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第一章 緒論
隨著全球經濟發展及科技之進步，人民日益重視生活品質，加上飲食西化、
生活習慣改變下，心臟血管疾病等文明病之患者與日俱增。根據 2013 年衛生福 利部公布之衛生統計，心臟疾病一直高居國人死因之前三名，2007 年因心臟病 之死亡率為每十萬人口 56.7 人，而至 2013 年更達到每十萬人口 75.8 人之水準，
呈現逐年增加之趨勢，而根據聯合國及美國心臟協會(American Heart Association) 統計，每年約有 50 萬人死於冠狀動脈疾病，其中又以冠狀動脈心臟病(以下簡稱 冠心病)為心臟疾病中之大宗。
冠心病之治療方式，包括藥物治療、冠狀動脈繞道手術(Coronary Artery Bypass Grafting; 以 下 簡 稱 CABG) 及 冠 狀 動 脈 介 入 性 治 療 術 (Percutaneous Coronary Invervention;以下簡稱 PCI)，而冠狀動脈介入性治療術又包括冠狀動脈 氣球擴張術(Percutaneous Transluminal Coronary Angioplasty;以下簡稱 PTCA)與冠 狀動脈血管支架植入手術。自 Dr.Gruentyig 於 1977 年成功完成史上首件經皮冠 狀動脈氣球擴張術以來，乃至 1990 年冠狀動脈血管支架(以下簡稱血管支架)發 明後，接受 PCI 之病患人數，已將近接受 CABG 人數之三倍，且其中有八成係 裝置血管支架，已大幅提升冠心病的治療效果。PTCA 及裝置傳統之裸露金屬血 管支架(Bare Mental Stent，以下簡稱傳統支架)雖曾是治療冠心病的主要方式，但 有研究指出，裝置傳統支架的病患，由於動脈彈性回縮、擴張性不足、血管內平 滑肌過度增生等作用，仍有 20%至 40%的機率可能於手術半年後發生血管再狹 窄的問題(Bagust et al., 2006)。而自塗藥型血管支架(Drug-Eluting Stent，以下簡 稱塗藥支架)發明後，益發擴大及彰顯裝置血管支架之效益。有別於傳統支架，
塗藥支架強調其透過支架上之藥物緩慢釋出，可有效防止已打通之血管再度狹窄，
多數國內外研究顯示，接受裝置塗藥支架之患者其血管再狹窄率可降低至 5%至 10%左右(Moses et al., 2003; Stone et al., 2004)，迄今，臨床上塗藥支架已成為 PCI 之主流，於美國有九成以上之冠心病病患選擇以裝置塗藥支架治療。然而，亦有 一系列國外研究顯示，植入塗藥支架之患者於術後會有比傳統支架使用者高出約
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二至三倍的機率，產生支架血栓的併發症，且支架血栓 患者的死亡率高達 50%(Sanjay & Georg, 2006)，故至今塗藥支架與傳統支架的療效孰優孰劣仍是一 備受爭議的話題。
我國行政院衛生署(自 2013 年 7 月 23 日起已更名為衛生福利部，以下統一 簡稱衛福部)於 1996 年正式核准 Johnson&Johnson 公司生產之 palma2-sohat2 傳統 支架，並於 1997 年納入全民健保內全額給付。其後，衛福部又於 2003 年正式核 准引進塗藥支架，惟由於塗藥支架之價格過於昂貴，一支約新臺幣 8 萬元至 12 萬元，約為當時傳統支架之三至四倍，若將塗藥支架納入健保全額給付，恐將為 健保財務支出帶來龐大負擔，故於 2006 年以前，中央健康保險局(自 2013 年 7 月 23 日起已更名為衛生福利部中央健康保險署，以下簡稱健保署)始終未將塗藥 支架納為健保給付之項目。當時我國醫療市場尚處於高度價格管制之狀態下，醫 療院所較難從事價格競爭，多係投入非價格競爭，諸如高成本之高科技醫療設備 作為吸引病患與其他院所競爭之手段(盧瑞芬、謝啟瑞，2003)，此現象亦導致過 去甚少有文獻著重在病患對於塗藥及傳統支架之選擇影響因素之探討，國內外文 獻大多為臨床試驗之研究，諸如分析血管支架治療對醫療資源耗用與術後結果 (沈文節、劉建志、錢慶文，2004;黃雪娥，2009);亦有文獻針對塗藥與傳統支架 之臨床結果與醫療費用進行成本效益分析(Bakhai et al., 2006;林宜玲，2005)。
健保署自 2006 年 12 月起，開始對塗藥支架改採「差額負擔」制度，同意符 合血管支架適應症之病患其使用塗藥支架的費用，由該署以傳統支架之給付點數 支付，不足的差額則由病患自行負擔。雖然差額負擔制度減緩了民眾相當負擔，
縮小了塗藥支架與傳統支架之價格差異，降低價格因素對民眾於選擇何種血管支 架之影響，使民眾有更大空間去考量血管支架之廠牌、品質等因素，然而該制度 亦提供了一個醫院間得以從事價格競爭的環境，醫院得自行訂定病患之自付價格，
由於不同廠牌、型號的支架間價格存在相當差異，各醫院議價能力、權屬別、競 爭情形等因素亦造成相同廠牌、型號的支架價格存在偌大差異(Grennan, 2013;洪 于淇，2009)，故價格或差額負擔的因素於一定程度下，似乎扮演著影響病患選 擇使用塗藥或傳統支架的重要角色。根據健保署統計資料，自 2007 年至 2009
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年，國人使用塗藥支架之數量約占傳統支架之一半，顯示儘管我國已實施塗藥支 架差額負擔制度，且塗藥支架比傳統支架可更有效地降低病患血管再狹窄的機率，
目前國人於血管支架之使用上，似仍以傳統支架為首要選擇，此其間的影響因素 為何? 是否係高額的塗藥支架自付差額影響病患對於血管支架種類之選擇? 亦 或有其他因素影響病患之選擇? 健保署要求醫院公開醫材價格資訊是否造成冠 心病病患在植入塗藥支架手術的醫院選擇上，會受到醫院間所定支架價格的影響?
鑒於目前國內外甚少有文獻針對上揭議題作討論，故此些議題亟待進一步探討。
基於前述理由，本研究之目的即在探討於塗藥支架差額負擔制度下，冠心病 病患對於塗藥及傳統支架選擇之影響因素，主要分析各醫院對病患所收取塗藥支 架自付差額費用，是否對於病患在血管支架種類之選擇上有顯著影響，即「差額 負擔效果」之分析，以及同地區內各醫院間對塗藥支架訂價之差異，是否對於已 決定植入塗藥支架的病患在醫院的選擇上有顯著影響，即「價格競爭效果」之分 析，並就其他相關因素併同分析，諸如醫院提供病患選擇之塗藥支架相對傳統支 架的種類數目(即「可選擇支架種類數效果」)，以及病患或其被保險人的所得水 準(即「所得效果」)等因素。
本研究以健保資料庫 2007 年至 2009 年冠心病患者資料與健保署所公布同期 間各醫院申報之塗藥支架價格作為樣本，並捨棄採用可能因嚴重的模型內生性問 題(endogeneity)致使研究結果失卻客觀性之「二元選擇模型」(Binary Choice Models)，而採用針對 panel data 的「固定效果模型」(Fixed-Effect Model)進行分 析，以及按醫院別為分析基礎，以排除大部分較不易隨時間變動之內生與外生因 素對研究結果之影響，俾將研究主軸聚焦於前揭四類效果對支架種類選擇之影響 上。至於模型內之各項變數部分，本研究係以醫院當期的「塗藥支架使用比率」
作為被解釋變數，並以「塗藥支架價格比率」及「塗藥支架型號數比率」分別作 為觀察差額負擔效果與可選擇支架種類數效果之解釋變數;以「醫院塗藥支架所 屬價位區間」及「醫院內整體病患所屬所得水準區間」所決定各項虛擬變數，分 別作為觀察價格競爭效果與所得效果之解釋變數。
在以固定效果模型分析後，本研究發現病患使用塗藥支架之自付差額及醫院
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提供給病患選擇之塗藥支架種類數目，對於病患在選擇支架種類的決策上，具有 顯著影響，且同區域各醫院間對於塗藥支架之訂價亦會交互影響，相較屬較高價 位的醫院，病患較可能至塗藥支架價格在同區域屬稍低價位的醫院進行塗藥支架 植入手術，可推論病患在傳統與塗藥支架間之選擇，會受到差額負擔效果、可選 擇支架種類數效果，以及相當程度之價格競爭效果的影響，且在不同地區之間，
上揭三類效果之影響程度亦存在相當差異，惟尚無法觀察出病患對塗藥支架之需 求有所得效果的存在。因此，為減少醫院故意操弄差額負擔醫材之價格申報，致 影響病患權益之情形，以及降低冠心病病患在選擇支架種類上所受到差額負擔因 素的影響，本研究亦提出「強化塗藥支架之價格等相關資訊之揭露機制」、「訂定 醫院對塗藥支架使用病患得收取差額之上限」，以及「提高對塗藥支架有高度需 求病患其塗藥支架之給付上限」等可能的政策方向，以期作為衛生主管機關在決 定醫材差額負擔相關健保給付政策方向上的參考。
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