式解決。另外，可以發現從案主本身經驗可以看出處遇服務有資訊不對等的現象；也就是她們找不到可以分享自己經驗的來源或參考，以及從中得到共鳴及認同。以尊重她們的主體性，案主的觀點來看，由她們自己發聲，她們在乎什麼？Nelso-Zlupko（1996）以質性方式探索藥癮者女性自身的觀點，由 15.

(23) 她們敘說、解釋自身的經驗，議題整理如下： 1. 個人處遇諮商對於女性在決定是否留下或離開處遇，是重要的服務。 2. 性騷擾在例行藥物處遇計劃是常見的。 3. 孩童照顧對於女性與孩子同在的復原是一個主要因素。 4. 很多混合性別處遇團體無法讓女性公開表達女性的需求和經驗。 5. 如果對於有效的性別敏感處遇服務減少處遇措施，會失去支持和增強女性的作用。從以上幾點可以發現，一個好的諮商服務者與提供孩童服務和以女性為基本成員的團體處遇是女性藥癮者所想要的。在處遇的議題及計畫層級上，女性藥癮者傾向有複雜的個人、人際、家庭和社會議題需要考量；在社會經濟議題方面，女性藥癮者在生活脈絡中沒有獨立的經濟資源、有居住的問題、缺少適能的工作技能和足夠的支持系統（Finkelstein, 1994）。從社會結構層面來看，藥癮者貧窮女性化的特徵越趨明顯，處在不平等的地位、對女性經濟不利的位置。關於女性低自尊和羞愧感的議題，在十二步驟團體處遇裡啟發一個正面的反應和回饋，以女性主義觀點喚起案主意識從中反思加諸在女性身上強烈的無力感問題；在一個充滿安全的環境裡，團體可以讓女性更自在的討論像性認同、性暴力、或其他受害層面（Molidor, 2002）。女性可以更自在的表達自己想法，並得到同儕的支持。另外，關於早期創傷的議題，在兒童時期的性虐待經驗，連結到成人的個人問題，形成較低的自尊，因此在女性處遇中常要處理早期性虐待的議題（Cosden ＆ Cortez-Ison, 1999）。Sacks 等（2008）研究指出，146 個無家可歸藥癮女性接受居住服務的物質濫用處遇（residential substance abuse treatment）12 個月，發現有 60%的女性在兒童時期曾經歷過身體、性、或情緒暴力虐待，現今仍身處在創傷當中。經歷過早期創傷的女性藥癮者不比一般女性藥癮者在處遇下心理健康有所增進，建議物質濫用處遇應與個人創傷經歷做連結。Killeen 等人（2008）察覺女性藥癮者生命經歷融合了創傷和用藥這兩個面向，以尋求安全（seek Safety）的概念，著重在創傷（trauma-focused）的處遇，讓她們不再經歷生活負面事件，不再觸發更多的傷害。建議物質濫用處遇輔以提出創傷議題，以認知行為理論做架構，達到尋求安全的理念架構，讓她們理解創傷症狀與藥物使用的連結認知，發展問題解決技巧。學者 Covington（2000） 16.

(24) 整合了三個理論發展一個嶄新的治療模式，包括上癮理論、女性心理發展理論、創傷理論等三個理論，設計處遇計畫，說明女性用藥史大多包含三部份：青少年時期開始物質濫用、處於高危險關係中、和有複雜的問題（包括身體和性虐待、貧窮）等。女性習以為常的壓抑，以及把和他人關係連結置於首位，還有外顯於遵從順從性的性別角色與功能行為，希望得到家庭和社會認可，但卻與內心的真實自我分離，關係中只看到自己的匱乏，失去自己的主體性。於是文獻焦點著重在以女性為主和性別敏感的取向上，應包涵以關係為取向的處遇方式，協助面對社會經濟、低自尊、羞愧感和早期創傷的議題。肆、進入物質濫用處遇的相關因素在進入處遇之前，女性藥癮者是如何思考、做決定接受處遇服務，許多因素會影響她們思慮的過程。不論是正面或負面，相對於男性而言，女性將面對更多尋求處遇的障礙（Copeland et al. , 1997）。以下論述進入處遇的不利與有利因素。一、不利因素與不良影響壓迫，每天無時無刻面對的無形壓力，她們是最受到壓迫的個體，壓迫成為使用和維持物質濫用的原因，但也成為她們尋求處遇最顯著的障礙，壓迫使她們感受到困難，使生命更艱苦。女性藥癮者受到歧視與社會觀感不佳的對待，無法接受她們物質濫用和依賴所造成孩童疏忽及虐待，造成孩子流產的風險、酗酒、賣淫、傳播愛滋、和其他非暴力的行竊行為（Goldberg, 1995）。Finkelstein（1994）說明女性藥癮者有道德層面的問題，因為「性」和「母職」兩關鍵的議題以懲罰的態度環繞著她們。自尊是一個對女性處遇的重要因素（Molidor, 2002）。羞恥和內疚感使她們否認上癮問題，不同於男性，她們自身和家庭成員都會對此抱持羞愧態度，於是必須面對來自家庭和朋友的壓迫，家庭成員反而是她們尋求和持續接受處遇的障礙，然而在親密伴侶部分，有親密關係的伴侶驅動她使用藥物，反對進入處遇計畫，不支持女性涉身於處遇中（Falkin & Strauss, 2003）。缺乏提供母親和小孩在一起的服務，孩童照顧和處遇的不足是對於藥癮母親進入處遇的障礙，遂放棄撤出不能滿足她們需求的照顧系統（Finkelstein, 1994）。在懷孕或擔任母職的女性，孩童照顧服務可利用性及一個安全居住環境有無，是 17.

(25) 被界定為進入物質濫用處遇的障礙（Cosden & Cortez-Ison, 1999）。女性甚於男性負擔家庭主要照顧者的責任，當放棄照顧者的角色進入處遇，會傾向經歷更多的焦慮（Nelson-Zlupko et al. , 1995）。在兒童安置處置與物質濫用處遇不同兩系統之間，為了取得平衡，國外的經驗一但發現母親有藥物濫用傾向就可能將兒童帶予保護安置服務。有些女性害怕進入處遇會使她們失去小孩（Molidor, 2002），很多媽媽不願意進入處遇是因為不希望她們的孩子送往寄養照護（foster care）。時間和金錢的花費是一個明顯的尋求處遇的障礙，Copeland 等（1997）以質性研究探究自我管理改變酒精或藥物依賴的女性，尋求正式處遇所經驗的障礙，最主要的障礙是社會烙印和標籤化、缺少對處遇意見程度的認知、關注於孩童照顧，對居住計畫的經濟和時間花費顧慮、有些處遇服務是以充滿敵意的模式的顧慮、對案主的服務模式是以刻板的觀點等。綜合所述，無形的壓迫及烙印、女性自我引發的愧疚感、家人持不贊成的態度、缺少孩子與母親共同的服務，都成為進入藥物處遇的障礙。. 二、有利因素與良性支持女性進入處遇前就存在社會支持與重要他人支持（Falkin & Strauss, 2003）。社會支持對處遇計畫的成功是決定性因素，有效的處遇模式提供女性適當的資源在復原的過程中支持她們，以擴展家庭和朋友社會網絡的社會支持（Salmon, 2000）。社會支持增強女性維持和成功完成處遇，成為正面的影響力量，持續鼓勵她們復原（Falkin & Strauss, 2003）。母親對於孩子有應盡養育的責任。讓母親可以照顧孩子的可近性服務，是使她們參加處遇很重要的動機，另外，服務女性在情感的混亂與焦慮失調方面，對於暴力相關議題處遇也有所支持（Simpson, 2007），對女性來說是適切的服務。居住處遇計畫提供女性解決其物質濫用問題，允許小孩與她們一起安全的居住，符合她們的需求（Cosden & Cortez-Ison, 1999）。由此得知，社會支持和妥善的孩童照顧，是女性藥癮者進入處遇的有利因素。. 18.

(26) 第四節社工運用結合女性觀點的減害壹、減害計畫與減害（harm reduction）意涵一、減害因應愛滋藥癮趨勢，回應公共衛生議題 2003 年以前，愛滋病傳染途徑九成經由性行為傳染。張嫚純、丁志音（2006）提到以注射方式使用成癮藥物的行為是 HIV 傳播的原因之一，同時成為預防愛滋病傳播的重要環節。因此，目前除了不安全的性行為之外，藥癮者共用針具、稀釋液、注射毒品已是歐美國家及台灣另一個宣導預防愛滋病的重要途徑。HIV 在藥癮者族群的高盛行率需要迫切去面對處理，衛生署疾病管制局意識到此問題的嚴重性，在民國九十五年以「注射毒品，傳染愛滋」為警語標題向社會提出警訊，於是參考與借鏡國外經驗，在全球防治愛滋與毒品策略下，擬定實行「藥癮愛滋減害計畫」，藉以減緩 HIV 經由毒品的擴散。為對抗因藥癮者而急速散佈的愛滋疫情，聯合國的三大主要防治策略，分為上、中、下游，分別是上游：減少供應；中游：減少需求；下游：減害計畫。針對下游的政策，以減少供給、減少需求及減少傷害為原則。減害計畫（Harm Reduction Program），是參考世界衛生組織與聯合國愛滋病組織的防治策略，以及澳洲、英國、美國的成功經驗，希望降低毒品對個人、家庭、社會的傷害。主要措施包括（詹中原，2007）： 1. 擴大藥癮者 HIV 篩檢監測，以便早期發現個案，及時給予治療，防止其再傳染給他人。 2. 辦理清潔針具計畫，提供藥癮者之輔導追蹤與戒癮諮商，以防止因注射毒品而感染 B、C 型肝炎及愛滋病毒。 3. 辦理替代療法，使一時無法戒毒的人，以口服低危害替代品之方式，取代高危險的靜脈施打，並輔以追蹤輔導、教育與轉介戒毒。. 二、減害（Harm Reduction）背景與概念在國外，減害計畫（Harm Reduction）已是行之多年。在早期 1980 年代的歐洲已經開始實行針具交換計畫，為了回應因共用針具或注射器具與 AIDS/HIV 感染相關連（MacMaster, 2004）。減害計畫是目前全球針對靜脈藥癮者推展愛滋病防治的主要政策（許淑雲、王俊毅、廖宏恩，2007），其以務實為原則，降低因為使用 19.

(27) 成癮藥物所導致對於個人健康、家庭或社區的傷害，並不是贊成使用成癮性藥物的行為，而是以整體社會為出發點，兩權相害取其輕的作法（衛生署疾病管制局，2005）。減害並非忽視毒品的傷害與危險，戒毒雖是最終的目標，最重要是減少使用成癮性藥物所造成的負面結果，例如感染 HIV、傳染性疾病、過量使用、暴力犯罪、死亡等為主要目標，外展至成癮性藥物使用者的所在地，提供衛教與服務，協助毒品使用者安全的使用毒品。整體來說，減害是減少與藥物相關傷害，不是採取需要以戒除為焦點的處遇，而是將減害視為一個目標，企圖包涵存在已久的零容忍措施和唯一以戒除為處遇計畫戒治邏輯，來修正藥物使用者的藥物使用，減害是尋求減少社會健康和安全的風險，美國社工協會（National Association of Social Workers, NASW）建議，減害策略（harm reduction strategies）應該把目標設定於煙、酒與其他藥癮者，以及感染 HIV/AIDS 的人（Brocato & Wangner, 2003）。貳、以性別敏感來看減害 1980 年代出現的減害計畫是為了回應對於 HIV 和靜脈注射藥物使用會危及公共健康的結果。對於女性，尤其是性工作者，這個特別族群，仍有相當程度的社會烙印和負面意涵。Cusick（2006）說明減害計畫中，提出性工作者工作場域中甚少有替代、教育訓練和職能計畫的適當處遇；他認為首要任務是減少性工作者易受傷害的部分，在個人及背景和結構因素，減害計畫必須：包含個人病理、低自尊、孩童虐待與忽視、家庭失功能和青少年偏差等議題，將關懷延伸到和族群有關的特別利益。 Nelson-Zlupko 等（1995）用替代模式的觀點，瞭解到女性使用藥物，是為了逃離大量環境壓力，企圖解決生命問題的途徑和策略；建議提供女性一個替代的藥物濫用處遇，以關注在個體性和她們從前和現在使用藥物的經驗，這經驗會成為一個學習的工具，從中去瞭解什麼是引起女性用藥經驗的根本。女性使用藥物的理由，Ettorre（2004）說明除表層的愉快因素外，女性將經歷更多問題和強烈感受到被污名、被邊緣化以及墮落的經驗，他建議嘗試建構一個以性別敏感減害取向的新觀點，發展一個性別敏感減害模式（gender-sensitive harm reduction model），讓性別成為一個對藥物文化瞭解的主要因素。 20.

(28) 參、社工在物質濫用處遇上的角色一、藥癮者屬特殊隱密族群藥癮者其生活型態及範圍封閉性、不可接近性、族群用藥特性、藥癮文化脈絡及社會暨心理需求無法深入探求等特性。藥癮者牽涉到很多層面的問題，在社會、經濟、文化、法律等層面，他們有生理、心理、社會支持需求需要關注。Simmonds 和 Coomber（2009）認為，靜脈注射藥物者（Injecting Drug User, IDU）受到社會烙印很大影響，當他人以口語或非口語做出評斷，他們會感受到作錯事情，或是被視為異常，與這些受到烙印的群體工作，該如何對待已將烙印內在化的案主，這是需要去關注的議題。施打毒品而感染愛滋的藥癮者，具有愛滋感染者及藥癮者雙重身份，在社會污名及烙印上，除了必須面對大眾對 HIV 的恐懼及誤解，還需承受吸毒者、毒品犯等負面刻板印象，處境又更為艱難，更可能遭受社會排除，成為社會邊緣的族群。Shell-Duncan（2001）說明，成癮和 AIDS 的問題是災難式的與烙印相連，因為是感染議題受到道德的譴責，個人將脫離主流成為邊緣。. 二、關注其女性獨特需求從這些藥癮者烙印、負面觀感問題意識發展下來，女性在藥物濫用的議題又更加複雜。女性藥癮者在濫用藥物處遇獨特需求上，特別是懷孕、母職相關議題，她們更可能經歷經濟困難、低自尊、孤立無緣和缺少家庭支持，這些因素導致無法尋求處遇（Nelson-Zlupko et al. , 1995）。社工面對物質濫用案主，必須意識到女性需要一個特殊處遇，去面對這些案主的需求和問題。社工要意識到影響女性藥物濫用知能，不去責怪女性藥癮者其犧牲和陷入舊有模式模式 (Alexander et al. , 2007) 。當社工接觸到物質濫用案主，會是第一線服務提供者，像是兒童服務、家庭服務、職業支持是主要評估的面向及轉介健康相關單位，成為福利系統輸送的關鍵角色（Hall et al. , 2000）。在與物質濫用案主會談討論的議題，可能包括五個面向（Rowan-Szal et al. , 2000）：處遇議題（處遇計劃、危機處遇和規則/程序）；藥物使用（成癮、酒精使用、預防復發；心理功能（爭執、害怕、自尊、憂鬱/焦慮）；社會功能（工作/教育，經濟、法律、家庭、朋友）；健康議題（生理健康、心理健康、AIDS）。Rowan-Szal 等（2000）解釋，諮商師在與女性晤談時，會運用危機處遇技巧，與案主溝通及 21.

(29) 討論，而女性通常提出心理以及家庭層面的議題。社工在與女性藥癮者工作時，可以經由外展的方式鼓勵女性去尋求處遇，社工自身反思社工信念與價值，理解處理充滿敵意的環境是她們的挑戰（Nelson-Zlupko et al. , 1995）。在充權原則基礎下，幫助案主以新的方式面對，即使環境充滿障礙仍能展開自我實現。關於性別意識上，幫助案主意識到社會對於女性的壓迫，以及關於性、身體、情緒暴力和使用藥物互動間暴力的關係（Nelson-Zlupko et al . , 1995）。. 三、社工在物質濫用處遇的角色 Smith 等（2006）在 2000 年第一次針對美國社工協會（National Association of Social Workers, NASW）樣本數兩千人，對社工涉身於相關藥物濫用處遇領域所做的實務調查，發現從現在往回推一年，71%的人對物質濫用診斷和處遇有所相關接觸及行動、有 53%的人沒有接受任何藥物濫用相關訓練、有超過 25%的案主是有主要或次要的物質濫用失序行為，只有 2%的人是以藥物濫用為主要實務領域；這個研究指出，需要更進一步去擴展社工在藥物濫用服務的角色和界定。Cowan 等（2003）詢問 217 位在酒精藥物處遇臨床實務者的信念，女性有酒精藥物問題，是否應該與男性酒精藥物問題差異對待？是否提供與女性相關的服務。78%的人相信女性處遇需求是與男性有差別的，74%的人以處遇取向的範圍來敘述，應包含支持親職議題和轉介至單一女性的處遇。從研究結果可以得知，需要合併以性別為基礎的處遇需求進入實務系統，組織必須加強服務人員的訓練教育計畫。身為一個社工，其角色就是去促進幫助案主的改變（MacMaster, 2004）。 Goldberg（1995）說明社工的角色，包含個案工作者、治療師、管理者、遊說者、倡導者、宣傳者、計畫設計者，社工扮演很重要的角色，居中調解女性藥癮者面對各層面壓迫。Sun（2004）提出五個社會工作處遇角色，來說明藥物濫用懷孕女性（substance-abusing pregnant women , SAPW）的實務原則分別是：教導者、經紀人、臨床者、調節者和倡導者。在教導者上，以非價值評斷和對案主更理解，提供物質濫用在營養、健康狀況以及避孕的相關資訊。社工在個案管理服務當中，協調處理各處遇單位，結合社區提供的藥物濫用服務或其他形式，包含居住、身體健康、醫療和社會性的服務（Alexander et al. , 2007）。Sun（2004）說明社工的經紀人角色是幫助建立一個更適合女性的健康環境，運用個案管理的方式幫助她 22.

(30) 連結更多資源：關於生產前的照護、居住、營養、交通、孩童照顧和經濟支持等，而臨床者的角色去處理案主的羞恥和內疚，加強她的自我效能和強化之前無法使用的社會網絡、處理雙重診斷問題。調解者幫助她處理爭執；倡導者在政策和法律上為物質濫用懷孕婦女發聲。依上述可以整理出社工在與女性藥癮者一起工作時，教導者、經紀人、臨床者、調節者和倡導者都會是其扮演的重要角色，從全面性的關懷女性需求到以個案管理者的角色協助其連結資源，以提供適切女性需求的服務。另外，Goldberg（1995）指出社工當服務眾多問題的女性藥癮者，必須指出受到壓迫的議題以及建議一些治療項目。肆、運用減害觀點一、減害五個假定實務上使用減害觀點來發展處遇，減少與藥物相關的傷害，不必要以長久宣稱的戒毒為唯一解決方式。對於減害五個假定（MacMaster, 2004）： 1.物質濫用是我們世界的一部份，接受這事實。引導減少與藥物相關的傷害概念，而不是減少藥物使用。 2.藥物戒斷的確清楚有效減少藥物相關傷害，但這只是眾多可能對藥物使用者服務的目標之一。 3.藥物使用本質上引起傷害，然而，很多使用藥物傷害的結果（HIV/AIDS、C 肝、過量使用）無法完全排除，除非完全的戒斷。 4.藥物使用服務必須是友善地為了有效幫助人們和減少相關傷害。 5.藥物濫用不能僅是個人行為，必須要從一個寬廣的面向來瞭解，從強制和犯罪判決的途徑到一個公眾健康或社會工作的觀點。因此，減害是強調即使吸毒者不願意戒毒，也應該給予相關的服務（謝菊英， 2005）。有別於過去認為使用非法成癮性藥物是一種犯罪或是病態的偏差行為，接受這存在於社會的事實，秉持著人道主義的價值信念，不以道德判斷譴責或支持使用非法成癮性藥物；Shell-Duncan（2001）說明，減害治療這些問題，經由實證、漸進和不評斷介入的政策，當藥癮者瞭解自己與藥物之間的關係，就能下定決心減少藥物所造成週遭人的影響。不同以病態觀點，減害以嶄新的觀點，藥癮者與藥物之間存在複雜的關係，可以從生理、心理、社會面向作探討；不是單純藥. 23.