第二章 文獻回顧
第二節 醫療需求與差額負擔制度
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第二節 醫療需求與差額負擔制度
一、 醫療需求之影響因素
醫療需求是人們對於健康需求之衍生需求，醫療服務市場如同一般商品市場，
消費者選擇醫療服務的行為，受到許多經濟因素的影響。健康保險之介入，削減 就醫價格之影響效果，促使民眾大幅提昇醫療資源的使用，並提升其他非價格因 素對於民眾醫療需求之影響力。目前醫療經濟研究領域中，已有許多實證文獻探 討醫療需求的影響因素，在謝啟瑞與盧瑞芬合著之「醫療經濟學」(2002 年出版)，
綜合整理相關實證文獻所探討之變數後，發現醫療服務價格、所得、時間成本與 資訊成本是主要影響消費者醫療需求的經濟因素。
醫療保險介入醫療服務市場後，實際就醫價格仍受到部分負擔等給付規定
而異，故估計醫療價格影響效果可以部分負擔率彈性進行衡量。謝啟瑞與盧瑞芬 之「醫療經濟學」(2002)書中表示各文獻對於價格彈性強度估計存在多種差異，
但相關實證研究一致指出價格對於醫療需求有顯著負影響。鄭保志和胡玉蕙 (1997)以台灣省家庭收支暨個人所得分配調查之資料，實證分析台灣家庭醫療需 求，「家庭總門診次數」價格彈性在-0.2224 至-0.289 之間，絕對值皆小於 1，說 明醫療價格與醫療需求間呈現負向的關係。而 Manning 等人(1987)從事 Rand HIE 實驗過程中，針對美國 6 個地區居民進行試驗，觀察民眾在 5 種不同保險方案下 之醫療需求，結果顯示部分負擔率對消費者之醫療需求有顯著負向影響。換言之，
僅管醫療服務會涉及生命的價值，但在資源有限的情況下，醫療需求者對於處置 方式之選擇同樣會受到經濟誘因的影響。在冠心病病患對塗藥支架與傳統支架之 需求部分，我國健保署基於兼顧健保收支衡平及冠心病病患之財務負擔與醫療可 近性之考量，近年來對塗藥支架採取「差額負擔」制度，即病患仍須自付醫院塗 藥支架價格與傳統支架健保給付金額之差額，在醫界對塗藥與傳統支架之療效始 終未有一致看法之情形下，國內須植入血管支架之病患在面臨塗藥支架與傳統支 架間之選擇時，塗藥支架差額負擔所扮演之角色似乎已越來越重要，因此，本研 究於後續章節將針對塗藥支架價格之影響進行分析，包括醫院本身對病患所收取 支架差額，以及同區域之醫院間所定支架價格互相競爭之影響，並將分別稱此二
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類影響效果為「差額負擔效果」及「價格競爭效果」。
僅管塗藥支架之價格對於病患選擇支架種類之決策有重要影響，但塗藥支
架價格並非外生決定，其背後之影響因素亦甚為複雜。Grennan(2013)之研究顯示，
醫療群體購買組織(group purchasing organization;GPO，即多家醫院聯合向某支架 廠商購買支架)、醫院合併(mergers)及市場透明度均會使得各醫院之支架價格趨 於一致，背後之關鍵因素即為醫院之「議價能力」(bargaining ability)，由於支架 之進貨價格是透過醫院與支架廠商協調談判而決定，議價能力高之醫院將可以取 得 較 低 之 支 架 進 貨 價 格 。 其 餘 如 支 架 之 生 產 成 本 、 醫 院 之 願 付 價 格 (willingness-to-pay)、需求彈性、醫生對於不同支架品牌之忠誠度(brand loyalties) 均會影響支架價格。此外，洪于淇(2009)從市場競爭情形、產品價值、醫院規模、
醫院採用塗藥血管支架之時機四個面向對 73 家醫院塗藥支架之價格影響因素進 行分析，發現塗藥支架的產品品牌、醫院規模、醫院採用塗藥血管支架時機會影 響塗藥血管支架之自付價格。當醫院達一定規模、後採用院所塗藥支架之平均自 付價格將較低，市場競爭情形則無顯著影響。
在所得對醫療需求之影響方面，相關實證文獻的結果多呈現醫療需求所得
彈性值絕大部分介於 0 到 1 之間，表示醫療服務屬於正常財且為必需品(謝啟瑞，
1994；Folland et al., 1997)。Manning 等人於 1987 年進行 Rand Corporation 所委 託之 Health Insurance Experiment(HIE)研究計畫中，亦發現擁有醫療保險，將減 少所得對於醫療需求之影響；然而參加有部分負擔保險方案之民眾，面對所得增 加，其就醫機率將會高於免費就醫之病患，在部分負擔制度下，所得對於醫療需 求將會是重要之影響因素。至於冠心病患者之可支配所得越高，是否較有可能選 擇價格較昂貴之塗藥支架，有國內文獻針對經濟之不均等是否影響病患對支架種 類之選擇進行實證，發現不同職業類別對病患支架種類選擇之差別亦達統計上顯 著差異，被保險人為第一類有一定雇主之病患，其選擇使用塗藥支架之比率顯著 高於其他類別無固定雇主之病患。而在研究第一類被保險人之收入是否影響其支 架之選擇上，發現不同收入群組對支架選擇的差別達統計上顯著差異(郭淑惠，
2008)。
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在時間價格對醫療需求之影響方面，國外研究學者指出，時間價格效果已
超越貨幣價格之影響效果。Acton(1975)即以「前往就醫距離」當作時間價格之替 代變數進行研究發現就醫距離與醫療需求之間呈現負向關係；工資率愈高代表時 間成本愈高，將減少病患對醫療服務之需求。Coffey(1983)針對婦女健康照護之 需求情形，估計時間價格所產之影響，結果顯示時間價格估計係數彈性值高於貨 幣價格之彈性值，說明時間價格對於醫療服務需求之影響大過貨幣價格所產生之 效果。然而，對於須植入血管支架之冠心病患者來說，因為不論選擇植入傳統或 塗藥支架，其皆必須親自至醫院接受手術，且日後是否發生重大心臟血管不良事 件(MACE)致須再赴醫院進行其他手術亦未可知，故時間價格對於患者在傳統與 塗藥支架間之選擇，應無重大影響，本研究後續將不就時間價格效果作討論。
除了經濟要素外，非經濟因素如健康資訊、性別、年齡、教育程度、生活
型態、對醫療服務之認知等均可能影響醫療需求。Kenkel(1990)利用問卷調查，
實際訪問民眾對於各種疾病症狀的瞭解程度，探討資訊與醫療需求之關係，研究 發現消費者會以擁有的訊息，估計就醫效益，民眾若擁有較多健康資訊，就醫機 率將會愈高。國內有文獻採用 Ajzen 於 1991 年發表之計劃行為理論(Theory of planned behavior,TPB)，針對病患對於血管支架之行為態度、主觀範圍、知覺行 為控制、行為意向等四個面向要素，研究其選擇傳統或塗藥支架之因素，結果發 現病患本身認為選擇塗藥支架能改善其生活品質、醫師技術與名聲之好壞、是否 覺得塗藥支架收費太貴、醫療保險之有無等因素均能顯著影響病患選擇傳統或塗 藥支架之決策(楊智堯，2012)。然而，由於本研究無法取得冠心病患者對冠心病 及血管支架認識之程度相關資料，故未將冠心病病患之健康資訊因素納入分析。
二、 差額負擔之定義與影響
所謂差額負擔(balance billing，亦可稱 extra-billing)，即當被保險人之給付超 出保險單位所認定給付之最高金額，此超出給付額之費用由被保險人自行負擔 (賴辛癸、藍忠孚，1993)。差額負擔與部分負擔不同之處，在於差額負擔之費用
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係由醫療供給方決定是否收取，差額之多寡亦由其決定，不若部分負擔之比率是 由保險單位決定。又差額負擔之利用於藥品給付稱為「參考價格制度」(reference pricing;therapeutic reference pricing)，亦可稱為「藥品差額負擔」，意即在不干預 藥品市場定價的情形下，由政府或保險人按藥品之成分或療效等特性對藥品分類 分組，並就各藥品群組訂定一固定之給付參考上限價即「參考價格」(reference price)，如被保險人使用之藥品價格超過該藥品所屬群組之參考價格，就必須自 行負擔其差額(林明傑，2009)，其目的在透過藥品市場價格競爭程度，及增加消 費者或醫師財務壓力之機制，提高病患與醫師之價格意識，迫使藥廠降價，以減 少藥費支出(洪于淇，2009)。目前國外已有德國、荷蘭、西班牙、加拿大英屬哥 倫比亞省、澳洲等國家實施參考價格制度，其中又以德國實施最為徹底(周麗芳、
陳曾基，2000)。
賴辛癸、藍忠孚(1993)提出差額負擔存在公平、效率與醫療品質間之衝突。
差額負擔強調個人與社會之間責任之分攤，當個人對品質之要求，超過社會所能 提供之給付水準時，當由個人負擔因選擇高品質照護所生醫療費用，俾提升資源 之使用效率，然而，當國家介入調節醫療市場時，其應保障基本層級醫療體系之 服務品質，差額負擔所強調之價格競爭，須能有效改善品質方具意義，惟需要行 政機關用更多成本監督醫療品質，及醫師善用醫療照護資源來達成醫療品質之保 證。又差額負擔係節省醫療費用之一種手段，但由社會正義角度來看，更多的財 務障礙的確造成劣勢團體之就醫機會受到打擊，削弱了就醫可近性之公平性，故 自付費用應有訂定上限之必要。此外，差額負擔之禁止將剝奪醫師之自主權，支 付制度之設計，必須兼顧醫師之專業自主權，使醫師之決策係依據需要，而非受 支付制度之誘因影響，而病人對品質之追求，也必須在支付制度中得到尊重。
國家政策研究基金會(2002)在其所發表「部分負擔及差額負擔制度研究報告」
中指出，為控制因免費醫療所帶來的醫療服務的濫用及抑制醫療費用的上漲，並 導引醫療資源的合理分配，依據世界各國實施健康保險的經驗，應以部分負擔及 差額負擔制度為調節機制，並建議合理擴大差額負擔適用的範圍，其開放應以漸 進方式推行之，並訂定優先順序，先從爭議性較小、較單純的項目開放，例如：